Urgente neurologice
Conf. Cristina Panea Spitalul Universitar de urgenta Elias
Urgentele neurologice ?
Adresabilitate crescuta UPU / cabinet medical • Cefalee • Vertij
Severitate • Pierderea de constienta • Deficitul neurologic: motilitate, coordonare, limaj, sen!orial
Urgentele neurologice ?
Adresabilitate crescuta UPU / cabinet medical • Cefalee • Vertij
Severitate • Pierderea de constienta • Deficitul neurologic: motilitate, coordonare, limaj, sen!orial
Cefaleea
Cefaleea Durerea nociceptivă Durere produsă de un răspuns inflamator sau non-inflamator faţă de un stimul nociv
Durerea neuropatică Durere iniţiată sau cauzată de o leziune primară sau disfuncţie a sistemului nervos periferic sau central $igrena
"nflamatie de vecinatate
Cefalee cluster
Durere musculara # articulara
%adiculopatia
Cefaleea vasculara
&evralgia trigeminala
Criteriile de diagnostic de migrena •
Cel pu'in ( cri!e cu criteriile )*D B. Cefalee ce durea!+ *- ore /netratat+ sau tratat+ f+r+ succes) C. Cefalee cu cel puţin 2 din următoarele caracteristici: • ocali!are unilaterala • Caracter pulsatil • "ntensitate moderata/ severa •
0gravata # determinata de activitati activitati !ilnice de rutina
#. Cefalee insotita de cel putin una din urmatoarele: $reata si/ sau varsaturi %otofobie si fonofobie &. Cefalee neatriuita altei afectiuni organice
Evers S. et al; EFNS guideline on the drug treatment of migraine- report of an EFNS task force- European force- European Journal of Neurology Neurology 2006 13: 13: 56-5!"
1ratamentul farmacologic al cri!elor de migren+ SP&C"%"C
'&SP&C"%"C
•
• 0"&S: 00S, paracetamol. "uprofen, indometacin • antiemetice: metoclopramid, domperidon • opioide: codeina4morfina • steroi!i
• •
triptani 2 sumatriptan 2 !olmitriptan 2 naratriptan 2 ri!atriptan ergotamina di3idroergotamina
Profilactic antiepileptice )eta*locante 0D1 locanti canale Ca
Cefalee in ciorc3ine /tip 5cluster67 •
Cefalee accentuat+ 2 unilaterală orbitală( supraorbitală( i/sau temporală 2 ce durea!ă de la *+ la *,- de minute
). Cel pu'in una dintre urm+toarele sunt pre!ente de aceea8i parte: • 9iperemie conjunctival+ • 1ranspira'ie la nivelul fetei • +crimare • $io!+ • Congestie na!al+ • Pto!+ • %inoree • Edeme palperale C.
&ici o dovad+ de oala organic+
1rat: corticoterapie, locanti canale calciu
&evralgia trigeminala • secundara 2 S$, /tumori?7 2 secundara traumatisme # c3irurgie regionala 2 deaferentare post tratam c3irurgical nevralgiei 2 post3erpetica 2 Somatoforma /psi3ogena7
• "diopatica: idiopatica, compresie vasculara 2 ;. paro
&evralgia radiculara cervicala • suferinta a radacinii posterioare 2 distriuite topografica la niv. dermatoamelor 2 fiecare dermatom inervat de > radacini • oiectiv * 3ipoeste!ie /pt. aneste!ie necesara afectarea a > radacini 7 • Durerea, accentuata de manevrele care implica meningele /tuse, stranut, defecatie, Valsalva 7
Cefaleea tensiogena * musculara * 0. Cefalee nso'it+ de una din urm+toarele caracteristici: • Caracter presant#constrictiv /nepulsatil7 • ocali!are ilateral+ • &eagravat+ de activit+'i fi!ice de rutin+ ). Cefalee nso'it+ de amele din urm+toarele caracteristici: • ipsa sen!a'iei de grea'+ 8i a v+rs+turilor • @otofoia 8i fonofoia sunt asente sau doar una este pre!ent+ C. $ai pu'in de ;( !ile pe lun+ cu dureri de cap D. &ici o dovad+ de oal+ organic+
Vertijul
Vertijul si ameteala • Vertijul A falsa sen!atie de miscare a propriei persoane /suiectiv7 # a mediului inconjurator /oiectiv7. 2 limitata la e
De!ec3ilirul • Suiectiv: vertij, alans • Biectiv: 2 deviere laterala: unilaterala # ilaterala /laterodeviere7: le!iune vestiulara 2 deviere posterioara /retropulsie7: le!iune cereeloasa
Sindrom vestiular periferic
Sindrom vestiular periferic Armonic( scurt ore)( fara semne neuroloice 2 aterodeviere spre urec3ea le!ata 2 &istagmus ori!ontal # girator 2 reata, varsaturi 2 #* tinnitus, 3ipoacu!ie 2 $odif inc3iderea oc3ilor
@orme vertij periferic • Vertijul paroF sec 2 Directia sc3imata de modificarea po!itiei
• Vertijul $eniere 2 Clinic: vertij, tinnitus, scadere de acuitate auditiva. 2 %ecurent 2 Surditate
• &euronita vestiulara 2 0dulti tineri 2 Vertij rusc aparut, fara tinnitus si fara 3ipoacu!ie 2 Sen!atie de miscare de partea le!iunii. 2 durata: !ile. 2 Etiologie: posiil virala
Sindrom vestiular central Cau!e • 0VC sau 0"1 in teritoriul V) /trunc3i cereral7, •
S$,
•
&eopla!ii,
•
Siringoulie,
•
$alformatia 0rnold C3iari,
•
$igrena a!ilara,
•
9emoragia cereeloasa.
#i!armonic( !ile 0 sapt( • aterodeviere nesistemati!ata • &istagmus vertical # rotator • @ara greata, varsaturi, fen auditive • &einfluentat de inc3iderea oc3ilor • Semne asociate neuroloice: 2 2 2 2
&n cranieni Cereeloase Sensiilitate $otorii
Vertijul multisen!orial • 0fectarea aferentelor sen!oriale: vestiular, vi!ual, proprioceptiv • Cronic • Varstnici • "nstailitate posturala, caderi frecvente
Vertijul psi3ogen • Sen!atie de alans # instailitate suiectiva • Posiila e
$odificarea starii de constienta
Definitii • Prin stare de C1'S"&'A se 3nţelee radul de
pre!enţă 3n mediu i capacitatea de răspuns la stimuli e4terni. 5n determinarea ei intervin atenţia( capacitatea de concentrare( memoria( orientarea.
•
C1'6"7'89 e f. ;7 @orm+ de reflectare psi3ic+ a realit+Gii, proprie oamenilor,
produs al activit+Gii creierului uman. 7 Capacitate de nGelegere= simG de r+spundere= cuget. ♢ morală capacitate de autocontrol Hi de autoapreciere din punct de vedere moral a acGiunilor s+vIrHite. ;ustrare de p+rere de r+u= remuHcare. A fi fără a nu avea scrupule. >7: ibertate de dreptul de a se ucura de o deplin+ liertate n ceea ce priveHte convingerile religioase, filo!ofice etc. J.*D. con Sil. ?
DEL
$odificarile patologice ale starii de constienta
Confu!iaA conditie acuta sau cronica * de!orientare temporala, spatiala, asupra propriei persoane,
•
Bnuilare: pacient constient, pare confu!, de!orientat, nu raspunde adecvat, voreste incoerent
•
Stupor: pacient pare constient dar areactiv
•
Coma: pacient incostient, partial # total areactiv
Durata
Scurta /sec 2 min7 2 cri!ele epileptice unga /ore 2 luni7 * coma
Cau!e coma • @ara laterali!are 2 into
• Cu semne de laterali!are 2 0VC 2 aces cereral, encefalita 2 1CC 2 tumori cererale
Coma* mecanisme: • Distructie # disfunctie a S%00 • Distructie a 3emisferelor cererale
• e!iuni strategice in trunc3iul cereral sau la nivelul corte
&valuarea comei • • • • • •
E
E
• E
deviatia spontana refle< oculo*cefalic refle< oculo*caloric refle< cornean
• motilitatea 2 spontana 2 refle
Scala de coma lasgoN •
Desc3iderea oc3ilor 2 2 2 2
•
spontan: la ordin veral: > la durere: nu se produce: ;
%aspunsul veral 2 2 2 2 2
orientat: ( confu!: inadecvat: > sunete neinteligiile: fara raspuns: ;
•
%aspunsul motor la stimuli durerosi 2 2 2 2 2 2
e e
1otal: >*;(
1U)U%0%E0 %ESP"%01B%"E * ELP%ES"E 0 controlului S&C Perturarea mecanismelor de control nervos al respiratiei: 2 C3ene*StoQes: le! supratentoriale, "C, oe!itate, durere, 0BS ** alcalo!a resp
2 9iperventilatia centrala: le! pontina, EP0 neurogen, acido!a 2 0pneustica: le! mediopontina 2 9ipoventilatia centrala: le! tegment ular # spinal 2 0ta
Statusuri relationate cu coma: •
Sindromul loc@ed?in :
•
Starea veetativa :
2 infarct pontin ilateral= le!iune la nivelul sau deasupra puntii= tractele cortico spinale# cortico ulare sunt afectate.
•
conditie in care pacientul este trea!, dar nu are constienta de sine, nici a celor din mediu= discrepanta dintre integritatea functiilor vegetative si pierderea ailitatilor mentale= Pre!enta de cicluri somn*veg3e= Perioada cand este constient nu este acompaniata de reactii de atentie, intelegere a limajului, reactii cu scop la stimuli e
Stare in care constienta si starea de veg3e sunt pre!ente, dar comunicarea si miscarea sunt imposiile /asenta a miscarii in sistemul motor voluntar7. %espiratia este posiila la unii pacienti= Comunicarea poate fi reali!ata prin miscari ale pleopelor si miscari verticale ale B. EE: &
Cri!a epileptica
Criza epileptică # episod $rusc, stereotip ce se datorea%& activ&rii $ru'te, neprovocate, a unei popula(ii neuronale # manifestare motorie, sen%itiv&, sen%orial&, comportamental& # 'i ) sau modificare a st&rii de con'tien(&
0ctivarea: • Prag sca!ut de depolari!are /genetic7 2 activare la stimuli suliminali # nespecifici: epilepsii genetice • "nstailitate memranara /le!ionala7: traumatisme, 0VC, neuroinfectii, tumori • Deficit metaolic: 3ipo
Clasificarea etiologica a cri!elor epileptice *
Criza unică - eveniment unic, +nc& sau niciodat& repetat # modificare eeg persistent& la peste " s&pt&mni - monitori%are
*
Crize acute +nso(esc o suferin(& organic& cere$ral& sau sistemic& +n limita a " s&pt&mni de la de$utul acesteia. # oli sistemice: into/ica(ii e/ogene, insuficien(e grave de 0respiratorii, hepatice, renale, cardiace, de%echili$re meta$olice
organ
# oli cere$rale: vasculare, infectioase, traumatice *
Crize febrile recurente convulsii fe$rile - cri%e generali%ate ce apar e/clusiv +n conte/t fe$ril dar +n a$sen(a unei infec(ii a sistemului nervos central
*
Crizele reflexe declan'ate numai de stimuli specifici, identifica$ili 'i controla$ili: vi%uali, auditivi, proprioceptivi, termici, pra/ici 0mncat, citit1 # pot apare asociate +n anumite sindroame epileptice
* Epilepsie: cri%e spontane recurente
Diagnosticul cri!ei epileptice Diagnosticul pozitiv de cri%& epileptic& este sus(inut de: - Debut brusc 0paro/istic1 - Durată scurtă 0 secunde # minute1 - Semne de suferinţă a unei arii cerebrale 0e/: mi'c&ri sau posturi involuntare; halucina(ii vi%uale, auditive, olfactive; pareste%ii, etc1 - şi/sau modificarea stării de conştienţă , cu sau f&r& p&strarea posturii, cu amne%ia episodului - Sfrşit brusc, cu revenirea la statusul anterior cri%ei - !ost criza: somnolen(&, cefalee, mialgii, confu%ie, deficite neurologice - tran%itorii 0minute, ore1
Diagnostic diferential cri!ei epileptice /;7 "oli cerebrale primare #tacul isc$emic tranzitor 2rst& +naintat& 3eren vascular cunoscut sau pro$a$il 4urat& lung& 05 min # ore1 Semne neurologice teritoriu vascular 3ul$ur&ri cardiovasculare asociate
#tacul migrenos storic familial sau personal 7efalee premerg&toare tipic& Fenomene asociate: v&rs&turi, fotofo$ie, fonofo$ie 4urat& mai lung& 0ore ) %ile1
%iscari involuntare:
4istonii, diskine%ii, mioclonii, tremor 4urat& lung& Semne neurologice antecedente ) asociate
Diagnostic diferential cri!ei epileptice /7 S.C(!# *
1&Cardiacă: # insuficien(& cardiac& # $locuri de conducere # tul$ur&ri paro/istice de ritm # o$structive 0cardio-miopatie o$structiv&, steno%& aortic&, mi/om atrial1
*
'&(rtostatică) # idiopatic& # hipovolemic& # neurologic& 0neuropatie autonom&1 # medicamentoas& 0$eta-$locante1
*
3&*aso-vagală) # refle/ vaso-vagal 0mic(iune, durere1 # $oal& de sinus carotidian
*
+&"oală cerebrovasculară: trom$otic&, em$olic&
*
,&iperventilaţie
# 4e$ut relativ $rusc, legat de schim$area po%i(iei # Fenomene premerg&toare pre%ente: sl&$iciune muscular& generali%at&, sc&derea glo$al& a acuit&(ii vi%uale # 8anifest&ri asociate: paloare, tul$ur&ri vegetative, hipotensiune arterial& # revenire rapida # fara fenomene re%iduale ) minime
Diagnostic diferential cri!ei epileptice />7 "oli psi$iatrice 4urat& varia$il& 3eren psihiatric cunoscut 8anifest&ri polimorfe, nesistemati%ate
Dezec$ilibre metabolice 7ri%a hipoglicemic& 4e%echili$re electrolitice
1ratamentul cri!ei epileptice *
#sigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare
*
!revenirea producerii traumatismelor secundare crizei
*
Combaterea factorilor precipitanţi) febră0 $ipoglicemie0 etc
*
!rofilaxia repetării crizei) anticonvulsivant cu acţiune rapidă diazepam # pe cale iv& 01,-0',mg/2gc f a ,mg4 la adult şi 0'-03mg/2gc la copil5 # pe cale rectală) 0'mg/2gc la adult0 03-0,mg/2gc la copil&
*
6epetare) iv după min& ' minute0 im după min& + ore
1ratamentul starii de rau epileptic .&!rimele 1 minute *
#sigurarea permeabilităţii funcţiilor vitale
*
%ontarea unei linii venoase - analize $ematologice şi bioc$imice
*
#namneză0 examen clinic general şi neurologic0 ecg
*
Combaterea posibililor factori precipitanţi)
căilor
aeriene
superioare0
stabilizarea
# glucoză iv c$iar şi 7n absenţa determinării glicemiei4) adult ,80 ',-,ml0 copil ',8 'ml/2gc # combaterea febrei ex&) algocalmin iv0 paracetamol intrarectal0 mi9loace fizice4 # tiamină 1 mg iv # corecţia tulburărilor $idroelectrolitice) ser fiziologic iv :/- bicarbonat
*
3ratament medicamentos antiepileptic: # dia%epam - iv, ir # fenitoin - $olus 5-"mg)kgc, pn& la 5mg.min la adult 'i 9mg)kgc)min la copil, timp de " minute; se poate repeta dup& " min +n do%& de mg)min. ) fosfenitoin - evit& apari(ia hipotensiunii 'i reac(iilor locale "mg)kgc iv, im
1ratamentul starii de rau epileptic ..& ;rmătoarele ' minute *
monitori%area func(iilor vitale
*
73 cere$ral&, punc(ie lom$ar&
*
corectare a tul$ur&rilor meta$olice 0acido%&, diselectrolitemie1
*
tratamentul cau%elor statusului
*
continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant:
...&;rmătoarele 3 minute * 3 * <3 = ventilatie mecanica *
aneste%ie general& iv: # tiopental: piv 5-5mg)or& la adult, "-mg)kgc)or& la copil # pento$ar$ital: piv mg)kgc)or& la adult, 9mg)kgc)or& la copil # propofol: piv 6-"mg)kgc)or&, apoi -9mg)kgc)or&
*
monitori%are eeg " ore
# continuarea administr&rii fenitoinului +n piv 0perfu%a$il1: mg)kgc sau, dac& nu a stopat cri%ele convulsive # mida%olam: ,-, mg)kgc)h iv
Deficitul neurologic
Sutipuri de 0VC /C1, %$&7
AVC
15%
85%
20%
Boala aterosclerotica vas mare
25%
Artere penetrante (« Lacunar »)
Hemoragic . Intraparenchimatos . Subarahnoidian
Ischemic
20%
mbolie cardiogena . $IA . !alvulopatii . %rombi intraventriculari . Altele
30%
A!" criptogenic
5%
"au#e rare
. Stari protrombotice . &isectii arteriale . Arterite . 'igrena!asospasm . Abu# droguri . Altele
Diagnostic clinic •
"SC9E$"C Deut rusc
•
Deficit neurologic focal: motor, sen!itiv, vi!ual, limaj
• •
cefalee salt tensional asociat /compensator7
• •
• • •
9E$B%0"C Deut rusc /in activitate7, agravare progresiva /ore7 deficit neurologic focal coresp topografiei: 3emiplegie, parali!ii nn cranieni, tul sensiilitate, coordonare cefalee intensa #* varsaturi salt tensional /R 0VC isc3emic7 alterarea starii constienta * coma
Diagnostic paraclinic • • • • •
C1 # "%$ e
1ratamentul fa!ei acute: A nu se scade brutal
•
%ecanali!are: tromoli!a * r* tP0
• • • •
antiedematos Simptomatic 10S ;F mm9g profila
•
decompresie terapeutica de necesitate
9emoragia • $edical: 2 antiedematoase 2 10S ;TF mm9g 2 trat etiologic /tul coagulare7 • C3irurgical /#*7: 2 evacuare: superficiale, risc letal /dimens, po!7, tumori 2 drenaj ventricular 2 decompresie
9emoragia suara3noidiana
Diagnostic clinic • Deut rusc, agravare progresiva • salt tensional • Sindrom meningeal 2 cefalee, varsaturi, fotofoie 2 semne meningeale: redoare de ceafa, ernig, )rud!insc3i
• alterarea starii de constienta • semne neurologice de focar
Diagnostic paraclinic • C1 • punctie lomara • angiografie /" - 37
1ratament • C3irurgical: M ;*> sau R ; 2 9unt si 9ess ;*>
• $edical: 2 Preventia vasospasm: • locanti C Ca: nimodipina • 9iper3idratare /?7 2 nou: discutail
2 supliment &a /corector7 2 controlul 10 2 antiedematoase, simptomatice /durere7
1romo!a venoasa cererala Etiologie • @ocar infectios de vecinatate • 1raumatism • Coagulopatii • "atrogen • Sarcina • &eopla!ii
Clinic • • • •
Cefalee Sindrom meningeal Cri!e epileptice Semne neurologice de focar 2 Bclu!ie venoasa 2 "nfarct venos 2 1ransformare 3emoragica
Paraclinic • Ct cereral urgenta • $%" 2 angio timp venos • 0ngiografie • Profil coagulare • @ocarul infectios
1ratament • 0nticoagulant: 3eparina fractionata *R standard • Corticoterapie 0 • Simptomatic: antialgic, antiepileptic • 1romoli!a, tromectomie, decompresie • 0nticoagulant cronic: 2 @ara factori risc: >* Ol 2 &epreci!at: O*; l 2 1romofilie: nedefinit
Poliradiculonevrita acuta /sd uillain )arre7 &tioloie • Postinfectios: varicela*!oster, citomegalovirus, camploacter= • •
postvaccinal 1raumatisme, operatii &eopla!ii, imunodepresie
Patoenie • eactie imuna incrucisata, umoral si celular 2 demielini!are segmentara le! a
Clinic • #eficit motor ascendent autolimitat />* sapt7: tetraplegie flasca progresiva cu %B1 aolite #* pareste!ii, durere
2 0fectare nn cranieni: facial /diplegie faciala7, ulari *R insuficienta
respiratorie acuta
2 Disfunctie autonoma: ta3icardie, oscilatii 10, retentie urina, diselectrolitemie