Uroanálise e Fluidos Biológicos (LIVRO ANALISES CLINICAS).pdf

Uroanálise e Fluidos Biológicos

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Diretora acadêmica: Simone Savarego Coordenadora editorial: Rosiane Aparecida Marinho Botelho Produção editorial : etb - Editora Técnica do Brasil

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Palavra da Abril Educação

Desenvolver uma geração de profissionais capazes de estar à frente de um mercado de trabalho desafiador, que exige cada vez mais eficiência e competências comprovadas, é uma das preocupações mais evidentes dos Governos Federal, Estaduais e Municipais, dos gestores de políticas públicas e dos desenvolvedores de programas implementados. Com o objetivo de conquistar esse desafio e contribuir para a formação de profissionais competentes e eficazes, o Sistema etb de ensino técnico apresenta uma proposta de apoio ao processo de ensino-aprendizagem, a partir de um material didático desenvolvido especificamente para programas de formação profissional. Abrangendo mais de 12 eixos de conhecimento e com mais de 102 coleções de “cadernos de conteúdo”, o Sistema etb cobre mais de 90% das demandas de formação profissional por todo o Brasil, contando com o endosso da Abril Educação, cuja trajetória bem-sucedida já atravessa cinco décadas. O Sistema etb tem ao seu dispor a experiência e a abrangência de um dos maiores expoentes no setor educacional, com destaque para metodologias diferenciadas e recursos educacionais exclusivos para a educação profissional. A oferta de programas de formação profissional, baseada em um material didático de qualidade e focado no desenvolvimento de habilidades e competências, associada à sequência de políticas públicas que estimulam o investimento no setor da educação profissional compõem uma proposta aos cidadãos para que consigam entrar no mercado de trabalho pela porta da frente, como convidados a exercer suas atividades de maneira segura e eficiente em empresas que clamam por profissionais diferenciados. Este livro é mais um convite na direção da real compreensão da expressão SER PROFISSIONAL. O objetivo deste curso é a formação de profissionais que não só tenham conhecimento e capacidade de resolver problemas, mas também sejam criativos, éticos e preocupados com ações e processos sustentáveis. A reunião de autores renomados na área do ensino fortalece o caráter criterioso e responsável dos capítulos componentes desta obra, para que, com eles, o aluno esteja provido do material necessário para iniciar sua carreira profissional, a qual será repleta de conquistas e outras lições. Ivan Sartori Diretor de Novos Negócios da Abril Educação Mantenedora do etb – Editora Técnica do Brasil

Autor(es) Flávio Buratti Gonçalves

Biomédico pela Universidade de Mogi das Cruzes, com Habilitação em Análises Clínicas, Especialista em Diagnóstico Laboratorial de Doenças Tropicais pela Faculdade de Medicina da USP, Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da USP, Doutorando em Fisiopatologia Ambiental e Experimental pela Universidade Paulista - UNIP. Coordenador Geral do Pronatec em Análises Clínicas da UNIP. Atua como Docente do nível superior desde 1998, nas áreas de Fisiopatologia, Microbiologia, Imunologia e Parasitologia Básicas e Clínicas. As linhas de pesquisa: Avaliação de sensibilidade de bactérias patogênicas a antimicrobianos sintéticos e naturais; Investigação epidemiológica de infecções bacterianas, fúngicas e virais de importância a saúde pública; Novas metodologias e parâmetros clínico laboratoriais para avaliação diagnóstica. Meire Luiz

Biomédica, formada pela Universidade de Mogi das Cruzes. Atuou como plantonista em laboratórios de urgência e emergência de alguns dos principais serviços de saúde da cidade de São Paulo, entre eles: Hospital São Camilo, Hospital São Luiz e Hospital São Cristóvão. Atualmente, professora do curso técnico em Análises Clínicas do Pronatec da Universidade Paulista – UNIP. Thais Fernanda Silva Barbosa de Freitas

Biomédica formada pela Universidade Paulista - UNIP, com Habilitação em Análises Clínicas. Especialista em Biomedicina Estética pela faculdade de Ciências da Saúde - FACIS. Docente de Química e Bioquímica no curso de Análises Clínicas do Pronatec da Universidade Paulista – UNIP.

Sumário Uroanálise e Fluidos Biológicos Flávio Buratti Gonçalves, Meire Luiz e Thais Fernanda Silva Barbosa de Freitas

INTRODUÇÃO À UROANÁLISE ...........................................................................................................................7 O SISTEMA URINÁRIO ..........................................................................................................................................8 FORMAÇÃO DA URINA.........................................................................................................................................8 COMPOSIÇÃO DA URINA ....................................................................................................................................9 VOLUME URINÁRIO ............................................................................................................................................ 10 CONTROLE DE QUALIDADE EM URINÁLISE................................................................................................11 COLETA E TIPOS DE AMOSTRA ....................................................................................................................... 12 FUNÇÃO E DOENÇAS RENAIS.........................................................................................................................16 TESTES DA FUNÇÃO RENAL .............................................................................................................................18 DOENÇAS RENAIS ..............................................................................................................................................20 EXAME FÍSICO (MACROSCÓPICO)................................................................................................................. 25 EXAME QUÍMICO ................................................................................................................................................. 27 EXAME MICROSCÓPICO - SEDIMENTOSCOPIA .......................................................................................30 OUTROS MÉTODOS LABORATORIAIS NA URINA .....................................................................................40 PESQUISA DE LEVEDURAS E PARASITAS NA URINA ............................................................................. 41 DOSAGENS QUANTITATIVAS ...........................................................................................................................42 ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL ..............................................................................................42 CLASSIFICAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL ....................................................................................................43 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL ............................................................................................................ 44 EXERCÍCIOS 1........................................................................................................................................................48 ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO PERITONEAL .......................................................................................53 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO OU PERITONEAL ........................................................................... 55 ANÁLISE MACROSCÓPICA DO LÍQUIDO PERITONEAL .......................................................................... 56 ANÁLISE MICROSCÓPICA – CONTAGEM DIFERENCIAL DE CÉLULAS ............................................56 ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO ........................................................................................59 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO ....................................................................................................... 61 ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO ................................................................... 61 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO ..................................................................................62 AVALIAÇÃO FÍSICA DO LÍQUOR ....................................................................................................................64

AVALIAÇÃO CITOLÓGICA ................................................................................................................................. 64 AVALIAÇÃO OU EXAME BIOQUÍMICO DO LÍQUOR ...............................................................................65 AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DO LÍQUOR ............................................................................................ 66 ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL ...............................................................................................67 ANÁLISE LABORATORIAL DO LÍQUIDO PLEURAL ...................................................................................69 PREPARO DA AMOSTRA PARA A ANÁLISE CITOLÓGICA .....................................................................69 DOSAGENS BIOQUÍMICAS DO LÍQUIDO PLEURAL .................................................................................71 ESPERMOGRAMA ................................................................................................................................................ 72 ANÁLISE MICROSCÓPICA ................................................................................................................................ 73 ESPERMOGRAMA EM PACIENTES VASECTOMIZADOS ........................................................................ 75 EXERCÍCIOS 2........................................................................................................................................................85 GABARITO - EXERCÍCIOS 1 .............................................................................................................................. 89 GABARITO - EXERCÍCIOS 2 .............................................................................................................................. 90


Uroanálise e Fluidos Biológicos Flávio Buratti Gonçalves, Meire Luiz e Thais Fernanda Silva Barbosa de Freitas INTRODUÇÃO À UROANÁLISE O exame de urina é considerado o teste laboratorial mais antigo. Descrições históricas relatam que essa forma de diagnóstico e referências ao seu estudo podem ser encontradas nos desenhos dos homens das cavernas e era praticada pelos egípcios e mesopotâmicos. No ano de 1837, foi inserido pela primeira vez na prática clínica. Mesmo que naquela época não existissem procedimentos laboratoriais aprimorados, os clínicos eram capazes de obter dados a partir das características físicas da urina, como cor, odor, turbidez, viscosidade, volume e até sabor doce, visto que algumas amostras atraiam formigas. Famosos nomes na história da medicina estão relacionados ao estudo da urina, inclusive Hipócrates, que no século V a.C. escreveu um livro sobre “uroscopia”. Durante a idade média, os médicos muito estudavam a respeito. Em 1140 d.C. foram desenvolvidos cartazes coloridos para demonstrar o significado de 20 cores diferentes. Então, os testes evoluíram do “teste da formiga” e do “teste do sabor” para glicose, quando em 1694, a determinação da albuminúria por fervura da urina foi descoberta por Frederik Dekker. Charlatães, chamados de “profetas da urina”, começaram a vender previsões ao público e comprometeram a credibilidade do exame. Então, em 1627, Thomas Bryant publicou um livro a esse respeito e sua publicação deu origem às primeiras leis de licenciatura médica na Inglaterra. Atualmente, a maioria dessas informações ainda é descrita em laudos clínicos, porém, a descoberta de aparelhos, como o microscópio (inventado no século XVII), e técnicas práticas mais eficientes possibilitaram incluir, além das características físicas, a análise química e a sedimentoscopia. A utilização da química seca nas tiras reativas reduziu as análises bioquímicas manuais, e o avanço dos equipamentos automatizados foi inserido na análise microscópica. A urinálise é um dos exames laboratoriais mais requisitados pelos médicos para avaliação do paciente, devido à obtenção rápida para análise, de fácil coleta e baixo custo. O teste permite detectar processos patológicos intrínsecos funcionais (fisiológicos) e estruturais (anatômicos) do sistema urinário, bem como o monitoramento do avanço ou retrocesso de lesões durante terapias. Além disso, doenças patológicas sistêmicas podem ser detectadas por meio da confirmação de quantidades anormais de metabólitos específicos excretados na urina. Para tanto, serão abordadas informações pertinentes, e que podem ser fornecidas pelos principais exames laboratoriais de urina, dando um enfoque maior ao exame de urina do tipo 1 ou EAS (Elementos Anormais e Sedimento), como também o método de referência mais utilizado na rotina laboratorial. Além disso, será possível conhecer dados relevantes a respeito da análise de outros fluidos biológicos, como: líquor, sêmen, líquido sinovial, amniótico e líquidos serosos. 7

O SISTEMA URINÁRIO O sistema urinário tem como principal função eliminar os produtos finais (resíduos) do metabolismo, principalmente ureia, creatinina e acido úrico, recolhidos da corrente sanguínea e excretados em forma de urina. É responsável também pelo controle do equilíbrio hídrico e pela remoção de resíduos tóxicos ou drogas induzidas pelo corpo. Esse sistema consiste de rins, ureteres, uretra e bexiga. Os rins são os órgãos mais importantes desse sistema. São responsáveis pela filtração do sangue, limpando as impurezas, e são essenciais para manter a homeostase, regulando os fluídos corporais, o balanço eletrolítico, o equilíbrio ácidobásico, a excreção de resíduos, e são responsáveis pela produção da urina, que é enviada pelos ureteres até a bexiga urinária, onde fica armazenada até o momento de sua eliminação. Os rins participam ainda da manutenção da pressão sanguínea e da eritropoiese. Sua função é regulada por volume, pressão e composição sanguíneos, além de hormônios das glândulas adrenal (suprarrenal) e pituitária. As figuras a seguir representam a localização anatômica do sistema urinário.

Figura 1 - Sistema urinário. Imagem representando o sistema de veias e artérias que circundam o sistema urinário. Fonte: etb ®, 2015.

FORMAÇÃO DA URINA Um individuo adulto produz cerca de 1,5 litros de urina por dia, sendo a maior parte composta por água e o restante por metabolitos. Sua formação é um processo que engloba filtração, secreção e reabsorção de componentes indispensáveis pelo corpo. 8

Uroanálise e Fluidos Biológicos Resumidamente, a formação tem início nos néfrons, que são unidades funcionais dos rins. O sangue é recebido nos glomérulos, onde ocorre o processo de filtração do plasma renal. O filtrado formado possui a mesma composição do plasma sanguíneo, mas normalmente apresenta-se livre de proteínas, exceto por poucas de baixo peso molecular. Algumas das substâncias filtradas são: água, eletrólitos, glicose, ureia, creatinina, ácido úrico, aminoácidos e amônia. A taxa de filtração glomerular é proporcional ao tamanho corporal, variando conforme o sexo e a idade, e é importante indicador da função renal, podendo ser calculada através de testes como o clearance (utilizando a urina de 24 horas) ou pelo cálculo de taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). A partir daí, corre pelos túbulos e capilares, nos quais ocorre a reabsorção de substâncias, como água, bicarbonato, cloreto de sódio, cálcio, potássio, fosfato, aminoácidos, proteínas, glicose, entre outros. Cerca de 80% do filtrado é reabsorvido. E então, a secreção de diversas substâncias primordiais ao organismo, agindo contrariamente à reabsorção, faz com que a urina seja formada.

Figura 2 - Fases da formação de urina. 1- Filtração; 2- Secreção e reabsorção; 3- Urina. Fonte: etb ®, 2015.

COMPOSIÇÃO DA URINA Em condições normais, a urina é constituída por ureia e outros produtos químicos dissolvidos na água, que podem ser orgânicos e inorgânicos. Normalmente 95% de água e 5% de solutos. Variações na concentração desses solutos podem ocorrer de acordo com fatores como atividade física, ingestão alimentar, metabolismo corporal e funções endócrinas. Esses solutos são: ureia, creatinina, ácido úrico, sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio, fosfatos, sulfatos e amônia. Em um dia, o organismo saudável excreta cerca de 60 g de produtos dissolvidos, dos quais 50% correspondem à ureia. 9

Em situações patológicas (ou determinadas situações, como dietas radicais, por exemplo), substâncias como corpos cetônicos, glicose, proteínas, porfirinas e bilirrubinas aparecem em demasia na urina. Também pode conter estruturas, como: cristais, cilindros, células sanguíneas e epiteliais. Algumas dessas consideradas normais e outras observadas apenas em distúrbios metabólicos e renais. Alguns desses distúrbios, cujo diagnóstico pode ser auxiliado pelo exame de urina, incluem: a Cistite (inflamação na bexiga); a Nefrite (inflamação do rim); a Pielonefrite (inflamação do rim localizada na pelve renal) ou a Glomerulonefrite (processo inflamatório a nível glomerular), podendo estar associadas à infecção bacteriana; e a Nefrose ou Síndrome nefrótica (degeneração do rim sem infecção), conforme veremos em outro capítulo. Podemos ainda encontrar outras substâncias na urina, incluindo hormônios, vitaminas e medicamentos. Para verificar se determinado fluido é urina, pode-se testar a amostra quanto ao teor de ureia e creatinina, substâncias que estão presentes em grandes quantidades na urina, em relação a outros fluidos corporais.

VOLUME URINÁRIO O volume de urina normalmente produzido diariamente é de 1.200 a 1.500 ml, sendo considerados normais valores entre 600 e 2.000 ml, por dia, dependendo da quantidade de água que os rins excretam em relação à água que foi ingerida. Não obstante, esses valores estão sujeitos a diversas variações. Fatores que podem interferir são: a ingestão hídrica, a perda de fluido por outras vias que não a renal, as variações na secreção do hormônio ADH (hormônio antidiurético) e a necessidade de eliminar quantidades aumentadas de glicose e sais, por exemplo. O volume urinário formado em 24h varia de acordo com a idade: • 1 a 2 dias de vida = 30 a 60 ml/24h; • 3 a 10 dias de vida = 100 a 300 ml/24h; • 10 a 60 dias de vida = 250 a 450 ml/24h; • 60 a 360 dias = 400 a 500 ml/24h; • 1 a 3 anos = 500 a 600 ml/24h; • 3 a 5 anos = 600 a 700 ml/24h; • 5 a 8 anos = 650 a 1400 ml/24h; • 8 a 14 anos = 800 a 1400 ml/24h.

A redução do volume urinário é denominada oligúria. Geralmente ocorre em casos de choque e nefrite aguda, desidratação corporal, por vômito, diarreia, suor e queimaduras graves. A oligúria pode levar à anúria, que é a completa supressão da formação e do fluxo de urina, que pode ser resultante de 10

Uroanálise e Fluidos Biológicos danos graves aos rins ou de diminuição do fluxo de sangue para os rins. Em um sentido mais amplo, refere-se à <100 ml / 24h durante 2 a 3 dias consecutivos. Os rins excretam até três vezes mais urina durante o dia, do que à noite. O aumento na excreção noturna de urina é chamado de nictúria. Já o aumento do volume urinário é denominado por poliúria, superior a 2,5 L/dia em adultos e 2,5 a 3 ml/kg/dia em crianças. Normalmente está associado ao diabetes mellitus e insipidus , no entanto, pode ser induzida artificialmente por cafeína ou álcool, que suprimem a produção de ADH, e por diuréticos. A urina formada nos rins passa dos ductos coletores para a pelve renal, chega ao ureter e fica armazenada na bexiga. O sangue filtrado sai pela veia renal e retorna, livre de impurezas, para a circulação corporal. Qualquer desordem que ocorra nessas funções, por doença sistêmica ou renal, pode ser visualizada como uma alteração química ou citológica na urina.

CONTROLE DE QUALIDADE EM URINÁLISE A avaliação da qualidade (QA – Qality Assessment) refere-se ao processo global de garantia da qualidade da assistência ao paciente e é regulamentada para todos os sistemas de ensaios. Para um diagnóstico preciso e fidedigno, é necessária a padronização das etapas envolvidas na realização dos exames, procedimentos e recursos necessários, com o propósito de gerar resultados confiáveis. Essa política será definida como sistema de qualidade . O programa de avaliação da qualidade inclui o controle de qualidade em três fases: fase pré-analítica, fase analítica e fase pós-analítica. Na fase pré-analítica, a orientação por escrito ao paciente, referente à coleta, deve ser clara e objetiva. O intervalo entre a coleta e a analise no setor técnico não deve ultrapassar 2 horas. Nas situações em que esse tempo não possa ser cumprido, a amostra deve ser refrigerada. Em circunstâncias em que a mesma amostra for utilizada para exames microbiológicos, como cultura de urina, este procedimento deve ser realizado primeiro. Os critérios de aceitabilidade da amostra devem ser padronizados pelo laboratório. A fase analítica corresponde às condutas e boas práticas laboratoriais. Consiste no uso de materiais e reagentes dentro do prazo de validade e armazenamento correto. Os equipamentos devem ser calibrados sempre que necessário, ou quando houver mudança de lote dos reagentes, ou quando os testes com controle comercial (controle interno) estiverem fora do intervalo esperado, e estar com as manutenções preventivas em dia. O controle interno universal permite monitorar: • a reprodutibilidade analítica (variação diária); • a sensibilidade dos reagentes; • a ocorrência de falso-positivo e falso-negativo; 11

• o desempenho do operador; • o desempenho dos lotes de reagentes.

As manutenções preventivas visam proporcionar uma estabilidade dos equipamentos automatizados. As mesmas devem ser realizadas diária, semanal e mensalmente, de acordo com a orientação do fabricante. O setor deve disponibilizar um POP (procedimento operacional padrão) de todas as técnicas realizadas, de forma acessível para toda a equipe. Para a microscopia, devem ser utilizadas ferramentas para comparação intralaboratorial e qualificação da equipe (controle de qualidade externo), visando o estabelecimento da uniformidade técnica. A fase pós-analítica deve conter a padronização dos resultados liberados, o armazenamento desses resultados, a verificação e o controle de pendências e descarte de materiais dentro dos padrões de segurança. No programa de QA estão inclusos principalmente os procedimentos manuais, controles interno e externo de qualidade, padronização, testes de proficiência (TP), manutenção de registros e equipamentos, programas de segurança e formação, reciclagem e avaliação da competência do pessoal. Os testes de proficiência, além de garantir a padronização na realização dos testes, propicia ao serviço a certificação de qualidade e excelência no serviço. Dentre as determinações do governo pode-se citar a RDC302/2005 da ANVISA, que regulamenta laboratórios clínicos e determina o uso de ensaio de proficiência e controle interno para todos os exames de rotina. Esse requisito inclui uso contínuo, análise crítica de resultados para a implementação de ações corretivas ou de melhoria, conforme seu desempenho.

COLETA E TIPOS DE AMOSTRA O exame de urina deve fornecer resultados representativos, e para que isso aconteça de maneira correta, a amostra deve ser coletada seguindo rigorosamente o protocolo estabelecido pelo laboratório. O paciente deve ser informado que a qualidade do resultado de seu exame depende das informações esclarecidas referentes à coleta, armazenamento e transporte da amostra. Para coletar amostras de urina não é necessário que o paciente passe por nenhum tipo de preparo. É necessário ter consciência de que algumas características da amostra se alteram ao longo do dia, de acordo com a dieta, atividade física e medicamento; e isso deve ser considerado para que ocorra uma interpretação correta na liberação do resultado. É indispensável que o paciente realize uma rigorosa antissepsia da região urogenital, com clorexidina aquosa a 0,2% ou com água e sabão. Em pacientes do sexo feminino, essa antissepsia deve ser feita com movimento da frente para trás. A coleta no período menstrual deve ser evitada. Caso haja a extrema necessidade da realização do exame durante o período menstrual, a orientação em relação à coleta deve ser necessária para que o sangue do período menstrual não contamine o material coletado. 12

Uroanálise e Fluidos Biológicos A urina é um material biológico e pode ser potencialmente infectante, dessa forma medidas preventivas precisam ser adotadas em seu manuseio. Luvas devem ser sempre utilizadas, as amostras devem ser coletadas em recipientes descartáveis, que podem ser frascos, sacos com adesivo para coleta de amostras em crianças ou grandes frascos para coleta de amostras de 24 horas, sempre limpos, secos e à prova de vazamento. Tampas de rosquear apresentam menor risco de vazamento, do que as de encaixe. Recipientes para análise de rotina devem ter boca larga para facilitar a coleta, feitos de um material que permita a visualização da amostra, com capacidade para 50 ml, permitindo o uso de 12 ml para análise microscópica, volume adicional (caso seja necessária a repetição da análise), espaço suficiente para que a amostra seja misturada por agitação e fundo chato para evitar tombamento. Recipientes esterilizados devem ser utilizados para análises microbiológicas. Todas as amostras devem ser identificadas com nome e número de identificação do paciente, data e hora da coleta, e dados adicionais, como idade do paciente, nome do médico e demais informações conforme protocolo institucional. As etiquetas devem ser fixadas ao recipiente e não à tampa, de forma que não se percam se forem refrigeradas ou congeladas. Os laboratórios devem ter registros de informações adicionais, incluindo o modo de coleta, o tipo de amostra e horário, possíveis medicações e outros interferentes clínicos relacionados ao paciente. O serviço de diagnóstico também deve determinar critérios de rejeição de amostras, por exemplo, recipientes não identificados ou inapropriados, amostras contaminadas com fezes, papel higiênico, detergentes, etc., recipientes contaminados pelo lado de fora, amostras com volume insuficiente, ou que tenham sido indevidamente transportadas, devem ser rejeitadas para que não ocorram falsos resultados. Após a coleta, as amostras devem ser imediatamente entregues ao setor técnico e analisadas dentro de duas horas. Caso tal procedimento não seja possível, deve-se refrigerar a amostra normalmente de 2 a 8ºC, o que diminui o metabolismo e crescimento bacteriano. Quando a refrigeração for impossível e a amostra for transportada para longas distâncias, os conservantes químicos podem ser adicionados. Infelizmente o conservante ideal ainda não existe, cabendo ao laboratório escolher o que melhor se adequar às necessidades da análise. Os tipos de amostras mais utilizadas, bem como suas formas de coleta, são: • amostra aleatória: pode ser coletada a qualquer momento, para a detecção de anormalidades

simples e evidentes. Porém, a primeira urina, a amostra eliminada pela manhã, é mais concentrada e geralmente é a amostra de escolha. Amostras aleatórias podem apresentar-se tão diluídas, em virtude de ingestão hídrica, que podem ocasionar um quadro falso ao paciente É uma amostra comum em crianças acima de dois anos, gestantes, pacientes de pronto atendimento e urgências; • 1ª amostra da manhã (urina de jato médio): ou amostra de 8 horas, é a amostra ideal para

triagem. É obrigatoriamente coletada logo após o paciente se levantar, desprezando o primeiro jato, o qual servirá para limpar o canal da uretra, eliminando restos celulares e bactérias da microbiota normal que possam estar no canal da uretra. A retenção urinária deve ser de, no mínimo, 2 horas e se não for coletada no laboratório, deverá ser entregue em até duas horas. Essa 13

amostra é indicada para a urinálise de rotina tipo 1, teste de gravidez e proteinúria ortostática. Por se tratar de uma amostra concentrada, garante detectar elementos que podem estar ausentes em uma urina aleatória; • 2ª amostra da manhã (amostra de jejum): é necessário permanecer em jejum após ter

desprezado a primeira urina, com o intuito de diminuir interferências de metabólitos oriundos da ingestão de alimentos na noite anterior. É recomendada para monitoramento da glicose; • amostra de qualquer jato (pediátrica ou geriátrica): é coletada através de sacos coletores e

pode representar um desafio. Essa amostra é utilizada em pacientes sem controle esfincteriano (pediátricos) ou comprometido (geriátricos). O saco coletor deve ser colocado de forma asséptica, trocando-o em intervalos de 30 minutos, repetindo a higiene em cada troca. E fundamental evitar contaminação fecal. Amostras para cultura podem ser feitas em sacos estéreis. Para os testes quantitativos, existem sacos que permitem que um tubo seja anexado e o excesso do volume de urina seja transferido para um recipiente maior; • amostra de 24 horas (ou cronometrada): deve ser coletada toda a urina emitida pelo paciente

em 24 horas (um dia), em garrafas coletoras fornecidas pelo laboratório. Ao levantar pela manhã, o paciente deverá desprezar toda a primeira urina e anotar o horário. Após a primeira micção, a amostra deve ser armazenada toda vez que urinar (independente do horário) e mantida sob refrigeração. Na manhã seguinte, é necessário coletar a primeira urina e encerrar a coleta no horário correspondente à primeira micção da véspera. Uma amostra cuidadosamente cronometrada será realizada para se obter resultados quantitativos precisos. Os pacientes devem ser bem orientados quanto à sua coleta. Chegando ao laboratório, a amostra de 24 horas deve ser homogeneizada, e o volume medido e registrado com precisão; • amostra duas horas pós-prandial: a amostra é testada para glicose e seus resultados são

utilizados para monitorar o tratamento de pacientes diabéticos. O paciente deve ser orientado a urinar pouco antes de realizar uma refeição habitual e após a refeição coletar uma amostra de urina; • amostras do teste de tolerância à glicose: geralmente são coletadas juntamente às amostras

de sangue, durante o teste de tolerância à glicose (TTG). O número de amostras será de acordo com a duração do teste. Os TTGs normalmente incluem amostras de jejum, de meia hora, uma hora, duas horas, três horas, chegando às de quatro horas, cinco horas, seis horas. A glicose e as cetonas são as substâncias pesquisadas na urina e os resultados são apresentados em conjunto aos resultados do exame de sangue; • amostra por sonda de alívio: amostra coletada em condições estéreis, pela colocação de um

cateter através da uretra até a bexiga e muito comum em rotinas de pacientes idosos e acamados. Normalmente solicitado para a cultura de bactérias, e com menos frequência para a avaliação da função de cada um dos rins, coletando através de cateteres nos ureteres, amostras separadas dos rins direito e esquerdo; 14

Uroanálise e Fluidos Biológicos • amostra de jato médio, com assepsia: método mais comum e seguro para obter-se amostra

para a cultura de bactérias e exame de rotina. Fornece uma amostra menos contaminada, e mais representativa da realidade, do que as amostras que contém o primeiro jato. Os pacientes devem receber material de higiene adequado, recipiente estéril e instruções para limpeza e micção. Devem lavar as mãos antes da coleta. Pacientes do sexo masculino devem fazer a antissepsia da glande, começando pela retração do prepúcio e toda a superfície peniana. Pacientes do sexo feminino devem afastar os grandes lábios e limpar o meato urinário e a região ao redor da uretra. Após a realização da limpeza, os pacientes devem desprezar o primeiro jato de urina no vaso sanitário e em seguida recolher quantidade suficiente para análise no recipiente. Cuidados devem ser tomados para evitar a contaminação da amostra. Sempre que um exame de rotina for solicitado junto com uma cultura, a cultura deve ser realizada primeiro, para evitar contaminação; • punção suprapúbica: ocasionalmente, podem ser coletadas amostras de urina direto da bexiga,

através da introdução de uma agulha através do abdome. Em condições normais, a bexiga é estéril e esse tipo de punção fornece uma amostra para cultura bacteriana totalmente livre de contaminações externas. A amostra também pode ser utilizada para o exame citológico; • amostra para investigar prostatite: semelhante à coleta de jato médio com assepsia, o procedimento adotado para determinar infecção prostática é a coleta em três frascos . O primeiro

jato e o jato médio são coletados separadamente em recipiente estéril. A próstata é massageada para que o líquido prostático, juntamente com o restante da urina, seja eliminado em um terceiro recipiente estéril. São realizadas culturas quantitativas nas três amostras, sendo a primeira e a terceira examinadas microscopicamente; • coleta para análise de drogas: dentro de um programa de testagem para drogas, a coleta da

amostra de urina é a parte mais vulnerável. Documentação e procedimentos de coleta adequados (cadeia de custódia) devem ser respeitados para garantir que os resultados obtidos sejam realmente do indivíduo submetido ao exame. Para serem válidas à análise jurídica, é necessária a comprovação de que não houve qualquer adulteração na amostra, bem como a presença de testemunha no momento da micção. • A coleta de amostras para urocultura e bacterioscopia devem seguir os mesmos procedimentos da

primeira amostra da manhã, porém, deve ser utilizado coletor estéril. Essa mesma amostra pode ser utilizada pelo laboratório para o exame de urina tipo I. Em algumas situações especificas, para obter a amostra é necessário o uso de outros procedimentos, como sondagem de alívio, punção suprapúbica e sonda vesical de demora. Nos casos de coleta em pacientes com sonda vesical de demora, deve-se manter a sonda fechada por 1 hora (no máximo), efetuar antissepsia com álcool 70% no dispositivo da sonda e colher a urina com agulha e seringa diretamente do dispositivo. Nunca se deve utilizar a urina mantida na bolsa coletora.

Avaliação da amostra Antes de prosseguir para realização dos exames, a amostra deve passar por uma triagem em que serão avaliados os critérios de aceitabilidade, que devem incluir identificação, volume e conservação. 15

Uma amostra identificada adequadamente deve conter o nome completo do paciente, a data e a hora da coleta. O volume ideal deve ser em torno de 40,0 mL, sendo que o mínimo aceitável é de 5,0 mL. A amostra deve ser isenta de contaminação com fezes ou sangue de período menstrual. Pacientes em uso de medicação devem ser orientados a trazer consigo o nome e horários em que os medicamentos foram ingeridos. Urinas congeladas, transportadas e preservadas incorretamente não devem ser aceitas.

FUNÇÃO E DOENÇAS RENAIS As funções renais são essenciais à sobrevivência humana. Considerando que sua principal função é a filtração do sangue para remoção de resíduos, os rins são expostos constantemente a substâncias potencialmente nocivas ao organismo. Normalmente, doença renal é classificada como glomerular, tubular ou intersticial, dependendo do acometimento do órgão, conforme veremos a seguir.

Fisiologia renal Cada rim contém aproximadamente 1,5 milhão de néfrons , suas unidades funcionais. Eles são de dois tipos: corticais, que representam cerca de 85% dos néfrons, situados principalmente no córtex do rim, sendo primeiramente responsáveis pela remoção de resíduos de produtos do metabolismo e pela reabsorção de nutrientes; e os néfrons justamedulares, que possuem alças de Henle profundas, que se estendem pela medula renal, com a principal função de promover a concentração de urina. A capacidade de excreção de resíduos e manutenção do balanço hidroeletrolítico é mediada pelos néfrons, através das seguintes funções: fluxo sanguíneo renal, filtração glomerular, reabsorção e secreção tubular.

Fluxo sanguíneo renal Os rins recebem cerca de 25% do sangue bombeado pelo coração, através da artéria renal. Através da arteríola aferente , o sangue entra nos capilares do néfron. Fluindo para a arteríola eferente , através dos glomérulos. Essas arteríolas possuem dimensões diferentes que criam a pressão hidrostática diferencial, importante para a manutenção da filtração glomerular e consistência da pressão capilar glomerular e o fluxo sanguíneo no glomérulo. O sangue da arteríola aferente entra nos capilares peritubulares e vasa recta, antes de voltar para a veia renal, e flui através do córtex e da medula do rim, próximo dos túbulos. Os capilares peritubulares circundam os túbulos contornados proximais e distais, permitindo a reabsorção de substâncias do fluido do túbulo contornado proximal e o ajuste da composição urinária no túbulo contornado distal . A alça de Henle está localizada nos néfrons justamedulares ou justaglomerulares, onde ocorrem as principais trocas de água e de sais entre o sangue e o interstício medular . Essa relação mantém a concentração de sal (gradiente osmótico ) necessária para a concentração renal.

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Figura 3 - Seguimentos principais do néfron. Fonte: etb ®, 2015.

Filtração glomerular A cápsula de Bowman constitui o início dos túbulos renais. Dentro dela está localizado o glomérulo , que é constituído por um novelo de cerca de oito lobos capilares, referidos coletivamente como tufo capilar. O glomérulo atua como um filtro, no entanto, vários fatores influenciam no processo de filtração, como a estrutura celular da parede capilar e da cápsula de Bowman, pressões hidrostáticas e oncóticas e o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Figura 4 - Estrutura glomerular. Adaptado de: Medsimples. Link da página: medsimples.com/wp-content/uploads/2013/01/SistemaJustaglomerular.jpg. Acesso em: 26/08/2015. 17

Reabsorção tubular O corpo não deve perder 120 ml de água com substâncias essenciais a cada minuto, então, quando o ultrafiltrado entra no túbulo contornado proximal, através de mecanismos celulares de transporte (transporte ativo e passivo), os néfrons começam a reabsorver essas substâncias e água.

Secreção tubular Ao contrário da reabsorção, a secreção tubular envolve a passagem de substâncias do sangue nos capilares peritubulares para o filtrado tubular. A secreção tem duas principais funções: a eliminação de produtos não filtrados pelo glomérulo e a regulação do equilíbrio ácido-base, através da secreção de íons de hidrogênio.

TESTES DA FUNÇÃO RENAL Existem várias funções metabólicas e interações químicas para serem avaliadas pelos testes laboratoriais da função renal. Dentre os principais, estão as dosagens de ureia e creatinina, que são usualmente utilizados para uma primeira avaliação da função renal. A ureia e a creatinina são produtos do metabolismo e são excretados pelo rim, portanto, o aumento dos níveis séricos dessas substâncias indica comprometimento renal.

Testes de filtração glomerular O teste normalmente utilizado para avaliar a capacidade filtrante dos glomérulos é o exame de depuração. Como diz o nome, um teste de depuração mede a taxa em que os rins conseguem depurar (remover) uma substância filtrável do sangue. Para assegurar a precisão da filtração glomerular, a substância analisada não deve ser nem reabsorvida, nem secretada pelos túbulos. Deve-se considerar também no teste de depuração a estabilidade da substância, a disponibilidade da substância para o organismo, a consistência do nível do plasma e a disponibilidade de teste para análise da substância. Existem vários testes de depuração e de avaliação da função renal, dentre eles podemos citar: • depuração de Inulina; • depuração de Creatinina (clearence de creatinina); • depuração de microglobulina e radioisótopos; • cálculo da Filtração Glomerular Estimada; • testes de Reabsorção Tubular; • osmolaridade; • osmômetros de Ponto de Congelamento; • osmômetros de Pressão de Vapor; 18

Uroanálise e Fluidos Biológicos • depuração de Água Livre; • testes de Secreção Tubular e Fluxo Sanguíneo Renal; • teste do PAH (ácido p-amino-hipúrico); • acidez Titulável e Amônia Urinária.

O teste mais comumente utilizado ainda é o da depuração da creatinina, ou clearence de creatinina. O teste consiste na dosagem sérica da creatinina e da dosagem da creatinina na urina de 24 horas e o cálculo do VM, ou seja, a relação do volume coletado durante 24 horas. Para tal cálculo divide-se o volume total por 1440 (quantidade de minutos em 24horas). Com isso, conseguimos o valor da depuração da creatinina: • Depuração (ml/min.) = (Creatinina sérica/ creatinina urinária) * VM.

Com esses dados, utilizamos o nomograma para obter a superfície corporal do paciente, tendo as informações de peso (Kg) e altura (m) do paciente, para podermos assim efetuar a correção pela constante de superfície corporal (1,73m²). Sendo assim, chegamos ao valor final da depuração corrigida: • Dep. Corrigida = depuração * 1,73 / superfície corpórea do paciente

Figura 5 - Nomograma para calculo da superfície corpórea em adultos. Adaptado de: Bibliomed. Link da página: bibliomed.com.br/ bibliomed/bmbooks/dermato/livro8/Figura11.2Pag174.jpg. Acesso em: 26/08/15 19

DOENÇAS RENAIS Como já citado anteriormente, a principal função renal é a filtração do sangue a fim de remover as substâncias nocivas ao organismo. Além disso, doenças de qualquer parte do organismo podem prejudicar a função renal e gerar anormalidades na urina. Baseando-se na área do rim primariamente afetada, a doença renal é frequentemente classificada como: glomerular, tubular ou intersticial. As mais comumente encontradas serão citadas a seguir.

Doenças glomerulares A maioria das doenças glomerulares são de origem imunológica, devido a desordens imunológicas em todo o organismo. Outras causas de danos glomerulares incluem exposição a toxinas e produtos químicos que afetam os túbulos, ruptura das cargas elétricas da membrana (síndrome nefrótica), deposição de material amiloide originado em distúrbios sistêmicos que podem resultar em inflamação crônica, reagentes de fase aguda e espessamento da membrana basal associado à nefropatia diabética.

Glomerulonefrite Processo inflamatório que acomete o glomérulo e está associado com a presença de sangue, cilindros e proteínas na urina. Existem vários tipos de glomerulonefrite e condições que podem evoluir de uma forma para outra, como glomerulonefrite crônica para síndrome nefrótica, e eventualmente, insuficiência renal. Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica

Doença marcada pelo rápido aparecimento de sintomas relativos a danos à membrana glomerular. Podem ser eles: febre, edema em torno dos olhos, hipertensão arterial, fadiga, hematúria e oligúria, que ocorrem em crianças e jovens adultos, seguidos por infecções respiratórias. Os principais componentes presentes no exame de urina são hematúria, proteinúria, oligúria, cilindros hemáticos, cilindros hialinos e granulares, hemácias dismórficas e glóbulos brancos. Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescente) – GNRP

É a forma mais grave da doença e com prognóstico bastante pobre, muitas vezes culminando em insuficiência renal. Os primeiros resultados laboratoriais são semelhantes aos da glomerulonefrite aguda, tornando-se diferentes com a evolução da doença, incluindo elevação dos níveis proteicos e taxas de filtração glomerular muito baixas.

Síndrome de Goodpasture Semelhantes às da GNRP, alterações morfológicas dos glomérulos são observadas em conjunto na doença autoimune denominada síndrome de Goodpasture. Surgimento de um anticorpo citotóxico 20

Uroanálise e Fluidos Biológicos contra as membranas basais glomerulares e alveolares pode seguir as infecções respiratórias virais. As queixas pulmonares iniciais são dispneia e hemoptise, seguidas pela hematúria. Os exames de urina mostram proteinúria e hematúria, e cilindros hemáticos podem progredir para glomerulonefrite crônica e insuficiência renal.

Granulomatose de Wegener Inflamação dos pequenos vasos sanguíneos do rim e do sistema respiratório, produzindo granulomas. Sintomas são semelhantes aos da síndrome de Goodpasture. Glomerulonefrite membranosa

Sua principal característica é acentuado espessamento da membrana basal glomerular. O lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, sífilis secundária, hepatite B, neoplasias e tratamentos com mercúrio e ouro estão associados a essa patologia. Pode haver tendência à trombose e síndrome nefrótica. Exames mostram hematúria e elevada excreção urinária de proteínas. Glomerulonefrite membranoproliferativa – GNMP

Apresentam duas diferentes alterações. O tipo 1 mostra aumento da celularidade subendotelial do mesângio (área intersticial da cápsula de Bowman), o que causa o espessamento das paredes capilares. O tipo 2 apresenta depósitos bastante densos na membrana basal glomerular. Os pacientes comumente são crianças e a doença apresenta prognóstico ruim. Achados laboratoriais são variáveis, no entanto, normalmente são observadas hematúria, proteinúria e diminuição dos níveis de complemento no sangue. Podem existir relações com doenças autoimunes, neoplasias e infecções. Glomerulonefrite crônica

De acordo com a quantidade e duração de danos ocorridos no glomérulo, o avanço para glomerulonefrite crônica e insuficiência renal terminal podem acontecer. Os sintomas incluem fadiga, anemia, hipertensão arterial, edema e oligúria. Os achados laboratoriais incluem a hematúria, proteinúria, glicosúria e muitas variedades de cilindros. A grande diminuição da taxa de filtração glomerular ocorre juntamente com o aumento do nitrogênio ureico e creatinina séricos e desequilíbrio eletrolítico.

Nefropatia por imunoglobina (A doença de Berger) A nefropatia por IgA ocorre quando complexos imunes que contém IgA são depositados sobre a membrana glomerular, é a causa mais comum de glomerulonefrite. Os doentes apresentam níveis séricos aumentados de IgA, resultante da infecção de mucosas. Acomete normalmente crianças e adultos jovens. Apresentam hematúria macroscópica e o paciente pode permanecer assintomático por muito tempo. 21

Síndrome nefrótica Apresenta intensa proteinúria, baixos níveis de albumina, altos níveis de lipídeos e edema. A fase aguda da doença pode ocorrer com complicações circulatórias, produzindo choque que reduz a pressão e o fluxo de sangue para o rim. Pode evoluir para insuficiência renal crônica. Os exames indicam proteinúria intensa, lipídeos na urina, células epiteliais tubulares renais, cilindros epiteliais, graxos e céreos e hematúria microscópica.

Figura 6 - Representação do cilindro céreo na microscopia do exame de urina tipo 1. Fonte: etb ®, 2015.

Doença de lesão mínima Também conhecida como nefrose lipídica, produz poucas alterações celulares no glomérulo, no entanto os podócitos ficam menos organizados, o que permite o aumento da filtração de proteínas. Acomete normalmente crianças que apresentam edema, proteinúria intensa, hematúria. O prognóstico geralmente é bom.

Glomerulosclerose segmentar focal Compromete apenas algumas partes do glomérulo, os demais néfrons permanecem normais. Os sintomas geralmente são semelhantes aos da síndrome nefrótica e ocorrem alterações mínimas nos podócitos lesados. É vista frequentemente associada ao abuso de analgésicos e heroína e na AIDS. Os achados mais relevantes no exame são proteinúria e hematúria.

Síndrome de Alport Doença hereditária que acomete a membrana basal glomerular. Os homens normalmente são mais afetados que as mulheres. Podem apresentar hematúria e anormalidades na visão e audição. O prognóstico varia de sintomas leves a doenças renais mais graves. 22


Nefropatia diabética Conhecida também por doença de Kimmelstiel-Wilson, é atualmente a causa mais comum de doença renal terminal. Causa diversos danos aos glomérulos e pode estar associada à deposição de proteínas glicosiladas em decorrência de níveis de glicemia mal controlados. Cuidados com a dieta e com o controle da hipertensão arterial podem diminuir a progressão da doença renal.

Doenças tubulares Podem apresentar-se de duas formas: as que afetam os túbulos renais, prejudicando sua função e causando dano real ao túbulo, e aquelas que um distúrbio metabólico ou hereditário afetam as funções dos túbulos. Podem se apresentar de várias formas, citaremos as principais a seguir: • necrose tubular aguda; • síndrome de Fanconi; • diabetes insipidus nefrogênico; • glicosúria renal.

Doenças intersticiais Doenças que afetam o interstício renal também afetam os túbulos, devido a sua proximidade, resultando no que chamamos de doença tubulointersticial. A maioria dessas patologias incluem condições inflamatórias e infecciosas. A mais comumente encontrada é a ITU, infecção que pode envolver tanto o trato urinário inferior, quanto o superior. Com bastante frequência se encontra a cistite (infecção da bexiga), que caso não tratada, poderá progredir para uma ITU superior, mais grave. Acomete geralmente mulheres e crianças que apresentam frequência urinária aumentada e ardor. Os achados laboratoriais mostram a presença de leucócitos e bactérias, quase sempre acompanhados de proteinúria e hematúria, podem apresentar elevação de pH quando associada à infecção por fungos (geralmente candidíase) ou diminuição do ph, quando a infecção for bacteriana.

Pielonefrite aguda A infecção do trato urinário superior (incluindo os túbulos e o interstício) é denominada pielonefrite, que pode ser aguda ou crônica. Podem ocorrer cálculos renais e refluxo de urina da bexiga para os ureteres. Os sintomas se apresentam como frequência urinária diminuida, ardor e dor na região baixa das costas. Em razão da bacteriemia, deve-se realizar hemoculturas e cultura de urina. Os exames de urina mostram resultados semelhantes aos da cistite, acrescentando cilindros leucocitários. 23

Pielonefrite crônica

É a forma mais grave das pielonefrites, podendo resultar em danos permanentes aos túbulos renais e progredir para a insuficiência renal crônica. As características dos sintomas e exames são semelhantes aos da forma aguda, principalmente no início. Conforme sua progressão acontece, cilindros granulosos, céreos e largos aparecem, assim como o aumento da proteinúria e hematúria e a diminuição da concentração renal.

Nefrite intersticial aguda É caracterizada por inflamação do interstício renal, seguida por inflamação dos túbulos renais. Os sintomas relacionados à disfunção renal se apresentam rapidamente e incluem oligúria, edema, diminuição na capacidade de concentração renal e possível diminuição da taxa de filtração glomerular. Inicialmente podem acontecer febre e presença de erupções cutâneas. Os resultados dos exames são semelhantes aos da pielonefrite, com ausência de bactérias. A realização da coloração diferencial dos leucócitos para a presença de aumento de eosinófilos pode ajudar na confirmação do diagnóstico.

Insuficiência renal Pode ser aguda ou crônica e se apresenta como progressão de uma doença original. A progressão para a fase terminal da doença é caraterizada pela grave diminuição da taxa de filtração glomerular, elevação contínua do nitrogênio ureico e da creatinina séricos, desequilíbrio eletrolítico, falha na capacidade de concentração renal, com produção de urina isotenúrica, proteinúria, glicosúria renal, e acentuação de cilindros granulosos, céreos e largos. Os sintomas clínicos, assim como os resultados do exame de urina, são variados. Mas podem ser basicamente o acúmulo de tudo que foi citado nas patologias anteriores, em sua forma mais grave e acentuada.

Litíase renal São os cálculos renais, que podem se formar no cálice da pelve renal, nos ureteres e na bexiga. Variam de tamanho e forma e os menores podem ser eliminados pela urina, o que traz grande dor ao paciente da parte inferior das costas às pernas. Cálculos maiores podem ser detectados por causar obstrução urinária ao paciente. Para remoção pode se empregar a litotripsia, procedimento que utiliza ondas de choque de alta energia para quebrar pedras na parte superior do trato urinário em pedaços menores, para que possam ser eliminadas na urina ou em procedimento cirúrgico. As condições que favorecem a formação de cristais na urina são as mesmas que favorecem a formação de cálculos, incluindo pH, estase urinária e concentração química.

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Uroanálise e Fluidos Biológicos Amostras de urina de pacientes com suspeita de cálculos, ou em processo de eliminação, são frequentes no laboratório, normalmente caracterizadas pela presença de hematúria microscópica ou irritação dos tecidos pelo deslocamento do cálculo.

Urinálise de rotina (URINA I – EAS) O EAS é o tipo de exame mais solicitado e realizado pelo setor de urinálise, por se tratar de um método de referência mundial. É composto por três etapas: exame físico, exame químico e análise do sedimento urinário (sedimentoscopia). O exame de rotina urina tipo 1 é indicado em todas as queixas que se referem à dor ao urinar, ardência, diminuição do volume urinário, vontade de urinar e não conseguir, entre outras. O importante do exame de urina tipo 1 é que é um teste de baixo custo, que avalia de forma geral o trato urinário, podendo direcionar o diagnóstico desde uma lesão renal a uma simples infecção do trato urinário.

EXAME FÍSICO (MACROSCÓPICO) Essa etapa compreende a observação da amostra de urina, sem auxilio de um microscópio. Determina o volume, a coloração, o aspecto (turvação) e a densidade. No exame de urina tipo 1, o volume é apenas critério de rejeição, pois como utiliza uma amostra aleatória ou de jato médio, não há significância clínica o volume obtido para a realização do exame. O volume mínimo a ser considerado é de 5 ml.

Coloração A coloração amarela da urina é resultado do pigmento urocromo, que possui uma eliminação relativa a taxa metabólica de cada indivíduo e pode estar aumentado nos problemas da tireóide e no estado de jejum. Outros pigmentos que estão presentes em quantidades menores são a uroeritrina e urobilina. Nesse contexto, pessoas normais com ingestão de grande quantidade de líquidos produzem, na ausência de hidratação, urina de cor amarelo-clara e escura. Diferentes tonalidades de cor da urina podem estar relacionadas a diversos fatores, como ingestão de alimentos, atividade física, estados metabólicos, consumo de drogas / medicamentos e compostos produzidos por diferentes patologias. A cor vermelha, por exemplo, pode estar presente na ingestão de alguns alimentos, como a beterraba, mas também pode ser vista em urina contaminada com sangue menstrual. A hematúria, a hemoglobinúria e a mioglobinúria podem apresentar diversas tonalidades do vermelho, de acordo com a concentração dos compostos oriundos dessas alterações. A ingestão de medicamentos pode produzir coloração azul, verde ou laranja. Urina verde-acastanhada geralmente esta associada com pigmentos biliares. Tonalidades de laranja são vistas na presença de urobilinogenio, e tonalidades pretas na 25

presença de ácido homogentísico e melanina. Coloração esbranquiçado-leitosa e incolor está presente em doenças purulentas do trato urinário e diabetes, respectivamente.

Aspecto O aspecto de uma amostra urinária pode ser límpido, opalescente, ligeiramente turvo, turvo ou leitoso (purulento). Usualmente, a urina normal tem coloração clara e aspecto límpido. A presença de turvação em amostra não centrifugada requer investigação. Essa turbidez pode ser resultado da precipitação de sais em formas de cristais. A presença de leucócitos, hemácias, descamações de células epiteliais e bactérias também causam turvação na urina e são confirmadas através da análise microscópica após centrifugação. Outros fatores também causam a turvação, como: presença de muco, cilindros, contaminação por fezes, leveduras, contrastes radiológicos, linfa (quilúria) e glóbulos de gordura (lipidúria ou corpos graxos). As amostras mantidas em repouso ou refrigeradas também podem apresentar turvação não patológica.

Odor Em condições normais, a urina apresenta um odor característico devido a presença de ureia. Quanto maior for a presença dessa substância, maior será o odor. As amostras com crescimento bacteriano intenso apresentam odor fétido. Alguns medicamentos e alimentos também podem alterar o cheiro da urina. Doenças genéticas, como fenilcetonúria e leucinose (doença da urina do xarope de bordo), também possuem odores característicos. Antigamente, nos primeiros relatos referentes ao exame da urina humana, o odor era citado para direcionar o tratamento. O cientista cheirava a urina e até mesmo provava seu sabor para determinar várias patologias, porém, há poucos anos, na rotina laboratorial, o odor era um item frequentememte liberado como sui generis, pois outros itens de maior significado clínico, já eram testados e podiam direcionar o tratamento sem a necessidade de o profissional cheirar o material. Nos dias atuais, os elementos testados pelas tiras reagentes e a automação fazem com que não exista a necessidade que o item odor seja sequer citado no exame de urina tipo 1, já que não haverá relevância clínica e sua determinação não estará atendendo aos padrões de qualidade e segurança no trabalho.

Figura 7 - Material para exame de urina tipo 1. Notar o volume adequado que não precisa encher o frasco e a coloração amarelo citrino de aspecto límpido. Característico de uma amostra com resultado dentro dos padrões normais. Adaptado de: 123RF ®, ©belchonock. ID da imagem: 32393704.

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Densidade A densidade determina a concentração ou diluição de uma amostra de urina, o que auxilia na avaliação da capacidade dos rins de efetuar esses processos, e indica o estado de hidratação do paciente. A incapacidade de realizar essas funções pode revelar uma enfermidade renal ou deficiência hormonal. Adultos com ingestão de líquidos apropriados, em um período de 24 horas, possuem densidades de 1.015 a 1.025. Em amostras aleatórias, a densidade pode variar de 1.005 a 1.035. Existem diversos métodos disponíveis para determinar a densidade em amostras urinárias, sendo os mais utilizados a tira reagente e o refratômetro. Este último utiliza apenas algumas gotas de urina para medir o índice de refração da solução, que é proporcional ao conteúdo de sólidos dissolvidos na amostra.

EXAME QUÍMICO O exame químico compreende a análise bioquímica através de tiras reagentes (urofitas) submersas em amostras de urina, que possibilitam uma análise qualitativa e semi-quantitativa, através da positividade por modificação da cor. A leitura da urofita pode ser manual (visual), através da comparação da cor obtida com a escala de leitura (escala de cores) anexa ao frasco fornecido pelo fabricante do produto, ou por equipamento automatizado, que se baseia no princípio de fotometria de reflexão, conforme a figura a seguir.

A

B

Figura 8 - Exame químico por leitura automatizada (A) e leitura manual (B). Fonte: etb

As urofitas possuem áreas de leitura para avaliação dos seguintes parâmetros:

pH O pH urinário demonstra a capacidade do rim em preservar a concentração ideal dos íons através do trabalho dos rins e pulmões. Em indivíduos com uma dieta saudável, o valor varia entre 4,5 e 8,0, porém a média é cerca de 6,0, apresentando-se ligeiramente ácido. Alguns fatores conhecidos podem alterar esses valores, como o tipo de alimentação, medicamentos e circunstâncias patológicas, fazendo com que a urina se torne ácida ou alcalina. É através do pH da urina que existe a possibilidade de verificação das tentativas de compensação dos rins nas alterações de acidose/alcalose metabólica ou respiratória. 27

Sangue A detecção da presença de sangue com a urofita é fundamentada através do princípio de ação nas atividades pseudo-oxidativas da hemoglobina e mioglobina, produzindo uma cor verde. O valor obtido pela fita reagente é preditivo e não deve ser considerado, uma vez que o resultado final será obtido pela contagem da sedimentoscopia. A presença de sangue na urina pode ocorrer devido a eritrócitos íntegros em número elevado, denominado de hematúria. O aparecimento de uma pequena quantidade de hemácias integradas na urina é considerado comum até 10.000/ml. O sangue também pode estar presente como produto de destruição dos eritrócitos (hemoglobina livre), conhecido como hemoglobinúria, e sua aparição é pouco comum. A hematúria pode ocorrer em diversas patologias, de acordo com a origem de sua etiologia. • origem glomerular: nefropatias, nefrite hereditária e glomerulonefrite; • origem não glomerular no trato urinário superior: como pielonefrite, nefrolitiase, doença

renal policística, trauma renal (cálculos), anemia falciforme e neoplasias renais; • origem não glomerular no trato urinário inferior: como cistite, prostatite, uretrite, câncer de

bexiga e estenose de uretra; • origem desconhecida: prática de exercícios físicos intensos e hiperanticoagulação.

Por outro lado, qualquer causa de hemólise possui potencial para causar hemoglobinúria, mas sua presença indica hemólise intravascular. Dentre as principais causas, é possível destacar: anemias hemolíticas, queimaduras, malária, dengue e púrpura trombocitopenica trombótica.

Figura 9 - Representação do frasco contendo urina antes da centrifugação de coloração vermelha e aspecto turvo. Póscentrifugação, a formação de um “botão de sedimento”. Fonte: etb ®, 2015. 28


Figura 10 - Representação da presença de hemácias na urina observada por microscopia ótica. Fonte: etb ®, 2015.

Bilirrubina O produto de degradação da hemoglobina recebe o nome de bilirrubina. Quando há excesso de bilirrubina na corrente sanguínea, ela é excretada pelos rins e detectada na urina, que apresenta cor amarelo-acastanhada, marrom-esverdeada ou ictérica. O aparecimento da bilirrubina na urina indica precocemente doença hepática, sendo detectada muito antes da icterícia. A ocorrência de seu aparecimento é a obstrução do fluxo biliar do fígado ou uma doença hepatocelular. O resultado é expresso em +. Não existe valor considerado mínimo normal para a presença de bilirrubinúria.

Urobilinogênio O urobilinogênio é formado pela ação das bactérias intestinais após hidrolisarem a bilirrubina conjugada que não foi absorvida pelo intestino. Em situações normais, grande parte desse produto é eliminado nas fezes, como estercobilinogênio. Uma pequena quantidade é eliminada na urina. Na incapacidade do fígado remover este composto, quantidades anormais são desviadas para os rins e excretadas na urina. Isso pode ocorrer quando há um dano hepatocelular, que pode ser decorrente de uma hepatite viral, drogas, substâncias tóxicas ou cirrose. O excesso de urobilinogênio com ausência de bilirrubina está associado à hemólise. O valor de referência para o urobilinogênio é até 1mg/dl.

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Glicose A urina não apresenta glicose detectável em estados normais e seu aparecimento exige investigações. A glicosúria ocorre quando os níveis de glicose no sangue ultrapassam a eficácia de reabsorção dos túbulos renais. Pode ocorrer em diversas condições, como diabetes mellitus , distúrbios endócrinos, distúrbios do metabolismo e disfunção tubular renal. O exame de glicose é a análise química mais frequentemente realizada na urina. O diagnóstico precoce do diabetes mellitus fornece um prognóstico bem melhor e podem detectar problemas de controle antes do desenvolvimento de complicações mais graves.

Proteínas A proteína possui taxa máxima de reabsorção tubular, e sua detecção na urina, em níveis alterados, sugere alguma lesão renal. A desidratação é um fator que contribui para a ocorrência da proteinúria, e sua incidência é três a quatro vezes maiores nos idosos, devido à glomerulonefrite. Diversas patologias podem ocasionar algum tipo de proteinúria, como, por exemplo, diabetes melitus, lúpus eritematoso, nefropatias, nefrosclerose, mieloma múltiplo, condições inflamatórias/malignas do trato urinário e pielonefrite crônica. Como as causas de proteinúria são variadas, podemos agrupá-las em três grandes categorias, com base em sua origem: pré-renal, renal e pós-renal. Para detectar o tipo de proteína presente na urina, é necessária a separação por eletroforese de proteínas.

Corpos cetônicos Os corpos cetônicos são produtos do metabolismo de lipídios, ocasionados por um erro na absorção ou na quantidade inadequada da dieta. O aumento de cetonas na corrente sanguínea e na urina são encontrados na diabetes melitus e demonstram a descompensação metabólica do equiíbrio ácido/básico que pode levar ao coma.

Nitrito A urina é rica em nitrato. Diversas bactérias patogênicas do trato urinário transformam o nitrato em nitrito, e quando presentes em número significante geram um teste positivo na urofita. É importante ressaltar que um resultado de nitrito negativo não exclui a possibilidade de infecção urinária. A confirmação deve ser feita através da cultura de urina (urocultura).

EXAME MICROSCÓPICO - SEDIMENTOSCOPIA A sedimentoscopia trata-se da análise, em microscópio óptico comum, da concentração de uma amostra de urina após centrifugação, para detecção de elementos celulares e não celulares. Os valores de referência para os elementos encontrados podem variar de acordo com cada laboratório. Os componentes microscópicos do sedimento serão abordados abaixo. 30

Uroanálise e Fluidos Biológicos A sedimentoscopia é realizada seguindo as etapas abaixo: • centrifugar um volume padronizado de urina, em um tubo cônico, 10 ml, (segundo a ABNT NBR

15.268:2005, foi padronizada a centrifugação à 1.500 a 2.000 RPM por 5 minutos); • após a centrifugação, retirar o sobrenadante, de modo que reste, no fundo do tubo, 10% do

volume inicial, ou seja, retirar 9 mL para que reste 1 mL; • ressuspender o conteúdo precipitado por agitação para que o mesmo fique homogêneo; • com auxílio de uma pipeta automática ou tubo capilar, transferir a amostra para a câmara de

Neubauer ou equivalente, preenchendo cuidadosamente a área de contagem, e observando para que não haja formação de bolhas de ar ou transbordamento; • contar o número de elementos figurados presentes nos quatro quadrantes, de dezesseis

quadradinhos cada, sendo que para a liberação do resultado em ml devemos contar os quatro quadrantes e multiplicar por 250, ou contar dois quadrantes e multiplicar o resultado encontrado por 500, ou, dependendo das quantidades de elementos figurados presentes, contamos 1 quadrante apenas e o resultado é multiplicado por 1000. As hemácias podem ser encontradas em pequeno número em indivíduos normais, com média de 2 a 5 hemácias por campo de grande aumento ou até 10.000/ml. Todas elas se originam do sistema vascular, e a presença de um número fora do valor de referência estabelecido pelo laboratório pode apontar para diversas condições patológicas do trato urinário. O microscopista pode observar morfologias diferentes dos eritrócitos. Normalmente, possui forma discoide bicôncavo e de aparência pálida, podendo variar em seu tamanho. Podem se apresentar com as margens em formato ondulado (hemácias crenadas), em urinas hipertônicas. Devido à lise celular causada por amostras diluídas, as hemácias liberam a hemoglobina e assumem o formato de uma membrana celular vazia, conhecida como “hemácia fantasma”. Eventualmente, as hemácias podem ser confundidas com leveduras em processo de gemulação. Se o microscopista responsável pela análise não encontrar brotamentos e hifas de leveduras para a distinção, é indicado pingar duas gotas de ácido acético, para que as hemácias sejam lisadas e a dúvida seja esclarecida. Um exame específico pode ser solicitado pelo médico para avaliar a localização da possível lesão que originou a hematúria. Esse exame se chama dimorfismo eritrocitário e será citado mais adiante.

Leucócitos As células brancas são denominadas de leucócitos, e os polimorfonucleares são os tipos predominantes encontrados na urina. Os leucócitos podem apresentar granulações grosseiras e inclusões de bactérias, o que define um processo degenerativo. Após 2 a 3 horas da urina em temperatura ambiente, ocorre lise em cerca de 31

50% dos leucócitos presentes, o que necessita realizar a análise do sedimento logo após a coleta. O predominantemente encontrado no sedimento urinário é o neutrófilo. O aumento do número de leucócitos (acima do valor de referência estabelecido) recebe o nome de piuria (pus na urina).

Figura 11 - Representação de leucócitos (leucocitúria). Fonte: Fonte: etb ®, 2015.

Polimorfonucleares são células com formato de esferas granulares, variando em tamanho e diâmetro. Os segmentos nucleares são redondos e discretos, porém, nem sempre são visíveis.

Células epiteliais As células epiteliais, encontradas durante a análise do sedimento, podem ser de três tipos: escamosas, uroteliais (de transição) e tubulares do epitélio renal. As células epiteliais escamosas são encontradas em urinas normais, com maior frequência em amostras de mulheres e durante a gestação. A maioria dessas células é resultado da descamação de células velhas do revestimento epitelial do trato urinário e não possuem significado clínico importante. Por outro lado, algumas podem representar lesão epitelial ou doenças renais. A presença de células tubulares em grande quantidade, por exemplo, sugere lesão tubular. Atipias nucleares e morfológicas podem indicar um processo neoplásico. No exame rotineiro do sedimento, as células não são classificadas quanto à origem do epitélio, e essas alterações necessitam de investigação por outros métodos patológicos específicos.

Figura 12 - Representação de células epiteliais. Fonte: etb ®, 2015. 32


Cilindros Cilindro é um elemento que pode estar presente na urina. É o único que possui o rim como seu local de origem, o que o torna exclusivamente renal. Seu aspecto, tamanho e morfologia são bem variáveis, e tudo depende do local de sua formação e dos materiais presentes no filtrado. A largura de um cilindro resulta do tamanho do túbulo em que ocorreu sua constituição, e sua forma habitual deve conter lados paralelos e extremidades arredondadas. A presença de determinados cilindros, como os hialinos em quantidade reduzida, pode ser encontrada em indivíduos saudáveis. Seu aparecimento, em grande número e formas distintas, poderá apontar para um grave prognóstico de doença renal, com o comprometimento de vários néfrons. Devem ser pesquisados ao microscópio com pouca luminosidade, por meio do abaixamento do condensador em objetivas de baixa resolução.

Cilindros hialinos Cilindros Hialinos são os tipos de cilindros mais comuns, constituídos principalmente por uma mucoproteína denominada de Tamm-Horsfall, secretada somente pelas células tubulares renais. Possuem refringência e são incolores. Até dois cilindros por campo de baixa resolução pode ser considerado um caso normal. Em número elevado, estão presentes em doenças renais crônicas, como glomerulonefrite, pielonefrite, insuficiência cardíaca congestiva, terapia diurética, e transitoriamente em atividades físicas prolongadas, desidratação, estresse e febre.

Figura 13 - Representação de cilindros hialinos. Fonte: etb ®, 2015.

Cilindros céreos Os cilindros céreos têm aparência rígida, aspecto liso, bordas afiadas e podem se dispor em placas largas, conhecidas como cilindros de insuficiência renal. Possui significado clínico importante nas doenças renais crônicas, associado com inflamação e degeneração tubular. Esses cilindros também são encontrados na rejeição de transplantes renais e estase do fluxo urinário.

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Figura 14 - Representação de imagem em microscópio de cilindro céreo. Fonte: etb ®, 2015.

Cilindros hemáticos O relato da presença desse tipo de cilindro é de suma importância, pois revela sangramento no néfron, indicando uma doença renal de anormalidade intrínseca. Estão aliados com glomerulonefrites, infarto renal, endocardite bacteriana subaguda e nefrite lúpica.

Figura 15 - Representação de cilindros hemáticos. Fonte: etb ®, 2015.

Cilindros leucocitários Os cilindros leucocitários mostram grânulos, podem conter núcleos multilobulados, são refringentes, indicam doença tubulointersticial e inflamação renal. A patologia mais comum em que esse tipo de cilindro pode ser encontrado é a pielonefrite. Também podem aparecer na glomerulonefrite, na nefrite intersticial e na síndrome nefrótica.

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Figura 16 - Representação de cilindros leucocitários. Fonte: etb ®, 2015.

Cilindros de células epiteliais Os cilindros epiteliais são encontrados na urina após a descamação das células que revestem os túbulos renais. Devido a isso, sua aparição sugere lesão de túbulo renal. Pode ser difícil diferenciar esse tipo de cilindro do cilindro leucocitário, e essa distinção pode ser realizada a partir da visualização de núcleos redondos no interior das células. São observados na necrose tubular aguda e nas infecções virais, como o citomegalovírus.

Cilindros granulosos A aparição dos cilindros granulosos é comum e pode estar relacionada com doenças patológicas ou não. São constituídos por grânulos, pequenos ou grandes, originados de grumos de proteínas plasmáticas. Surgem nas doenças glomerulares, tubulares, intersticiais, e após estresse e intenso esforço físico.

Figura 17 - Representação de cilindros granulosos. Fonte: etb ®, 2015.

Cilindros bacterianos Cilindros bacterianos que contêm bacilos, tanto dentro como aderidos à matriz proteica, são observados em pielonefrite. Podem ser cilindros bacterianos puros ou mistos. 35

Cilindros lipídicos ou graxos São analisados em conjunto com corpúsculos ovais de gordura e gotículas de gordura livre. Estão frequentemente associados à síndrome nefrótica, mas também podem ser encontrados em necrose tubular tóxica, diabetes mellitus e em lesões por esmagamento.

Cristais Os sais solubilizados na urina podem sofrer precipitação devido às alterações de pH, temperatura e concentração. Podem aparecer na sedimentoscopia em forma de cristais, o que normalmente ocorre em amostras refrigeradas, ou que foram deixadas em temperatura ambiente por tempo prolongado. A maioria dos cristais não possui importância clínica. Identificá-los de maneira correta é de grande importância, pois uma pequena parte, embora rara e escassa, pode estar relacionada com determinadas patologias, como, por exemplo, lesão renal (cálculos), doença hepática e erros inatos do metabolismo. O pH urinário determina o tipo de cristal a ser precipitado.

Uratos e fosfatos amorfos A principal diferença entre os cristais de uratos e fosfatos amorfos está no pH urinário. Nas urinas ácidas, encontram-se os uratos, e nas alcalinas, os fosfatos. Em grandes concentrações, os uratos são macroscopicamente conhecidos como “poeira de tijolo”, por apresentar cor alaranjada. Os fosfatos possuem coloração branca e podem ser incolores, porém, microscopicamente aparecem como pequenos grânulos de coloração marrom acastanhado, e podem se dispor em agregados ou massas. Quando ocorrer a formação de um cristal amorfo em urina neutra (pH=7,0), devemos acidificar o meio pingando uma ou duas gotas de ácido acético diluído na urina para determinar qual o tipo de cristal se trata. Se o cristal for dissolvido e desaparecer, tratava-se de um fosfato amorfo, pois este cristal se forma em ambientes alcalinos. Porém, se o cristal mantiver sua forma é considerado urato.

Figura 18 - Representação de cristais de urato/fosfato amorfo. Fonte: etb ®, 2015.

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Ácido úrico Os cristais de ácido úrico se formam em baixo pH (≤ 5,0) e são vistos microscopicamente em uma diversidade de formas (placas com quatro lados ou irregulares, prismas, formas ovais com extremidades pontiagudas e cunhas). Estão associados com a nefropatia da gota, níveis altos de acido úrico no sangue, e podem apresentar evidências de pequenos cálculos renais acomodados nos ureteres. Durante as fases de crescimento corporal acelerado, quando o metabolismo de nucleoproteínas é intenso, aparecem numerosos cristais de ácido úrico na urina de crianças.

Figura 19 - Cristais de ácido úrico. Fonte: etb ®, 2015.

Oxalato de cálcio Esse tipo de cristal é encontrado em urinas ácidas ou neutras. Microscopicamente, exibe em sua forma clássica um octaedro de tamanho variável, com o desenho de um x em seu interior, que se assemelha com um envelope. Também pode aparecer na forma de haltere, ovoide e longo (monoidratado). Em quantidades numerosas, indicam doença renal crônica grave.

Figura 20 - Representação de cristais de oxalato de cálcio. Fonte: etb ®, 2015. 37

Fosfatos Os cristais de fosfato triplo são encontrados em urinas alcalinas. Habitualmente possuem a forma de prisma com três a seis lados, denominados de “tampa de caixão”. Não possuem significado clínico importante, porém, os cristais de fosfato de cálcio podem ser encontrados na urina neutra ou ácida, possuem formas longas com extremidades pontiagudas e podem formar grupos. Ocorrem na acidose tubular renal e nas infecções por bactérias metabolizadoras de ureia.

Figura 21 - Representação de cristais de fosfato triplo. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 22 - Representação de cristais de fosfato de cálcio. Fonte: etb ®, 2015.

Cistina e tirosina Cistina e tirosina são cristais raros e são encontrados em urinas patológicas. Os cristais de cistina têm formato hexagonal, incolor e refringente, e ocorrem em indivíduos com cistinúria. Os cristais de tirosina estão relacionados com hepatopatia grave, e possuem formato de agulhas finas e alongadas, arranjadas em grumos e feixes.

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(A)

(B) Figura 23 - Representação de cristais de cistina (A) e tirosina (B). Fonte: etb ®, 2015.

Cristais de colesterol Raramente são vistos, salvo se as amostras forem refrigeradas e associadas a distúrbios produtores de lipidúria, como na síndrome nefrótica. São vistos em conjunto com cilindros graxos e corpúsculos ovais gordurosos. São altamente birrefringentes, são semelhantes a uma placa retangular com entalhe em um ou mais cantos.

Cristais de contrastes radiográficos Possuem aparência muito semelhante aos cristais de colesterol e também são altamente birrefringentes. Para melhor diferenciação deve-se levar em conta a história do paciente e os outros resultados de exames de urina.

Outros elementos A urina possui uma diversidade de sais, elementos celulares e substâncias excretadas pelo metabolismo. Na bexiga, a urina não possui colonização por bactérias, porém, ao ser expelida, pode se contaminar com a flora habitual da uretra e dos genitais. Por esse motivo, a presença de bactérias na urina pode, ou não, ser relevante, sendo importante correlacioná-la com a idade do paciente e outros parâmetros analisados, como nitrito, proteínas, células e leucócitos. Se o tempo entre a coleta e o exame for excessivo, poderá ocorrer o crescimento de microrganismos, que serão visualizados e poderão induzir a erros no diagnóstico de infecção urinária. Tudo dependerá de uma coleta adequada, para excluir qualquer hipótese de contaminação. 39

As leveduras (fungos) também podem ser encontradas durante o exame do sedimento urinário. Aparecem na forma de gemulação, ou em filamentos leveduriformes. A infecção do trato urinário (ITU) é causada pela multiplicação de bactérias, fungos e outros microrganismos. Para Para confirmação, é necessário realizar uma urocultura. Como resultado de contaminação fecal e vaginal, ovos de parasitas podem ser encontrados na urina. Trichomonas vaginalis pode ser um contaminante da vagina, mas pode estar presente devido a uma infecção de uretra ou bexiga. O muco está presente com maior frequência na amostra urinária de mulheres, mulhe res, mas não apresenta nenhum significado clínico. É um material proteico produzido por glândulas e células epiteliais do trato geniturinário inferior e pelas células ETR. A proteína Tamm-Horsfall é é um dos principais constituintes do muco. A urina pode conter espermatozoides, que devem ser observados somente em pacientes do sexo masculino acima de 60 anos, pois estão relacionados com ejaculação retrograda ou patologias prostáticas. Não deve ser mencionado se encontrado em mulheres. Nesse caso, apenas seria sugestivo para a solicitação de uma nova amostra, se houver uma grande quantidade de muco prejudicando o exame. Deve-se evitar uma relação sexual previamente à coleta do exame.

OUTROS MÉTODOS LABORATORIAIS NA URINA Dismorfismo eritrocitário O dismorfismo eritrocitário trata-se de alterações morfológicas presentes nas hemácias. O exame para identificá-las consiste na pesquisa de codócitos e acantócitos em urina recém-emitida, com o objetivo de determinar a origem da hematúria. A presença de um desses dois tipos de hemácias sugere lesão do glomérulo, e a ausência indica lesões provenientes de outras regiões do trato urinário. A pesquisa deve ser realizada em microscópio de contraste de fase, porém, pode ser verificada em microscópio óptico comum.

(A)

(B)

Figura 24 - Imagem “a” representa os codócitos e a imagem “b” representa os acantócitos em microscopia por contraste de fase. Fonte: etb ®, 2015. 40


PESQUISA DE LEVEDURAS LEVE DURAS E PARASITA ARASITASS NA URINA Alguns processos de dor e ardência ao urinar estão relacionados com a presença de leveduras ou parasitas no trato genito-urinário. As formas mais comuns encontradas são: a candidíase, fungo leveduriforme que pode apresentar ou não pseudo -hifas; -hifas; já no caso de parasitose, podemos citar a Trichomonas vaginalis como como a parasitose mais frequente no trato genito-urinário.

Figura 25 - Levedura na urina e pseudo-hifas. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 26 - Trichomonas vaginalis. A forma do parasita é semelhante a um grande leucócito, porém durante o exame com o material recém-colhido, o parasita demonstra intensa motilidade. Fonte: Publicado por schmidty41 schmidty4112, 12, trichonomas.vaginalis.100x, trichonomas.vaginalis.100x, 2000. Flickr®, sob licença Creative Commons Attribution 2.0.Link da página: flickr.com/phot flickr.com/photos/7709285 os/77092855@N02/69 5@N02/691294862 12948621. 1. Acesso em 26/08/2015.

Podem ser encontrados também ovos de alguns parasitas que não acometem trato urinário, porém pela proximidade anatômica, principalmente das mulheres, e podem aparecer pela incorreta antissepsia local.

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DOSAGENS QUANTITATIVAS Consiste de um exame realizado em analisador bioquímico automatizado, para dosagem quantitativa de vários analitos com importância clínica na urina. Segue abaixo exemplo de alguns deles: • aminoácidos específicos: Útil na triagem para distúrbios metabólicos hereditários (erros inatos do

metabolismo), como, por exemplo, aminoacidúrias, fenilcetonúria, alcaptonúria, tirosinúria e cistinúria; • ácido vanil-mandélico: Importante para avaliação de causas de hipertensão arterial; • dosagem de ácido úrico, aldosterona, aldosterona, chumbo, cistina, cloro, creatinina, creatinina, fósforo, magnésio, magnésio, metanefrinas, sódio e potássio para avaliação renal; • depuração da creatinina-clearance creatinina-clearance:: avaliação da função de filtração aurinária; • BTA: Marcador do câncer de bexiga; • Beta-hCG: Teste de gravidez, realizado em sangue ou urina, que mede os níveis do hormônio

gonadotrofina coriônica humana (hCG), o qual é produzido durante a gestação, logo após a concepção do embrião, e mais tarde pelo sinciciotrofoblasto (parte da placenta); • dosagem de metais pesados para controle em saúde ocupacional e drogas de abuso.

ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL O líquido sinovial é um dos elementos constituintes do Sistema Locomotor, Locomotor, aliado aos ossos ossos,, músculos,, ligamentos e articulações músculos articulações,, cuja função é a lubrificação das articulações articulações.. Seu movimento é suave e indolor. É importante ressaltar que nas articulações imóveis, como as suturas cranianas, não há presença de líquido sinovial.

Figura 27 - Ilustração da articulação do joelho (detalhe da membrana sinovial, estrutura responsável por secretar o líquido sinovial). si novial). ® Fonte: etb , 2015. 42

Uroanálise e Fluidos Biológicos O estudo, bem como a análise do líquido sinovial, configura-se como um importante exame, principalmente no diagnóstico da artropatias. Em muitos casos, a análise do líquido sinovial pode fornecer indicações preciosas, não só para o diagnóstico, como também ao prognóstico e tratamento das diferentes artropatias relatadas. O líquido sinovial é descrito como um ultrafiltrado plasmático, rico em mucina; sendo a estrutura química do ácido hialurônico a responsável por lhe conferir viscosidade, fundamental à lubrificação articular. É normalmente desprovido de fibrinogênio, o que explica a sua incoagulabilidade em condições normais. O LS é um líquido estéril, amarelo-claro, viscoso, apresentando contagem inferior a 200 leucócitos/ mm3 e polimorfonucleares abaixo de 25%. Apresenta ainda, em quantidades variáveis, plasmócitos, linfócitos, monócitos, células sinoviais, fagócitos não classificáveis e células não identificadas. A coleta, processamento e análise de líquido sinovial, justifica-se quando há uma suspeita de infecção, neste caso uma pequena quantidade de LS é o suficiente para a realização do Gram, cultura e contagem de células. A coloração de Gram positivo permite o início terapêutico rápido e apropriado, e a cultura positiva conferirá o diagnóstico definitivo. Em casos de suspeita de artrite induzida por cristal, a sensibilidade do microscópio com luz polarizante em identificar os cristais birrefringentes alcança 90% na gota aguda e 79% na pseudogota. Os benefícios da aspiração articular, nesses casos, incluem a exclusão da infecção concomitante, e os efeitos terapêuticos da aspiração auxiliam também na elucidação das situações de hemartrose. O líquido articular hemático é característico da artrite traumática, distúrbio da coagulação e sinovite vilonodular pigmentada, e por fim, auxilia a diferenciar a artrite inflamatória da não inflamatória. O grau de elevação da contagem de leucócitos no LS pode ser útil para diminuir a lista de possíveis causas de monoartrite em determinado paciente.

Figura 28 - Ilustração de Coleta de Líquido Sinovial (articulação do joelho) Fonte: etb ®, 2015.

CLASSIFICAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL De forma prática, o LS pode ser classificado em quatro subtipos, considerando-se: análise macroscópica; contagem total de leucócitos e diferencial; presença ou não de sangue; e resultados do Gram e cultura. O LS classe I (não inflamatório) é límpido, amarelo e viscoso. A contagem de leucócitos é menor que 2.000, com predomínio de mononucleares. Esta classe é típica da osteoartrose ou artropatia pós-traumática. 43

Já o LS classe II (inflamatória), caracteriza-se pela coloração amarela, translúcida e de baixa viscosidade. A contagem total de leucócitos geralmente oscila entre 2.000 e 75.000, podendo alcançar 100.000 células. Acima de 50% das células são PMN. As artropatias microcristalinas, soronegativas e autoimunes são exemplos de LS classe II, assim como artropatias pós-virais, fúngica, micobacteriana e artrite de Lyme. O LS classe III (séptico), presente nas infecções bacterianas, é definida pela coloração amarela, opaca e de baixa viscosidade. A contagem de leucócitos excede 100.000 células, com predomínio de PMN (acima de 95%). A coloração de Gram e a cultura revelam o agente bacteriano responsável pelo quadro. O LS classe IV (hemorrágico) pode ser observado nas artropatias pós-traumática, distúrbio hemorrágico, sinovite vilonodular pigmentada e doença articular metastática. Deve-se esclarecer que as características do LS podem ser extremamente variáveis, sendo alterado com a terapêutica instituída. Logo, esta categorização do LS representa um guia para o diagnóstico de artrite(3)

AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL Análise Macroscópica do Líquido Sinovial Após a coleta do LS, o mesmo deve ser aliquotado em tubos estéreis a vácuo e então processado. O líquido destinado à cultura e coloração pelo método de Gram deve ser transferido sob condições assépticas para um tubo seco. Já o LS destinado à citologia e à pesquisa de cristais deverá ser colocado em tubo de hemograma. Um indício bastante sugestivo de artropatias inflamatórias são as alterações do líquido sinovial em termos de cor e turvação. Em algumas situações pode-se verificar um espécime purulento nas artropatias infecciosas e hemorrágicas, ou xantocrômico nos processos traumáticos. O aspecto do líquido tem valor diagnóstico. Podem-se registar as seguintes características: límpido, opalescente, turvo e purulento. Dieppe quantifica o aspecto da turvação em: 1 = clara, 2 = turva moderada e 3 = muito turva. A coloração do líquido varia do amarelo-palha (devido à presença de bilirrubina), a cor natural de um líquido sinovial normal, ao amarelo claro, nos processos inflamatórios. O líquido séptico pode ser amarelo, amarelo-esverdeado ou castanho. A presença de colesterol pode dar uma coloração dourada. O líquido branco ou amarelo-cremoso (aspecto de dentifrício) deve-se à presença de uratos ou cristais de apatita. O xantocrómico, vermelho ou hemorrágico, de acordo com a presença de eritrócitos por artrocentese traumática ou outras causas de hemartroses. Líquidos turvos com partículas acastanhadas sugerem Ocronose e os de coloração cinza ou preta, presença de partículas plásticas ou de metal proveniente das próteses articulares. Na história de traumatismo articular, o líquido dever ser centrifugado, pois uma camada de gordura, se presente e levada ao microscópio, pode conter espículas de medula óssea com células lipídicas (fat cells). 44

Uroanálise e Fluidos Biológicos A viscosidade do líquido é avaliada ao observar a sua consistência na passagem da seringa para os tubos de vidro. Dieppe quantifica a viscosidade em 1= muito viscosa, 2 = viscosa moderada e 3 = aguada (quase água). Viscosidade diminuída sugere inflamação e, o contrário, ocorre no Hipotiroidismo, Acromegália e nos líquidos obtidos dos ganglions ou quistos sinoviais na Osteoartrose. A Sinovite, como é denominada, configura-se como uma inflamação da membrana sinovial, a qual é descrita como uma fina camada de tecido conjuntivo que reveste estruturas como tendões musculares, cápsulas articulares e bolsas sinoviais, e é responsável por produzir e absorver o líquido sinovial. Quando essa membrana se inflama, o equilíbrio produção/absorção se altera e a articulação se enche de líquido sinovial. Quando isso ocorre no joelho, o paciente costuma dizer que está com “água no joelho”. Geralmente, o número de leucócitos no líquido sinovial determina a sua transparência. Na doença degenerativa é límpido, enquanto nos casos de artrite reumatóide (AR) e lúpus eritematoso sistêmico (LES) se caracteriza por ser ligeiramente turvo, e na artrite séptica opaco. Dentre os materiais que podem opacificar o líquido sinovial se incluem os lípides, cristais (pirofosfato de cálcio, monourato de sódio ou hidroxiapatita) e resíduos que se acumulam nas formas destrutivas de artrite, como na artrite reumatóide severa e na artropatia de Charcot. O líquido sinovial normal não forma coágulos de fibrina devido à ausência de fibrinogênio, diferente do que se nota quando se trata de líquidos inflamatórios, os quais formam coágulos espontâneos, graças à exsudação do fibrinogênio. Isso pode ser constatado pelo teste da mucina que consiste em juntar 1 ml de líquido articular com de 4 ml de ácido acético glacial a 2%. Nos líquidos normais forma-se um coágulo estável; por outro lado, nos líquidos inflamatórios o coágulo irá se fragmentar facilmente, refletindo a perda da integridade do hilaruano.

Achados Citológicos no Líquido Sinovial A contagem e a avaliação diferencial de leucócitos permitem distinguir entre condições inflamatórias e não inflamatórias. Como mencionado anteriormente, o LS normal contém menos de 200 leucócitos/ mm3, enquanto o LS da artropatia não inflamatória se caracteriza pela contagem de leucócitos muitas vezes superior a 10 vezes a contagem normal. Na artropatia inflamatória não infecciosa, a contagem pode variar de 2.000 a 100.000 células/mm3. Contagens de leucócitos próximos ou superiores a 100.000 células/mm3, é indicativo de artrite séptica, no entanto, a contagem de leucócitos abaixo de 100.000 leucócitos/mm3 não exclui a possibilidade de infecção. Pacientes com artrite inflamatória crônica, como Artrite Reumatóide e Lupus Eritematoso Sistêmico, apresentam maior risco ao desenvolvimento de artrite séptica, muitas vezes em decorrência do uso contínuo de imunossupressores. Além disso, alguns medicamentos, como metotrexato, ciclosporina e ciclofosfamida podem diminuir a resposta leucocitária à infecção e conduzir a uma redução da contagem total de leucócitos no LS. O diferencial da contagem de leucócitos também pode acrescentar importantes informações. O LS na artrite séptica se caracteriza pelo predomínio, acima de 95%, de polimorfonucleares (PMNs). Por outro lado, o diferencial da contagem de leucócitos no LS não inflamatório demonstra menos de 50% de granulócitos(3). 45

Os ragócitos são células polimorfonucleares com inclusões citoplasmáticas, também denominadas de células RA (rheumatorial arthritis cells). De significado clínico duvidoso, apesar de estarem presentes em cerca de 95% das poliartrites reumatóides, porém sem especificidade para uma doença em si, sendo confirmativa apenas de natureza inflamatória do processo.

Pesquisa de Cristais no Líquido Sinovial Vários cristais podem ser encontrados nos líquidos sinoviais. Os mais comuns são os de monourato de sódio e os de pirofosfato de cálcio. Dos cristais de fosfato básico de cálcio também presentes, citamos sobretudo a apatita – hidroxiapatita de cálcio (Ca5 (PO4) 3. 2H20), a monetita (fosfato dicálcico anidro), a brushita (CaHPO4. 2H20), a whitelockite (Ca3PO4) ou fosfato tricálcico, a fluorapatita e o fosfato otocálcico (Ca8H2 (PO4) 6. 5H20). Os de oxalato de cálcio e, mais raramente, os de colesterol, os derivados cortisônicos, os lípidos (cruz de Malta), os cristais de Charcot – Leyden, a hematoidina e os de imunoglobulinas. A pesquisa de cristais à microscopia com luz polarizada é, particularmente, importante para o diagnóstico das artropatias microcristalinas. Nesse caso, a amostra de líquido deve ser examinada prontamente após a coleta, para evitar o surgimento de artefatos ou a impossibilidade de observação dos cristais. Se isso não for possível, a amostra deve ser conservada em refrigeração até a análise. Os cristais podem ser identificados através de sua forma e das características de refringência. Cristais de urato: específicos de gota, têm forma de agulha. Normalmente formado pelo excesso de ácido úrico no corpo, denominando-se esse processo de hiperuricemia.

Figura 29 - Representação do cristal de urato. Fonte: etb ®, 2015.

Além desses, podem ser visualizados cristais de oxalato de cálcio, os quais configuram como um dos constituintes mais comuns do cálculo renal e dos efeitos tóxicos do envenenamento por etilenoglicol.

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Figura 30 - Representação ristais de oxalato de cálcio. Fonte: etb ®, 2015. Tabela 1 -

Principais cristais, suas características morfológicas e associação clínica.

Cristal

Morfologia

Patologias Associadas

Monourato de Sódio

Agulhas, varetas

Gota

Pirofosfato de Cálcio Dihidratado

Bastões

Doença por depósito de Pirofosfato de Cálcio (DPCC)

Pequenas Agulhas Bipiramidal Placas chanfradas (retangulares) Hexagonal-Bipiramidal Cruz de malta

Osteoartrose, Calcinose Oxalose primária ou secundária

Apatita Oxalato de cálcio Colesterol Chardcot-Leyden Cristais Líquidos de Lipídeos

Artrite Reumatoide Sinovite eosinofílica Bursites e Artrites

Análise Microbiológica e Bioquímica do Líquido Sinovial Em infecções bacterianas, a coloração pelo método de Gram e a cultura são componentes cruciais de análise, fornecendo valiosas informações diagnósticas. Geralmente, o LS deve ser coletado em tubo de cultura estéril e transportado ao laboratório para análise de rotina. Infelizmente, alguns agentes infecciosos são difíceis de serem cultivados; logo, a coloração pelo Gram e a cultura negativas não excluem a possibilidade de infecção. Por exemplo, as culturas do LS são negativas em mais de dois terços dos casos de artrite gonocócica, mesmo que o meio de cultura utilizado seja o Ágar-chocolate. Além do mais, o diagnóstico definitivo de tuberculose osteoarticular é estabelecido pela demonstração do Mycobacterium tuberculosis no tecido ou no líquido sinovial, sendo a cultura negativa em 20% dos casos. De fato, meios de cultura e técnicas especiais são necessários para agentes anaeróbicos ou fúngicos. Em alguns casos, as infecções fúngicas e microbacterianas podem ser detectadas apenas através da biópsia sinovial. 47

Pelo fato das infecções bacterianas resultarem na rápida destruição articular, a introdução da antibioticoterapia se torna essencial. O tratamento deve ser iniciado, baseando-se nos resultados da contagem de leucócitos e seu diferencial (Gram) e adequado procedimento de acordo com a cultura. • Glicose: Níveis semelhantes aos do plasma. Nos processos inflamatórios, a diferença pode chegar

a 40mg/dL. Quanto maior a diferença, maior o processo inflamatório. • Proteínas: Níveis inferiores aos do sangue. Encontram-se elevados nas artropatias inflamatórias,

artrites séptica e reumática.

EXERCÍCIOS 1 1. Em relação ao sistema urinário, é correto afirmar que: a) seu principal objetivo é a excreção de produtos metabólicos, como a ureia, a creatinina e o

ácido úrico; b) sua unidade funcional é o néfron e o órgão que armazena a diurese até a eliminação é a

bexiga; c) as glândulas presentes na região suprarrenal produzem hormônios capazes de regular a pressão

arterial e estimular a formação de células sanguíneas; d) a taxa de filtração glomerular é proporcional à área corpórea do individuo. e) todas as alternativas estão corretas. 2. Sabe-se que o volume de urina normalmente produzido diariamente é de 1.200 a 1.500 ml, sendo

considerados normais valores entre 600 e 2.000 ml, por dia, dependendo da quantidade de água que os rins excretam em relação à água que foi ingerida. Um paciente que eliminar um volume de urina diário inferior a 300 ml/24h, está apresentando: a) anúria; b) poliúria; c) nictúria; d) oligúria; e) nenhuma das anteriores.

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Uroanálise e Fluidos Biológicos 3. Orientação direta e clara ao paciente, antissepsia e armazenamento adequado, transporte dentro

do tempo determinado, são cuidados referentes a qual etapa do sistema de qualidade laboratorial? a) fase analítica; b) fase pré-analítica; c) fase da manutenção preventiva; d) fase pós-analitica; e) fase de proficiência. 4. Em relação ao controle interno universal que é vendido comercialmente, podemos afirmar que

está incorreto: a) promove a verificação diária da reprodutibilidade analítica; b) garante a sensibilidade analítica dos reagentes; c) pode prevenir a ocorrência de resultado falso-positivo, porém não previne resultados falso-

negativos; d) avalia o desempenho do operador; e) nenhuma das anteriores. 5. O exame de rotina de urina tipo 1 pode ser utilizado como direcionador para várias patologias do

trato urinário. Para tal, devemos utilizar amostras de urina, exceto: a) primeira urina da manhã – jato médio; b) amostra aleatória com pelo menos 2 horas de retenção; c) amostras de 24 horas; d) punção suprapúbica; e) amostras colhidas por sondas.

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6. Como devemos orientar o paciente na coleta da urina de 24horas? a) ao acordar, coletar a primeira urina e separar, depois ao longo do dia coletar todas as outras

micções e refrigerar e ao acordar no dia seguinte levar imediatamente ao laboratório; b) ao acordar, esvaziar toda a bexiga e anotar o horário, coletando todo o volume das próximas

micções ao longo do dia. No dia seguinte, levar ao laboratório a hora que puder; c) ao acordar, coletar a primeira urina, não coletar a segunda, coletar a terceira somente após 24

horas da primeira. Encaminhar para o laboratório; d) ao acordar, esvaziar a bexiga e anotar o horário. Coletar todo o volume das micções ao longo

do dia e, no dia seguinte, terminar a coleta no mesmo horário que anotou no dia anterior. Manter a amostra sob refrigeração e encaminhar todo o material ao laboratório assim que possível; e) nenhuma das anteriores. 7. Dentre as patologias renais, podemos encontrar diversos achados no exame de urina tipo 1,

exceto: a) hematúria; b) proteinúria; c) cristalúria; d) bacteremia; e) corpos cetônicos. 8. No exame de depuração da creatinina, utilizamos os seguintes cálculos, exceto: a) volume total / 1440 = Volume por minuto; b) peso * altura² = superfície corpórea; c) depuração = (creatinina soro/ creatinina urinária) * VM; d) depuração corrigida = depuração * 1,73 / superfície corpórea do paciente; e) superfície corpórea = leitura da linha que passa pelo peso em Kg do paciente e sua altura em m.

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Uroanálise e Fluidos Biológicos 9. No exame de urina tipo 1, é correto afirmar que: a) a cor avermelhada é considerada sempre normal; b) o odor é importante item para direcionar um tratamento; c) o aspecto deve ser analisado microscopicamente; d) a cor castanha está relacionada a ingestão de café; e) nenhuma das anteriores. 10. Ainda considerando o exame de urina tipo 1, a alternativa incorreta é: a) a dosagem da glicose é importante indicativo de diabetes e doenças metabólicas; b) a presença de proteinúria é indicativo de algum tipo de lesão; c) hematúria pode estar relacionada com exercícios físicos intensos; d) a presença de nitrito e leucocitúria nem sempre é indicativo de infecção; e) os corpos cetônicos são produto do metabolismo dos lipídeos. 11. Qual desses itens não pertence à análise microscópica da urina? a) contagem de hemácias; b) contagem de leucócitos; c) presença de cristais; d) presença de bilirrubina; e) presença de cilindros. 12. São resíduos do metabolismo excretados pela urina: a) ureia; b) creatinina; c) ácido úrico; 51

d) proteínas; e) a, b e c são excretas. 13. Descreva como ocorre a formação da urina. 14. De que forma varia o volume urinário produzido em 24 horas de acordo com a idade? 15. O que um Controle Interno de Qualidade universal permite monitorar? Explique. 16. Descreva os tipos de amostra urinária, bem como suas formas de coleta. 17. Descreva o processo de filtração glomerular. 18. Descreva a importância e como é realizado o Clearence de Creatinina. 19. Descreva as principais formas de Glomerulonefrite discutidas em sala. 20. Apresenta intensa proteinúria, baixos níveis de albumina, altos níveis de lipídeos e edema. Essas

características são típicas da: a) síndrome nefrótica; b) síndrome de Goodpasture; c) glomerulonefrite crônica; d) glomerulonefrite aguda; e) insuficiência renal aguda. 21. Determina a concentração ou diluição de uma amostra de urina, o que auxilia na avaliação da

capacidade dos rins de efetuar esses processos e indica o estado de hidratação do paciente. Essa descrição refere-se á/ao: a) pH urinário; b) volume de urina; c) densidade urinária; d) odor da urina; e) cor da urina. 52

Uroanálise e Fluidos Biológicos 22. Descreva a importância da avaliação de proteínas e de corpos cetônicos na amostra de urina. 23. Descreva as características e principais associações clínicas dos cilindros hialinos, céreos,

hemático e gorduroso. 24. Descreva a relevância clínica dos cristais na amostra urinária. 25. Descreva as características gerais do Líquido Sinovial.

ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO PERITONEAL O peritônio é uma membrana de constituição serosa, lisa e delicada, constituída fundamentalmente de fibroblasto, vasos sanguíneos, matriz extracelular e células mesoteliais, que reveste a parede de órgãos e vísceras da cavidade adbdominal e a pélvis.

Figura 31 - Descrição Anatômica das áreas e regiões que constituem o peritônio. Fonte: etb ®, 2015.

É constituído de dois folhetos denominados de parietal, o qual reveste a cavidade abdominal e o visceral, sendo fundamental no revestimento dos órgãos e vísceras. Entre esses dois folhetos, existe uma área ou cavidade virtual denominada de cavidade peritoneal, onde circula o líquido peritoneal, também denominado de líquido ascítico. A cavidade peritoneal em condições fisiológica apresenta cerca de 50 mL de líquido, o qual constitutivamente apresenta-se como um líquido transparente, de coloração amarelo-clara, viscoso e estéril, que é produzido por células da membrana, sendo também considerado um ultrafltrado do plasma. A principal função do liquido peritoneal é a proteção da cavidade abdominal, irrigando-a e lubrificando-a, dessa forma diminuindo o atrito entre os diferentes órgãos que ali se localizam e permitindo uma ideal movimentação durante o processo de digestão dos alimentos. Além dessa função 53

primordial, já foram descritas e destacadas outras funções atribuídas ao líquido peritoneal como o transporte de fluidos e células durante o processo de resposta inflamatória, na proteção contra agentes microbianos patogênicos e na disseminação de células tumorais. O aumento da quantidade de líquido na cavidade peritoneal é denominado de ascite, a qual pode vir a ser classificada de acordo com o grau de severidade e resposta à terapêutica implementada de três formas, a saber: ascite descomplicada, complicada e refratária. A fim de se avaliar a confirmação da causa etiológica, ou seja, a origem do processo ascítico, realiza-se um procedimento cirúrgico cujo objetivo é a remoção de uma amostra do líquido ascítico para avaliação, procedimento este denominado de paracentese. O líquido ascítico pode ser o que denominamos de exsudato ou transudato. Os exsudatos são formados pelo líquido secretado ativamente, geralmente associado a processos inflamatórios e/ou neoplasias. Apresenta caracteristicamente uma alta concentração de proteínas, pH baixo, pequena taxa de glicose e alta contagem de leucócitos. Os transudatos resultam de um extravasamento, perda de líquido causada por um aumento da pressão no sistema porta hepático, responsável por drenar o sangue dos intestinos e de outros órgãos do sistema digestivo para o fígado. O Líquido assim originado tem baixa concentração proteica, pH elevado, glicose normal e contagem inferior de leucócitos, quando comparada a contagem nos processos exsudativos. Outro elemento bastante importante na análise do líquido ascítico, uma vez que já se determinou se o líquido tem origem exsudativa ou transudativa, é determinar a relação entre a concentração de albumina no soro e no líquido. Essa relação confere dados e subsídios para uma abordagem clínicoterapêutica e laboratorial posterior, visto a correlação que se apresenta entre hipertensão portal e o gradiente de concentração de albumina no soro e no líquido ascítico. Tabela 2 -

Correlação entre níveis de albumina e proteínas, e associação clínica

Níveis de albumina

Concentração proteica no Líquido

Sugestão clínica

1 g/dL ≤ 1g/dL ≥ 1 g/dL

< 3,0 g/dL ≥ 3,0 g/dL ≥ 3,0 g/dL

Cirrose Doença peritoneal Hipertenção portal pós-sinusoidal

≥

São várias as causas associadas à ascite, dentre as mais comuns destacam-se a cirrose associada à hipertensão portal, porém outras patologias apesar de menos comuns também podem ser listadas, como: • coágulos nas veias do fígado; • trombose; • câncer de cólon; • insuficiência cardíaca congestiva; • pericardite constritiva; • hepatite B; 54

Uroanálise e Fluidos Biológicos • hepatite C; • infecções como tuberculose; • câncer de fígado; • síndrome nefrótica; • câncer do ovário; • câncer endometrial; • pancreatite; • câncer de pâncreas.

O diagnóstico precoce do quadro de ascite é extremamente importante, se considerarmos que algumas formas de doença são benignas se diagnosticadas e tratadas rapidamente, no entanto sabe-se que outras patologias podem ser de evolução extremamente agressiva e de alto potencial letal, as quais se não forem tratadas rapidamente irão diminuir significativamente as chances reais de cura.

AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO ASCÍTICO OU PERITONEAL Coleta da Amostra A ultrassonografia é o exame de triagem para a confirmação de ascite. O exame irá revelar o aumento do líquido na cavidade peritoneal e promove uma melhor escolha do método e local para a realização da paracentese. O método é normalmente seguro, mas não se pode deixar de aventar a possibilidade de complicações, como a perfuração de órgãos abdominais, desvio da agulha do local indicado e eventuais processos hemorrágicos. A técnica é contra indicada em pacientes não colaborativos, gestantes e pacientes com infecções da pele, dentre outras situações.

Figura 32 - Ilustração de Paracentese. Fonte: Publicado por BruceBlaus, Abdominal Paracentesis, 2014. Wikimedia Commons, sob licença Creative Commons Attribution 3.0 Unported. Link da página: commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0004_ AbdominalParacentesis.png. Acesso em 27/08/2015. 55

Para a realização do procedimento, o paciente é colocado em posição supina (de barriga para cima), com uma inclinação variando entre 30° a 45° para a retirada de grandes volumes ou em decúbito lateral (de lado) para a remoção de volumes menores. Os locais indicados para a incisão da agulha com menor risco de perfuração de redes vascularizadas estão posicionados abaixo da linha média, 2 cm abaixo do umbigo ou como na ilustração no quadrante inferior esquerdo lateralmente ao músculo retoabdominal. A agulha é inserida após a aplicação de anestesia local. A pele deve ser puxada de 1 a 2 cm da sua posição normal, a fim de evitar o refluxo de líquido no momento da incisão. São solicitados no mínimo 30 mL de líquido para uma perfeita avaliação laboratorial, e para exame citológico, em média de 100 mL. Colhe-se normalmente três tubos de ensaio, sendo o primeiro um tubo contendo anticoagulante EDTA ou heparina, a fim de promover a contagem diferencial de leucócitos e outros elementos figurados; o segundo sem anticoagulante para as análises bioquímicas e o terceiro em frasco estéril a ser encaminhado a microbiologia para análise microscópica e cultura. As amostras devem ser processadas sempre que possível, imediatamente após a coleta da mesma, no entanto, se isto não for possível, preconiza-se o armazenamento do material, sobretudo para análise citológica por até 48 horas sob refrigeração, em temperatura variando de 2° a 8 °C, a fim de preservar a morfologia celular.

ANÁLISE MACROSCÓPICA DO LÍQUIDO PERITONEAL Após a coleta, a primeira etapa na investigação do líquido ascítico é a análise macroscópica. Nessa, o aspecto visual é o critério de partida para início do processo investigativo. O Líquido pode apresentar aspectos como citrino, hemorrágico e purulento, que além de direcionar para determinados procedimentos laboratoriais também conduza abordagens terapêuticas distintas. Como já dito anteriormente, o líquido peritoneal normal é descrito como um ultrafiltrado do plasma transparente, de coloração amarelo-clara, viscoso e estéril, podendo apresentar-se turvo em situações de infecções por microrganismos sobretudo de origem bacteriana, com coloração esverdeada em situações de perfuração intestinal, pancreatite ou cálculos biliares. Líquidos com aspecto hemorrágico devem ser observados com cautela a fim de se verificar se o sangramento é de fato um indicativo de processo patológico em curso ou causado por uma punção traumática. Nestes casos é observado um clareamento da amostra progressivamente ao processo de paracentese. Nas ascites hemorrágicas isto não ocorre e pode ser percebida a presença de sangue no decorrer de um litro de líquido peritoneal retirado. Nesses casos, a contagem eritrocitária será considerada acima de 100.000/µl.

ANÁLISE MICROSCÓPICA – CONTAGEM DIFERENCIAL DE CÉLULAS Esta etapa é de extrema valia a fim de se obter a diferenciação da amostra entre exsudato e transudato. São encontrados diferentes tipos celulares na amostra de líquido peritoneal, como eritrócitos, leucócitos e células mesoteliais. Para a contagem dessas células é utilizada rotineiramente a Câmara de Neubauer

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Figura 33 - Câmara de Neubauer. Fonte: Publicado por JVinocur, Hemocytometer with gloved hand, 2006. Wikimedia Commons, sob licença Creative Commons Attribution 2.5 Generic.Link da página: en.wikipedia.org/wiki/File:Hemocytometer_with_gloved_hand.JPG. Acesso em 27/08/2015

Células nucleadas como leucócitos são contadas nos quatro quadrantes externos da câmara de Neubauer, identificadas na ilustração a seguir com “L”. Caso a amostra não tenha sido diluída, deve-se utilizar um fator de conversão para se obter o resultado em microlitros, que é 2,5. Já a contagem de eritrócitos deve ser feita utilizando-se dos quadrantes centrais e o procedimento de contagem varia de acordo com a celularidade da amostra. • baixa celularidade: contar os 25 quadros maiores e multiplicar o resultado por 10; • média ou intermediária: contar 5 quadrados maiores e multiplicar o resultado por 50; • alta celularidade: contar 1 quadrado maior e multiplicar o resultado por 250; • exagerada (com sobreposição de células): fazer diluição com solução salina e fazer a conversão

multiplicando a contagem pelo fator da diluição.

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Figura 34 - Quadrantes e dimensões de uma Câmara de Neubauer. Fonte: etb ®, 2015.

A contagem de leucócitos por sua vez é extremamente importante para a sugestão diagnóstica e para uma possível abordagem terapêutica, sendo que as contagens celulares variam de acordo como a formação e evolução das ascites. Um exemplo é o que ocorre com a diurese, que pode aumentar a contagem leucocitária de 300 células/µl para 1000 células/µl. Deve-se sempre verificar a morfologia das células contadas, identificando agregados, agentes infecciosos, como bactérias e leveduras, e inclusões celulares. Deve-se observar ainda o tamanho, forma e aparência do citoplasma. Do núcleo deve-se atentar ao tamanho e formato, sua posição dentro da célula, padrão de cromatina, aparência dos nucléolos e quantidade de núcleos.

Figura 35 - Representação de eritrócitos e leucócitos em Câmara de Neubauer. Fonte: etb ®, 2015. 58

Uroanálise e Fluidos Biológicos Doenças malignas, muitas vezes acompanhadas de quadro de cirrose, configuram-se como a causa mais comum de ascite. O encontro de células neoplásicas está associado a uma significativa alusão terapêutica e prognóstica.

Figura 36 - Representação de célula maligna do trato digestório em líquido ascítico. Fonte: etb ®, 2015.

ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO O líquido amniótico provém dos organismos maternos e fetais, em proporções variáveis de acordo com o período gestacional. São inúmeras as suas funções, das quais se destacam o crescimento externo de forma harmônica do embrião, a proteção contra eventuais traumas que possam ser sofridos pela mãe, manter e regular a temperatura fetal, além de contribuir para o movimento fetal e seu desenvolvimento muscular. Os elementos que constituem o líquido amniótico encontram-se em suspensão e/ou em dissolução. Dentre esses elementos, encontram-se: as chamadas células esfoliadas do âmnio; substâncias orgânicas, como proteínas, aminoácidos, substâncias nitrogenadas não-proteicas, lipídeos, carboidratos, vitaminas, enzimas hormônios, dentre outras; e inorgânicas, sendo os eletrólitos as substâncias inorgânicas mais relevantes. A alfafetoproteína é uma glicoproteína produzida pelo saco vitelino fetal e posteriormente pelo trato gastrointestinal e fígado, dependendo da idade gestacional. É considerada a proteína do soro mais importante do embrião e pode ser relacionada com patologias bastante importantes, como defeitos de tubo neural, necrose hepática, obstrução urinária, defeitos de osteogênese, gestação múltipla, situações essas que ocorrem quando são detectados altos níveis de alfafetoproteínas; em contraponto, baixos níveis associam-se a alterações genéticas, como trissomias cromossômicas, óbito fetal, dentre outras. Para se avaliar os níveis de alfafetoproteínas, deve-se dosar a alfafetoproteína sérica materna, correlação com achados ultrassonográficos e amniocentese, para confirmação. A análise do líquido amniótico pode ser feita por diferentes motivos, e os exames específicos usados dependem desse motivo. A lista abaixo inclui os exames mais usados. • análise cromossômica: também conhecido como cariotipagem, utilizado com a finalidade de

se detectar anomalias associadas a diversos distúrbios como síndromes de Down, Patau, Turner, Klinefelter, dentre outras; 59

• exames moleculares: avaliam a presença de mutações genéticas específicas na molécula de DNA

fetal, possibilitando o diagnóstico de inúmeras doenças ditas hereditárias, como: - fibrose cística; - doença de Tay-Sachs; - doença de Canavan; - disautonomia familiar; - anemia falciforme; - talassemias. • maturidade pulmonar fetal: solicitado quando se trata de uma gestação com alto risco de

prematuridade. Os exames fundamentam-se na presença normal de surfactante, substância essencial para uma função pulmonar adequada. Se houver um nível insuficiente de surfactante, o recém-nascido pode desenvolver a síndrome de desconforto respiratório, com risco de vida; • avaliação de Sofrimento Fetal: as variações de cor do líquido amniótico podem indicar sofrimento fetal:

- verde – indica liberação de mecônio do tubo digestivo fetal; - amarelo a âmbar – sugere a presença de bilirrubina; - vermelho – sangue materno ou fetal. O líquido amniótico é formado essencialmente por células escamosas que delimitam a cavidade amniótica. No epitélio escamoso, as células são classificadas como superficiais, cornificadas ou não, poligonais da camada espinhosa ou intermediárias e células ovais ou redondas, geralmente imaturas e provenientes das camadas profundas (basais e parabasais).

Figura 37 - Imagem das células escamosas superficiais, intermediárias e profundas. Fonte: etb ®, 2015. 60


AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO AMNIÓTICO A amniocentese e consequente avaliação do líquido amniótico são necessárias para se detectar a presença de doenças congênitas, defeitos de tubo neural, idade gestacional e maturidade fetal, indicada sobretudo em gestantes com idade superior a 35 anos, em razão de uma maior probabilidade de alterações cromossômicas, como Síndrome de Down, Patau e Edwards, ou que apresentou uma anomalia na triagem pré-natal do primeiro trimestre ou na triagem pré-natal do segundo trimestre (teste triplo ou quádruplo), como um aumento ou diminuição dos níveis de alfa-fetoproteína, quando outra criança da mesma mãe apresentou anomalia cromossômica ou defeito congênito, quando há história familiar de um distúrbio genético específico, quando um dos pais teve um distúrbio hereditário ou ambos os pais têm um gene para distúrbio hereditário ou quando foi detectada uma anomalia na ultrassonografia fetal. O procedimento é considerado seguro com risco fetal normalmente inferior a 1%, e o método só será realizado após todos os riscos e benefícios terem sido avaliados e revistos.

Figura 38 - Ilustração representativa da amniocentese. Fonte: etb ®, 2015.

Para avaliação de maturidade pulmonar, o procedimento deve ser realizado entre a 32ª e 36ª semana gestacional, observando-se o tipo de células epiteliais alveolares fetais. A avaliação de doenças congênitas virais como as causadas pelo citomegalovírus e vírus da rubéola, bem como pelo protozoário conhecido como Toxoplasma gondii, são possíveis pela coleta do líquido amniótico e utilização de técnicas de biologia molecular com PCR (Reação em Cadeia pela Polimerase).

ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um fluido aquoso que circula pelo espaço intracraniano, preenchendo o sistema ventricular, o canal central da medula e os espaços subaracnoides craniano e raquiano, representando a maior parte do fluido extracelular do sistema nervoso central (SNC). 61

Esse líquido apresenta diversas funções, entre elas: o fornecimento de nutrientes essenciais ao cérebro, a remoção de produtos da atividade neuronal do SNC e a proteção mecânica das células cerebrais. O plexo coroide é responsável por dois terços da produção total de LCR. Essa produção ocorre nos ventrículos laterais e no 3º e no 4º ventrículo, por uma combinação de processos de difusão, pinocitose e transporte ativo.

Figura 39 - Anatomia do SNC. Fonte: etb ®, 2015.

A formação do líquor ocorre em duas etapas. A primeira consta de uma filtração passiva do sangue pelo endotélio capilar coroidal, a qual é proporcional ao gradiente da pressão hidrostática entre o sangue e o fluido intersticial coroide; a segunda consta de uma secreção ativa pelo epitélio monoestratificado, envolvendo bombas, cotransportadores e antiportadores, canais iônicos e aquaporinas, sendo esse um processo submetido à modulação neuroendócrina e hormonal, que se localizam na região ventricular. Outra pequena parcela de LCR é produzida por células ependimais, as quais se localizam na região ventricular. A composição do líquor é semelhante a um ultrafiltrado de plasma, contendo 99% de água e com concentração aumentada de magnésio e íons clorídricos, e menor concentração de glicose, proteínas, aminoácidos, ácido úrico, cálcio, fosfato e íons de magnésio, quando comparado a outro ultrafiltrado de plasma. Tanto a produção quanto a composição do LCR podem ser afetadas pela presença de tumores, infecções, traumas, isquemias e hidrocefalias. A avaliação laboratorial do LCR possibilita a obtenção de informações fundamentais para uma conduta clínica tanto terapêutica quanto prognóstica eficiente.

AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO A coleta da amostra de líquor é de responsabilidade do médico requisitante e são três as vias clássicas para coleta, sendo a lombar a mais utilizada na rotina, seguida pela suboccipital ou cisternal e, por último, a via ventricular. A via suboccipital apresenta algumas vantagens em relação à lombar, pois não é descrita a ocorrência de cefaléia pós-punção. 62

Uroanálise e Fluidos Biológicos O LCR deve ser coletado em tubos sem anticoagulante, estéreis e devidamente identificados com os números 1, 2 e 3, na ordem em que são obtidos. A amostra do primeiro tubo deverá ser utilizada para a realização das análises bioquímicas e sorológicas. O segundo será utilizado para os exames microbiológicos, e o terceiro destina-se às contagens celulares, em virtude da menor probabilidade de conter material, particularmente células sanguíneas, introduzidas acidentalmente no momento da punção. Caso a amostra tenha sido coletada apenas em um único frasco, ele deve ser enviado, primeiramente, à seção de microbiologia; em seguida, à seção de hematologia e, posteriormente, à seção de bioquímica e imunologia. As principais indicações para a realização do exame envolve: • processos infecciosos do SN e seus envoltórios; • processos granulomatosos com imagem inespecífica; • processos desmielinizantes; • leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento); • imunodeficiências; • processos infecciosos com foco não identificado; • hemorragia subaracnoidea.

O volume adequado de coleta é de 20 mL e a amostra apresenta estabilidade e armazenamento a depender do procedimento a ser realizado: para análise citológica, de 2 horas a T.A e 24 horas a 2-8 º C; para análises bioquímicas, 7 dias a 2-8 º C; e para avaliação microbiologia, por 3 horas a T.A. O exame do LCR envolve 5 etapas: 1. exame físico; 2. exame citológico; 3. exame bioquímico; 4. exame microbiológico; 5. exame imunológico. 63

AVALIAÇÃO FÍSICA DO LÍQUOR O líquor, em condições normais, é incolor, porém, em condições patológicas, pode apresentar alteração na coloração. A coloração deve ser registrada antes e depois do processo de centrifugação. A amostra é considerada xantocrômica quando, após centrifugação, tem tonalidade que varia entre rosa, amarelo ou laranja, o que ocorre pela presença de hemoglobina (hemólise) ou pelas concentrações elevadas de proteínas ou bilirrubina denominada de hiperbilirrubinemia (indireta) em situações de hiperproteinorraquia, hemorragia, melanoma cerebral, contaminação com iodo, dentre outras. O aspecto do líquor deve ser límpido, porém em situações anormais pode se apresentar como levemente turvo, turvo ou turvo leitoso, a depender da celularidade encontrada, microrganismos, proteínas, dentre outros elementos.

AVALIAÇÃO CITOLÓGICA A contagem de leucócitos na amostra de líquor é de grande relevância, já a presença de hemácias pode ser deduzida diretamente pelo aspecto da amostra. A contagem de células deve ser feita imediatamente após a coleta. Estudos indicam que os leucócitos degeneram-se e podem se desintegrar a partir de uma hora após a coleta e 40% destes desintegram-se após 2 horas do procedimento. Em caso de impossibilidade de análise imediata, a amostra certamente deve ser mantida sob refrigeração pelo menor tempo necessário. Em adultos saudáveis. o líquido cefalorraquidiano apresenta leucócitos na proporção de 0 a 5/µl, em crianças esta proporção pode ser diferente, podendo apresentar até 30 células/µl. Outro dado bastante relevante é que amostras contendo até 200 leucócitos/µl e/ou 400 hemácias/µl podem apresentar-se límpidas e transparentes, e isso reforça a necessidade de que todas as amostras sejam investigadas microscopicamente. Para se realizar a contagem utiliza-se da Câmara de Neubauer e amostras transparentes não necessitam de diluição. Amostras ligeiramente turvas, turvas ou leitosas e sanguinolentas devem ser diluídas. As diluições podem variar desde 1:10 a 1:10.000, dependendo da característica da amostra. Essas diluições devem ser feitas com solução salina estéril. As células são contadas nos quatro quadrantes externos e no quadrante central, e o cálculo final deve levar em consideração a diluição empregada. Neste caso, a contagem global ou total de células ocorre pela contagem de células dos quadrantes multiplicado pelo fator da diluição. Uma vez que se determinou a contagem total de leucócitos, é aconselhável que se realize a contagem diferencial dos mesmos. Para tal deve ser confeccionado um esfregaço em lâmina. Para tal, sugere-se que se proceda uma centrifugação da amostra de líquor e se confeccione a lâmina com o sedimento. O sobrenadante deve ser preservado em tubo para avaliações posteriores, se necessário. 64

Uroanálise e Fluidos Biológicos A contagem diferencial preconiza a contagem de 100 células e o resultado é expresso em porcentagem de células na amostra, no entanto, se a celularidade for baixa, registram-se apenas os números das células encontradas. As principais células encontradas na amostra de LCR são linfócitos e monócitos, e a elevação na contagem dessas células é considerada anormal e deve ser investigada. As meningites são sem dúvida uma primeira causa de preocupação ao exame do líquor. Nesses casos, a contagem diferencial pode sugerir a etiologia dos processos infecciosos. Reconhecidamente sabe-se que uma elevação de leucócitos neutrófilos é considerado um indicativo de meningite bacteriana, enquanto que a elevação de monócitos e linfócitos sugere meningite de origem viral, tuberculosa, fúngica ou parasitária. Com tais informações associada à clínica, pode-se dar início ao processo terapêutico. Outras células podem ser evidenciadas na contagem diferencial com associações clínicas bastante importantes. A presença de macrófagos associa-se a processos hemorrágicos prévios, pois estas células aparecem em média 3 horas após a infusão de hemácias para o líquor; eosinófilos são observados em infecções parasitárias; plasmócitos são evidenciados em situações de infecções virais e em doenças autoimunes como no caso da esclerose múltipla.

Figura 40 - Esfregaço de LCR (observar a) Neutrófilo; b) Monócito; c) Linfócitos). Fonte: etb ®, 2015.

AVALIAÇÃO OU EXAME BIOQUÍMICO DO LÍQUOR Apesar do líquor ser considerado um ultrafiltrado do plasma e de se esperar que os mesmos elementos presentes no plasma estivessem presentes no líquor, inclusive nas mesmas concentrações, deve-se lembrar que o processo de filtração é sempre seletivo e que o mesmo é ajustado pela barreira hematoencefálica. Sendo assim, os valores dos elementos encontrados no plasma e no líquor não são os mesmos, portanto a ocorrência de valores anormais destes elementos no líquor reflete alterações na permeabilidade da barreira hematoencefálica, problemas de produção ou de metabolismo das células neurais, os quais normalmente ocorrem em decorrência a algum processo patológico. Dentre as inúmeras análises que podem ser feitas na amostra de LCR, uma das mais importantes é a de proteínas. A dosagem normal proteica no líquor é pequena variando em torno de 15 a 45 mg/ dL. As proteínas encontradas no líquor são a pré-albumina, albumina, ceruloplasmina, transferrina e imunoglobulinas como IgG e IgA, no entanto os valores destas se comparadas entre soro e líquor são bastante diferentes, como, por exemplo, podemos citar a albumina, que em condições normais no soro encontra-se na proporção de 3600 mg/dL e no LCR de 15,5 mg/dL. 65

O aumento dos níveis proteicos totais na amostra de LCR é observado na vigência de processos patológicos, como rompimento de barreira hematoencefálica, produção de imunoglobulinas no SNC, degeneração do tecido neural, meningite e processos hemorrágicos pós-traumáticos, por exemplo. Nessas condições, além de um aumento da dosagem de proteínas, evidencia-se um LCR mais turvo, opaco e com celularidade aumentada. A glicose difunde-se para o LCR através da barreira hematoencefálica e normalmente corresponde a 60-70% da glicose plasmática, portanto se a glicemia for em torno de 95 mg/dl, a glicorraquia (nível de glicose no LCR) deve ser em torno de 62 mg/dl (considerando algo em torno de 65%). Para tal correlação, é importante que seja colhida uma amostra de sangue venoso, em média 30 minutos antes da punção espinhal, e a análise deve ser feita imediatamente após a coleta, a fim de evitar a glicólise na amostra de LCR. A relevância no doseamento da glicose está na interpretação de que em situações sobretudo em que os níveis estão acentuadamente baixos é comum a presença de processo de meningite bacteriana, ainda mais havendo a presença de níveis aumentados de leucócitos, sobretudo de neutrófilos. Outras proteínas, como Glutamina, Lactato e Desidrogenaseliática podem ser mensuradas no líquor, e seus resultados devem ser avaliados no contexto das demais análises.

AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DO LÍQUOR Normalmente o papel do laboratório de microbiologia consiste na elucidação de processos infecciosos, que possam estar acometendo o SNC, tais como quadros de meningite, encefalite, dentre outras. Para tal é importante se proceder com a coloração de gram, costumeiramente realizada em todas as amostras, e na vigência de suspeitas clínicas diversas como meningite tuberculosa ou fúngica, realizar outras colorações, como Zielh-Neelsen e Tinta da China, para a evidenciação de infecção por Mycobacterium tuberculosis ou Cryptococcus neoformans, respectivamente. Tabela 3 -

Parâmetros comparativos no diagnóstico diferencial de meningites

Parâmetros

Meningite Bacteriana

Meningite Viral

Meningite Tuberculosa

Meningite Fúngica

Contagem de leucócitos

Elevada

Elevada

Elevada

Elevada

Células

Neutrófilos

Linfócitos

Proteinorraquia

Grande Elevação Diminuída

Elevação Moderada Normal

Glicorraquia

Linfócitos e Monócitos Linfócitos e Monócitos Elevação Moderada Diminuída

Elevação Moderada Normal ou Diminuída

Uma vez enviada a amostra correspondente ao laboratório de microbiologia, a amostra de líquor deve ser observada. Se a mesma apresentar-se límpida e com volume superior a 1 ml, a mesma deve ser centrifugada a 3000 rpm por aproximadamente 15 minutos, após tal procedimento separa-se sobrenadante de sedimento. Do sobrenadante realiza-se prova do látex (o qual indica se positivo processo inflamatório agudo) e do sedimento se realiza microscopia e cultura. Se a amostra de líquor colhida apresentar-se turva ou com volume igual ou inferior a 1ml, proceder diretamente sem centrifugar a amostra. 66


Figura 41 - Fluxograma para processamento de amostras de LCR. Fonte: etb ®, 2015.

A microscopia a que nos referimos é a técnica de Gram, de Ziehl-Neelsen (para BAAR como Mycobacterium tuberculosis ) e a de Tinta da China, especialmente utilizada para diagnóstico de infecção por C.neoformans, levedura considerada causadora oportunista de meningite, identificada por uma cápsula que a reveste. É de fundamental importância que se realize a hemocultura nos casos mais graves, pois a bacteremia é demonstrável em até 50% dos casos de meningite pelo meningococo ou pneumococo.

Avaliação Imunológica do Líquor O exame sorológico do líquor está associado sobretudo ao diagnóstico da sífilis em sua forma terciária, também conhecida como neurosífilis. Para a realização do diagnóstico, recomenda-se a realização do exame de VDRL. Embora o teste de FTA-ABS seja mais sensível que o VDRL, não se recomenda a sua utilização nas amostras de LCR, em virtude de possíveis erros ou reações cruzadas com hemácias, as quais podem ser reativas com os anticorpos utilizados no teste.

ESTUDO E ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL A análise citológica do líquido pleural, com precisão e exatidão, permite que o clínico possa determinar a etiologia, diagnóstico e tratamento, aumentando as chances de um bom prognóstico para o paciente. 67

A pleura, membrana que consiste de dois folhetos que recobrem o pulmão, tem o seu espaço interno preenchido por um ultrafiltrado de plasma, que tem como principal função a lubrificação do pulmão e a facilitação dos movimentos respiratórios. Esse ultrafiltrado de plasma tem o nome de líquido pleural. O líquido pleural fica na cavidade pleural, espaço formado entre a pleura parietal, que é a camada mais externa e recobre toda a cavidade torácica e o diafragma, e a pleura visceral, que é a camada interna que está aderida ao pulmão e aos espaços interlobares. O líquido pleural entra nessa cavidade através da circulação sistêmica e é removido pela circulação linfática presente na pleura parietal. Os movimentos respiratórios promovem um deslizamento entre a pleura parietal e a visceral, e o líquido pleural tem um papel fundamental, promovendo a facilitação desse movimento. A quantidade desse fluido é pequena, variando de 1 a 20 ml, dependendo da idade e estrutura corpórea do indivíduo. É um líquido que possui baixa celularidade, sendo que a mesma é composta principalmente por monócitos, linfócitos e células mesoteliais, mas também possui uma porção proteica, formada principalmente por albumina, globulinas e fibrinogênio. A força hidrostática e a osmótica da microcirculação da região pleural promovem a constante renovação desse líquido. Qualquer alteração que promova o desequilíbrio homeostático desse fluido, ou seja, qualquer aumento na produção do líquido que exceda a reabsorção é caracterizado um derrame pleural. Sendo assim, uma quantidade aumentada de liquido pleural pode causar uma descompensação ventilatória, por limitar a expansão dos pulmões durante a inalação do ar. Isto leva a uma insuficiência respiratória caracterizada por dispneia. Muitas são as patologias que podem resultar em um derrame pleural, destacando-se nos adultos a insuficiência cardíaca congestiva, neoplasias primárias ou metastáticas, pneumonia, tuberculose e embolia pulmonar; enquanto, nas crianças, a principal é a pneumonia. Para facilitar no diagnóstico dos derrames pleurais, eles foram divididos em dois grupos, de acordo com sua composição citológica e bioquímica. São eles: os transudatos e exudatos. Os transudatos, geralmente ocorrem por processos não inflamatórios. Seu aumento está relacionado a causas extrapulmonares, como insuficiência cardíaca congestiva (ICC), cirrose com ascite ou nefrose. Geralmente o tratamento da causa subjacente, promove a resolução desse tipo de derrame. Já os exudatos, desenvolvem-se por consequência de uma doença inflamatória, infecciosa ou neoplásica, como pneumonia, tuberculose ou câncer. A análise laboratorial do líquido pleural, associada ao diagnóstico clinico, pode estabelecer um diagnóstico definitivo e confiável em até 95% dos casos, diminuindo o tempo de internação e consequentemente a morbidade.

68


Figura 42 - Estrutura e localização da cavidade pleural. Fonte: etb ®, 2015.

ANÁLISE LABORATORIAL DO LÍQUIDO PLEURAL Coleta da amostra A coleta da amostra de líquido pleural é realizada através de procedimento cirúrgico pouco invasivo, denominado toracocentese. Essa técnica é de baixo custo e de baixa morbidade, sendo considerada a maneira mais eficaz para fechar um diagnóstico de derrame pleural. Para que o acesso à cavidade pleural seja seguro, deve-se realizar previamente uma radiografia do tórax, ou uma ultrassonografia, que irão garantir que exista uma quantidade mínima de líquido a ser colhida para análise laboratorial. A amostra coletada deve ser fracionada em três tubos: um tubo sem aditivos nem anticoagulantes a ser destinado para a bioquímica, um tubo contendo EDTA ou heparina a ser destinado à citologia e um terceiro tubo estéril e sem anticoagulantes para as provas microbiológicas. Caso não seja possível a coleta e fracionamento em três tubos, deve-se utilizar um tubo estéril e sem anticoagulantes, para serem realizadas primeiramente as provas microbiológicas, em seguida a citologia e por último, a bioquímica.

PREPARO DA AMOSTRA PARA A ANÁLISE CITOLÓGICA O ideal na análise laboratorial do líquido pleural é a imediata realização do exame, porém, nos casos em que essa realização imediata não é possível, o líquido deverá estar corretamente acondicionado no devido frasco, podendo permanecer sob refrigeração de 2 a 8ºC por até 24 horas. Para a realização da análise citológica, primeiramente são feitas as contagens globais de células e para tal, deve-se utilizar uma alíquota da amostra a fresco, ou seja, utilizar a amostra não centrifugada e devidamente homogeneizada. Alíquotas das amostras de líquido pleural, encaminhadas à análise citológica, devem ser guardadas em geladeira por 30 dias, para possível realização de outras dosagens. 69

A observação da coloração e aspecto do líquido pleural deve ser realizada antes e após a centrifugação. A tabela a seguir demonstra a relação entre a coloração e aspectos do líquido pleural, antes e depois de centrifugados, e a provável identificação etiológica do derrame. Tabela 4 -

Relação entre a etiologia do derrame pleural com a coloração e aspectos pré e pós-centrifugação. Adaptado de: Comar SR, Machado NA, Schulz T, França FS, Haas P. Análise citológica do líquido pleural no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Aspecto

Coloração précentrifugação

Coloração póscentrifugação

Amarelo-claro

Amarelo-claro

Róseo/Vermelho

Xantocrômico

Turvo

Turbo

Branco leitoso

Turvo

Amarelo esbranquiçado

Branco leitoso

Límpido

Turvo/Hemorrágico

Etiologia

Transudato Parapneumônico Empierna Neoplasia Tuberculose Quilotórax Linfoma Câncer Trauma Pseudoquilotórax Doenças crônicas Artrite reumatoide Tuberculose

Contagem Global Das Células Os tipos celulares mais frequentes nas amostras de líquido pleural são os eritrócitos, as células nucleadas, que incluem os leucócitos, e as células mesoteliais. Essa contagem global é realizada em câmara de Neubauer, mas pode ser efetuada em qualquer outro retículo de contagem. A contagem global demonstra importante fator para a diferenciação inicial entre os transudatos e exudatos. No caso da câmara de Neubauer, as células nucleadas são contadas nos quatro quadrantes maiores, enquanto os eritrócitos são contados nos quadrantes menores centrais. Quando ocorrer de uma amostra possuir uma celularidade extremamente elevada, pode ser feita a diluição com uma solução aquosa de fucsina a 0,2% (1:20), pois essa solução promove a lise das hemácias e cora o núcleo das células de rosa, facilitando sua observação. Qualquer que seja a diluição utilizada para as contagens globais, devem ser empregados os corretos valores de correção para os cálculos da obtenção do resultado final, ou seja, se for realizada uma diluição 1:5, o resultado obtido deve ser multiplicado por 5. • Contagem Diferencial Das Células

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Uroanálise e Fluidos Biológicos A contagem diferencial dos leucócitos pode ser realizada por meio da utilização de uma câmara de suta ou de microcentrifugador. Ambos os instrumentos auxiliam na confecção da lâmina, por meio da utilização de um papel de filtro que irá absorver a solução salina utilizada para a ressuspensão das células. A lâmina confeccionada é corada por Leishman ou Giemsa e lida em microscopia óptica num aumento de 100 ou 40x, somente para verificar a distribuição dos tipos celulares. A contagem diferencial deve ser realizada na objetiva de imersão e devem ser contadas 100 células, ou quando isto não for possível, realizar a contagem de todas as células e calcular a porcentagem de cada uma. A análise morfológica das células é realizada pelo setor de citologia oncótica, nos casos de suspeita clínica por um profissional patologista habilitado.

DOSAGENS BIOQUÍMICAS DO LÍQUIDO PLEURAL As dosagens bioquímicas efetuadas nas amostras de líquido pleural também ajudam na composição do diagnóstico dos derrames pleurais. Com essas informações, foram elaboradas as tabelas a seguir. Vejamos: Tabela 5 -

Relação entre os valores obtidos das dosagens bioquímicas e a identificação dos exudatos. Adaptado de: Comar SR, Machado NA, Schulz T, França FS, Haas P. Análise citológica do líquido pleural no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR) Exsudatos

Contagem de leucócitos >1000/µL Razão de proteínas líquido/soro > 0,5 Proteínas totais > 3g/dL Razão de glicose líquido/soro > 0,5 Glicose < 60mg/dL pH < 7,6 Albumina soro – albumina líquido = 0,6±0,4g/dL Aparência = opaca, turva Densidade > 1,015 LDH > 200UI/L Coagulação espontânea = possível

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Tabela 6 -

Relação entre os valores obtidos por dosagens bioquímicas e a identificação dos transudatos. Fonte: elaboração própria com base em Comar SR, Machado NA, Schulz T, França FS, Haas P. Análise citológica do líquido pleural no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Transudatos

Contagem de leucócitos < 1000/µL Razão de proteínas líquido/soro < 0,5 Proteínas totais < 3g/dL Razão de glicose líquido/soro < 0,5 Glicose > 60mg/dL Razão LDH líquido/soro < 0,6 Colesterol < 60mg/dL pH=7,6 Albumina soro – albumina líquido = 1,6±0,5g/dL Aparência= transparente (amarelo-claro e límpido) Amilase = de 0 a 130 UI/L Coagulação espontânea = ausente BD= 0,1-0,5mg/dL BT= 0,2-1,5mg/dL Triglicerídeos < 200mg/dL

ESPERMOGRAMA O exame de espermograma tem o objetivo de avaliar a fertilidade masculina, de comprovar a eficácia da vasectomia e controlar doenças testiculares e penianas sobre a espermatogênese. Trata-se de um procedimento manual em que o princípio do teste requer a análise microscópica dos espermatozoides. A amostra deverá ser colhida no laboratório, via masturbação, sem a utilização de preservativos e lubrificantes, a partir do terceiro ao sétimo dia apos a ultima ejaculação. Para controle de vasectomia, é necessária abstinência sexual de dois dias.

Análise macroscópica Após o recebimento da amostra, o horário da coleta deve ser anotado e o pH medido. É necessário colocar o material em estufa a 37 °C e cronometrar o tempo de liquefação. Em amostra normal, o tempo de liquefação é de aproximadamente 1 hora. Em seguida, com um tubo estéril cônico graduado, é necessário classificar seu aspecto, cor e viscosidade, e medir o pH e o volume. O volume normal é de 1,5 a 5,0 mL. Quantidades inferiores indicam hipoespermia, superiores indicam hiperespermia, e ausência de ejaculação indica aspermia. O aspecto deve ser de aparência homogênea opaca e com coloração branca. Aspecto heterogêneo, com grumos proteicos e consistência firme, é considerado anormal. O pH normal varia entre 7,2 e 8,0. 72


ANÁLISE MICROSCÓPICA Para análise morfológica é realizado um esfregaço do sêmen liquefeito e, após fixação e coloração com panótico, duzentos espermatozoides devem ser contados, avaliados e classificados de acordo com os critérios descritos por Kruges, que utiliza a análise morfométrica para designar a normalidade dos espermatozoides. Para análise morfométrica é necessário que um micrometro esteja acoplado a ocular do microscópio óptico comum. O resultado é expresso em porcentagem, em que a faixa de normalidade deve ser de 4%. A morfologia normal é designada como um segmento cefálico com formato oval e liso, com as seguintes características: • comprimento de 5 a 6 µm de comprimento e largura de 2,5 a 3,5 µm; • acrossomo deve ser entre 40 e 70% em relação ao segmento cefálico; • parte intermediária deve possuir 1 µm de largura com comprimento de 1,5 vezes o tamanho do

segmento cefálico e não deve apresentar nenhum defeito; • a cauda deve ser uniforme com comprimento em torno de 45 um, sem defeito notável.

Figura 43 - Espermatozoide com morfologia normal. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 44 - Espermatozoides com defeitos de cabeça. Fonte:etb ®, 2015. 73

Figura 45 - Espermatozoides com defeito de peça intermediária. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 46 - Espermatozoides com defeito de cauda. Fonte: etb ®, 2015.

Motilidade é a avaliação do movimento progressivo sob microscopia óptica. Para realizar esse procedimento, é necessário pipetar 10 ul do esperma em lâmina/lamínula, e observar 200 espermatozoides, obtendo a porcentagem das seguintes categorias: • grau A: rápidos e progressivos (motilidade para frente); • grau B: lentos ou irregulares; • Grau c: não progressivos (motilidade circular); • Grau d: imóveis.

O calculo deve ser realizado da seguinte forma: motilidade progressiva (A+B) = 32%; motilidade geral (A+B+C) = 40%. Para se avaliar a vitalidade espermática é necessário realizar a contagem de 200 células através da coloração com eosina a 3% sobre lâmina/lamínula. Procedimento: em um tubo de ensaio, pingar duas gotas do esperma e duas gotas da coloração (proporção 1:1). Os espermatozoides vivos não se coram (permanecem brancos), e os mortos apresentam coloração rosa. Normalidade: Acima de 50% de espermatozoides vivos. 74


ESPERMOGRAMA EM PACIENTES VASECTOMIZADOS A vasectomia trata-se de um procedimento cirúrgico que secciona os dois ductos deferentes para impedir a circulação dos espermatozoides. Para realizar o espermograma em pacientes vasectomizados, alguns cuidados devem ser tomados: • primeiramente deve-se medir o pH, volume, liquefação, viscosidade e coagulação; • colocar 10 uL em lâmina/lamínula e observar no microscópio em aumento de 40x, visualizando

todos os campos minuciosamente. • Nota 1: Caso não seja observado nenhum espermatozoide, centrifugar todo o ejaculado a 3.000

rpm por 15 a 20 minutos. Após centrifugação, retirar o sobrenadante, homogeneizar o sedimento e gotejar em uma lâmina. • Nota 2: Observar no microscópio todos os campos novamente em aumento de 40x, certificando-

se de não haver nenhum espermatozoide nos campos. • Nota 3: É importante na avaliação final, verificar a quanto tempo o paciente realizou a cirurgia

de vasectomia. • Nota 4: Se for até 90 dias que antecedeu o exame de espermograma, recomenda-se realizar um

controle, coletando a cada 21 dias, 3 exames em dias diferentes e anualmente.

Figura 47 - Representação de um esfregaço espermático. Fonte: etb ®, 2015.

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Componentes do sedimento urinário, (Cristais, cilindros, células, muco)

Figura 48 - Representação de hemácias normais no sedimento urinário. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 49 - Representação de hemácias crenadas. Fonte: etb ®, 2015.

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Figura 50 - Representação de leucócitos Normais no Sedimento urinário. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 51 - Representação de leucócitos e Bactérias no Sedimento Urinário. Fonte: etb ®, 2015.

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Figura 52 - Representação de células Epiteliais Escamosas Superficiais. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 53 - Célula Epitelial do Túbulo Renal. Fonte: etb ®, 2015.

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Figura 54 - Representação de cilindro Leucocitário. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 55 - Representação de cilindro hialino. Fonte: etb ®, 2015.

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Figura 56 - Representação de cilindro Céreo. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 57 - Representação de cilindro Granuloso. Fonte: etb ®, 2015.

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Figura 58 - Representação de filamentos de Muco no Sedimento Urinário. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 59 - Representação de espermatozóides na amostra de urina. Fonte: etb ®, 2015.

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Figura 60 - Representação de leveduras em Brotamento no Sedimento Urinário. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 61 - Células Mesoteliais Liquido Pleural. Fonte: etb ®, 2015.

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Figura 62 - Representação do líquido Seroso Inflamatório (Líquido Sinovial). Fonte: etb ®, 2015.

Figura 63 - Representação de citologia de Líquido Peritoneal. Fonte: etb ®, 2015.

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Figura 64 - Representação de celularidade em Líquido Amniótico. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 65 - Células em Derrame Pericárdico. Fonte: etb ®, 2015.

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Figura 66 - Monócito e Macrófago. Fonte: etb ®, 2015.

Figura 67 - Adenocarcinoma Bronquíolo-Alveolar. Fonte: etb ®, 2015.

EXERCÍCIOS 2 1. Marque V se verdadeiras e F se falsas as afirmações que seguem.

( ) líquido sinovial não forma coágulos devido a ausência de coágulos; ( ) o número de leucócitos na amostra não determina a sua transparência; ( ) a sinovite é uma inflamação da membrana sinovial; ( ) o aspecto do líquido não tem valor diagnóstico; 85

2. A artrite reumatóide está associada com a presença de qual cristal na amostra de liquido sinovial? a) monourato de sódio; b) apatita; c) colesterol; d) Charcot Leyden; e) Lipídeos. 3. Descreva as características gerais do peritônio. 4. Descreva as diferenças entre exsudato e transudato.

de stacam-se: 5. São várias as causas de ascite, dentre elas destacam-se: a) trombose; b) hepatite B e C; c) câncer de Fígado; d) pancreatite; e) todas são causas possíveis. 6. Na contagem em Câmara de Neubauer de células de líquido peritoneal, como se deve contar em

situações de baixa, média, alta e exagerada celularidade? 7. Descreva os principais elementos que constituem o líquido amniótico. 8. As variações de cor do líquido amniótico podem indicar sofrimento fetal. Neste sentido, a cor verde indica: a) presença de bilirrubina; b) sangue materno; c) sangue Fetal; d) liberação de mecônio; e) aborto. 86

Uroanálise e Fluidos Biológicos 9. Para que serve a análise cromossômica do líquido amniótico e quais os requisitos para uma

paracentese? 10. Descreva como ocorre a produção do LCR. 11. Descreva como deve ser feita a coleta do LCR. 12. Paciente apresentando elevada contagem de leucócitos, predomínio de neutrófilos, proteinorraquia

extremamente aumentada e glicorraquia diminuída. No LCR, esses parâmetros indicam: a) meningite bacteriana; b) meningite viral; c) meningite tuberculosa; d) meningite fúngica; e) paciente normal. 13. Qual a porcentagem de glicose encontrada normalmente no LCR? a) 40-50% da glicemia; b) 30-40% da glicemia; c) 20-30% da glicemia; d) 60-70% da glicemia; e) 80-90% da glicemia. 14. Técnica de coloração para evidenciar a presença de C. neoformans em amostra de LCR: a) Tinta da China; b) Gram; c) Ziehl-Neelsen; d) Fontana Tribondeau; e) Hematoxilina Férrica; 87

15. Descreva como deve ser feita a coleta de líquido pleural. 16. Líquido pleural apresentando coloração xantocrômica pós-centrifugação e vermelho pré-

centrifugação, aspecto turvo ou hemorrágico, é comum nas situações de: a) transudato; b) neoplasia; c) trauma; d) artrite reumatóide; e) doença crônica. 17. Descreva como deve ser feita a análise macroscópica de esperma. 18. Descreva como deve ser feita a análise microscópica de esperma. 19. Descreva as características normais de um espermatozoide e quais as anomalias mais comuns. 20. Qual a importância de se avaliar a motilidade espermática? 21. Espermatozoide com kotilidade circular apresenta grau de motilidade classificado como: a) grau A; b) grau B; c) grau C; d) grau D; e) grau; 22. Para se realizar a vitalidade espermática, o que é necessário? 23. Qual a importância de se realizar um espermograma em pacientes vasectomizados? 24. Descreva como ocorre a produção do líquido seminal. 25. Quais as orientações que devem ser dadas ao paciente que fará a coleta de sêmen para avaliação

espermática? 88


GABARITO - EXERCÍCIOS 1 1. E 2. D 3. B 4. C 5. C 6. D 7. D 8. B 9. E 10. D 11. D 12. E 13. Resposta pessoal 14. Resposta pessoal 15. Resposta pessoal 16. Resposta pessoal 17. Resposta pessoal 18. Resposta pessoal 19. Resposta pessoal 20. A 21. C 89

22. Resposta pessoal 23. Resposta pessoal 24. Resposta pessoal 25. Resposta pessoal

GABARITO - EXERCÍCIOS 2 1. V, F, V, F 2. C 3. Resposta pessoal 4. Resposta pessoal 5. E 6. Resposta pessoal 7. Resposta pessoal 8. D 9. Resposta pessoal 10. Resposta pessoal 11. Resposta pessoal 12. A 13. D 14. A 15. Resposta pessoal 16. B 17. Resposta pessoal 90

Uroanálise e Fluidos Biológicos 18. Resposta pessoal 19. Resposta pessoal 20. Resposta pessoal 21. C 22. Resposta pessoal 23. Resposta pessoal 24. Resposta pessoal 25. Resposta pessoal

Suas anotações

91

92

Uroanálise e Fluidos Biológicos (LIVRO ANALISES CLINICAS).pdf

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