Trauma Trauma tumpul tumpul Abdomen Abdomen dapat dapat mencederai mencederai organ-or organ-organ gan intra abdominal hingga hingga terjadi terjadi perdarahan (hemoperitoneal) atau rupture pada organ berongga (perforasi saluran cerna). Merupakan suatu masalah serius dan memerlukan penanganan segera khususnya di Instalasi Gaat !arurat. "aktor kecepatan dan ketepatan diagnosis memegang peranan penting dalam pengambilan keputusan. #eterlambatan suatu diagnosis dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. $ntuk membantu mendiagnosa keadaan tersebut dapat digunakan beberapa metode diagnostik penunjang seperti % !&' T scan abdomen $*G +"A*T, +"A*T, ("ocused Assesement *onography for Traum Trauma) a) atau atau 'apara 'aparatom tomi. i. !imana !imana metode metode-m -meto etode de ini mempun mempunya yaii kelebi kelebihan han dan kekura kekurang ngan an tersendiri. Diagnosis Peritoneal Lavage (DPL) umumnya (DPL) umumnya dapat digunakan untuk menentukan
ada atau tidakny tidaknyaa hemope hemoperit ritone oneum um dengan dengan cepat. cepat. amun amun saat saat ini telah telah digant digantika ikan n oleh oleh Focused assessment with sonography for trauma (FA (FAST) dan Computed dan Computed Tomography (CT) untuk pendekatan diagnostik yang lebih akurat pada pasien dengan kecurigaan trauma tumpul abdomi abdominal nal dan pelis pelis.. American Collage of Surgeons Surgeons memasukan "A*T sebagai protocol dalam dalam Advanced Trauma Trauma Life Support (ATLS) (!ltrasonografi) $* juga banyak diterima sebagai modalitas modalitas pertama pertama dalam menilai radiologis radiologis dalam da lam menentukan menentukan perlunya perlunya eksplorasi eksplorasi bedah pada pasien terindikasi perdarahan intraperitoneal yang tidak stabil secara hemodinamik. !ltrasonografi ($*) !ltrasonografi ($*) merupakan salah satu alat diagnostik yang selalu digunakan di semua /umah *akit untuk menunjang diagnosis. namun pemanfaatannya secara langsung di $G! untuk pemeriksaan pasien trauma tumpul abdomen belum secara luas digunakan.
"A*T "A*T ("ocused
Assessment Assessment *onography for Trauma) Trauma) adalah teknik penggunaan penggunaan !ltrasonogra !ltrasonografi fi ( $*) $*) pada kasus trauma trauma abdom abdomen en dengan dengan menila menilaii adany adanyaa cairan cairan bebas bebas pada pada ruang ruang poten potensial sial di abdome abdomen n yaitu yaitu "orisson#s "orisson#s pouch$ %epatorenal recess& splenorenal recess& paracolic gutter& perivesical space atau kaum !auglas pada anita dan termasuk pericardium. *elain itu juga dapat menilai adanya laserasi dari organ-organ organ-organ solid abdomen. #eunggulan #eunggulan dari $* yaitu metode imejing bedside yang yang cepat yang dapat diintegrasikan dalam resusitasi serta $* bersifat non-ionisasi dan tidak menggunakan kontras nefrotoksik sehingga merupakan prosedur tindakan yang aman. amun $* mempunyai keterbatasan antara lain dalam prosedur pemeriksaan yaitu dari faktor pengalaman pemeriksa0operator faktor kondisi pasien pasien terlalu gemuk emfisema subkutis atau banyak udara usus pada lapangan abdomen yang akan diobserasi dan pasien yang tidak sadar sehingga sulit diposisikan. *elain itu penggunaan $* semata tidak direkomendasikan untuk menentukan grading cedera cedera organ organ solid intraabdomen.
$ntuk mengurangi penggunaan modalitas imejing yang kurang tepat dan meningkatkan efektiitas aktu yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis adanya cedera organ pada trauma tumpul abdomen diperlukan algoritma yang sistematis yang disesuaikan dengan kondisi hemodinamik dan faktor prediktor cedera pasien tersebut.
&enggunaan "A*T telah di rekomendasikan oleh American 'nstitute of !ltrasound "edicine (A'!") dan American College of mergency Physicians (Acep). "A*T terbukti dan berguna untuk ealuasi cedera traumatis trauma terutama tumpul tetapi juga dapat membantu dalam menembus cedera. pemeriksaan telah terbukti baik sensitif dan spesifik dalam identifikasi cairan intraperitoneal.
TINJAUAN PUSTAKA A. ULTRASONOGRAFI - FAST
$ltrasonografi ($*) pertama kali digunakan pada pasien trauma di 1ropa tahun 2345an. *ejak tahun 2365-an di Amerika penggunaan $* pada trauma telah digunakan secara luas dan banyak menggantikan Diagnostic Peritoneal Lavage (!&') di kebanyakan trauma center. &emeriksaan "A*T (Focused Assessment Sonography for Trauma) telah dimasukkan dalam bagian dari Advanced Trauma Life Support sejak tahun 2334. Tujuan pemeriksaan "A*T adalah untuk mendeteksi cairan bebas intraperitoneal dan pericardial dalam kasus trauma. !&' lebih sensitif dalam mendeteksi adanya darah intraperitoneal dibanding $* (255.555 sel darah merah0mm7 dianggap positif dengan perbandingan 85 cc dari 2 liter cairan laase) namun !&' mempunyai kelemahan yaitu bersifat inasif yang dapat mempunyai komplikasi pada pasien hamil pembedahan sebelumnya dan operator yang kurang berpengalaman serta tidak sensitif untuk trauma yang melibatkan organ retroperitoneal dan pada kondisi hemodinamika tidak stabil. !ibanding !&' $* merupakan pemeriksaan yang murah cepat dan dapat diulang serta mempunyai spesifisitas lebih tinggi untuk laparotomi terapeutik. $* dapat mendeteksi minimal 895 m' cairan bebas Morisson:s pouch. *ensitifitas "A*T untuk mendeteksi cairan bebas intraperitoneal dari berbagai penelitian adalah ;<-36= sedangkan spesifisitasnya 6;-255=. >ariasi yang besar dalam hasil tersebut disebabkan adanya perbedaan tingkat pengalaman operator (sonografer berpengalaman ahli radiologi ahli bedah dan residen) dan standar referensi yang digunakan. ?alaupun "A*T umumnya digunakan untuk metode imejing diagnostik pada pasien dengan trauma abdomen namun diagnosis cedera organ solid abdomen sangat terbatas. #ecepatan sangat penting karena jika perdarahan intraabdominal ada probabilitas kematian akan meningkat sekitar 2= tiap 7 menit penundaan dilakukannya interensi. Tempat akumulasi cairan jika ada cedera organ solid adalah % %epatorenal recess ("orisson#s pouch)& Splenorenal recess& Paracolic gutter& etrovesical pouch (pada pria) dan Pouch of Dauglas (pada wanita) $ltrasonografi "A*T juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya cedera pada jantung dan pericardium namun kurang tepat untuk mendeteksi cedera usus mesenterium dan esika urinaria dimana T merupakan modalitas yang tepat. #euntungan "A*T yang paling penting yaitu $* merupakan metode imejing bedside yang cepat dan dapat diintegrasikan dalam resusitasi. #emampuan ini sangat membantu
terutama pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil dimana ahli bedah traumatologi dapat membuat keputusan klinik yang cepat. *ebagai tambahan $* bersifat non-ionisasi dan tidak menggunakan kontras nefrotoksik sehingga merupakan prosedur tindakan yang aman. !&' juga memiliki peranan dalam diagnosis trauma abdomen pada pasien hemodinamik yang tidak stabil yang tidak dapat dimobilisasi ke scanner T namun tidak banyak dilakukan lagi karena prosedur inasif memiliki angka kekerapan terjadi komplikasi antara 5;-87= dan dikontraindikasikan pada pasien post-surgical terlalu gemuk atau sedang hamil serta memakan aktu.
Gambar A.2. perbandingan berbagai metode diagnostik untuk mengealuasi trauma tumpul abdomen.
Tabel A.2. &erbandingan data berdasarkan perbedaan cara dan teknik pencitraan pada trauma tumpul abdomen. Indikasi FAST • • •
•
•
Trauma tumpul abdomen Trauma penetrasi stabil &enilaian tingkat cairan bebas intraperitoneal pericardial dan rongga pleura. Trauma e@traabdomen (orthopaedic spinal chest) yang memerlukan operasi darurat Trauma abdomen dengan hemodinamika tidak stabil.
Manfaat dari pemeriksaan "A*T meliputi berikut ini% •
Mengurangi aktu untuk diagnosis cedera perut akut pada Trauma tumpul
• •
abdomen Membantu akurat mendiagnosis hemoperitoneum Membantu menilai tingkat hemoperitoneum di trauma tumpul abdomen secara
•
non-inasif !apat diintegrasikan ke dalam surei primer atau sekunder dan dapat
•
dilakukan dengan cepat tanpa melepas pasien dari arena klinis !apat diulang untuk pemeriksaan serial Aman pada pasien hamil dan anak-anak karena membutuhkan radiasi kurang
•
dari T Mengarah ke !&' lebih sedikit dalam pengaturan klinis yang tepat dapat
•
menyebabkan scan T lebih sedikit (pasien yang diraat di layanan trauma dan menerima pemeriksaan abdominal). B. TEKNIK PEMERIKSAAN 1. &osisi pasien
&osisi pasien sebaiknya diperiksa dalam posisi supine. posisi lain (Trendelen*urg dan dekubitus) dapat memfasilitasi penyatuan cairan di daerah tergantung
sehingga
berpotensi
meningkatkan
dipertimbangkan jika iBin skenario klinis.
hasil
deteksi
dan
harus
2. Transduser (&robe)
&emilihan &robe tergantung pada ukuran pasien. $ntuk orang deasa yang khas penetrasi gelombang suara harus minimal 85 cm oleh karena itu digunakan 899 MCB bentuk melengkung pada &robe ini memungkinkan medan pandang jauh lebih luas tetapi memiliki resolusi yang terbatas. &ada pasien anak Pro*e curilinier dengan frekuensi tinggi memiliki resolusi yang lebih baik dan masih dapat menghasilkan gelombang suara dengan penetrasi kedalaman yang memadai.
Gambar D.2. Teknik pemeriksaan "A*T pada abdomen
C. DAERAH PEMERIKSAAN
"A*T scan terdiri dari ; posisi dasar dalam mendeteksi ada atau tidaknya cairan pada rongga peritoneum dan pericardium. Mampu mendeteksi lebih dari 255-895 ml cairan bebas. T scan sebagai pembandingnya mampu mendeteksi lebih dari kira-kira 255 ml cairan bebas dalam rongga abdomen. $ntuk mencari cairan abnormal +transduser, ditempatkan pada % 2. *ubcostal atau *ub@iphoid 8. /ight $pper Euadrant (kuadran kanan atas) 7. 'eft $pper Euadrant (kuadran kiri atas)
<. &aracolic gutter 9. /egio &elis
Gambar .2. /egio abdomen pada pemeriksaan "A*T dan &osisi Transduser pada &emeriksaan dasar "A*T
&robe diposisikan di garis a@ilaris anterior kanan pada intercosta 4-3 posisi probe marker kearah kepala sagital terhadap tubuh. Tampilannya harus menunjukkan hati ginjal dan diafragma. Cepatorenal recess (Morisson:s pouch) adalah ruang potensial yang terletak d kuadran kanan atas diantara kapsul +lisson dari hepar dan fascia +erota dari ginjal kanan. !alam keadaan normal tidak terdapat cairan diantara organ tersebut dan fascia tampak sebagai garis hiperekhoik yang memisahkan hepar dan ginjal.
Gambar .8. $* "A*T ormal pada Cepatorenal recess (Morisson:s pouch) pada kuadran kanan atas.
Gambar .7. $* "A*T Abnormal pada Cepatorenal recess% adanya celah berarna hitam yang berada diantara dua organ menunjukkan adanya cairan bebas dalam rongga peritoneum.
&robe diposisikan di garis aksilaris anterior kiri pada intercosta 25 dan 22 bidang sagital terhadap tubuh untuk melihat splenorenal recess mar,er ke arah kepala. Tampilannya harus menunjukkan limpa ginjal dan diafragma. &robe
diputar untuk
mendapatkan tampilan longitudinal dan menunjukkan adanya suatu cairan antara limpa dan ginjal. &andangan ini dapat dirusak oleh proyeksi dari bayangan akustik di atas gambaran dari costa. *plenorenal recess adalah ruang potensial di kuadran kiri atas abdomen antara *pleen dengan facia Gerota:s dari /enal kiri. ormalnya tidak terdapat cairan bebas dan fascia tampak sebagai garis hiperekhoik yang memisahkan kedua organ.
Gambar .<. $* "A*T ormal pada *plenorenal recess pada kuadran kiri atas
Gambar .9. $* "A*T Abnormal pada *aplenorenal recess % Adanya bercak kehitaman diantara dua organ menunjukkan adanya cairan bebas di dalam rongga peritoneum. edera pada organ terkadang dapat terlihat. 3. Pa*a0%/i0 G,))!* i!"
Paracolic gutter kanan terbentang dari "orisson#s pouch sampai ke pelis. *edangkan paracolic gutter kiri tidak sedalam yang kanan dan ligamentum phrenocolic
menghambat pergerakan cairan ke paracolic gutter kiri sehingga mengalir secara bebas ke kanan.
Gambar .;. &aracolic gutter kanan tampak adanya berarna
bayangan gelap
yang
diduga adanya cairan bebas.
4. S,#*a#,$ik i!" &!ni/ai P!/is
&robe ditempatkan longitudinal di garis tengah abdomen sekitar < cm dari simfisis pubis dan mengarah ke baah kesudut panggul . Tampilan $*G menunjukkan kandung kemih. &robe ini kemudian diputar 35 derajat untuk memindahkan tampilan pada posisi sagital yang mana memberikan pandangan dari rektum kandung kemih dan caum !auglass. /etroesical pouch erbentuk dari lipatan peritoneum dari rektum ke esika urinaria (laki-laki) sedangkan pouch of !auglas adalah kantung yang terbentuk dari lipatan peritoneum dari rektum ke dinding belakang uterus (anita).
Gambar .4. $* "A*T &elis normal
Gambar .6. $* "A*T pelis Abnormal % adanya cairan pada aum !auglass 5. S,$k%s)a/ i!" &!ni/ai P!*i0a*di,&
Transduser yang ditempatkan di daerah sub@iphoid pada thora@ dengan berkas pancaran $*G memproyeksikan pada bidang koronal. *edikit agak menekan terhadap dinding abdomen dengan seluruh transduser mungkin diperlukan untuk mengarahkan berkas pancaran retrosternally untuk mendapatkan gambar. Ini menunjukkan gambaran pergerakan jantung dalam < tampilan ruang. Fantung mudah dikenali
karena geraknya yang karakteristik. Fantung akan dikelilingi oleh lapisan echogenic perikardium.
Gambar .3. "A*T *ubcostal ormal
Gambar .25. "A*T *ubcostal Abnormal % tampak adanya celah hitam di berada diantara lapisan dinding jantung yang diduga cairan dalam kantung pericardial.
D. KEUNGGULAN PEMERIKSAAN USG FAST
2. 8. 7. <. 9. ;.
&emeriksaan $*G bisa dikerjakan oleh dokter +emergency, maupun residen bedah. &emeriksaan cepat hanya berkisar 8 menit. Tidak mahal non-inasif dan sangat portabel. Dersifat non-ionisasi dan tidak menggunakan kontras. !apat menilai toraks dan rongga retro peritoneal disamping rongga peritoneum. &emeriksaan serial dapat mendeteksi perdarahan yang terus berlangsung dan meningkatkan ketepatan diagnostik.
E. KEKURANGAN PEMERIKSAAN USG FAST
2. $ntuk mendapatkan hasil positif diperlukan cairan intraperitoneal minimal 45 cc dibandingkan !&' yang hanya 85 cc. 8. Akurasinya tergantung pada kemampuan operator atau pembaca hasil dan turun akurasinya bila pernah operasi abdomen. 7. *ecara teknik sulit pada pasien yang tidak suportif0 gelisah pada pasien yang terlalu gemuk atau adanya emfisema subkutis yang masif dan pada pasien dengan kehamilan dari trimester 7. <. *ensitifitasnya rendah untuk perforasi usus halus dan cedera pancreas. 9. Tidak dapat mendeteksi secara langsung adanya perdarahan aktif dan asal perdarahan tersebut. ;. Meskipun bekuan darah memberikan gambaran yang khas tapi "A*T tidak dapat dengan tepat menentukan jenis cairan bebas intraperitoneal. F. ALGORITMA PADA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
"A*T
merupakan teknik yang dilakukan pada kondisi emergensi untuk
mempersempit target organ yang akan diealuasi sehingga aktu pemeriksaan lebih efektif. "A*T tidak ditujukan untuk menentukan grading cedera organ solid intraabdomen namun hanya untuk mendiagnosis adanya cedera organ tersebut dari tanda langsung yaitu adanya laserasi organ solid maupun tanda tidak langsung yaitu adanya cairan bebas pada ruang potensial rongga abdomen dan retroperitoneal. Derikut adalah algoritma imejing yang diajukan dalam diagnosis trauma tumpul abdomen yang disesuaikan dengan kondisi pasien pada saa t admisi ke emergensi dan bila fasilitas M!T tidak terintegrasi dalam ruang emergensi.
Algoritma yang diusulkan bila fasilitas T0M!T tidak terintegrasi dalam ruang emergensi untuk pasien dengan trauma tumpul abdomen. &asien dengan hemodinamik tidak stabil dilakukan skrining dengan $* bersamaan resusitasi. Fika temuan $*0"A*T positif dan hemodinamik pasien dapat distabilkan maka T dapat dilakukan. Fika temuan $*0"A*T positif dan hemodinamik pasien tidak dapat distabilkan maka 'aparatomi eksplorasif harus segera dilakukan. Fika "A*T negatif maka harus dicari kemungkinan lain selain cedera abdomen. &ada pasien dengan hemodinamik stabil yang diketahui adanya faktor prediktor yaitu hematuria dan0atau fraktur tulang aksial dan juga pasien tidak sadar atau dalam anestesi dimana pemeriksaan fisik tidak dapat dipercaya atau harus segera dilakukan pemeriksaan T-scanning. *edangkan pasien dengan tidak ada resiko tinggi atau pasien sadar dan dapat dilakukan pemeriksaan fisik bisa dilakukan skrining dengan $* dahulu.
BAB III KESIMPULAN
!i Amerika penggunaan $* pada trauma telah digunakan secara luas dan banyak menggantikan Diagnostic Peritoneal Lavage
(!&'). &emeriksaan "A*T (Focused
Assessment Sonography for Trauma) telah dimasukkan dalam bagian dari Advanced Trauma Life Support sejak tahun 2334. Tujuan pemeriksaan "A*T adalah untuk mendeteksi cairan bebas intraperitoneal dan pericardial dalam kasus trauma. *ensitifitas "A*T untuk mendeteksi cairan bebas intraperitoneal dari berbagai penelitian adalah ;<-36= sedangkan spesifisitasnya 6;-255=. #ecepatan sangat penting karena jika perdarahan intraabdominal ada probabilitas kematian akan meningkat sekitar 2= tiap 7 menit penundaan dilakukannya interensi. Tempat akumulasi cairan jika ada cedera organ solid adalah % %epatorenal recess ("orisson#s pouch)& Splenorenal recess& Paracolic gutter& etrovesical pouch (pada pria) dan Pouch of Dauglas (pada wanita) $ltrasonografi "A*T juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya cedera pada jantung dan pericardium namun kurang tepat untuk mendeteksi cedera usus mesenterium dan esika urinaria dimana T merupakan modalitas yang tepat. #euntungan "A*T yang paling penting yaitu $* merupakan metode imejing bedside yang cepat dan dapat diintegrasikan dalam resusitasi.
DAFTAR PUSTAKA
2. Tua D 1llus.drdkk. &eranan /adiologi pada Trauma Tumpul Abdomen in % 'aporan #asus edera Tumpul Cepar dan Ginjal. &&!*/ "# $I /*$& dr. ipto Mangunkusumo. 8553. Fakarta. 8. 'ogan &eter 'eis !aid. 1mergency $ltrasound $# % "$*1! A**1**M1T ?ITC *G/A&CH "/ T/A$MA ("A*T). 855<. http00% .emergencyultrasound.org.uk0resources01!$&re-ourse/eading.pdf 7. 1.#enedy. $'T/A*G/A"I T/A$MA T$M&$' AD!M1. 8557. Dag. Ilmu Dedah "# $!I&0*M" D1!AC. http00% .eprints.undip.ac.id02<4360208557 "#;;4.pdf <. McGahan F& ?ang ' /ichards F/. "rom the /*A /efresher ourses % "ocused Abdominal $* fpr Trauma. /adioGraphics 8552 82% *232- *233. http00% .radiographics.rsna.org0 9. McGahan F& /ichards F Gillen M. The "ocused Abdominal *onography for Trauma *can% &earls and &itfalls. F $ltrasound Med 8558 82% 463-655. http00% .ultrasoundmed.org0 ;. 'ingai **. "$*1! AD!MIA' *G/A&CH I T/A$MA. !epartment of /adiology $niersity Cospital #ing AbdulaBiB $niersity Feddah *audi Arabia. F C# oll /adi 8552 <% 888-889 http00% .888-889"ocused.pdf 4. &atel ira H /iherd Fody M. "$*1! A**1**M1T ?ITC *G/A&CH "/ T/A$MA % Methods Accuracy and Indications http00% .surgical.theclinics.com 6. haundhry /. "$*1! AD!MIA' *G/A&CH I T/A$MA ("A*T) MFA"I 8554 ;7 % ;8-;7 http00% .medind.nic.in0maa0t540i20maat54i2p;8.pdf 3. American Institute of $ltrasound in Medicine American ollege of 1mergency &hysicians. AI$M practice guideline for the performance of the focused assessment ith sonography for trauma ("A*T) e@amination. F $ltrasound Med. 852< o. 77 (22)%85<4-9;. JMedlineK. 25. Montoya F *taicki *& 1ans ! Dahner !& *parks * *harpe /& et al. "rom "A*T to 1-"A*T% an oerie of the eolution of ultrasound-based traumatic injury assessment. 1ur F Trauma 1merg *urg. 8529 Mar 2<. JMedlineK.
22. *oult M ?eireter 'F Dritt / ollins F oosel TF /eed *" et al. an routine trauma bay chest @-ray be bypassed ith an e@tended focused assessment ith sonography for trauma e@aminationL. Am *urg. 8529 Apr. 62 (<)%77;-<5. JMedlineK. 28. Celling T* ?ilson F Augustosky #. The utility of focused abdominal ultrasound in blunt abdominal trauma% a reappraisal. Am F *urg. 8554 !ec. 23<(;)%486-78 discussion 478-7. JMedlineK.
