clinical pathways pneumonia versi karsFull description
KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS
Isilah kolom kolom yang tersedia dibawah dibawah sesuai sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudarai! Bapak/Ibu/Saudarai!
1. Nama K epala Keluarga
*
+# Jenis kelamin
* , / P!
-# Tang Tangga gall ,ahi ,ahir/ r/Um Umur ur
*
.# Pend endidik idikan an
*
# Peker0aan
*
1# "gama
*
2# Suku
*
3# "lam "lamat at No# No#(u (uma mah4 h4 (T !
*
0
1
5# Komposisi Keluarga :
7atatan pengisian table komposisi keluarga * 8# KK tidak masuk lagi ke dalam tabel +# Status imunisasi hanya diisi 0ika keluarga memiliki bayi dan atau balita 0
89# Penghasilan keluarga rata:rata tiap bulan 1. Ke;il dari (p# 8#999#9994:
+# (p# 8#999#9994:s/d (p#-#999#9994: -# ,ebih dari (p# -#999#9994: 88# Pengeluaran total keluarga dalam 8 bulan 8# Ke;il dari (p# 8#999#9994: +# (p# 8#999#9994: s/d (p# -#999#9994: -# ,ebih dari (p# -#999#9994: 8+# "pakah keluarga dapat menabung 8#
8#
+# Tidak
"pakah ;ahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu* a#
b# Tidak
+# "pakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai =entilasi* a#
b# Tidak
-# $arimana sumber air minum yang keluarga gunakan a# Sumur gali b# P$"%
;# Sumur tadah hu0an d# ,ain:lain4 sebutkan>>>>>#
.# Jika dari sumur gali4 berapa 0araknya dengan septik tank? a# @ 89 meter
b# A 89 meter
# Bagaimana keadaan air minumnya
0
a# Berbau
;# Berasa
b# Berwarna
d# Tidak berbau4 tidak berasa4 tidak berwarna
1# Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut a# Tertutup
b# Tidak tertutup
2# Berapa kali tempat penampungan air minum dibersihkan a# Setiap hari
;# Kurang dari 8 seminggu
b# ,ebih dari 8 seminggu d# Tidak pernah 3# $imana anggota keluarga buang air besar * a# C7/ Jamban b# Sungai ;# ,ain:lain4 sebutkan########################################## 5# Jenis 0amban keluarga * a# ;emplung b# plengsengan ;# leher angsa 89# Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ibu a# $ibakar b# $ibuang ketanah kosong ;# $ikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan d# $ibuang sembarangan e# ,ain:lain4 sebutkan########################################## 88# "pa sarana pembuangan air limbah spal ! dirumah tangga bapak/ibu a# 'ot / (iol
;#
Tidak ada
b# Sungai
d#
,ain:lain4 sebutkan>>>>>>
8+# Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut
1
a# Terbuka mengalir
d# Terbuka tergenang
b# Tertutup mengalir
e# Tertutup tergenang
;# Tidak ada got
D#
Tidak berDungsi
8-# Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan a# 8 kali seminggu
d# Tidak pernah
b# 8 kali sebulan
e# ,ain:lain4 sebutkan>>>>##
;# Bila tersumbat 8.# "pakah ada pekarangan keluarga a# ya
b# Tidak
8# Bagaimana keluarga memanDaatkan pekarangan a# $itanami tanaman obat:obatan# b# $itanami bunga ;# $itanami pohon pelindung d# $ibiarkan sa0a#
8# Berapa usia ibu sekarang? a# @ +9 tahun
b# +8 E - tahun
;# A- tahun
+# Berapa tinggi badan ibu >>>>>># 7m -# Berapakah penambahan berat badan ibu selama kehamilan sekarang? Sebutkan >>>>>kg .# Berapa usia kehamilan ibu saat ini ? a# Trimester I
9 E - bulan!
b# Trimester II
. E 1 bulan!
2
;# Trimester III
2 E 5 bulan!
# Kehamilan ke berapa ibu saat ini ? a#
ke:8
b# ke:+
;# A -
1# Berapa 0arak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya? a# @ 8 tahun
;# + E tahun
b# 8 E + tahun
d# A tahun
2# Pada kelahiran anak sebelumnya4 persalinan ibu ditolong oleh siapa ? a# $ukun beranak
b# Bidan
;# $okter
3# "pa keluhan ibu pada kehamilan sekarang a#
%ual dan muntah yang berlebihan
b#
Pusing dalam waktu yang lama
;#
Perdarahan
d#
Tidak ada naDsu makan
e#
,ain:lain4 sebutkan>>>>
5# Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ? a#
- bulan pertama>>>kali
b#
- bulan ke dua>>>###kali
;#
- bulan ke tiga>>>###kali
d#
Tidak Teratur
e#
Tidak sama sekali
89# $imana ibu memeriksakan kehamilan ? a#
$ukun
b.
Pelayanan kesehatan Puskesmas/(umah Sakit/dokter
;#
praktek/bidan! ,ain:lain4 sebutkan>#>>>>
3
88# "pakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil? a# "da
b# Tidak
12. Berapa kali ibu makan pil penambah darah selama hamil? a. Teratur (1x sehari) b. Tidak teratur (kadang-kadang) c. Tidak sama sekali d. Lain-lain, sebutkan…………………..
8-# "pakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama hamil ? a# > b# Tidak4 mengapa ?sebutkan>>>>>##
