Isilah kolom kolom yang tersedia dibawah dibawah sesuai sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudarai! Bapak/Ibu/Saudarai!
1. Nama K epala Keluarga
*
+# Jenis kelamin
* , / P!
-# Tang Tangga gall ,ahi ,ahir/ r/Um Umur ur
*
.# Pend endidik idikan an
*
# Peker0aan
*
1# "gama
*
2# Suku
*
3# "lam "lamat at No# No#(u (uma mah4 h4 (T !
*
0
1
5# Komposisi Keluarga :
7atatan pengisian table komposisi keluarga * 8# KK tidak masuk lagi ke dalam tabel +# Status imunisasi hanya diisi 0ika keluarga memiliki bayi dan atau balita 0
89# Penghasilan keluarga rata:rata tiap bulan 1. Ke;il dari (p# 8#999#9994:
+# (p# 8#999#9994:s/d (p#-#999#9994: -# ,ebih dari (p# -#999#9994: 88# Pengeluaran total keluarga dalam 8 bulan 8# Ke;il dari (p# 8#999#9994: +# (p# 8#999#9994: s/d (p# -#999#9994: -# ,ebih dari (p# -#999#9994: 8+# "pakah keluarga dapat menabung 8#
8#