FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER AHLI PERTAMA KE JENJANG AHLI MUDA
A. IDENTITAS IDENTITAS PEMANGK PEMANGKU U JABA JABAT TAN FUNGSIONAL FUNGSIONAL Nama
:
Nomor Ujian
:
NIP
:
Jenis Jabatan Fungsional
:
Nomor S Jab!ung tera"#ir
:
$anggal S Jab!ung tera"#ir
:
Jenjang %ang a"an &i'ang"u
: AHLI PER$A(A
Alamat Ruma#
RADIOGRAFER AH AHLI
:
Instansi erja) Ruma# Jabatan
:
Unit erja
:
No HP &an Alamat E*mail
:
+, RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NO
Pe,i,i$a
Ha%il Ti,a$ Se%)ai
Se%)ai . 2 3 4 5 7 8 /
Setara SL$A Di'loma I Di'loma II Di'loma III Di'loma I6 Sarjana . (agister Dan seterusn%a
b. Pelatiha!W"#$%h"&!Se'ia# Pelatiha!W"#$%h"&!Se'ia#
Ve#i(i$a%i D"$)'e D"$)'e P"#t"("li" Pe%e#ta Pe%e#ta U*i K"'&ete%i K"'&ete%i Jabata F)+%i"al Ke%ehata
Instansi Pen%elenggara Uji
:
Jenis Jabatan Fungsional
: Ra&iogra!er A#li
Kete#a+a
-
-
-
-
egiatan 'ela%anan Ra&iologi 2,
om'onen $amba#an a, Serti!i"at Pelati#an b, ar%a Pengembangan Pro!esi 9, Peng#argaan %ang rele-an
Rele-an
$i&a" Rele-an
201
-
Ti,a$ L)l)%
bi&ang "ese#atan .001
Bata% $el)l)%a 'ii'al /01 ,a#i ilai t"tal $e%el)#)ha ,e+a $"'&"%i%i 201 ,a#i $"'&"e )ta'a ,a 301 ,a#i $"'&"e ta'baha $"'&"e )ta'a 4a*ib ,i la$)$a ,a $"'&"e ta'baha ,a&at 'e'ilih ,iata#a 5 &iliha 6a ,a!ata)7 b ,a!ata) 89 Dengan ini sa%a men%ata"an ba#a 'enilaian %ang sa%a la"u"an sesuai &engan "on&isi 'eserta %ang sebenarn%a; &an a'abila &i "emu&ian #ari tern%ata 'ern%ataan sa%a ti&a" benar; ma"a sa%a berese&ia mem'ertanggung jaab"ann%a,
<<<<<<<<,; <<<<<<,<<,,20.8
Pennguji;
etua $im Penguji;
=Nama>
=Nama>
NIP<,,
NIP<<<,
S)#at Pe#:ataa Pe%e#ta U*i
?ang bertan&a tangan &i baa# ini : ., 2, 3, 4, 5, 7, 8, /,
Nama 'eserta NIP Jenis Jabatan Fungsional Jenjang jabatan !ungsioal se"arang Jenis elamin $em'at; tanggal la#ir Pen&i&i"an tera"#ir Instansi +e"erja a, Nama Instansi erja b Unit erja
: : : Ra&iogra!er A#li : A #li Pertama : : : : :
<<<<<<<<<<<,,;<<<<<20./
Peserta Uji om'etensi Materai 6000
=<<<<<<<<<<<<<,,>
(engeta#ui;
Pim'inan Instansi
Pim'inan Langsung
Cap Instansi
***********************
***********************
NIP
NIP
K"'&"e P"#t"("li" A. KOMPONEN UTAMA < N"
Ke4ea+a Klii%!b)ti#;b)ti# $e+iata
Vali,a%i
B)$ti Fi%i$ P"#t"("li" (
UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI PERTAMA (ela"u"an $in&a"an Pemeri"saan $ S9an Non ontras .
.>
e'ala
2>
Orbita
Do"umen
3>
Sela $ursi9a
beru'a
4>
(astoi&
Log+oo"
5>
$ulang*tulang Baja# =!a9ial bone >
=9atatan
7>
$ulang +ela"ang =9olumna -ertebralis >
#arian>
8>
E"stremitas Atas =eCtremit% su'erior >
%ang tela#
/>
E"stremitas +aa# =eCtremit% in!erior >
&i-eri!i"asi
D>
$#ora"s
ole#
.0> Perut =ab&omen > ..> Panggul ='el-is > .2> Naso'#aring .3> Laring .4> (e&iastinum .5> Ab&omen Atas .7> Ab&omen +aa# .8> Ab&omen 3 '#ase (ela"u"an $in&a"an Pemeri"saan $ S9an &engan ontras 2
.>
e'ala =s"ull >
2>
Orbita
3>
Sela $ursi9a
4>
(astoi&
5>
$ulang*tulang Baja# =!a9ial bones >
7>
Ra#ang Atas =(aCilaris>
8>
Ra#ang +aa# =(an&ibularis>
/>
$ulang +ela"ang =olumna 6ertebralis>
>
Panggul ='el-is >
.0> Naso'#aring ..> Le#er .2> $#oraC .3> Ab&omen
atasan
.70
6
A
$
(ela"u"an $in&a"an Pemeri"saan (RI Non ontras 3
.>
e'ala
2>
(RA Ota"
3>
(RA Ota" $OF
4>
E"tremitas +aa#
5>
E"tremitas Atas
7>
Elbo joint
8>
S#oul&er joint
/>
Pe&is "asus OA
>
Pe&is asus Plantar a'itis
.0> An"le joint ..> 6ertebralis
(ela"u"an $in&a"an Pemeri"saan USG Non ontras 4
.>
Li-er
2>
an&ung Em'e&u
3>
Pan9reas
4>
S'leen
5>
Ginjal
7>
6esi9a urinaria
8>
Prostat
/>
Uterus an& a&neCa
>
Paraaorta
.0> A''en&iC ..> $#%roi& .2> Obg%n $rimester I .3> Obg%n $rimester II &an III .4> $estis .5> Su'er!i9ial mass .7> Gui&ing .8> $rans 9ranial ./> (ammae .D> ommon bile &u9t 20> Gaster 2.> 6ena 9a-a in-erior 22> Li-er &engan Do''ler 23> Pan9reas &engan Do''ler 24> S'llesn &engan Do''ler 25> Ginjal &engan Do''ler 27> $rans-aginal 28> $ransre9tal 2/> Prostat &engan Do''ler 2> Uterus &an A&neCa &engan Do''ler
(ela"u"an Persia'an Ra&iotera'i 5
.>
Simulasi Pen%inaran $e"ni" SSD Satu La'angan Ra&iasi
2>
Simulasi Pen%inaran $e"ni" SSD La'angan Ra&iasi $angensial
3>
Simulasi Pen%inaran $e"ni" La'angan Ra&iasi ranio*S'inal
4>
(embuat Alat +antu Fi"sasi e'ala +eru'a (as"er
5>
$ Planning $an'a ontras (e&ia &engan Pesaat $) $ Stimulator
7>
$ Planning 'a&a Pasien &engan Fi"asasi Hea& Frame SRS &i Pesaat $ Simulator
8>
Peren9anaan $era'i Ra&iasi E"terna (engguna"an om'uter $PS
/>
Set u' $e"ni" 'en%inaran $otal +o&% Ira&iation =$+I>
9)
Set u' Pen%inaran Pa&a Pasien asus egaat&aruratan
Ra&iotera'i (ela"u"an $in&a"an Ra&iotera'i 7
.> E"ternal a> 6eri!i"asi set u' Pen%inaran &engan Foto Portal Gammagra!i)Foton*Gra!i b> 6eri!i"asi set u' Pen%inaran Dengan Pesaat Simulator 9> Pen%inaran &engan Alat Imobilisasi breast boar&)bell% boar& &> Pen%inaran &engan Alat Fi"sasi e'ala (as"er e> Pen%inaran &engan Alat Fi"sasi e'alan #ea& 9lam'er !>
Pen%inaran &engan Alat Fi"sasi e'ala #ea& !rame =SRS>
g> Pen%inaran &engan Alat #> Fi"sasi e'ala #ea&!iC) mout#!iC =SR$> i>
Pen%inaran &engan Alat Fi"sasi $ubu# -a9uum bag) bo&% !iC =S+R$>
2> +ra"#iotera'i: a>
(embuat Foto *ra% &engan Pesaat *arm &alam Proses Lo"alisasi $arget) A'li"ator
b>
(eren9ana"an +ra9#%tera'i Dengan om'uter $PS
9>
(emasang &an (ele'as"an trans!er tube 'a&a A'li"ator +ra9#%tera'i Intra a-iter) Intra Luminer
&>
(emasang &an mele'as"an trans!er tube 'a&a A'li"ator Su'er!isial atau im'ant =Interstitial>
e>
(emonitor Proses treatment &eli-er% Dalam Pen%inaran Pasien
!>
(ela"u"an Fualit% Assuran9e =A> &an
g>
)Fualit% ontrol => +ulanan Alat Ra&iotera'i
#>
(ela"u"an Pengu"uran Pa'aran Ra&iasi Ling"ungan
Ra&iotera'i =sur-e% ra&iasi > (ela"u"an Pemeri"saan e&o"teran Nu"lir .>, Stati9 a>
+rains9an
b>
NF (ibi
9>
B#ole bo&%
&>
%ternogra!i
e>
L%m'#os9initiga!i
!>
Gastri9 em't%ing
g>
Sentinel no&e &engan Nano9is
#>
P#arat#%roi& Sestamibi
i>
P#lebogra'#%
2>, S9intigra!i $#alium Ra&ionu"li&a 6entri9ulogra!i 3>, Dinami" Renogram on-esional 4>, SPE$ gamma a> +loo&'ool b> NF (ibi 9> (amos9intigra!i &> (e9"el s9an e> L%m'#os9intigra!i !>
B#ole bo&%
UNIT KOMPETENSI TEKNIS AHLI MUDA (ela"u"an $in&a"an Pemeri"saan $ S9an Non ontras .
.> Ra#ang Atas =maCilaris > 2> Ra#ang +aa# =man&ibularis> 3> Untu" $in&a"an Ra&iotera'i =$ 'lanning > (ela"u"an $in&a"an Pemeri"saan (RI Non ontras
2
.> Art genu ru'ture menis9us 2> Art genu ru'ture PL 3> Art genu ru'ture AL 4> rista Ilia9a 5> Pel-is 7> Orbita
Do"umen
40
(ela"u"an $in&a"an Pemeri"saan USG Non ontras 3
.>
Paraaorta &engan Do''ler
2>
$#%roi& &engan Do''ler
3>
Obg%n $rimester I &engan Do''ler
4>
Obg%n $rimester II &an III Dengan &o''ler
5>
$estis &engan &o''ler
7>
Su'er!isial mass &engan Do''ler
8>
$rans-aginal &engan Do''ler
/>
$ransre9tal &engan Do''ler
>
$rans 9ranial &engan Do''ler
.0>
(ammae &engan Do''ler
..>
6as9uler arotis
.2>
6as9uler arotis &engan Do''ler
.3>
6as9uler E"tremitas Atas
.4>
6as9uler E"tremitas Atas &engan Do''ler
.5>
6as9uler E"tremitas +aa#
.7>
6as9uler E"tremitas +aa# &engan Do''ler
.8>
Li-er 4D
./>
an&ungan Em'e&u 4D
.>
Pan9reas 4D
20>
S'leen 4D
2.>
Ginjal 4D
22>
6esi9a Urinaria 4D
23>
Prostat 4D
24>
Uterus &an A&neCa 4D
25> Obg%n $rimester I 4D (ela"u"an Persia'an Ra&iotera'i 4
.>
Simulasi Pen%inaran Pasien &engan Imobilisator $ra"si
2>
(embuat Re"a%asa Alat +antu #usus untu" ebutu#an $e"ni" Pen%inaran
3>
t Planning 'a&a Pasien &engan Fi"sasi (as"er &i Pesaat $) $ Simulator
4>
$ Planning 'a&a Pasien &engan !i"sasi -a9uum bag =bog%!iC > &i Pesaat $)$ Simulator
5>
$ Planning (engguna"an ontras (e&ia &engan Pesaat $)$ Simulator
7>
$rans!er Data t Planning untu" ba9" u')o'% Dalam (e&ia
Film)D)D6D6 )LAN (ela"u"an Pemeri"saan e&o"teran Nu"lir 5
.>, Stati9
a>
Li-ers9an
b>
Da9rio S9intigra'#%
9>
He'atobiliar% S9intigra'#%
&>
6enogra'#%
2>, Si&i" Per"usi (io"ar&ial &engan $9 (o Sestamibi Si&i" Per"usi (io"ar&ial &engan $I
3>, Si&i" In!ar" (io"ar& A"ut
4>, SPE$ gamma 9amera a> %sternogra'#% b>
+rain s9an
9> Renogra!i a'tro'il &> Renogra!i Dieresis e> Renogram ERPF !>
P#aratiroi& Sestamibi
g> B#ole bo&% &engan $*Sestamibi #> $#%roi& s9an i>
Sistogra'#%
5>, SPE$ @ $ a> $#%roi& s9an b> (amos9intigra'#% 9> (e9"els9an &>
+rain s9an
e> L%m'#os9intigra'#% !>
+loo&'ool
Jumla# Porto!olio
200
Kete#a+a = >. B)$ti (i%i$ a. b.
Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.
3. J)'lah $e+iata! D"$)'e = a. b.
Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 2 kegiatan, terdiri dari !" kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan # kegiatan pada jenjang yang akan di pangku. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.
5. Vali,a%i a.
M 6Me'a,ai9
= Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan
yang ditetapkan
b.
V 6Vali,9
&.
A 6A%li9
d.
T 6Te#$ii 9
=
$okumen (logbook) yang dinilai telah di%erifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan &ap basah instansi/unit kerja. = 'danya Logbook / Lembar kegiatan ndi%idu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli = Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari *ahun terhitung dari +K jabfung terakhir
?. @a#a &eilaia &"#t"("li" = J)'lah $e+iata 201 C. J)'lah ta#+et
6Bata% $el)l)%a 'ii'al /019
B. KOMPONEN TAMBAHAN om'onen tamba#an a&ala# &imana setia' 'ejabat !ungsional memili# sala# satu "om'onen saja; bisa serti!i"at 'elati#an atau "ar%a 'engembangan 'ro!esi atau 'eng#argaan %ang rela-an, Dengan "riteria sebagai beri"ut : .,
Serti!i"at Pelati#an $ulis"an serti!i"at "ea#lian)"eteram'ilan %ang 'ejabat !ungsional "ese#atan 'erole# 'a&a tabel beri"ut : No
Nama
Serti!i"at
$a#un
Jumla#
Lembaga %ang
Penilaian
Ba"tu
Jam
mengeluar"an
=Rele-an)$i&a"
Perole#an
Pelati#an
ea#lian
S"or
Rele-an>
. 2 3 Lam'ir"an !oto9o'% serti!i"at %ang tertulis &iatas $otal s"or untu" "om'onen tamba#an serti!i"at 'elati#an
S$"# Peilaia Se#ti(i$at Pelatiha :a+ Relea be#,a%a#$a Le'ba+a :a+ 'e+el)a#$a
2,
Internasional Nasional Pro-insi abu'aten)ota
: 50 : 30 : 20 : .0 .00
ar%a Pengembangan Pro!esi A'abila 'ejabat !ungsional "ese#atan mem'un%ai "ar%a tulis %ang beru'a arti"el %ang &imuat 'a&a jurnal ilmia# &ana atau tulisan ilmia# 'o'ular %ang &imuat 'a&a majala#; tabloi&; "oran; nes letter; bulletin; tulis"an &alam tabel beri"ut :
No
ar%a $ulis +eru'a
eterangan
Penilaian =Rele-an)$i&a" Rele-an>
.
Arti"el
2
+u"u
3
(o&ul)Di"tat
4
La'oran Penelitian
a, b, a, b, 9, a, b, 9, a, b,
Nama jurnal; "oran; majala# 6olume)bulan)ta#un terbit Ju&ul bu"u Nomor IS+N Penerbit &an ta#un terbit Sasaran)'ema"ai Ling"u' 'ema"aian $a#un terbit Ju&ul $a#un
S"or
5
ar%a
$e"nologi
te'at guna
9, a, b, 9,
Status ="etua)anggota> Nama ar%a $a#un Des"ri'si sing"at tentang "ar%a %ang &i#asil"an
eterangan :
Untu" arti"el lam'ir"an nas"a# asli %ang &i'ubli"asi"an Untu" bu"u lam'ir"an bu"u asli Untu" mo&ul)&i"lat tulis"an sia'a 'engguna mo&ul &i"lat %ang &iterbit"an; &an terang"an "aluasan
'engguna mo&ul &i"lat Untu" la'oran 'enelitian lam'ir"an nas"a# asli la'oran #asil 'enelitian se9ara utu# &an &i"eta#ui
'im'inan instansi Untu" "ar%a te"nologi te'at guna lam'ir"an "eterangan &ari lembaga)institusi %ang memberi"an
'enga"uan ter#a&a' "ar%a te"nologi %ang &ilegalisasi ole# 'ejabat &ari lembaga)institusi %ang mengeluar"an surat "eterangan tersebut,
S$"# Peilaia Ka#:a Pe+e'ba+a P#"(e%i :a+ Relea be#,a%a#$a $)ali(i$a%i %bb = Jei% Ka#:a
Kete#a+a
T)li% A#ti$el
B)$)
M",)l!Di$lat
La&"#a
Peelitia
Ka#:a Te$"l"+i te&at +)a
Nama jurnal; "oran; majala# 6olume)bulan)ta#un terbit
Jurnal tera"re&itasi b. Jurnal t&" tera"re&itasi a, b, 9, &, a, b,
Sasaran)'ema"ai Ling"u' 'ema"aian $a#un terbit Ju&ul $a#un Status ="etua)anggota Nama ar%a $a#un Des"ri'si sing"at
S$"#
a.
Ju&ul bu"u Nomor IS+N Penerbit &an ta#un terbit
Internasional Nasional Pro-insi abu'aten)ota ualitas (o&ul +ai" ualitas urang +ai"
a, Sebagai "etua b, Sebagai anggota
tentang "ar%a
%ang &i#asil"an
3,
K#ite#ia Peilaia
a, b, 9, &, e,
Internasional Nasional Pro-insi abu'aten)ota $ing"at Instansi
50 40 30 20 .0
Peng#argaan %ang rele-an +i&ang ese#atan
No . 2 Dst
Jenis
Pemberi
Peng#argaan
Peng#argaan
$ing"at
$a#un
Penilaian =Rele-an)$i&a" Rele-an>
S"or
Lam'ir"an !oto9o'% serti!i"at)'iagam)surat "eterangan %ang tertulis 'a&a tabel &iatas
S$"# Pe+ha#+aa :a+ #elea bi,a+ $e%ehata be#,a%a#$a Le'ba+a :a+ 'e+el)a#$a
Internasional Nasional Pro-insi abu'aten)ota
: 50 : 30 : 20 : .0 .00
