BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Ginjal berper an penting sebagai organ pengatur keseimbangan tubuh dan organ pembuangan zat-zat yang tidak berguna serta bersifat toksis bagi tubuh. Fungsi ginjal dapat menurun seiring dengan makin tuanya umur seseorang, adanya penyakit, ataupun akibat penggunaan obat-obatan tertentu dalam jangka waktu yang lama. Kebanyakan obat ditemukan menyebabkan nefrotoksisitas memberi efek beracun oleh satu atau lebih umum patogen mekanisme. ini termasuk diubah intraglomerular hemodinamik, sel tubular toksisitas, infammation, nefropati kristal, rhabdomyolysis, dan trombotik microan giopathy. Pengetahuan tentang obat menyinggung dan khusus mereka patogen mekanisme cedera ginjal sangat penting untuk mengenali dan mencegah obat-induced gangguan ginjal. Berikut dalam makalah ini akan dibahas mengenai “Drug Induced Renal Disease” secara keseluruhan. 1.2 PEMBATASAN MASALAH Melihat dari latar belakang masalah serta memahami pembahasannya maka saya dapat memberikan batasan-batasan pada materi mengenai : Drug induced renal disease, Fungsi Ginjal, Epidemologi, Patogenesis Obat-Obat Menyebabkan Penyakit ginjal, Klasifikasi penyakit ginjal yang diinduksi oleh obat, Gejala dan Tanda, Tipe- Tipe Penyakit ginjal akibat penggunaan obat, pemeriksaan Laboratorium Klinis, Faktor Resiko dan pencegahan. 1.3 RUMUSAN MASALAH Masalah yang dibahas dalam makalah ini yaitu mengenai : 1. Apa itu Drug Induced Renal Disease ? 2. Bagaimana Patogenesis Obat-Obat Penyakit ginjal, Klasifikasi penyakit ginjal yang diinduksi olehMenyebabkan obat,1 Gejala dan Tanda, Tipe-Tipe
Penyakit ginjal akibat penggunaan obat, pemeriksaan Labor atorium Klinis, Faktor Resiko dan pencegahan.? 1.4 TUJUAN MAKALAH Dapat mengetahui dan memahamiDrug Induced Renal Disease secara keseluruhan. 1.5 MANFAAT MAKALAH Hasil dari makalah ini dapat diharapkan bermanfaat bagi para membaca dengan informasi yang ada didalamnya, secara keseluruhan Drug mengenai Induced Renal Disease .
BAB II 2.1 DEFINISI
DRUG INDUCED 2RENAL DISEASE
Drug Induced Renal Disease adalah penyakit ginjal yang diduga timbul akibat adanya induksi dari obat-obat tertentu. 2.2 EPIDEMIOLOGI Nefrotoksisitas akibat induksi obat terjadi disemua bagian pengaturan dimana obat tersebut diberikan. Nefrotoksisitas obat terjadi pada sekitar 7% dari semua kasus toksisitas obat dan sekitar 18-27% kasus gagal ginjal akut yang menjalani perawatan di rumah sakit dan berkontribusi pada sekitar 35% pada kasus nekrosis tubular akut (NTA) dan pada sebagian besar kasus nefritis interstisial alergik (NIA), serta nefropati yang terjadi karena adanya perubahan hemodinamik ginjal dan obstruksi postrenal. Antibiotik aminoglikosida, media radiokontras, antinflamasi nonsteroid, amfoterisin B dan ACE inhibitor merupakan contohcontoh obat yang dapat bersifat nefrotoksik. Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (AINS) dan obat-obat bebas meningkatkan resiko nefrotoksik pada pasien yang pernah mengalami gagal ginjal akut. 2.3 PATOGENESIS OBAT-OBAT MENYEBABKAN PENYAKIT Penyakit ginjal yang diduga timbul akibat adanya induksi dari obatGINJAL obatan tertentu biasanya dapat dideteksi secara dini melalui kreatinin serum dan nitrogen urea darah. Kedua parameter tersebut layak dijadikan parameter karena keduanya memiliki hubungan temporal antara tingkat toksisitas ginjal dan penggunaan obatobat yang berpotensi nefrotoksik. Mekanisme terbentuknya penyakit ginjal akibat induksi obat dapat terjadi melalui toksisitas imunologik (misal: glomerulonefritis dan nefritis interstisial alergik) maupun toksisitas nonimunologik. Toksisitas imunologik maupun nonimunologik secara langsung akan mempengaruhi karakteristik fungsi ginjal yang normal. Pencegahan penyakit ginjal potensial obat yang nefrotoksik. terbaik tidak dapat adalah Namun, dihindari, dengan dalam maka kondisi menghindari minimalisasi tertentu penggunaan faktor dimana resiko akibattersebut induksi obat- obat penggunaan dengan teknik yang obat3
spesifik seperti hidrasi dapat digunakan untuk mengurangi resiko nefrotoksik tersebut. Ginjal berperan penting dalam tubuh manusia terutama dalam hal ekskresi obat.obat-obatan yang diekskresikan melalui ginjal dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal kerena obat beserta metabolitnya dapat terkonsentrasi di dalam ginjal sehingga menyebabkan kerusakan sel-sel ginjal.kerusakan ginjal yang terjadi dapat di lihat dengan adanya penurunan nilai laju filtrasi glomerulus atau peningkatan nilai kreatinin.penggunaan obat-obatan yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan ginjal baik gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik.obatan-obatan yang dapat menyebaban kerusakan ginjal adalah golongan aminoglikosida,tenofovir, amfoterisin B,penghambat enzim angiotensin,golongan analgesik non steroid, siklosporin serta asiklovir.penggunaan obatobatan yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal harus dilakukan secara berhati-hati dengan menggunakan dosis yang tepat dan dilakukan evaluasi serta monitoring terhadap fungsi ginjal. 2.4 FUNGSI GINJAL Ginjal melakukan banyak fungsi, antara lain faal ekskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia asing yang bersifat toksik, regulasi keseimbangan elektrolit dan air, regulasi osmolalitas dan kadar elektrolit cairan badan, regulasi tekanan arterial, regulasi keseimbangan asam-basa, sekresi metabolisme, dan ekskresi hormone, serta gluconeogenesis.
2.5 KLASIFIKASI PENYAKIT Cedera ginjal dapat terjadi di berbagai kompartemen ginjal: pasokan vaskular ginjal, glomerulus, yang tubulointerstitium tubular-peritubular caplliary mana luas zatdari pertukaran lebih berguna terlarut sudutberlangsung, pandang klinis danuntuk saluran mengklasifikasikan pengumpul. Namun, obatmungkin toksisitas diinduksi a. gagal ginjal ginjalakut menjadi empat sindrom4ginjal utama:
b. gagal ginjal kronik c. glomerulonefritis d. tubulopathies. 2.5.1 Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal yang mendadak akibat hilangnya kemampuan ginjal untuk memper tahankan homeostasis tubuh yang ditandai dengan peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah.Obat dapat menyebabkan gagal ginjal akut dengan menyebabkan pre-renal, intrinsik atau toksisitas pasca-ginjal. Gagal ginjal akut dibedakan menjadi GGA prarenal, GGA renal, GGA pasca renal. 1. GGA prarenal Disebabkan karena gangguan diluar renal, biasanya karena syok hypovolemik, misalnya terjadi pada: - Dehidrasi berat dapat menyebabkan GGA dan diare, jika tidak segera diatasi diare akan sembuh teapi ginjal menjadi rusak - Perdarahan: darah yang keluar banyak mengakibatkan volume darah menurun, sehingga terjadi syok akibatnya terjadi GGA - Gagal jantung: jantung tidak dapat memenuhi kebutuhan aliran darah sehingga darah yang mengalir ke ginjal sedikit - Sepsis yang menyebabkan shock 2. GGA renal Disebabkan akibat kerusakan dalam ginjal itu sendiri, misalnya myelonephritis, glomerulonephritis, intoksikasi, penyakit lupus. 3. GGA pasca renal Misalnya obstruksi saluran kemih, tumor, batu saluran kemih. Gejala GGA - Badan lemah, sakit kepala, sesak napas (kusmaul), pucat, edema, produksi urin kurang, haematuria, kejang - Selain itu dangejala infeksipenyakit saluran yang kemihdapat (ISK) 5mengakibatkan GGA yaitu syock
- Selain tanda tanda diatas, pemeriksaan Ht sangat serat hubungannya dengan ginjal - Tanda-tanda overload volume darah: edema paru, gagal jantung, perdarahan saluran pencernaan, penurunan keasadaran Pemeriksaan penunjang - Urin: proteinuria, haematuria, leukosituria • Darah: anemia, trombositopenia, kadar ureum & kreatinin meningkat karena tidak dapat dibuang, asidosis metabolik 2.5.2 Gagal Ginjal Kronik (GGK) Ginjal kronik merupakan tahapan kedua dari gangguan ginjal yang disebabkan oleh beberapa serangan dari penyakit seperti diabetes mellitus, tekanan darah tinggi atau hipertensi batu ginjal yang diakibatkan dari efek samping konsumsi obat-obatan yang mengandung racun atau efek samping pada fungsi ginjal. Gejala yang akan timbul bila seseorang terkena ginjal kronik adalah muka terlihat sangat sembab (lesu dan tidak bercahaya), tekanan darah yang terus meningkat, sulit untuk berkemih.
6
Terjadi penurunan fungsi ginjal sehingga kadar kreatinin serum lebih dari 2 kali nilai normal, minimal lamanya 3 bulan Gagal Ginjal Terminal (GGT) - Suatu keadaan kadar kreatinin serum melebihi 4 kali nilai normal, minimal selama 2 bulan - Keadaan penderita hidup tanpa tempat pengganti ginjal - Gejala klinis: adanya riwayat penyakit ginjal, infeksi saluran kemih - Gejala tidak spesifik: sakit kepala, lelah, letargi, gangguan pertumbuhan, anorexia, muntah, jumlah urin berkurang, edema - Pada anak tampak pucat, lemah, gangguan kesadaran, Tekanan darah meningkat, nafas cepat, edema - Dalam jangka panjang dapat terjadi gangguan pertumbuhan, gangguan perdarahan, dan gangguan jantung - Kadar ureum dan kreatinin 2 x nilai normal - Pada urin terjadi haematuria, proteinuria, leukosit + dengan berat proteinuria. Penyakit perubahan minimal (MCD) 2.5.3 Glomerulonefritis dan Sindrom nefrotik disebabkan oleh glomerulus disfungsi dan ditandai 7
glomerulosklerosis fokal segmental(FSGS) terutama disebabkan oleh podosit disfungsi. NSAID, lithium, pamidronat,sirolimus, dan interferon a dan ß adalah terlibat. Glomerulonefritis membranosa (MGN) ditandai dengan subepitel deposito kompleks imun di glomerulus yang membran basal. MGN mungkin disebabkan oleh NSAID, penisilamin dan captopril 2.5.4 Tubulopathies Sindrom Fanconi Tenofovir Penting klinis dan laboratorium temuan: Proteinuria,fosfaturia, glikosuria dan buang bikarbonat NSAID - obat antiinflamasi non-steroid; ACE - angiotensin-converting enzyme; COX cyclooxygenase. 2.6 CONTOH MASALAH PENYAKIT-PENYAKIT PADA GINJAL DAN OBAT YANG MENGINDUKSI GANGGUAN GINJAL Obat Terkait dengan Nephrotoxicity Kelas obat / obat (s) Mekanisme patofisiologis cedera ginjal Analgesik Acetaminophen, aspirin Nefritis interstitial kronis Obat nonsteroidal anti- inflammatory Nefritis akut interstitial, diubah hemodinamik intraglomerular, nefritis interstitial kronis, glomerulonefritis Antidepresan / stabilisator suasana hati Amitr iptyline (Elavil *), doxepin (Zonalon), fluoxetine (Prozac)
Rhabdomyolysis
Lithium Kronis interstitial nephritis, Antihistamin glomerulonefritis, rhabdomyolysis 8
Diphenhydramine (Benadryl), doxylamine (Unisom)
Rhabdomyolysis
Antimikroba Acyclovir (Zovir ax) Nefritis interstitial akut, nefropati kristal Aminoglikosida Toksisitas sel tubular Amfoter isin B (Fungizone *; deoxycholic formulasi asam lebih daripada formulasi lipid)
Toksisitas sel tubular
Laktam beta (penisilin, sefalosporin) Nefritis interstitial akut, glomerulonefritis (ampisilin, penisilin) Foskarnet (Foscavir) Kristal nefropati, toksisitas sel tubular Gansiklovir (Cytovene) Kristal nefropati Pentamidin (Pentam) Toksisitas sel tubular Kuinolon Nefritis interstitial akut, kristal nefropati (ciprofloxacin [Cipro]) Rifampin (Rifadin) Nefritis interstitial akut Sulfonamid Nefritis interstitial akut, nefropati kristal Vankomisin (Vancocin) Nefritis interstitial akut ARV Adefovir (Hepsera), sidofovir (Vistide), tenofovir ()
Toksisitas sel tubular
Benzodiazepin Indinavir (Crixivan) Rhabdomyolysis Nefritis interstitial 9 akut, nefropati kristal
Inhibitor kalsineurin Cyclosporine (Neoral) Diubah hemodinamik intraglomerular, nefritis interstitial kronis, microangiopathy trombotik Tacrolimus (Prograf) Diubah hemodinamik intraglomerular Agen kardiovaskular Inhibitor enzim angiotensin- Diubah hemodinamik intraglomerular converting, angiotensin receptor blocker Clopidogr el (Plavix), tiklopidin (Ticlid)
Mikroangiopati trombotik
Statin Rhabdomyolysis Kemoterapi Carmustine (Gliadel), semustine (diteliti)
Nefritis interstitial kronis
Cisplatin (Platinol) Nefritis interstitial kronis, toksisitas sel tubular Interf eron-alfa (Intron A) Glomerulonefritis Metotr eksat Kristal nefropati Mitomycin-C (Mutamycin) Mikroangiopati trombotik Kontras pewarna Toksisitas sel tubular Diuretik Loops, tiazid(Dyrenium) Triamterene Nefritis interstitial Kristal nefropati akut 10
Penyalahgunaan obat Kokain, heroin, ketamin (Ketalar), metadon, methamphetamine
Rhabdomyolysis
Herbal Herbal Cina dengan asam aristocholic Nefritis interstitial kronis Inhibitor pompa proton Lansoprazole (Prevacid), omeprazole (Prilosec), pantoprazole (Protonix)
Nefritis interstitial akut
Lainnya Allopurinol (Zylopr im) Nefritis interstitial akut Terapi emas Glomerulonefritis Haloper idol (Haldol) Rhabdomyolysis Pamidronat (Aredia) Glomerulonefritis Fenitoin (Dilantin) Nefritis interstitial akut Kina (Qualaquin) Mikroangiopati trombotik Ranitidine (Zantac) Nefritis interstitial akut Zoledronate (Zometa) Toksisitas sel tubular * - Merek tidak tersedia di Amerika Serikat. 2.7 GEJALA DAN TANDA GANGGUAN FUNGSI GINJAL Gejala bervariasi tergantung pada jenis11 gagal ginjal. a. Gagal ginjal akut
Gejala termasuk: o
Output urine menurun
Pembengkakan (edema) yang dihasilkan dari garam dan air berlebihan o o
Tekanan darah tinggi
o
Mual
o
Muntah
Kelesuan yang disebabkan oleh efek racun dari produk-produk limbah o pada fungsi otak Jika tidak diobati, gagal ginjal akut dapat menyebabkan cairan tambahan untuk cadangan di belakang jantung ke paru-paru, kelainan jantung ritme, perubahan perilaku, kejang dan koma. b. Penyakit ginjal kronis dan stadium akhir gagal ginjal Karena kerusakan ginjal pada gagal ginjal kronis terjadi secara perlahan selama waktu yang lama, gejala berkembang secara perlahan, biasanya dimulai ketika lebih dari 80% dari fungsi ginjal hilang. Ketika ini terjadi, gejala dapat mencakup: o
Sakit kepala
o
Kelelahan Kelemahan
o
12
o
Kelesuan
o
Gatal
o
Nafsu makan yang buruk
o
Muntah
o
Peningkatan haus
o
Kulit pucat
o
Tekanan darah tinggi
o
Perlambatan pertumbuhan pada anak-anak
o
Kerusakan tulang pada orang dewasa
2.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Berikut beberapa pemeriksaan terkait gangguan ginjal : a. Kreatinin serum Kreatinin adalah produk limbah dalam darah yang berasal dari aktivitas otot. Produk limbah ini biasanya dibuang dari darah melalui ginjal, tapi ketika fungsi ginjal melambat, tingkat kreatinin akanmeningkat. Biasanya hasil pemeriksaan serum kreatinin digunakan untuk menghitung GFR. Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang setiap hari lebih bergantung pada massakeduanya walaupun umumnya tetap, otot total kecuali juga daripada jika menimbulkan terjadi aktivitascedera otot efek.atau Pembentukan fisik tingkat yang metabolisme berat kreatinin atau protein, harian degeneratif penyakit yang menyebabkan kerusakan masif pada otot. 13
Nilai Rujukan - DEWASA : Laki-laki : 0,6-1,3 mg/dl. Perempuan : 0,5-1,0 mg/dl. (Wanita sedikit lebih rendah karena massa otot yang lebih rendah daripada pria). - ANAK : Bayi baru lahir : 0,8-1,4 mg/dl. Bayi : 0,7-1,4 mg/dl. Anak (2-6 tahun) : 0,3-0,6 mg/dl. Anak yang lebih tua : 0,4-1,2 mg/dl. Kadar agak meningkat seiring dengan bertambahnya usia, akibat pertambahan massa otot. - LANSIA : Kadarnya mungkin berkurang akibat penurunan massa otot dan penurunan produksi kreatinin. Obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar kreatinin adalah : Amfoterisin B, sefalosporin (sefazolin, sefalotin), aminoglikosid (gentamisin), kanamisin, metisilin, simetidin, asam askorbat, obat kemoterapi sisplatin, trimetoprim, barbiturat, litium karbonat, mitramisin, metildopa, triamteren. Penurunan kadar kreatinin dapat dijumpai pada : distrofi otot (tahap akhir), myasthenia gravis. Untuk menilai fungsi ginjal, permintaan pemeriksaan kreatinin dan BUN hampir selalu disatukan (dengan darah yang sama). Kadar kreatinin dan BUN sering diperbandingkan. Rasio BUN/kreatinin biasanya berada pada kisaran 12-20. Jika kadar BUN meningkat dan kreatinin serum tetap normal, kemungkinan terjadi uremia non-renal (prarenal); dan jika keduanya meningkat, dicur igai terjadi kerusakan ginjal (peningkatan BUN lebih pesat daripada kreatinin). Pada dialisis atau transplantasi ginjal yang berhasil, urea turun lebih cepat daripada kreatinin. Pada gangguan ginjal jangka panjang yang parah, kadar urea terus meningkat, sedangkan kadar kreatinin mendatar, mungkin akibat akskresi14 cenderung melalui saluran cerna.
Rasio BUN/kreatinin rendah (<12)>20) dengan kreatinin normal dijumpai pada uremia prarenal, diet tinggi protein, perdarahan saluran cerna, keadaan katabolik. Rasio BUN/kreatinin tinggi (>20) dengan kreatinin tinggi dijumpai pada azotemia prarenal dengan penyakit ginjal, gagal ginjal, azotemia pascarenal. b. Glomerular Filtration Rate (GFR) menggambarkan GFR fungsi ginjal yang kita miliki dan umumnya diperkirakan dari tingkat kreatinin darah. GFR atau LFG (laju filtrasi glomerular) adalah tes terbaik untuk mengukur tingkat fungsi ginjal dan menentukan stadium penyakit ginjal. Para dokter biasanya dapat menghitung dari hasil tes darah kreatinin, usia Anda, ras, gender dan faktor lainnya.Penyakit ginjal lebih awal terdeteksi, semakin baik kesempatan untuk memperlambat atau menghentikan perkembangannya. Kreatinin adalah bahan ampas dalam darah yang dihasilkan oleh penguraian sel otot secara normal selama kegiatan. Ginjal yang sehat menghilangkan kreatinin dari darah dan memasukkannya pada air seni untuk dikeluarkan dari tubuh. Bila ginjal tidak bekerja sebagaimana mestinya, kreatinin bertumpuk dalam darah. Dalam laboratorium, darah kita akan dites untuk menentukan ada berapa miligram kreatinin dalam satu desiliter darah (mg/dL). Tingkat kreatinin dalam darah dapat berubah- ubah, dan setiap laboratorium mempunyai nilai normal sendiri, umumnya 0,6-1,2mg/dL. Bila tingkat kreatinin sedikit di atas batas atas normal ini,ini kitaadalah kemungkinan tidak akan merasa tingkat yangnila lebih tinggi tanda bahwa ginjal kita sakit, tidak tetapi bekerja dengan kekuatan penuh. 15
Marker untuk estimasi LFG Marker yang ideal untuk pengukuran LFG adalah marker yang nontoksik, dapat mencapai kadar plasma yang stabil dalam keadaan keseimbangan, tidak terikat pada protein plasma, difiltrasi bebas oleh glomerulus, tidak disekresi dan direabsorbsi oleh tubulus ginjal. 1. Klirens inulin Inulin merupakan marker yang ideal karena memenuhi semua persyaratan tersebut, sehingga klirens inulin dipakai sebagai baku emas dalam penghitungan LFG baik pada dewasa maupun pada anak-anak. Pengukuran LFG dengan klirens inulin hanya dipakai dalam riset, karena klirens inulin sulit dilakukan dalam praktek sehari-hari. Prosedur pemeriksaan adalah dengan cara infus inulin selama 3 jam agar diperoleh kadar yang stabil dalam cairan ekstraseluler. Dibutuhkan intake cairan yang banyak. 2. Klirens kreatinin Kreatinin endogen paling sering dipakai untuk menentukan LFG. Meskipun kreatinin bebas filtrasi dalam glomerulus, terdapat sejumlah kecil kreatinin disekresi dalam tubulus. Perlu pengumpulan kemih 24 jam. LFG berhubungan terbalik dengan kadar kreatinin plasma. c. Asam urat (uric acid) Asam Urat adalah produk akhir metabolisme purin (adenine dan guanine) yang konstituen asam Asam sebagain, urat dalammerupakan ginjal sebagian hati olehsebelum yang darah dikatalisis akhirnya untuk oleh difiltrasi, diekskresikan enzimnukleat. xantin direabsorbsi oksidase. melalui urin. Asamterutama uratdan disintesis diangkut ke kadar dieksresi Peningkatan 16
asam urat dalam urin dan serum (hiperur esemia) bergantung kepada fungsi ginjal, kecepatan metabolisme purin, dan asupan diet makanan yang mengandung purin. Asam urat dapat mengkristal dalam saluran kemih pada kondisi urin yang bersifat asam dan dapat berpotensi menimbulkan kencing batu, oleh sebab itu fungsi ginjal yang efektif dan kondisi urin yang alkalis diperlukan bila terjadi hiperuresemia. Masalah yang banyak terjadi berkaitan dengan hiperuresemia adalah gout. Kadar asam urat sering berubah dari hari ke hari sehingga pemeriksaan kadar asam urat perlu diulang kembali setelah beberapa hari atau beberapa minggu. Nilai Rujukan - DEWASA : Laki-laki : 3.5-7.0 mg/dl. Perempuan : 2.5-6.0 mg/dl. Kadar panik : >12mg/dl. - ANAK : 2.5-5.5 mg/dl - LANSIA : 3.5-8.5 MG/DL Catatan : nilai normal dapat bervariasi di setiap laboratorium. d. Blood Urea Nitrogen (BUN) Blood Urea Nitrogen atau(BUN) nitrogen Urea adalah produk limbah normal dalam darah anda yang berasal dari pemecahan protein dari makanan yang anda makan dan dari metabolisme tubuh. Hal ini biasanya dihapus dari darah Anda dengan ginjal Anda, tapi ketika fungsi ginjal melambat, tingkat BUN naik. BUN juga dapat meningkat bila mengkonsumsi lebih banyak protein, dan dapat turun jika makan17sedikit protein.
Hampir seluruh ureum dibentuk di dalam hati, dari metabolisme protein (asam amino). Urea berdifusi bebas masuk ke dalam cairan intra sel dan ekstrasel. Zat ini dipekatkan dalam urin untuk diekskresikan. Pada keseimbangan nitrogen yang stabil, sekitar 25 gram urea diekskresikan setiap hari. Kadar dalam darah mencerminkan keseimbangan antara produksi dan ekskresi urea. Ureum berasal dari penguraian protein, terutama yang berasal dari makanan. Pada orang sehat yang makanannya banyak mengandung protein, ureum biasanya berada di atas rentang normal. Kadar rendah biasanya tidak dianggap abnormal karena mencerminkan rendahnya protein dalam makanan atau ekspansi volume plasma. Namun, bila kadarnya sangat rendah bisa mengindikasikan penyakit hati berat. Kadar urea bertambah dengan bertambahnya usia, juga walaupun tanpa penyakit ginjal. Nilai Rujukan - DEWASA : 5 – 25 mg/dl - ANAK : 5 – 20 mg/dl - BAYI : 5 – 15 mg/dl e. Protein Urine Bila ginjal Anda rusak maka dapat terjadi kebocoran protein ke urin. Adanya protein dalam urin merupakan tanda awal penyakit ginjal kronis. Biasanya, hanya sebagian kecil protein plasma disaring di glomerulus yang diserap oleh tubulus ginjal dan diekskresikan ke dalam urin. Dengan menggunakan spesimen urin acak (random) atau urin sewaktu, protein dalam urin dapat dideteksi menggunakan strip reagen (dipstick). Normal protein ekskresibiasanya tidak melebihi 150 mg/24 jam atau 10 mg/dl urin. Lebih 10 mg/dl darididefinisikan sebagai proteinuria. 18
Sejumlah kecil protein dapat dideteksi pada urin orang yang sehat karena perubahan fisiologis. Selama olah raga, stres atau diet yang tidak seimbang dengan daging dapat menyebabkan proteinuria transien. Pramenstruasi dan mandi air panas juga dapat menyebabkan proteinur ia. Bayi baru lahir dapat mengalami peningkatan proteinuria selama usia 3 hari pertama. f. Osm olalitas urin test Osmolalitas urin adalah pengukuran jumlah partikel terlarut dalam urin. Pengukuran ini lebih tepat dilakukan daripada berat jenis untuk mengevaluasi kemampuan ginjal untuk menghasilkan urine dengan konsentrasi pekat ataupun encer. Ginjal yang berfungsi normal akan mengeluarkan lebih banyak air ke dalam urin sebagai asupan cairan meningkat. Jika asupan cairan menurun, ginjal mengeluarkan air kurang dan urin menjadi lebih terkonsentrasi.
19
20
2.9 FAKTOR RESIKO DAN PENCEGAHAN Faktor Risiko-pasien terkait untuk obat-induced Nephrotoxicity "Mutlak" atau "efektif" penurunan volume intravaskular Usia yang lebih tua dari 60 tahun Diabetes Paparan beberapa nephrotoxins Gagal jantung Keracunan darah Insufisiensi ginjal yang mendasarinya (laju filtrasi glomerulus <60 mL perper menit 1,73 m2) Faktor Risiko pasien yang terkait penggunaan obat dan Strategi Pencegahan khusus untuk obat / Agen tertentu Obatmengubah Obat Faktor risiko intraglomerular Strategi pencegahan hemodinamik 21
ACE inhibitor, ARB, NSAID
Insufisiensi ginjal yang Gunakan analgesik dengan mendasari; penurunan volume kurang aktivitas intravaskular; usia yang lebih prostaglandin tua dari 60 tahun; penggunaan (acetaminophen, aspirin, seiring inhibitor ACE, ARB,sulindac [Clinoril], NSAID, cyclosporine nabumeton (Neoral),[Relafen; merek atau tacrolimus (Prograf) tidak tersedia di Amerika Serikat]) Deplesi volume yang benar sebelum memulai obat, terutama jika digunakan secara kronis Monitor fungsi ginjal dan tanda-tanda vital berikut inisiasi atau peningkatan dosis, terutama jika digunakan dalam pasien yang berisiko
Cyclosporine, tacrolimus
Seperti di atas, ditambah: Memantau dosiskonsentrasi obat yang berlebihan, penggunaan serum dan fungsi ginjal bersamaan dengan obat Gunakan terendah dosis nefrotoksik lain atau obatefektif obatan yang menghambat cyclosporine atau tacrolimus metabolisme
Obat terkait dengan tubular sel toksisitas Aminoglikosida Insufisiensi ginjal yang Gunakan diperpanjangmendasari, durasi terapi> interval 10 pemberian dosis hari, konsentrasi palung> 2 mcg per ml,hipoalbuminemia bersamaan, penyakit hati Mengelola Batasi selama aktif durasihari terapi masa 22
Memantau tingkat obat serum dan fungsi ginjal dua sampai tiga kali per minggu Mempertahankan tingkat palung = 1 mcg per ml Amfoterisin B (Fungizone; merek tidak tersedia di Amerika Serikat)
Insufisiensi ginjal yang Saline hidrasi sebelum dan mendasarinya, infus yang setelah pemberian dosis cepat, dosis harian yang besar, Pertimbangkan pemberian for mulasi deoxycholate lebih sebagai infus terus menerus daripada formulasi lipid, durasi selama 24 jam lama terapi Gunakan formulasi liposomal Batasi durasi terapi
Kontras pewarna Insufisiensi ginjal yang Gunakan kontras rendahmendasari, usia yang lebih osmolar tua dalam dosis dari 70 tahun, diabetes, gagal serendah mungkin dan jantung, penurunan volume, menghindari beberapa eksposur diulang prosedur dalam 24 sampai 48 jam 0,9% garam atau natrium bikarbonat (154 mEq per L) infus sebelum dan setelah prosedur
23
Menahan NSAID dan diuretik setidaknya 24 jam sebelum dan setelah prosedur Memantau fungsi sampai ginjal 48 jam 24
pascaprosedur Pertimbangkan asetilsistein preprocedure Obat terkait dengan nefropati interstitial kronis Acetaminophen, aspirin, NSAID
Sejarah sakit kronis,Hindari usia yang penggunaan jangka lebih tua dari 60 tahun, panjang, jenisterutama dari lebih kelamin perempuan, konsumsi dari satu analgesik kumulatif analgesik> 1 gram Gunakan per hari selama lebih dari dua agen alternatif pada pasien dengan nyeri tahun kronis
Lithium Kadar obat yang tinggi Menjaga kadar obat dalam rentang terapeutik Hindari penurunan volume Obat terkait dengan kristal nefropati Acyclovir (Zovirax), methotrexate, antibiotik sulfa, triamterene (Dyrenium)
Deplesi volume, insufisiensiMenghentikan atau ginjal yang mendasarinya, mengurangi dosis dosis yang berlebihan, Pastikan hidrasi yang pemberian intravena memadai Membangun aliran urin tinggi Mengelola secara lisan
Tindakan umum untuk Mencegah Obat-induced Nephrotoxicity Sesuaikan dosis obat dengan menggunakan rumus Cockcroft-Gault (pada orang dewasa) atau formula Schwartz (pada24anak).
Menilai fungsi ginjal dasar menggunakan persamaan MDRD, dan mempertimbangkan fungsi ginjal pasien ketika meresepkan obat baru. Hindari kombinasi nefrotoksik. Faktor risiko yang benar untuk nefrotoksisitas sebelum memulai terapi obat. Pastikan hidrasi yang cukup sebelum dan selama terapi dengan nephrotoxins potensial. Gunakan obat non-nefrotoksik sama efektif bila memungkinkan. *MDRD = Modifikasi Diet di Penyakit Ginjal.
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 KESIMPULAN Kebanyakan obat ditemukan menyebabkan nefrotoksisitas memberi efek beracun oleh satu atau lebih umum patogen mekanisme. ini termasuk diubah intraglomerular hemodinamik, sel tubular toksisitas, infammation, nefropati kristal, rhabdomyolysis, dan trombotik microan giopathy. cedera ginjal sangat penting untuk mengenali dan mencegah obatPengetahuan tentang obatginjal. menyinggung dan khusus induced gangguan 25 mereka patogen mekanisme
3.2 SARAN Hindari penggunaan obat-obat yang potensial menyebabkan terjadinya nefrotoksisitas. Namun bila penggunaan obat-obat tersebut tidak mungkin dihindari maka penggunaannya harus disertai dengan pengenalan faktor-faktor resiko dan penerapan teknik-teknik khusus untuk meminimalisir kemungkinan terjadinya nefrotoksisitas
DAFTAR PUSTAKA Bauer, L.A. 2008. Applied Clinical Pharmacokinetics (2 nd ed); The McGraw-Hill Companies. Boylan, C. James, dkk,. 1983.
Pharmaceutical .Excipient London. Pharmaceutical
Society of Britian. P.88. Dirjen POM,. 1979. Farmakope Indonesia Edisi ketiga. Jakarta: DEPKES RI. Departemen farmakologi dan teraupetik. Farmakologi 2007. dan terapi edisi 5. Jakarta: FK UI. Ganiswarna. G Sulistia,.1995. Farmakologi dan Terapi.Jakarta: Edisi 4Gaya Gunawan, Sulistia Gan. 2007. Farmakologi baru.P.109. 26 dan Terapi .Jakarta.: FK UI.
27
