DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. IX. Kriteria 9.1.1. 27/2 SK.Bab.3,6,9. SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan EP 1. keselamatan pasien. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya EP 2 yang tersedia dan standar pencapaian, Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu EP 3 klinis, Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti EP 4 analisis, bukti tindak lanjut, Bukti identifikasi, dokumentasi dan EP 5 pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC., SOP penanganan KTD, KTC, KPC, EP 6 KNC., Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, EP 7 KTC, KPC, KNC., Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal EP 8 dilakukan FMEA untuk satu kasus), Bukti analisis dan upaya meminimalkan EP 9 risiko, EP Kerangka acuan Program 10 keselamatan pasien, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan Program keselamatan pasien, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Program keselamatan pasien, Kriteria 9.1.2. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti EP 1 pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut, EP 2 EP 3 Bukti peran aktif tenaga klinis dalam
tanggal 13/3
27/3
10/4
24/4
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
kegiatan peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-pertemuan, Kriteria 9.1.3. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan EP 1 sumber daya, Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, EP 2 dan tindak lanjut, Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Bukti pelaksanaanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien, Bukti monitoingpeningkatan mutu dan keselamatan pasien, Bukti evaluasi dan tindak lanjutpeningkatan mutu dan EP 3 keselamatan pasien, Kriteria 9.2.1. Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang EP 1 jelas. Dokumentasi penggalangan komitmen tentang mutu klinis dan keselamatan pasien, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara EP 2 periodik, EP 3 EP 4
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki, EP 5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, Bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan, EP 6 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
√
√
√
√
√
√
√
√
Bukti monitoring dalam pelaksanaan, EP 7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan, Kriteria 9.2.2. Adanya Panduan Praktik Klinis, SOP semua layanan klinis, Dokumen ekternal Panduan Praktik EP 1 Klinis (PMK.5), SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas, Dokumen ekternal acuan yang digunakan untuk menyusun standar EP 2 dan SOP layanan klinis, SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis, Dokumen ekternal acuan yang digunakan untuk menyusun standar layanan klinis, EP 3 SOP layanan klinis, SOP tentang prosedur penyusunan EP 4 layanan klinis, Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan EP 5 klinis di Puskesmas, Kriteria 9.3.1. SK tentang indikator mutu layanan EP 1 klinis, SK tentang sasaran-sasaran EP 2 keselamatan pasien, Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, Dokumen ekternal dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5) EP 3 Pedoman PI/UP,
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, Bukti monitoring dan tindak lanjut EP 4 pengukuran mutu layanan klinis, Kriteria 9.3.2. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan EP 1 keselamatan pasien, Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas EP 2 berdasarkan berbagai pertimbangan, Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas EP 3 berdasarkan berbagai pertimbangan, Kriteria 9.3.3. EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik, EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, EP 3 Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, Kriteria 9.4.1. EP 1 SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim, EP 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim. EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim, EP 4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi, Kriteria 9.4.2. EP 1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik, EP 2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
layanan klinis dan keselamatan pasien, Bukti analisis penyebab masalah, Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja, EP 5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, EP 6 Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan mutu, EP 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan, EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, Kriteria 9.4.3. EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, EP 3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis, EP 4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, Kriteria 9.4.4. EP 1 SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, EP 2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien, EP 3 EP 4
√
√
√
√
EP 4
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
