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Otorrinolaringología

Guía de estudio

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2.ª Vuelta

2,5 2, 5 días

ENARM México

Para hacer rentable el estudio de la asignatura de otorrinolaringología en la segunda vuelta se centrará en los Aspectos esenciales de cada tema. Así que, antes de empezar cada tema, debe leer este acápite del Manual (no podrá pasar al siguiente sin dominar cada uno). De este modo, una vez repasado el tema de forma e�ciente, lo volverá a leer, a modo de comprobación. Se encuentra en un momento de rentabilizar el tiempo pues se acerca a la recta �nal. Estud ie y repase bien las tablas resúmenes y las �guras (una imagen vale más que mil palabras). Es impor tante que tenga un esquema mental de cada bloque. La anatomía en otorrinolaringología sigue siendo importante para la compresión de la patología. No lea otra vez este capítulo, trate de buscar lo que le es necesario para la comprensión de la patología.

¡Mucho ánimo, el éxito está cerca! La guía de estudio en 2,5 días se estructura en 5 bloques de medio día (mañana o tarde, de 5 horas aproximadamente), ¡intente seguir el ritmo!

Día 1 Bloque 1 Tema 2. Otología.

Bloque 2 Tema 2 (cont.). Otología. Tema 8. Patología cervical.

Día 2 Bloque 1 Tema 5. Patología de la faringe. Tema 6. Patología de la laringe.

Bloque 2 Tema 4. Estomatología. Tema 7. Patología de las glándulas salivales.

Día 3 (medio día) Bloque 1 Tema 3. Rinología.

CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • [email protected] CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • [email protected] • www. ctomedicina.com


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Guía de estudio 2.ª Vuelta

2,5 días

Día 1 Bloque 1

Tema 2. Otología La otología es quizá el tema de mayor importancia en el estudio de ORL para el ENARM. Para comenzar, revise la anatomía en el Tema 1 del Manual , para lo cual la Figura 9 es muy útil. Realice un esquema del recorrido del nervio facial en sus tres porciones a su paso por el peñasco del temporal, así como de las ramas que emite. Esto es cl ave para identi�car el sitio de la lesión ante un determinado clínico. Aunque también lo estudiará en neurología, aquí debe recordar diferencias entre parálisis facial central y periférica (Figuras 13 y 14).

Es IMPRESCINDIBLE la exploración: sobre todo céntrese en la clínica y la exploración funcional prestando atención a Rinne y a Weber y a la exploración del equilibrio. La comprensión de la audiometría tonal es importante (Tabla 5 del Tema 2). Con estos datos debe saber distinguir patrones entre las afectaciones de la vía ósea y la vía aérea y cuándo se encuentra en presencia de una sordera neurosensorial o sordera de transmisión.

Oído externo: el tema más importante son las otitis externas: clínica típica: otalgia con otorrea. Se debe tener en cuenta la asociación de la Pseudomona aeruginosa en pacientes diabéticos y la otitis externa maligna. Oído medio: conozca el diagnóstico diferencial entre otitis media y externa (Tabla 8). Revise la Tabla 7 para que conozca los patrones clínicos típicos de cada etiología. Fíjese en la imagen de la Figura 39 para identi�car un colesteatoma: cursa típicamente con otorrea intensa, fétida, persistente, más hipoacusia por alteración de la cadena osicular. Resume las complicaciones intratemporales e intracraneales de las otitis medias. En la otoescleroris es importante el carácter bilateral de la hipoacusia de trasmisión y la edad de inicio precoz, así como el hecho de que empeora con el embarazo. De la patología traumática: barotrauma (antecedentes de submarinismo, vuelos en avión y clínica deotalgia aguda, hipoacusia y acúfenos). Recuerde que el tumor más frecuente del oído medio es el tumor glómico: es benigno y su clínica es: acúfeno unilateral, pulsátil, sincrónico con el pulso, su tratamiento es quirúrgico con embolización previa.

Bloque 2

Tema 2. Otología (continuación) Oído interno: fármacos que producen ototoxicidad, especialmente los aminoglucósidos y el ácido acetil salicílico. Screening de hipoacusias infantiles (primero otoemisiones y luego potenciales). I ndicaciones del implante coclear. Es importante el diagnóstico diferencial de los síndromes vestibulares periféricos. Domine bien la Tabla 10 que diferencia los síndromes de Meniére, neuritis vestibular y VPPB. Patología traumática del hueso temporal: tipos de fracturas (fractura longitudinal, transversal y oblicua), diferencias clínicas y en otoscopia (véase la Tabla 11). Parálisis facial: diagnóstico diferencial entre centrales y periféricas, diagnóstico topográ�co (estudio de la secreción lagrimal, valoración del re�ejo estapedial, gustometría y sialometría). Clínica del síndrome de Ramsay Hunt.

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Tema 8. Patología cervical De la patología cervical: Congénita: clínica en el quiste del conducto tirogloso. Tumoral: diagnóstico diferencial, por ejemplo, glomus, quemodectoma o paraganglioma cervical: a part ir de cuerpo carotídeo, masa laterocervical, sin movilidad vertical, pulsátil con soplo. Linfangioma o higroma quístico: niños, masas quísticas en rosario, diagnóstico radiológico.  

Día 2 Bloque 1

Tema 5. Patología de la faringe Estúdielo en tres bloques: la hiperplasia de tejido linfoepitelial faríngeo, la patología infecciosa y la patología tumoral. I. Hiperplasia del tejido linfoide, diferencie entre: – Hiperplasia de amígdalas faríngeas (adenoides o vegetaciones): obstrucción nasal, rinolalia, respiración oral, ronquidos nocturnos, alteraciones de la implantación dentaria, facies adenoidea, obstrucción de estructuras circundantes como la trompa de Eustaquio, con aparición de otitis serosas de repetición e infecciones respiratorias. Diagnóstico: clínica más radiografía simple de cavum en proyección lateral y la endoscopia �exible. – Hiperplasia de amígdalas palatinas (anginas): alteraciones en la deglución con disfagia, voz gangosa, ronquidos nocturnos, incluso síndrome de apnea obstructiva del sueño. Si hipertro�a amigdalar asimétrica unilateral: amigdalectomía para descartar neoplasias malignas (carcinoma epidermoide y linfomas no Hodgkin). – Véase la Tabla 20. Indicaciones quirúrgicas. – SAOS en el niño: sospecha clínica, test de diagnóstico (polisomnografía es el gold estándar) y manejo clínico.

II. Patología infecciosa: adenoiditis y amigdalitis. – Etología más frecuente en cada caso: recordar que el 90% de las amigdalitis en los adultos es de etiología viral y NO precisan antibióticos en su tratamiento. En cuanto a las complicaciones consulte la Tabla 22. Diferencie los abscesos cervicales profundos más frecuentes (su localización, exploración y tratamiento fundamentalmente, y su complicación en el caso del absceso parafaríngeo: enfermedad de Lemierre). III. Patología tumoral: – Patología tumoral benigna de rinofaringe: del angio�broma nasofaríngeo juvenil se debe aprender cuadro clínico típico: varón joven, epistaxis de repetición, tumor con histología benigna pero localmente invasivo, diagnóstico con �broscopio �exible o rinoscopia posterior: masa violácea. No biopsia por riesgo de sangrado masivo y tratamiento quirúrgico previa embolización. De los tumores benignos de cavidad orofaríngea (papiloma, épulis, �broma) todos son de tratamiento quirúrgico y hay que saber que épulis se relaciona con embarazo. – En patología tumoral maligna: en rinofaringe saber las diferencias con el resto de tumores ORL: NO hay asociación con el tabaco y el alcohol, en cambio, los tipos histológicamente indiferenciados se relacionan con el VEB. En la orofaringe saber que la sospecha es cuando el adulto presenta asimetría de tamaño de amígdala o amigdalitis unilateral persistente y localización más frecuente en amígdala y pilar anterior.

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La hipofaringe comparte características con el resto de tumores ORL (SI asociación con tabaco y alcohol, histología más frecuente cáncer epidermoide…),su localización más frecuente es en el seno piriforme. Haga una tabla de diagnóstico diferencial cuando hay una otitis serosa persistente: hipertro�a adenoidea, angio�broma nasofaríngeo y carcinoma de cavum, reconociendo los casos clínicos teniendo especial atención a la edad del paciente.

Tema 6. Patología de la laringe Revise la anatomía de la laringe en el Tema 1, especialmente en el recorrido del X par y la disposición de los nervios laríngeos recurrentes. Divida topográ�camente las tres regiones anatómicas de epiglotis, glotis y subglotis para comprender la patología tumoral. Patología congénita: laringomalacia, reconocer el caso clínico típico: estridor inspiratorio agudo, aumenta con llanto y decúbito supino y no requiere tratamiento porque suele desaparecer <1 año de vida. Patología in�amatoria: cuadro resumen para diagnóstico diferencial. PATOLOGÍA

ETIOLOGÍA

Laringitis estridulosa o espasmódica o pseudocrup

Laringitis diftérica o crup verdadero

TRATAMIENTO

• H. in�uenzae tipo B • Streptococcus • Staphylococcus aureus

• La más grave • Niños de 2-6 • Fiebre, malestar general, disnea con estridor inspiratorio que empeora en decúbito supino • Odinofagia • Niño sentado con el cuello en hiperextensión

• Asegurar la vía aérea y si es preciso intubación • Antibiótico (ceftriaxona) y corticoides i.v. de forma inmediata

• Parain�uenza • In�uenza A y B

• La más frecuente • Estridor de predominio inspiratorio de tono grave, tos, disnea, leve disfonía

Adrenalina racémica en aerosol, corticoides, pro�laxis antibiótica (amoxicilina-clavulánico), si dura más de 48 h

Tras infección respiratoria banal

Estridor inspiratorio, pero sin disnea, afebril, buen estado general

Humidi�cación

Corynebacterium diphteriae

• Disfonía con tos perruna Humedad, penicilina y disnea con estridor y antitoxina • Amigdalitis con placas adherentes que sangran al desprenderlas

Epiglotitis

Laringitis glotosubglótica o crup

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Parálisis faringolaríngeas: consultar directamente la Tabla 24 del Manual. Diferenciar centrales de periféricas sabiendo que las periféricas son las más frecuentes (90%) y son por lesiones en X par o ramas laríngeas. Parálisis del nervio recurrente: etiología más frecuente (cirugía previa sobre el tiroides) y la exploración (cuerda en posición paramedial) y tratamiento con traqueotomía si es bilateral. La lesión del tronco del vago asocia disfagia y parálisis asociada de otros pares craneales, teniendo como etiología más frecuente los tumores de base de cráneo.

Las lesiones benignas de glotis puede estudiarlas en la Tabla 25 del Manual . Respecto a las laringitis crónicas inespecí�cas/precancerosas debe saber que su manifestación clínica más frecuente es la disfonía y que siempre hay que biopsiar las lesiones sospechosas. En la patología tumoral maligna: comparte las características de los tumores ORL. Es importante saber las diferencias entre cáncer glótico, supraglótico y subglótico.


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TUMOR


CLÍNICA Síntomas vagos: • parestesias faríngeas • sensación de cuerpo extraño

SUPRAGLÓTICO

GLÓTICO

Si son avanzados: odinofagia con otalgia re�eja y disfagia. Se diagnostican con un tamaño más grande, dando metástasis ganglionares con mayor frecuencia. Peor pronóstico Síntomas precoces: • disfonía que dura entre dos y tres semanas en un varón con factores de riesgo • se diagnostican como tumores más pequeños Dada la escasez de vasos linfáticos en la glotis, es rara la afectación ganglionar. El pronóstico es bueno

SUBGLÓTICO

Disnea y estridor Mal pronóstico

Bloque 2

Tema 4. Estomatología Importante la patología tumoral: lesiones premalignas y malignas con su cuadro clínico típico: leucoplasia: lesión blanquecina en forma de placa que no se desprende, liquen plano: lesión aterciopelada que se asocia a VHC. De la patología maligna es importante saber que el tipo histológico más frecuente es el cáncer epidermoide, que el principal factor de riesgo para padecerlo es el hábito tabáquico y que la localización más frecuente es el labio inferior. Enfermedades dentales: caries (se previene con �uoración del agua, infección de la dentina por Streptococcus mutans ), pulpitis (tratamiento endodoncia + ATB) y enfermedad periapical. Enfermedades periodontales: Tabla 19 como resumen. Patología de la articulación temporomandibular: estudiar en forma de caso clínico: síndrome dolor-disfunción: ¡+ frecuente! Mujer, estrés, cefalea, otalgia, bruxismo, diagnóstico por ortopantomografía. Tratamiento inicial conservador (médico). Fracturas mandibulares: aprender la clínica de presentación: si laceración mentoniana: fractura condílea, subcondílea o hemartrosis temporomandibular. Si desviación a la apertura: subcondílea y clasi�cación de Gustilo.

Tema 7. Patología de las glándulas salivales Lea el esquema de la Figura 86. Patología propia de las glándulas salivales: Sialolitiasis debida a concreciones de hidroxiapatita, localización submaxilar más frecuente, clínica: dolor y tumefacción tras la ingesta y sialorrea tras desobstrucción. Diagnóstico: sialografía pero está contraindicada en fase aguda. El tratamiento inicial es médico y si fracasa cirugía con extracción de cálculos. Sialoadenitis aguda: en la parótida y cursa con dolor parotídeo con otalgia re�eja, �ebre, celulitis de la piel circundante y trismus. 

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En la afectación en enfermedades sistémicas: Sarcoidosis: síndrome de Heerfordt: parotiditis bilateral + �ebre + uveítis anterior + parálisis de los pares craneales (sobre todo facial). Síndrome de Sjögren: mujeres > 40 años, sialoadenitis focal, riesgo de malignización a linfoma B. Enfermedadde Mikulicz-LLB: tumefacción difusa, bilateral de glándulas salivales y lagrimales. Sialoadenosis: tumefacción recidivante bilateral simétrica e indolora de parótidas y glándulas lagrimales. Sialografía y gammagrafía salival normales. 

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Vuelva a la Figura 86, pues tiene un buen resumen de la patología tumoral de las glándulas salivales. Recuerde que la localización más frecuente es en la glándula parótida, y lo más habitual es que sea benigno (80%).

Día 3 Bloque 1 (medio día)

TEMA 3. Rinología 

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Patología congénita: atresia de coanas: rinorrea purulenta crónica y sinusitis con obstrucción nasal, si es bilateral: disnea que se alivia con el llanto y empeora con la deglución. Urgencias rinológicas: – Epistaxis: causa sistémica más frecuente: PTI (púrpura trombocitopénica inmune), 95% es anterior área de Kiesselbach (área de Little): anteroinferior del septum, enfermedad de Randu-Osler: múltiples telangiectasias en mucosa nasal, vía aerodigestiva superior y piel. Manejo: leer la Figura 54. – Cuerpo extraño nasal: niño con rinorrea purulenta y fétida, con obstrucción unilateral, extraerlos con instrumental adecuado. ¡Nunca empujar! Si es adulto con la misma clínica debería pensar en carcinoma nasosinusal. – Fracturas nasofaciales: varón entre 10-40 años, accidentes. Clasi�cación de Le Fort y clasi�cación de Gustilo. Aprender pruebas diagnósticas y tratamiento según la clasi�cación de fracturas nasales. Patología nasosinusal benigna: realice un esquema apoyándose en el de la Figura 57. Patología tumoral nasosinusal: los tres tipos de tumores benignos: osteoma, hemangioma, papiloma invertido sobre todo localización, etiología y tratamiento. De los tumores malignos estudiar fundamentalmente la epidemiología y localización. Es el momento de estudiar la Tabla 26 como resumen de patología tumoral ORL.


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