330344993-SOP-K4.doc

PENGISIAN KARTU K/IV/KB/15

SOP

 No. Dokumen  No. Revisi Tanggal Terbit Terbit Halaman

: :00 : Agustus 2016 :1/5

P!"#!$A! %A&AN "TA'

1. Penge Pengert rtia ian n

H(. Tri Retno )ulan*ari  N'P : 1+,-0-05 1+,-0-05 200-01 2 015

"/'/"/15 a*ala *ibuat untuk setia engun(ung baru temat elaanan "3 aitu eserta " baru mauun eserta " lama in*aan 4 temat elanan " " *an *an ers erser erta ta "b lama lama gant gantii ara ara 4 alat alat /oba /obatt / ara ara kont kontra rase ses sii  "/'/"/ "/'/"/15 15 *isiman *isiman a*a 7askes 7askes " / (aringan (aringan / (e(aring (e(aring *imana eserta "

2. Tu(uan

men*aat elaanan. !ebagai gai auan *al *alam ene eneraan an langka ka8langka engisian kartu "9 " *ala alam rangka eningkatan mutu *an kiner(a *i Puskesmas %alan "utai.

. "ebi "ebi(a (aka kan n 9. Re7erensi 5. Pros Prose* e*ur ur / &angka8 langka

uku Pelaanan

" Program keen*u*ukan

keluarga

berenana

*an

 embangunan keluarga3 ""N3%akarta3 2015 LEMBAR DEPAN 1. ";D#
DAN

'!TR'.

Diisi

*engan gan

angka

ang

menun(ukan ko*e en*i*ikan terakir *ari suami *an istri alon eserta "  bersangkutan. ,. A&A$AT A&A$AT P#!#RT P#!#RTA "3 *iisi *engan alamat lengka temat tinggal *ari alon eserta " bersangkutan. -. P#"#R%AAN P#"#R%AAN !A$' !A$' DAN '!TR'3 '!TR'3 *iisi *engan *engan angka ang menun(ukan menun(ukan ko*e eker(aan *ari suami *an istri alon eserta " bersangkutan. +. P#N== P#N==NAA NAAN N A!RAN!' A!RAN!'33 *iisi *iisi *engan *engan angka angka ang ang menu(u menu(ukan kan ko*e ko*e  enggunaan asuransi *ari alon eserta " bersangkutan. 10. 10. %$& %$&AH AH ANA" ANA" H'D H'DP P3 *iis *iisii *eng *engan an angka angka8a 8ang ngka ka ang ang menu( menu(uk ukan an  (umla anak laki8laki *an eremuan ang masi i*u *ari alon eserta

1/5

" bersangkutan. 11. $R ANA" T#RA"H'R >AN= $A!'H H'DP3 *iisi *engan *ua angka TAHN *ua angka &AN ang menu(ukan umur anak terakir  ang masi i*u *ari alon eserta " bersangkutan. 12. !TAT! P#!#RTA "3 *iisi *engan angka ang menun(ukan ko*e sesuai *engan status alon eserta " bersangkutan. Aaka eserta "  baru atau eserta " lama. 1. A&AT / ;AT/ ?ARA " T#RA"H'R3 *iisi *engan angka ang menu(ukan ko*e sesuai *engan alat/ obat/ ara " terakir ang *igunakan ole alon eserta " bersangkutan. 19. P#NAP'!AN 4!"R'N'N=3 *igunakan untuk menentukan alat/ obat/ ara

kontrasesi ang

*aat

*igunakan

ole

alon

eserta

"

 bersangkutan. a. HA'D T#RA"H'R TAN==A&3 *iisi *engan *ua angka TAN==A&3 *ua angka &AN3 *an *ua angka TAHN ai* terakir alon eserta " bersangkutan.  b. HA$'&/ D'D=A HA$'&3 *iisi *engan angka ang menun(ukan ko*e sesuai *engan kea*aan alon eserta " bersangkutan aaka amil/ *i*uga amil atau ti*ak. . %$&AH =PA3 ter*iri *ari : =RA'DA 4"#HA$'&AN3 *iisi *engan *ua angka menu(ukan 

 (umla keamilan ang erna *ialami ole alon eserta " 

 bersangkutan. PART! 4P#R!A&'NAN3

*iisi

*engan

*ua

angka

ang

menun(ukan (umla ersalinan ang erna *ialami ole alon 

 eserta " bersangkutan. A;RTD 4"#==RAN3 *iisi *engan *ua angka ang menu(ukan (umla keguguran ang erna *ialami ole alon

 eserta " bersangkutan. *. $#N>!'3 *iisi *engan angka ang menun(ukan aaka alon  eserta " *alam kea*aan masi menusi atau ti*ak. e. R')A>AT P#N>A"'T !#&$N>A3 *isi *engan tan*a 4v sesuai *engan kea*aan masi menusui atau ti*ak  PEMERIKSAAN 7. "#ADAAN $$3 *iisi *engan angka ang menun(ukan ko*e kesan atau berasil emeriksaan tera*a kon*isi ba*an alon eserta "  bersangkutan. g. #RAT ADAN3 *iisi *engan *ua angka ang menun(ukan asil  enimbangan berat ba*an alon eserta " bersangkutan 4*alan "= . T#"ANAN DARAH3 *iisi *engan angka8angka ang menun(ukan asil engukuran tekanan *ara *ari ba*an alon eserta "  bersangkutan. i. !##&$ P#$A!AN=AN 'D ATA $#&A""AN tubektomi D'&A""AN P#$#R'"!AAN DA&A$3 *iisi *engan tan*a entang

2/2

4v sesuai *engan asil emeriksaan ba*an alon eserta "  bersangkutan aaka memilik tan*a8tan*a ra*ang *an tumor /  (.

keganasan ginekologi P;!'!' RAH'$3 *iisi *engan angka ang menun(ukan ko*e osisi

raim *ari alon *ari alon eserta " bersangkutan. k. P#$#R'"!AAN TA$AHAN 4"H!! ?A&;N A!#"T;$' DAN T#"T;$' 3 *iisi *engan tan*a entang 4v sesuai *engan asil emeriksaan ba*an alon eserta " bersangkutan aaka memiliki tan*a @ tan*a *iabetes3 kelanan embekuan *ara 3 ra*ang oritis / ei*i*mitis3 *an tumor / keganasan ginekologi. 15. A&AT/;AT/?ARA ";NTRA!#P!' >AN= D'P'&'H3 *iisi *engan angka ang menu(ukan ko*e alat/ obat/ara kontrasesi sesuai ang *iili ole alon eserta " kontrasesi. 16. TAN==A& D'&A>AN'3 *iisi *engan *ua angka TAN==A&3 *ua angka &AN3 *an *ua angka TAHN3 ertama kali alon eserta " *iberi/ memakai alat /obat / ara kontrasesi . selain itu3 untuk elaanan ang ti*ak baar *iisi gratis. 1,. TAN==A& "N%N=AN &AN=3 *iisi *engan *engan *ua angka TAN==A& *ua angka &AN3 *an *ua angka TAHN kaan eserta " bersangkutan *iesan kembali untuk emeriksaan ulang. 1-. TAN==A& D'?AT 4"H!! '$P&AN/'D 3 *iisi *engan *ua angka TAN==A3 *ua angka &AN3 *an *ua angka TAHN 1+. P#NAN==N= %A)AP#&A>ANAN "3 *iisi *engan tan*a tangan3 nama (elas3 *an N'P etugas enanggung (aab ang melakukan  elaanan

"

serta

a

7askes

"/

(aringan/(e(arang

sebagai

 engesaan asil emeriksaan / tin*akan ang *ilakukan. C. HALAMAN BELAKANG (KUNJUNGAN ULANG) 1. TAN==A& DATAN=3 *iisi *engan *ua angka TAN==A&3 *ua angka &AN3 *an emat angka TAHN3 kaan eserta " *atang ke temat  elaanan " untuk emeriksaan ulang. 2. TAN==A& HA'D T#RA"H'R3 *iisi *engan *ua angka TAN==A&3 *ua angka &AN3 *an emat angka TAHN3 kaan eserta " mem*aatkan ai* terakir. . #RAT ADAN3 *iisi *engan angka8angka ang menun(ukan berat  ba*an eserta " bersangkutan asil enimbangan a*a saat kun(u(ngan ulang. 9. T#"ANAN DARAH3 *iisi *engan angka8angka ag menu(ukan asil  engukuran tekanan *ara eserta " bersangkutan a*a saat kun(ungan ulang. 5. ";$P&'"A!' #RAT3 *iisi (ka ter(a*i gangguan keseatan ang *ialami ole eserta " sebagai akibat emakaian alat/obat// ara kontrasesi 4seerti : eksulsi/ migrasi kasul3 embengkakan in7eksi/

2/2

abses3 ematoma3 en*araan ang erlu eraatan3 translokasi3 er7orasi melukai organ 6. "#=A=A&AN3 *iisi (ika ter(a*i kegagalan akibat emakaian sala satu alat/obat/ar kontrasesi ang *itan*ai *engan keamilan. ,. P#$#R'"!AAN DAN T'NDA"AN3 *iisi *engan asil emeriksaan atau tin*akan ang erlu *ilakukan tera*a eserta ". -. TAN==A& "N%N=AN &AN=3 *iisi *engan *ua angka TAN==A& *ua angka &AN3 *an emat angka TAHN3 kaan eserta " *ian(urkan *atang lagi ke
6. agan Alir 

,. Hal8al ang  erlu *ieratikan -. nit terkait

+. Dokumentasi terkait 10. Rekaman historis perubahan

1 Poli mum 2 Poli &aboratorium  Ru(ukan

No

Yan !"#$a%

2/2

I&" '#$a%an

Tana* !"+#*a" !"$"*a,#,an

2/2