Jalan Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084
No. RM
: ………………………………………
Nama
: ………………………………………
Tgl. Lahir : ……………………………………… (Tempelkan label identitas pasien)
ASESMEN FISIOTERAPI NEUROMUSKULAR Tanggal :
Pukul :
1. Data Medis RS a. Diagnosis medis
:…………………………………………………………………………………………...
b. Penunjang Diagnosis Resume
Rontgen
Lab
CT Scan
MRI
ENMG
EEG
:…………………………………………………………………………………………...
2. Anamnesis a. Keluhan
:…………………………………………………………………………………………...
b. Riwayat Penyakit
:…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Pemeriksaan Umum a. Tanda Vital Tensi
:……………………….mmHg
Frekuensi Nadi
:……………………….x/menit
Frekuensi Respirasi
:……………………….x/menit
Suhu
:……………………….oC
b. Inspeksi -
Statik
:
Kelemahan sebelah tubuh
Kontraktur
Deformitas
Wajah asimetris
di …………………………………………………………………………………………. -
Dinamis
: adanya perubahan dalam Pola jalan
c. Palpasi
:
Sikap Tubuh
Pola Aktivitas lain,………………….
Peningkatan suhu lokal
Nyeri Tekan
Spasme
Pitting oedem
di …………………………………………………………………………………………. d. Pemeriksaan Gerak Dasar
Aktif Gerak
-
-
Pasif Gerak
ROM
Kekuatan otot
Full
Terbatas
(+)
(-)
Normal
Turun
Full
Terbatas
(+)
(-)
Normal
Turun
Full
Terbatas
(+)
(-)
Normal
Turun
Full
Terbatas
(+)
(-)
Normal
Turun
ROM
Nyeri
Kekuatan otot
Full
Terbatas
(+)
(-)
Soft
Springy
Hand
Elastis
Lost
Full
Terbatas
(+)
(-)
Soft
Springy
Hand
Elastis
Lost
Full
Terbatas
(+)
(-)
Soft
Springy
Hand
Elastis
Lost
Full
Terbatas
(+)
(-)
Soft
Springy
Hand
Elastis
Lost
Isometris melawan tahanan Gerak
Nyeri
Kekuatan otot Normal Turun Normal Turun
4. Pemeriksaan Khusus
a. Tingkat Kesadaran
: GCS :
E: M: V:
b. Reflek Patologis
:
Ankle Clonus
Knee Clonus
Babinsky
Chaddok
:
ATNR
Grasp
Sucking
Rooting
c. Tes Sensoris -
Nyeri superfisial (tajam-tumpul)
Normal
Menurun
Meningkat
-
Sentuhan ringan
Normal
Menurun
Meningkat
-
Tekanan
Normal
Menurun
Meningkat
-
Proprioseptif
Normal
Menurun
Meningkat
d. Tes Tremor
:
e. Tes Spastisitas
: Skala Asworth
:
f.
:
Hipotonus
Tonus Otot
Intention Tremor Normal
Resting Tremor 1
2
3
4
Hipertonus
g. MMT …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. h. Pemeriksaan lain …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Kemampuan Fungsional …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. Diagnosis Fisioterapis …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7. Program Fisioterapi …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8. Evaluasi dan Tindak Lanjut …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Fisioterapis
