FORMULIR LAPORAN PPI KEJADIAN TERTUSUK BENDA TAJAM DAN TERPAJAN ZAT KIMIA / CAIRAN TUBUH DI RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA A. Kejadian : Tertusuk Benda tajam :
Jarum suntik
Benda tajam lain : .............
Skapel Bagian Tubuh yang tertusuk : ......................... Terpajan Cairan : Bahan Kimia : ......................... Cairan Tubuh : ......................... Bagian Tubuh yang terpajan : ......................... B. Petugas : 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Ruang Kerja 5. Status HbsAg
:................................ : ............................... :................................ : ................................ : - positif / negatif / tidak tahu - pemeriksaan HBsAg tahun : .................
- Bila Negatif : Apakah sudah di imunisasi HbSAg (3 kali) ? Bila Sudah Imunisasi Hepatitis B : Kapan terakhir : Tahun . ............... Titer Anti HbS : ............................ 6. Status HIV : Positif / Negatif / Tidak Tahu 7. Status HCV : Positif / Negatif / Tidak Tahu Pasien : 1. Nama 2. Umur 3. RM Pasien 4. Jenis Kelamin 5. Ruang Perawatan 6. Status HbsAg 7. Status HIV 8. Status HCV
:................................ : ............................... : ............................... :................................ : ................................ : Positif / negatif / Tidak Tahu : Positif / negatif / Tidak Tahu : Positif / negatif / Tidak Tahu Pelaihari, ...................... Kepala Ruang/ Petugas PPI Rumah Sakit
PETUNJUK PENGISIAN & TINDAKAN FORM KEJADIAN PAJANAN TERTUSUK BENDA TAJAM / BAHAN KIMIA / CAIRAN TUBUH A. Kejadian Berikan tanda centang sesuai kejadian yang terjadi ” o Bila tertusuk benda tajam beri keterangan : jarum / skapel / gunting / dll.... o Bila terpajan cairan : Beri Keterangan : Bahan kimia/ darah / bersin/ cairan pleura/ cairan ascites / Urine / dll Berikan Tindakan Segera, sesuai alur yang tertera di ruangan : o Bila Tertusuk Benda Tajam Cuci dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan antiseptik Berikan cairan antiseptik pada area tertusuk /luka o Bila Terpajan Cairan Tubuh Mata segera bilas dengan air mengalir selama 15 menit Kulit segera bilas dengan air mengalir 1 menit Mulut segera kumur-kumur selama 1 menit B. Identitas Petugas : o Isi Identitas sesuai Nama, umur, Jenis kelamin, ruang tempat bekerja o Isi Status Pemeriksaan HbsAg, dan kapan pemeriksaan terakhir Bila HBsAg Negatif, beri keterangan tentang riwayat Imunisasi Hepatitis B Bila Sudah pernah Imunisasi, beri keterangan tentang kadar AntiHBs Kapan terakhir imunisasi Nilai kadar AntiHBs terakhir, dan kapan diperiksa o Isi Status Pemeriksaan HCV dan HIV. Pasien : o Isi Identitas sesuai Nama, umur, Jenis kelamin, ruang perawatan dan Nomer RM o Isi Status Pemeriksaan HBsAg, HCV dan HIV. C. Pelaporan Segera Laporkan ke Kepala ruang setempar / petugas IPCLN ruangan setempat D. Tindak Lanjut Akan diberikan tatalaksana sesuai prosedur penanganan kejadian pajanan oleh Tim PPI dan manajemen Rumah Sakit Saran bagi petugas yang terpajan : o Supaya lebih berhati-hati lagi dalam bekerja, o Penggunaan Alat Pengaman Diri dengan lebih baik
o Penanganan Alat Benda Tajam baik alat baru / bekas terpakai dengan lebih berhat- hati
