PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT
‘
AISYIYAH KUDUS
DENGAN PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN KUDUS TENTANG PERMINTAAN KOMPONEN DARAH
Pada
hari
ini
Nomor
: _______________ ___________________________ __________________ ______
Nomor
: _______________ ___________________________ __________________ ______
…………. ………….
tanggal
………bulan ………bulan
…………. ………….
tahun
............................................., yang bertanda tangan dalam perjanjian ini antara pihak pihak – – pihak : 1. RUMAH SAKIT AISYIYAH KUDUS dalam dalam hal ini diwakili oleh dr. H. Hilal Ariadi, M. Kes selaku Direktur,bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan No 19/SK-PDA/A/IX/2015,yang berkedudukan dan berkantor Jl. HOS Cokroaminoto 248, Mlati Norowito, Kudus-59319 untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”. 2. PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN KABUPATEN KUDUS KUDUS yang berkedudukan di JL Kudus-Purwodadi (Depan RS Mardi Rahayu),Jati Kulon,Jati Kudus Telp/Fax (0291)0437078 dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh dr.Abdul Aziz Achyar, M.Kes ,dalam kedudukan selaku Ketua PMI Kabupaten Kudus,yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN kudus ,selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA. Dengan mengingat: 1. Undang – Undang – Undang Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah ( lembaran Negara Repubik Indonesia tahun 2014 nomor : 244, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor : 5587), 2. Undang – – Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara tahun 2009 nomor : 144, tambahan Lembaran Negara Rupublik Indonesia nomor : 5063 ), 3. Undang – Undang – Undang Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara tahun 2009 nomor : 153, tambahan Lembaran Negara nomor : 5072 ),
4. Undang – – Undang Nomor : 7 tahun tahun 2011 tentang Pelayanan Darah Darah ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2011 nomor : 18, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5197 ), 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 023/Birhub/1972 023/Birhub/1972 tentang Kegiatan PMI Bidang Kesehatan, 6.
Peraturan Menteri Keehatan RI nomor : 478/MenKes/X/1990 tentang tentang Upaya Kesehatan Bidang Transfusi Darah,
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI tanggal tanggal 27 September September 2012 2012 nomor 40 tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat, 8.
Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan RI nomor : 83 tahun tahun 2014 tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah RS dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah,
9. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Palang Merah Indonesia, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat menjalin kerja sama dibidang Pelayanan Darah bagi pasien – pasien – pasien pasien yang dirawat di KLINIK PRATAMA MULTAZAM, dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1 Ketentuan Umum Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan : 1. Pelayanan Darah adalah adalah upaya pelayanan kesehatan yang memanfaatkan darah darah manusia sebagai bahan dasar dengan tujuan kemanusiaan dan tidak untuk tujuan komersial. 2. Penyediaan Darah adalah rangkaian kegiatan pengambilan pengambilan darah pendonor pendonor darah, pencegahan penyakit menular, pengolahan darah, dan penyimpanan darah pendonor darah. 3. Pelayanan Transfusi Transfusi Darah adalah tindakan tindakan medis pemberian darah darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan. 4. Pendonor darah adalah orang yang menyumbangkan darah atau komponennya komponennya kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan. 5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kesehatan adalah suatu suatu alat dan atau tempat yang digunakan digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan atau masyarakat. 6. Unit Transfusi Darah PMI adalah sarana pelayanan kesehatan kesehatan yang melaksanakan kegiatan penyediaan darah untuk transfusi, untuk selanjutnya disebut Unit Donor Darah PMI atau disingkat UDD PMI.
Pasal 2 Tujuan Pengaturan pelayanan darah bertujuan : 1. Memenuhi ketersediaan darah
yang aman,
tepat waktu,
terjangkau dan
berkesinambungan untuk kebutuhan pelayanan kesehatan; 2. Memelihara dan meningkatkan meningkatkan mutu pelayanan pelayanan darah; darah; 3. Memudahkan akses memperoleh darah untuk penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan; 4. Memudahkan akses memperoleh memperoleh informasi tentang ketersediaan ketersediaan darah. 5. Meningkatkan kerjasama antara PARA PIHAK.
Pasal 3 Kedudukan dan Fungsi 1. RS PIHAK PERTAMA merupakan merupakan Fasilitas Pelayanan Pelayanan Kesehatan yang yang merupakan pengguna pelayanan transfusi darah. 2. UDD
PMI
PIHAK
KEDUA
merupakan
unit
pelayanan
kesehatan
yang
melaksanakan kegiatan penyediaan darah untuk transfusi. 3. UDD PMI sebagaimana dimaksud pada pada ayat (2) berfungsi melayani permintaan permintaan darah yang diperlukan bagi pasien yang dirawat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya untuk kepentingan transfusi darah.
Pasal 4 Hak dan Kewajiban 1. Pihak Pertama a. PIHAK PERTAMA PERTAMA mempunyai hak :
-
Melakukan verifikasi atas manajemen pelayanan dan manajemen keuangan pemberian pelayanan darah bagi pasien KLINIK PRATAMA MULTAZAM .
-
Memperoleh laporan pelayanan dan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.
-
Memperoleh pasokan darah untuk pelayanan dari UDD UDD PMI PMI PIHAK KEDUA.
-
Menerima keluhan keluhan dari pasein dan meneruskan keluhan tersebut kepada kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan transfusi darah.
b. PIHAK PERTAMA PERTAMA mempunyai kewajiban :
- Melaksanakan
verifikasi
klaim
pelayanan
darah
dan
logistik
yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
-
Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan darah sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
-
Menyediakan fasilitas pelayanan darah bagi pasien KLIM.
-
Membayarkan klaim tagihan atas biaya pelayanan darah yang telah diberikan PIHAK KEDUA sesuai dengan hasil verifikasi.
2. Pihak Kedua a. PIHAK KEDUA KEDUA mempunyai hak :
-
Mengajukan klaim tagihan tagihan atas biaya biaya pelayanan pelayanan darah yang yang telah diberikan kepada PIHAK PERTAMA.
-
Melakukan klarifikasi klarifikasi jika terdapat terdapat perbedaan antara tagihan biaya dan realisasi pembayaran klaim.
-
Memperoleh pembayaran terhadap klaim tagihan biaya pelayanan darah dari dari PIHAK PERTAMA.
-
Mengajukan saran saran / usul sehubungan sehubungan penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan darah bagi pasien KLINIK PRAAMA MULTAZAM
.
b. PIHAK KEDUA KEDUA mempunyai kewajiban :
-
Memberikan pelayanan pelayanan darah kepada PIHAK PIHAK PERTAMA sesuai dengan dengan permintaan UPTD PIHAK PERTAMA dan atau sesuai dengan kebutuhan medis dan tanda pelayanan kesehatan yang berlaku.
-
Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan darah sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
- Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan darah kepada PIHAK PERTAMA .
Pasal 5 Tempat dan Tarip 1. Darah dapat diperoleh di Unit Donor Darah ( UDD ) Palang Merah Indonesia Kabupaten Gunungkidul dengan menyerahkan Surat Permintaan Komponen Darah atau Surat Permohonan Darah dari KLINIK PIHAK PERTAMA. 2. Besarnya Biaya Pengganti Pengolahan Darah ( BPPD ) mengacu pada Biaya Pengganti Pengolahan Darah ( BPPD ) yang berlaku di Palang Merah Indonesia (PMI). 3. Pasien dari Klinik PIHAK PERTAMA yang yang sudah sesuai prosedur prosedur dan ketentuan tidak boleh dikenakan iur biaya oleh PIHAK KEDUA dengan alasan apapun dan sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA. Pasal 6 Masa Berlaku Perjanjian 1. Perjanjian ini berlaku selama 2 ( Satu ) tahun mulai tanggal tanggal 2 Oktober 2017dan 2017dan berakhir tanggal 2 Oktober 2019. 2. Perjanjian ini dapat diperpanjang diperpanjang sesuai sesuai kesepakatan kesepakatan bersama PARA PIHAK. 3. Perjanjian ini berakhir dengan : a. Selesainya masa Perjanjian Perjanjian sesuai sesuai ayat (1) pasal pasal ini. b. Pengunduran diri salah salah satu Pihak dengan dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya sekurang – sekurang – kurangnya kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya. 4. Apabila PARA PIHAK sepakat sepakat untuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama Kerjasama ini, pembaharuan Perjanjian Kerjasama dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila Perjanjian Kerjasama yang baru belum dibuat sedangkan masa berlaku sudah berakhir, maka ketentuan lama dalam Perjanjian Kerjasama ini masih berlaku. 5. Pengakhiran Perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK dalam hal penyelesaian kewajiban masing – masing – masing masing kepada pihak lainnya. Pasal 7 Penagihan Klaim Pelayanan Darah dan Logistik 1. Penagihan klaim klaim pelayanan pelayanan darah oleh oleh PIHAK KEDUA KEDUA dilaksanakan oleh Direktur Unit Donor Darah ( UDD ) Palang Merah Indonesia Kabupaten Sleman atau yang ditunjuk oleh Direktur Unit Donor Darah ( UDD ) Palang Merah Indonesia Kabupaten Sleman dengan surat kuasa. 2. Penagihan klaim pelayanan pelayanan darah oleh PIHAK KEDUA kepada Rumah PIHAK PERTAMA dilaksanakan secara kolektif dan teratur setiap 1 ( satu ) bulan pada minggu pertama bulan berikutnya atau hari lain sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK jika pada minggu pertama tersebut tidak dapat dilaksanakan.
3. Klaim pelayanan darah yang diajukan mengacu pada jumlah permintaan permintaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA pada bulan berjalan dan ditagihkan ke PIHAK PERTAMA. 4. Penagihan yang dimaksud pada ayat ayat (1) tersebut dilakukan dengan dengan mengajukan mengajukan daftar yang memuat : a. Nomor urut. b. Nama Pasien c. Tanggal Permintaan d. No Kartu Jaminan e. Nomor Rekam Medis f.
Jumlah permintaan
g. Jumlah Biaya Biaya Pengganti Pengganti Pengolahan Pengolahan Darah ( BPPD ). 5. Daftar penagihan yang dimaksud dimaksud pada ayat (1) sampai sampai dengan ayat (5) dilampiri dilampiri : a. Lembar Surat Permintaan Komponen Komponen Darah dari dokter dokter Rumah Sakit PIHAK PERTAMA atau Surat Permohonan Dropping Darah dari UPTD Rumah Sakit PIHAK PERTAMA. b. Lembar Bukti Penyerahan Darah Darah atau Berita Acara Dropping Darah yang telah ditanda tangani oleh petugas UDD PMI Kabupaten Sleman dan petugas Rumah Sakit PIHAK PERTAMA atau keluarga pasien yang dirawat di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, lengkap dengan nomor bukti kantong darah. Pasal 8 Pembayaran 1. Pembayaran tagihan sebagaimana yang dimaksud pada Pasal
7, oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan nilai hasil verifikasi yang telah disetujui. 2. Pembayaran tagihan tersebut dibayarkan dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA dengan cara transfer ke rekening Melalui : Bank
: Bank Rakyat Indonesia ( BRI)
Cabang
: Kudus
No. Rekening
: 1280-01-000253509 1280-01-000253509
Atas Nama
: RS Aisyiyah Kudus
3. Pelunasan Tagihan Tagihan oleh PIHAK PERTAMA PERTAMA kepada PIHAK PIHAK KEDUA sudah harus dilaksanakan selambat – – lambatnya 14 (empat belas) hari sejak tagihan diterima PIHAK PERTAMA. 4. Apabila PIHAK PERTAMA oleh karena sesuatu sesuatu hal tidak dapat melaksanakan melaksanakan pembayaran yang ditentukan pada ayat (1) di atas, maka PIHAK PERTAMA wajib memberikan uang muka minimal sebesar 50 % dari jumlah tagihan yang telah
disetujui dan sisa tagihan akan dilunasi oleh PIHAK PERTAMA selambat – lambatnya 14 [empat belas] hari terhitung dari waktu pembayaran yang ditentukan pada ayat (3). 5.
Pasal 9 Kelengkapan 1. Surat Permintaan Permintaan Komponen Komponen Darah disediakan disediakan oleh PIHAK PIHAK PERTAMA. PERTAMA. 2. Bukti Penyerahan Penyerahan Darah Darah disediakan disediakan oleh UDD PMI PIHAK KEDUA. Pasal 10 Penyelesaian Perselisihan 1. Perbedaan pendapat pendapat yang mungkin mungkin timbul dalam melaksanakan melaksanakan Perjanjian ini akan akan diselesaikan secara musyawarah oleh PARA PIHAK. 2. Apabila perbedaan pendapat tersebut tidak dapat diselesaikan diselesaikan secara musyawarah, musyawarah, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan perselisihan tersebut melalui Pengadilan. 3. Segala biaya yang yang timbul akibat pelaksanaan pelaksanaan ayat (2) di atas menjadi beban beban PARA PIHAK secara seimbang. Pasal 11 Tata Kerja Ayat 1 Perencanaan Pelayanan Transfusi Darah a. Rumah Sakit PIHAK PERTAMA PERTAMA dan UDD PMI PIHAK KEDUA KEDUA menyusun rencana rencana kebutuhan darah untuk kepentingan pelayanan darah. b. Berdasarkan rencana kebutuhan darah sebagaiman dimaksud pada ayat (1), disusun rencana tahunan kebutuhan darah PARA PIHAK.
Ayat 2 Pengerahan dan Pelestarian Pendonor Darah PARA PIHAK berkewajiban secara bersama – bersama – sama sama melaksanakan upaya pengerahan dan pelestarian pendonor darah khususnya bagi pegawai atau karyawan yang bekerja di PIHAK PERTAMA. Ayat 3 Pengambilan dan Pelabelan Darah
a. Tindakan medis pengambilan darah hanya hanya dilakukan di UDD UDD PMI PIHAK KEDUA dan atau tempat tertentu yang memenuhi persyaratan kesehatan dan harus dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang berwenang sesuai dengan standar oleh pegawai atau karyawan PIHAK KEDUA. b. Label pada setiap kantong darah pendonor harus sesuai dengan standar dan memuat keterangan mengenai jenis dan golongan darah, nomor kantong darah, hasil pemeriksaan uji saring, waktu pengambilan, tanggal kadaluarsa dan nama UDD PMI. Ayat 4 Serah Terima Darah a. Serah Terima darah didahului didahului dengan pengecekan darah oleh kedua belak pihak meliputi jenis dan golongan darah, nomor kantong, hasil pemeriksaan uji serasi, waktu pengambilan, tanggal kadaluwarsa dan nama UDD PMI b. Untuk droping darah darah dibuktikan dengan dengan berita acara acara yang ditanda tangani tangani dan dibawa oleh kedua belah pihak. c. Setelah ada ada serah terima darah darah menjadi menjadi tanggung tanggung jawab pihak pihak Rumah Rumah Sakit Sakit
Ayat 5 Pencegahan Penyakit Menular a. PIHAK KEDUA wajib melakukan uji saring darah untuk mencegah penularan penyakit paling sedikit meliputi penyakit HIV-AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis. b. Pemeriksaan uji saring darah sebagaimana sebagaimana dimaksud pada pada ayat (1) harus dilakukan dilakukan sesuai dengan standar yang diatur oleh UDD PMI Pusat dan atau Peraturan Menteri.
Ayat 6 Penyimpanan dan Pemusnahan a. PARA PIHAK wajib menyimpan darah pada fasilitas penyimpanan darah yang memenuhi standar dan persyaratan teknis penyimpanan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. b. Persyaratan teknis penyimpanan penyimpanan sebagaimana dimaksud dimaksud pada ayat (1) meliputi wadah atau tempat, suhu penyimpanan, lama penyimpanan dan atau persyaratan lainnya yang menjamin mutu darah. c. Darah yang tidak memenuhi persyaratan dan standar untuk digunakan dalam transfusi darah wajib dimusnahkan sesuai dengan standar oleh PARA PIHAK.
d. Ketentuan lebih lanjut mengenai standar dan persyaratan teknis penyimpanan darah dan pemusnahan darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (3) diatur oleh UDD PMI Pusat dan atau Peraturan Menteri.
Pasal 12 Evaluasi Perjanjian ini akan dievaluasi minimal 6 ( enam ) bulan sekali Pasal 13 Keadaan Memaksa a. PARA PIHAK dapat dapat menunda kewajiban masing-masing masing-masing bila terjadi hal hal –hal –hal diluar kekuasaan
manusia
/
keadaan
memaksa.
PARA
PIHAK
harus
saling
memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis selambat – lambatnya – lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya keadaan memaksa disertai bukti – bukti yang layak adanya keadaan memaksa dan akibat – – akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing. Keterlambatan memberitahukan terjadinya keadaan memaksa akan mengakibatkan tidak diterimanya alasan keadaan memaksa. b. Keadaan memaksa memaksa sebagaimana sebagaimana dimaksud butir (a) adalah adalah bencana alam (gempa bumi, banjir, taufan, tanah longsor), sabotase, huru hara, pemberontakan, pemogokan yang jelas dinyatakan dalam keadaan memaksa. c. Keadaan sebagaimana sebagaimana dimaksud dimaksud ayat (b) harus harus ada hubungan hubungan sebab akibat akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang dituangkan dalam berita acara.
Pasal 14 Berakhirnya Perjanjian a. Perjanjian ini berakhir apabila : i.
Jangka waktu berakhir.
ii. Salah satu pihak melakukan wanprestasi. b. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana sebagaimana dimaksud dimaksud butir (a) segala akibat yang timbul akan diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku. Pasal 15 Perselisihan
a. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sebagai akibat pelaksanaan perjanjian ini sepanjang memungkinkan akan diselesaikan secara musyawarah mufakat antara PARA PIHAK. b. Apabila tidak tercapai kata kata sepakat sebagaimana sebagaimana dimaksud butir butir (a) maka PARA PIHAK setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui badan arbitrase. c. Selama proses penyelesaian sebagaimana dimaksud butir (a) dan (b) PARA PIHAK menjamin para pasien tetap memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan dalam perjanjian ini. Pasal 16 Perubahan a. Segala perubahan terhadap terhadap hal-hal yang diatur dalam dalam perjanjian ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam suatu addendum (perjanjian tambahan) yang mengikat setelah ditanda tangani PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini . b. Hal-hal yang belum cukup cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur diatur dalam perjanjian tersendiri berdasar kesepakatan PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam suatu addendum (perjanjian tambahan) yang mengikat setelah ditanda tangani PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. Pasal 17 Ketentuan Lain – Lain a. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PARA PIHAK. b. Pemberitahuan, surat menyurat, komunikasi komunikasi dan korespondensi korespondensi dalam pelaksanaan perjanjian ini akan diberitahukan atau disampaikan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya kepada alamat sebagai berikut. PIHAK PERTAMA Kepada DIREKTUR RS AISYIYAH KUDUS Alamat
: Jl. HOS Cokroaminoto 248 Kudus. Kudus.
Telepon
: (081575529834) (081575529834) .No Telpon: (0291)437780
Faksimili
: 0291434901
E-mail
:
[email protected] [email protected]
PIHAK KEDUA Kepada KETUA PMI KABUPATEN KUDUS Alamat
: JL Kudus-Purwodadi (Depan RS Mardi Rahayu),Jati Kulon,Ja Kudus
Nomor Telepon : (0291)0437078 Nomor Fax : (0291)0437078
c. Apabila salah satu pihak pindah ke ke alamat lain, maka pihak tersebut harus terlebih terlebih dahulu memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain paling lambat 14 (empat belas) hari sebelumnya d. Apabila setelah penandatanganan perjanjian ini, pemberlakuan atau perubahan terhadap suatu undang – – undang, keputusan atau peraturan lain di Indonesia merugikan secara material terhadap kewajiban – – kewajiban dari salah satu pihak berdasarkan perjanjian ini, PARA PIHAK dengan itikad baik berunding dan melakukan perubahan. Perubahan tersebut setelah ditandatangani sebagaimana mestinya oleh PARA PIHAK maka merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini Pasal 18 Penutup Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli di atas kertas bermaterai cukup, ditandatangani oleh PARA PIHAK dan masing – masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA
RSU AISYIYAH KUDUS
PALANG MERAH INDONESIA Kabupaten KUDUS Ketua,
Direktur
dr.Hilal Ariadi M.Kes
dr.Abdul Aziz Achyar, M.Kes
