UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA
PSICOLOGIA CLINICA I
ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE
I. DATOS GENERALES: GENERALES: Apellidos y Nombres Edad (años y me ses) Sexo Fecha y Lugar de n acimiento Lugar Lugar que ocupa en la familia familia D.N.I. Idioma Residencia Residencia Grado de instrucción Institución Institución Educativa Domicilio Informante(s) Fech echa de de Ev Evaluac luació ión n
: : : _______________________________________________________ : : _______________ ______________________ _______________ ______________ ______________ ________________ ___________ ___ : _______________________________________________________ : __ _______________________________________________________ : _________________________________________________ _______________________________________________________ ______ : : ___
: ______________________________________________________ : : ___ _______ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ __
COMPOSICION FAMILIAR Nombre y Apellidos Padre Madre Hermano
Edad
Grado de instrucción
Ocupación
: : :
II. MOTIV MOTIVO O DE DE CONSU CONSULTA LTA ¿Cuál es el problema que tiene?
________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _____________ _____ ________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _________ _ ¿Cómo se presento este problema? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _____________ _____ ________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _________ _ ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _____________ _____ ________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _________ _ ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera ve z? ¿Ha notado algun a mejorí a?
________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _____________ _____ ________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _________ _ ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _____________ _____ ________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _________ _ Según usted, ¿Cuál es la causa causa del problema? problema? ¿Cuál es su actitud y la de su familia frente al problema?
________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _____________ _____ ________________ _______________________ _______________ _______________ ______________ _______________ _______________ _______________ ________________ _______________ _______________ _________ _ III. II.
ENFERMEDAD ACTU ACTUA AL 7
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PSICOLOGIA CLINICA I
Antecedentes hereditariosIn order to print this document SI from /Scribd,NO you'll ____________________________________________________________ first need to download it. Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) : Cancel Signos y síntomas principales Download And Print __________________________________________________________________________
¿Cuales?
IV. HISTORIA EVOLUTIVA PRE - NATAL
¿Cuál el número de embarazo con su hijo?________ ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración. ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ¿Fue planificado o deseado? ___________________________________ Tipo de control: médico partera empírico Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X. ___________________________________ Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO ¿cuales? ____________ ____________________________________________________________________________________________________________ ¿Pérdidas? SI / NO Causas ________________________________________________________________________________ PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? __________________ ¿Quién atendió el parto? __________________________________________ Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido. ¿Por qué? _________________________________________ ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general? ? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum , etc ¿Por qué?____________________________ Presentación del recién nacido (Peso y altura). ¿Necesitó reanimación con oxigeno o incubadora? SI / NO ¿Por cuánto tiempo?_________________ Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAPÁ _______________ MAMÁ ____________
POST – NATAL
Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles? ___________________________________________________________ Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO Dificultades después del parto SI / NO ______________________________________________________________ 7
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PSICOLOGIA CLINICA I
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V. DESARROLLO TEMPRANO
¿A qué edad aproximada (en meses) Cancel logró las siguientes adquisiciones? Download And Print Sostuvo la cabeza_________________________________________________________________________ Se sentó___________________________________________________________________________________ Gateó_____________________________________________________________________________________ Caminó ___________________________________________________________________________________ Usó palabras que significan algo ___________________________________________________________ Usó oraciones _____________________________________________________________________________ Aprendió a pedir ir al baño para orinar _____________________________________________________ Aprendió a pedir ir al baño para defecar __________________________________________________ Corrió_____________________________________________________________________________________ Saltó con las dos piernas___________________________________________________________________ ¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender? __________________________________________ ¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia? __________________________________ _____ ¿Puede caminar solo/a sin asistencia? ______________________________________________________ ¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas? ______________________________________
VI.
INFANCIA ¿Cuáles son los momentos más ____________________________________________________
felices
de
tu
infancia?
_________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son los momentos más _____________________________________________________
tristes
de
tu
infancia?
_________________________________________________________________________________________________________ ¿Cómo se llama tu mejor __________________________________________________________
amigo
de
la
infancia?
_________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál era tu dibujo _____________________________________________________________________________ ¿Con quién pasabas más tiempo ____________________________________________________________
favorito?
en
tu
casa?
¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? __________________________________________________________ ¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ____________________________________________________________ ¿Quién estaba siempre a tu ______________________________________________
lado
cuando
estabas
enfermo?
¿Con quién has crecido? ________________________________________________________________________________ ¿Cómo fue el primer cumpleaños ___________________________________________________________
que
tuviste?
¿Cómo te castigaban tus padres? _______________________________________________________________________
VII.
ESCOLARIDAD 7
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¿A que edad inicio la escolaridad? _____________ ¿donde? _________________________________________ first need to download it. ¿Le gusta ir a la escuela? ________________________________________________________________________________ ¿Quién te llevo por primera vez al colegio? ¿Cómo te sentiste? Cancel Download And Print ____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿En que instituciones has estado? inicial, ___________________________________________________________________________________ primaria, _______________________________________________________________________________ secundaria __________________________________________________________________________________ ¿Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________ motivo__________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ¿Se lleva bien con sus compañeros? _____________________________________________________________________ ¿Se lleva bien con los profesores? ________________________________________________________________________ ¿Suele llegar tarde o faltar? ______________________________________________________________________________ ¿Completa las tareas que se le asignan? _________________________________________________________________ ¿Quién te ayudaba hacer tareas? ________________________________________________________________ ¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio? _________________________________ ¿Pide ayuda para las tareas? ____________________________________________________________________________ ¿Suelen retarlo para que haga la tarea? _________________________________________________________________ Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo enseguida? ________________________________ ¿Muestra interés por alguna materia o área en particular? ________________________________________________
VIII.
HABITOS E INTERESES Higiene
¿Posee hábitos de higiene básicos, tales como bañarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes? _________________________________________________________________________________________________________ Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI / NO ¿Es capaz de discernir cuándo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO Utilización de recursos comunitarios
¿Es capaz de ir sólo a lugares próximos sin perderse? SI / NO ¿Puede hacer mandados solo/a? SI / NO ¿Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO ¿Va a algún lugar en particular? SI / NO Si es necesario ¿sabe cómo llamar a la policía/ ambulancia/ bomberos? SI / NO Seguridad
¿Suele tener accidentes domésticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO ¿Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos eléctricos? SI / NO ¿Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su seguridad en la vía pública? SI / NO ¿Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO ¿Ha sido detenido, demorado alguna vez por la policía? SI / NO ¿Ha estado preso por más de 24 hs. alguna vez? SI / NO Comida
Lactancia:
materno
artificial
¿Durante cuánto tiempo la recibió? ___________________________ 7
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¿Tiene apetito? SI / NO In¿Cuántas comidas recibe alfrom ? ¿Cómo _ dí aScribd, order to print this document you'll son? ¿Por qué? Fobia a alimentos específicos SI / NO ¿cuales? _______________________________________________ first need to download it. Anorexia SI / NO ¿desde cuando?, edad_______________________ Vómitos SI / NO ¿desde cuando? Edad, frecuencia_____________________________________________ Sueño
Cancel
Sueño. Duración ____ , Temores nocturnos. sonambulismo ¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir?
Download And Print , Insomnio
, hipersomnia
, pesadillas
Si ¿Cuándo? Si ¿Por cuánto tiempo? Si ¿Había algún motivo en particular?
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI / NO ¿Cuáles?_______________________________ ¿Por qué?_______________________________ Drogas SI / NO ¿desde cuando?______________________________ ¿Cuáles?_________________________________ Frecuencia_________________________________ Alcohol SI / NO ¿desde cuando?______________________________ frecuencia ______________________________ Tabaco SI / NO ¿desde cuando?_______________________________ frecuencia______________________________
IX.
INTERESES PERSONALES ¿Qué es lo que más te _____________________________________________________________________
gusta
hacer?
_________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son tus sueños y _________________________________________
aspiraciones?
¿Cómo
piensas
lograrlos?
_________________________________________________________________________________________________________ ¿Tienes dificultad para relacionarte ______________________________________________________
con
los
demás?
_________________________________________________________________________________________________________ ¿Sabe que le gustaría estudiar ______________________________________________________________
en
el
futuro?
Cuando te enfadas. ¿Respondes con agresividad hacia los demás? ___________________________________ ___ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Te encuentras a menudo triste sin saber por qué o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir viviendo? _______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Quiénes son las personas que ________________________________________________________
más
influyen
en
ti?
_________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuántas veces a la semana __________________________________________
te
pones
agresivo
con
los
demás?
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PSICOLOGIA CLINICA I
_________________________________________________________________________________________________________ In order to print this document from Scribd, you'll need to download it. ¿Practicas algún deporte? first ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________ Cancel Download And Print ¿Controlas tus emociones sin ningún problema? __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es tu creencia religiosa? ________________________________________
¿Qué
lugar
ocupa
Dios
en
tu
vida?
_________________________________________________________________________________________________________ Anécdotas importantes a lo _____________________________________________________________
largo
de
tu
vida
_________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es la situación más ____________________________________________________
vergonzosa
que
recuerdas?
_________________________________________________________________________________________________________ ¿Quién te ha acompañado ______________________________________________
en
tus
momentos
más
difíciles?
_________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué opinas sobre la ______________________________________________________________________________
vida?
_________________________________________________________________________________________________________ Si pudieras cambiar algo de __________________________________________________
tu
vida.
¿Que
cambiarías?
_________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué es lo que más te preocupa?_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
X.
CONDUCTA Conductas Inadaptativas: ¿Se come las uñas? SI NO ¿Se succiona los dedos? SI NO ¿Se muerde el labio? SI NO ¿Le sudan las manos? SI NO ¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO ¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO ¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO Carácter del adolescente_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ 7
UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA Print document XI.
PSICOLOGIA CLINICA I
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HABILIDADES SOCIALES first need to download it.
¿Tiene amigos de su edad? SI / NO ______________________________________________________________________ Cancel Download And Print ______________________________________________________________________________________________________ ¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? SI / NO _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? SI / NO _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan? SI / NO _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI / NO _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es el nombre de tu mejor amigo, y porqué lo consideras así? _______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Con qué género consideras tienes una mejor relación? __________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Valoras la amistad? SI / NO ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Te consideras un buen amigo? SI / NO __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
XII.
VIDA SEXUAL
¿Tienes enamorado? ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cuántos enamorados haz tenido? _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Qué es lo que más recuerdas de tu primer enamorado? _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo duró tu primera relación? (motivo) ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo duró tu última y/o actual relación? _____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿A qué edad fue tu menarquía? ¿Recuerdas la edad de tu primera polución nocturna? ___________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Aprecias a tu pareja? __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cómo es/era tu relación con ella/ el? __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 7
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¿Alguna vez te has masturbado? In order to print this document from Scribd, you'll ________________________________________________________________________ first need to download it. ______________________________________________________________________________________________________ Cuántas veces a la semana te masturbas? ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Cancel Download And Print ¿A qué edad tuviste tu primera experiencia sexual? ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
XIII.
HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO
¿Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es la situación conyugal de tus padres? ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres? _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ ¿Haz tenido problemas con algún miembro de tu familia en específico? __________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Cuántas veces a la semana discutes con tu madre/padre? _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene problemas en casa? ¿Tienes problemas con sus hermanos? ________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Crees que tu familia es unida? __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Te gusta ser corregido por tus padres? __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? ___________________________________________________________ Reacción del adolescente ___________________________________________________________________________________ ¿Cuál es la mayor enseñanza que haz recibido de tus padres? ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Haz recibido algún castigo físico?. ¿De qué tipo? _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza? ___________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
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