ANAMNESIS PSICOLOGICA

 ANAMNESIS  ANAMNES IS PSICOLOGI PS ICOLOGICA CA DATOS DE FILIACION.Nombre: ______________________________________Sexo: ____ Edad: ______ Fecha de Nacimiento: _____________________ Lugar de Nacimiento-País: _______ Dpto.: ___________ Prov.: ____________ Grado de Instrucción: ___________________ Estado Civil: _____________ Domicilio: ________________________ Molestias Principales:  ______________  _____________________ _______________ _______________ _______________ ______________ __________ ____  ______________  _____________________ _______________ __________________ __________________ _______________ _______ Cambios adaptativos situacionales: Pérdida de interés o gusto por las cosas ( ) Fatiga ( ) Preocupación exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoración ( ) Cefaleas ( )  Adormecimientos  Adormecimientos ( ) Parálisis Parálisis ( ) Desmayos Desmayos ( ) Nerviosismo Nerviosismo ( ) Agresión Agresión Física ( ) Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extrañas ( ) Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusión ( ) Delirios ( ) Intentos de Homicidio ( ) Intento de suicidio ( ). Episodios Previos: Edad: ______________ Síntomas______________________ Duración: ______________ Atención médica: _________________________ Diagnóstico:  ______________  _____________________ _______________ _______________ _______________ ______________ _____________ __________ ___  ______________  _____________________ _______________ _______________ _______________ ______________ ____________ ______ Tratamiento:  ______________  _____________________ _______________ _______________ _______________ ______________ _____________ _________ __  ______________  _____________________ _______________ _______________ _______________ ______________ _____________ _________ __  Actitud frente frente a la la enfermedad: enfermedad:  ______________  _____________________ _______________ _______________ _______________ __________ __ EDUCACION.Hogar: rígido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro ________

Papel del padre en la crianza:  ________________________________________________ Papel de la madre en la crianza:  ______________________________________________ ESCOLARIDAD.Edad de inicio: ______ reacción inicial: ________________ se adaptó:  ______________ Comportamiento:  __________________________________________________________ Relaciones sociales:  _________________________________________________________ Relaciones con el maestro:  ___________________________________________________ Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( ) Cambios notables ( ) Otros: _________________________________ Materias preferidas:  ________________________________________________________ Problemas de aprendizaje:  _________________________________________________ Estudios superiores:  ______________________________________________________ Motivo de interrupción: Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economía ( ) matrimonio ( ) Otros:  _____________________________________________________ TRABAJO.Edad de inicio: ________ motivo:  _____________________________________________ Trabajos:  _________ Motivos de cambio: _______________________________________ Relación con jefes:  _________________________________________________________ Relación con compañeros: ___________________________________________________ Le gusta el trabajo que realiza:  ________________________________________________

RESIDENCIA.Salida del lugar natal: edad ( ) motivo:  _________________________________________ Lugar donde emigra: _________________ adaptación:  _____________________________ Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) huésped ( ) HABITOS. Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) cantidad, circunstancias y motivos del consumo: ______  ____________________________________________________________ Medicamentos: motivo y frecuencia:  ___________________________________________  ___________________________________________ Distribución de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( ) sueño ( ) alimentación ( ) RECREACION Y VIDA SOCIAL.Lectura ( ) cine, películas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) música ( ) paseos ( ) fiestas ( ) juegos de azahar ( ) especifique:  ___________________________________________ Otros: ______________________________________________________  Actitud en reuniones sociales:  _________________________________________________ VIDA SEXUAL.Primeros conocimientos sexuales:  _____________________________________________ Masturbación: edad y frecuencia:  _____________________________________________ Fantasías sexuales:  _________________________________________________________ Primer enamorado (a): _______________ edad ( ) reacción emocional:  ______________ Opinión de padres: oposición ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros:  __________ Duración: ____________ ruptura: ______________________

Otras relaciones afectivas:  ___________________________________________________ Inicio de la relación sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros:  _____________ Impresión de la relación:  ____________________________________________________ Emociones asociadas al coito: satisfacción ( ) angustia ( ) remordimiento ( ) asco ( ) vergüenza ( ) Otros:  _______________________________________________________ Impotencia: _________________________ frigidez:  ______________________________ Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( ) exhibicionismo ( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( ) activo ( ) pasivo ( ) Opinión sobre el sexo opuesto:  _______________________________________________ Enfermedades venéreas:  ____________________________________________________ INTERESES.Intelectuales ( ) políticas ( ) religiosas ( ) éticos ( ) otros:  ________________________

DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.-

Edad de inicio del problema: _______________ dificultades:  ________________________ Manejo de la situación:  ______________________________________________________ HISTORIA FAMILIAR.Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento:  ___________________ Educación: _________________ ocupación: ______________ salud:  _________________ Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos:  ___________________  Actitud hacia el paciente:  ____________________________________________________ Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( )

afectivo ( ) Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento:  ___________________ Educación: _________________ ocupación: ______________ salud:  _________________ Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos:  ___________________  Actitud hacia el paciente:  ____________________________________________________ Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( ) Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )  Actitud hacia el paciente:  ____________________________________________________ Estado civil de los padres:  ____________________________________________________ Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad:  _________________________________ Grado de comunicación:  _____________________________________________________ Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) motivo:  ____________________________ hermano(s): ____________________________________________ Otros: ________________________________________________ Episodios desagradables entre los padres/hermanos:  ______________________________ Intentos de fuga de su hogar:  _________________________________________________ Desintegración del hogar: motivo: _________________________ tiempo:  _____________ Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles ( ) descuido del hogar ( ) insatisfacción sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( ) maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresión a hijos ( ) infidelidad ( ) problemas económicos ( ) otros:  ____________________________________________________________ Condición conyugal actual de los padres:  ________________________________________ Enfermedades familiares: venéreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgánicas ( ) nerviosas ( ) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad ( ) otros: ____________

Especifique quien lo presenta:  ________________________________________________ Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros:  ___________________________________ Especifique quien lo presenta:  ________________________________________________  Actitud de la familia:  ________________________________________________________ Tratamiento recibido: El paciente ha recibido tratamientos:  ___________________________________________ El familiar ha recibido tratamientos:  ___________________________________________

Fecha: ___/___/______