INSTITUTO MEXICANO DE EDUCACION CONTINUA EN ENFERMERIA E NFERMERIA CURSO POSTECNICO DE ENFERMERIA PEDIATRICA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PROFESORA: ALMA ROSA MARTINEZ GARCÍA
ALUMNA:
LILIANA AZUCENA GARCIA ALVARADO
1 DE OCTUBRE DE 2012.
INTRODUCCIÓN Apendicitis es la inflamación del d el apéndice vermicular, un pequeño órgano que se encuentra al principio del colon ascendente. Se caracteriza por vómitos, dolor abdominal y fiebre moderada; y se le considera una emergencia médica. Si bien puede producirse a cualquier edad, la apendicitis no es frecuente en personas menores de 2 años y se produce más comúnmente entre los 10 y los 30 años. El apéndice no cumple una función aparente, pero si un apéndice inflamado no se trata, puede producirse una ruptura y su contenido puede volcarse a la cavidad abdominal circundante. JUSTIFICACIÓN El motivo del trabajo presente, es debido a la gran cantidad de niños con esta patología que son ingresados y tratados en el Hospital pediátrico de Moctezuma. Así mismo la relevancia que esto da como nota de interés, el los procedimiento quirúrgicos realizados; y que por alguna razón, en apariencia ―desconocida‖
se
complican y la estancia hospitalaria de los pacientes se prolonga aun mas de lo establecido. Se trata, además, de dar a conocer cuidados inmediatos, mediatos y tardíos, así como intervenciones total, parcial compensatorias, y de apoyo educativo y emocional, que el personal de enfermería como principal cuidador y responsable del paciente, tiene que conocer para la ejecución de sus acciones en pro de la mejor recuperación del cliente a su cargo.
MARCO TEORICO
La Apendicitis es la inflamación del apéndice, ubicado en el ciego, que es la porción donde comienza el intestino grueso. Normalmente los casos de apendicitis requieren
de
un
procedimiento
quirúrgico
llamado apendicectomía bien
por laparoscopia por laparoscopia o laparotomía que no es más que la extirpación del apéndice inflamado. El tratamiento siempre es quirúrgico. En casos sin tratamiento, el índice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock séptico, en particular cuando el apéndice inflamado se rompe. La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforación libre y peritonitis asociada a shock séptico. Aunque aparece en dibujos anatómicos de Leonardo da Vinci en 1500, no es hasta más adelante (1524 Capri y 1543 Vesalio) cuando se describe el apéndice como tal. El primer caso de apendicitis fue relatado probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de una niña de 7 años. Múltiples casos de apendicitis fueron hallados en autopsias posteriores. El primer abordaje quirúrgico conocido fue el realizado por Amyand por Amyand en 1736. Operó a un chico con una fístula enterocutánea a través de una hernia inguinal, encontrando al disecar el saco herniario un apéndice perforado en su interior. Actualmente se denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en su interior un apéndice incarcerado. No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectomía transabdominal por parte de Lawson Tait en Londres, extirpando una apendicitis gangrenosa. Su fisiopatología fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz. La primera serie de casos quirúrgicos fue la publicada por Charles McBurney en 1889 y tras ello el paso a denominarse punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpación del abdomen en el caso de apendicitis. La existencia de dolor a la palpación en ese punto, situado en la unión del tercio externo con el tercio medio de una imaginaria línea que uniera la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo,
pasó a conocerse como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el Mundo. Aproximadamente 7% de la población será operado de una apendicectomía debido a una apendicitis aguda. Epidemiología La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en las personas entre 20 y 30 años, en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa más frecuente de dolor abdominal intenso y súbito y de cirugía abdominal de urgencias en muchos países. Es también una u na causa importante de cirugías pediátricas, frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposición familiar. La tasa de apendicectomía es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la población general las apendicectomías por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10.000 pacientes cada año y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el año 1970. En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en países en vías de desarrollo, sobre todo en algunas partes de África y en los grupos de menor nivel socioeconómico. socioeconómico.5 A pesar de la aparición de nuevas y mejoradas técnicas de diagnóstico, la apendicitis se diagnostica erróneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una disminución en la tasa de ruptura de un apéndice inflamado desde los años 1990. 1990.4 La data epidemiológica ha demostrado que la diverticulitis y los pólipos adenomatosis no se veían en comunidades libres de apendicitis y que la aparición del cáncer de colon es extremadamente rara en esas poblaciones poblaciones..7 8 Caso contrario se ha visto en pacientes con apendicitis, ocurriendo ésta como antecedente al cáncer de colon y de recto.
Etiología La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por una hiperplasia linfoidea, mostrando como uno de las primeras causas; la segunda es el taponamiento de el apéndice por un apendicolito. Las infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también ocluir la luz del apéndice —la presencia de semillas es muy raro — lo cual causa una obstrucción con aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. El aumento progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente. Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente. Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice y el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y, eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces, llamado fecaloma, ha causado interés reciente en investigadores como agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo, frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice probablemente debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación en el tiempo del tránsito fecal por esa región.
Huevos de Taenia saginata en un apéndice, tinición histopatológica. Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se identifica sólo en 30 a 40% de los casos. En la mayoría de los casos, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa, bien sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género Yersinia. También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de movimientos intestinales por semana en comparación con la población control. Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en la patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito fecal. Patogenia La inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva a una acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro
inflamatorio
y
obstructivo,
se
comprimen
las arterias y venascausando venascausando isquemia e invasión bacteriana a la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato. Basado en esa secuencia de estadios evolutivos, el apéndice con signos de inflamación leve se conoce como catarral o mucosa; flegmonosa;"purulenta" pasando luego agangrenosaperforandose ,pudiendo evolucionar a un abceso
apendicular o un plaston apendicular, o una etapa mas grave la peritonitis aguda difusa. Diagnóstico
El punto de McBurney (identificado con el número 1), es uno de los signos más frecuentes en el diagnóstico de la apendicitis. El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito, ecografia abdominal y TAC abdominal simple entre otros. La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de dolor de moderada
intensidad
y
constante
que
ocasionalmente
se
le
superponencalambres superponencalambres intermitentes. Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior, llamado Punto de McBurney. Signos diagnósticos En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito), vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos se localizan en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la presión leve de una palpación superficial. Además, con la descompresión brusca dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote,
se indica una reacción por irritación peritoneo parietal. En los casos de que el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apéndice silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con gases, previene que la presión del examinador llegue por completo al apéndice. Igualmente, si el apéndice se ubica dentro de la pelvis, por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical. El toser puede toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney, el cual es la forma menos dolorosa de localizar un apéndice inflamado. El dolor abdominal puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera quedarse quieta debido a que los movimientos súbitos le causan dolor. Si la localización del apéndice es retrocecal, la localización del dolor puede ser atípica, ubicándose en hipocondrio derecho y flanco derecho; por eso la importancia de usar otros métodos diagnósticos aparte de la clínica del paciente, como la ecografía. En los niños el diagnostico puede ser mas difícil por la irritabilidad del paciente y su falta de colaboración para el examen físico, en estos casos el papel de la ecografía es muy eficiente como medio diagnostico de gabinete. En ocasiones en niños con apendicitis de localización pélvica puede suceder una erección peneana, debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un estímulo parasimpático, dicho evento es conocido como signo de Eros. Si la palpación del abdomen produce una rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirúrgica.
Signo de Rovsing
La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca derecha, lo cual describiría un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es también una indicación de irritación del peritoneo. La presión en la fosa ilíaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha. También se produce el
mismo fenómeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig.
Signo del Psoas
A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente flexione el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo también llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.
Signo del obturador
Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición acostada boca-arriba, o posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio. Estudios de Laboratorio y Gabinete El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.000 – 18.000/mm) con predominio de neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glóbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada. El examen de orina es útil para descartar una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina. La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son útiles para descartar otras patologías, como la obstrucción intestinal o un cálculo ureteral.
Ocasionalmente, sobre todo en niños, el radiólogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilíaca derecha, sugestivo de una apendicitis. Las ecografías y las ecografías-Doppler también ecografías-Doppler también ofrecen información útil para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una imagen ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografía axial computarizada) disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad) por encima del 95%.). Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte transversal; también pueden haber evidencias de inflamación regional la llamada "grasa desflecada". Las ecografías son especialmente útiles para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el método ideal para estas circunstancias. Escala de Alvarado La probabilidad del diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se resumen en una escala de puntuación denominada la Escala de Alvarado.
Zonas más frecuentes del dolor abdomina asociado a la apendicitis . 4 Adaptación de Anatomía de Gray.
Síntomas
Dolor migrante fosa ilíaca derecha 1 punto
Anorexia
1 punto
Náusea y vómitos
1 punto
Signos
Dolor en la fosa ilíaca derecha
2 puntos
Dolor de rebote a la palpación
1 punto
Fiebre
1 punto
Laboratorio
Leucocitosis
2 puntos
Neutrófilos inmaduros
1 punto
Puntaje total
10 puntos
Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectomía. Otros signos sugerentes de apendicitis son el Punto de Lanz, el Punto de Morris y el Punto de Lecene. El paciente puede presentar náuseas, presentar náuseas, vómitos, taquicardia, en especial si se acompaña de fiebre (entre 37,5 y 38 °C) y anorexia. El tacto rectal puede servir para orientar el diagnóstico: si la pared derecha (donde está el apéndice) está inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis. Diagnóstico diferencial La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80% basado en los criterios clínicos. Cuando se erra, las alteraciones más frecuentes encontradas en la operación son, en orden de frecuencia, la linfadenitis mesentérica, ausencia de enfermedad orgánica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, rotura de folículo ovárico o cuerpo amarillo y gastroenteritis aguda. En la infancia:
Gastroenteritis, adenitis
mesentérica, divertículo
intestinal, púrpura
de
de
Meckel, invaginación
Schönlein-Henoch, neumonía
lobar o lobar o linfangioma intraabdominal. En adultos:
Enteritis regional, cólico
nefrítico, úlcera
péptica perforada, torsión
testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del músculo recto mayor del abdomen, enfermedad inflamatoria pélvica,embarazo pélvica ,embarazo ectópico, endometriosis, torsión o ruptura de un quiste ovárico, piocolecisto. En ancianos:
Diverticulitis,
obstrucción
intestinal, cáncer
de
colon, isquemia
mesentérica, aneurisma de aorta con fuga. Tratamiento
Apéndice inflamado siendo retirado por cirugía abierta. Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con hidratación del paciente; aplicación de antibióticos adecuados—como la cefuroxima o el metronidazol— y analgésicos. La cirugía se conoce con el nombre deapendicectomía de apendicectomía y consiste en hacer una incisión en la fosa ilíaca derecha o laparotomía según la gravedad del paciente y extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido infectado, y lavar la cavidad con solución salina. No se ha demostrado que la irrigación de la cavidad abdominal con antibióticos sea ventajosa durante o después de la
apendicectomía. No se acostumbra la colocación de drenajes durante la operación. En marzo de2008, de2008, una paciente femenina tuvo su apéndice extraída por vía vaginal guiado por endoscopia, por endoscopia, la primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente. Es importante que si la apendicitis no se atiende a tiempo puede perforarse el apéndice y de esta manera causar peritonitis, causar peritonitis, un padecimiento que exige más cuidados que la apendicitis y que es muy grave. A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por una complicación llamada septicemia, por lo que es importante llamar al médico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (súbito) que dure más de 6 horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto más temprano sea el diagnóstico, mayores serán las probabilidades de recibir una atención médica adecuada, un mejor pronóstico, menores molestias y un periodo de convalecencia más corto. De acuerdo con estudios de metaanálisis que comparaban la laparoscopia con incisiones abiertas, parecen demostrar que la laparoscopia es más ventajosa, en especial en la prevención de infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesos intraabdominales era mayor. La laparoscopia puede que sea especialmente ventajosa para un subgrupo de pacientes que son obesos, del sexo femenino y atletas. Se debate el hecho de que la apendectomía de emergencia (en menos de 6 horas de hospitalización) reduce o no el riesgo de perforaciones o complicaciones en comparación con la apendectomía de urgencia, que tiende a esperar más de 6 horas. En un estudio, no se encontró diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los dos grupos estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en la aparición de otras complicaciones, como los abscesos hepáticos. Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con antibioticoterapia y retardando la apendectomía en casos de pacientes que llegan al hospital de noche, para el día siguiente, no aumenta el riesgo de perforación u otras complicaciones.
Pronóstico La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad después del tratamiento quirúrgico, sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el tratamiento. La recuperación depende de la edad y condición de salud del paciente y otras circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general la recuperación después de una apendectomía tarda entre 10 y 28 días y en niños alrededor de los 10 años, puede tardar hasta 3 semanas. La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente, por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación rápida y un tratamiento sin demoras. La apendicitis clásica responde rápidamente a una apendectomía, aunque en algunas ocasiones se resuelve espontaneamente. Aún permanece en debate si hay ventajas en una apendectomía electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La apendicitis atípica, es decir, aquella asociada a un apéndice supurativo o purulento, es más difícil de diagnosticar y es la que con más frecuencia causa complicaciones, aún si la operación quirúrgica ocurre con rapidez. La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente si se acompaña con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectomía ocurre cuando queda tejido remanente inflamado después de una apendectomía incompleta.
CASO CLÍNICO. Escolar de 8 años de edad. Posoperado de Apendicectomía complicada. Con 3 dias de evolución. A la exploración física se encuentra con ligera palidez de tegumentos, mucosas orales semihidratadas, campos pulmonares ventilados, ruedos cardiacos normales. Abdomen distendido, doloroso a la palpación; herida quirúrgica con drene, presentando salida de secreción purulenta, fetida de cantidad moderada, región hiperemica, edematizada (+). Pélvicos sin alteración. Se refiere con cefalea, ligeramente letárgico, diaforético, hipertérmico, taquipneico, taquicardico, irritable, quejumbroso, nauseoso. No tolera la deambulación. SIGNOS VITALES:
Fc 122X´
Fr 38X´
T° 38.5°C
PA 87cm
ESCALAS:
DOLOR: 7
CAIDAS: 4
ULCERAS POR PRESIÓN: 16
MEDICAMENTOS:
AMIKACINA
CEFOTAXIMA
CLINDAMICINA
METAMIZOL
KETOROLACO
MICCIÓN: 1100 ml en 24hrs. DIETA: AYUNO GASTO PEN ROSE: 250 ml/24 hr
VALORACION DE ENFERMERIA I.
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Afiliación/no. exp.: No, de cuarto/cama: Edad:
7
22 Sexo:
Religión: MASCULINO
CATOLICA
Ocupación:
Diagnostico (s) médico: PO APENCICECTOMÍA Estado de conciencia:
CONSCIENTE
Médico responsable: DR. RODRÍGUEZ
II.
VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES BASICAS (TEORIA DE VIRGINIA HENDERSON)
1. RESPIRACION/OXIGENACION 1.1. Número de respiraciones por minuto Menos de 12 De 12 a 24 X De 25 o más 1.2. Tipo de d e respiración respirac ión Normal X Taquipnea Cheyne Stokes Kussmaull
1.3. Presencia de d e cianosis No hay cianosis Cianosis distal Cianosis ungueal Cianosis peribucal
X
ESTUDIANTE
1.4. Dificultad para respirar Sin disnea Disnea de pequeños esfuerzos Disnea de medianos esfuerzos Disnea de grandes esfuerzos
X
1.5. Ruidos pulmonares X Ruidos pulmonares normales Característic Soplo
Estertores
Sibilancias
as Característic as Característic as
1.6. Apoyo para pa ra la oxigenación/ventilación Puntas nasales No Oxigenoterapia
Mascarilla
Otro
Ventilador
Tipo
2. NUTRICION E HIGIENE 2.1. Hidratación de las mucosas Buena Regular X Mala
2.2. Relación estatura – peso Acorde X Exceso de peso Bajo peso
2.3. Hábitos nutricionales Buenos Regulares Deficientes
X
Localización Localización Localización
3. ELIMINACION 3.1. Eliminación urinaria Características CLAR Normal X A
Oliguria
Características
Poliuria
Características
3.2. Eliminación intestinal Una evacuación en 24 horas
Característica s
Dos evacuación en 24 horas
Característica s
Tres evacuación en 24 horas
Característica s
No evacua
X
4. MOVIMIENTOS Y POSTURA 4.1. Movimientos Deambula solo
Deambula acompañado
Deambula con apoyos
X
Reposo relativo Reposo absoluto
4.2. Posición Postura libremente escogida
Decúbito dorsal
Decúbito lateral
Fowler
X
Semifowler
Trendelenburg
5. DESCANSO Y SUEÑO 5.1. Capacidad de descansar y dormir Conserva el ciclo sueño vigilia Insomnio inicial
Insomnio intermedio
Insomnio final
X Toma medicamentos que inducen el NO sueño
¿Cuáles? . Se encuentra bajo efectos de sedación
NO
Se encuentra en estado de coma
NO
6. SELECCION DE ROPA Y CAPACIDAD VESTIRSE Y DESVESTIRSE SOLO 6.1. Selección de d e ropa La realiza solo
DE
Requiere de asistencia
SI
Parcial
X
Total
6.2. Capacidad de vestirse y desvestirse La realiza solo
Requiere de asistencia
7. TEMPERATURA CORPORAL Normo térmico Hipertérmico X
Total
Parcial
causa
PROC. INFECC.
Causa
Hipotérmico
8. HIGIENE 8.1. Hábitos higiénicos personales asistencia SI Baño X
parcial X
X
Asistencia
SI
parcial
total
X
Asistencia NO
parcial
total
Aseo parcial Aseo bucal
Aseo de manos
total
SI
Asistencia NO
parcial
total
9. CAPACIDAD DE EVITAR EVITAR PELIGROS Y EVITAR LESIONES A OTROS Avisa de cambios significativos en el estado de salud SI NO Requiere de instalación de aditamentos para evitar su caída Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) NO Evita contacto con los demás NO Avisa de fallas electromecánicas electromecánicas
10. COMUNICACIÓN 10.1. Comunicación oral SI Verbaliza inquietudes, temores, sentimientos Con todas las personas Evita hablar NO
Con enfermería
10.2.
10.3.
Con su familia
NO Se aísla socialmente Habla en forma agresiva NO Incapacidad para hablar NO
Comunicación escrita NO Escribe sus preguntas Se comunica con familiares y amigos a través de la escritura NO Comunicación no verbal Utiliza señas o signos para comunicarse NO SI Utiliza la mímica o gestos para comunicarse Se aísla NO
11. APOYO ESPIRITUAL 11.1. Valores y creencias NO Ritos religiosos que fortalecen sus valores Requiere del apoyo espiritual (sacerdotes, pastor, etc.) Rechaza tratamientos debido a sus creencias Cuenta con la familia para fortalecer sus valores La familia requiere apoyo espiritual La familia requiere fortalecer sus valores
12. Z 12.1.
NO NO SI NO NO
Elaboración del duelo Niega las limitaciones laborales que la enfermedad le NO
ocasiona
Muestra ira o coraje por las limitaciones de la enfermedad Manifiesta promesas o mandas para disminuir las limitaciones Presenta signos y síntomas de depresión (llanto fácil, mutismo, etc.) Acepta el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de su enfermedad Conoce las alternativas laborales posteriores a su recuperación Tiene el riesgo de perder su trabajo Cuenta con apoyo económico y moral de su pareja o de su familia Manifiesta temores acerca de los cambios en su sexualidad Muestra satisfacción por lo realizado
13. ACTIVIDADES RECREATIVAS 13.1. Hábitos y costumbres durante el tiempo libre Programa favorito
Ve televisión
Escucha radio NO
Lee SI
libros
Platica SI
Con familiares amigos
Práctica algún deporte
X
CARICA.
Programa favorito SI
revistas
SI
y
Periódicos
Con el personal ¿Cuál?
FUTBOL
OCAS NO SI OCAS
SI
Participa mesa
en
juegos
de NO
Pertenece a clubes o asociaciones
Escribe
¿Cuáles ? NO
14. APRENDER DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUZCA A UN DESARROLLO Y SALUD NORMALES, ASI COMO LA UTILIZACION DE LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES Conoce el ciclo vital del ser humano Se conoce a sí mismo Conoce su estado de salud actual Conoce los cambios en su estilo de vida Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir Requiere de educación para la salud al momento de su egreso
POCO SI SI POCO NO SI
PLAN DE CUIDADOS
NECESIDAD______________________CONFORT___________________________
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DOLOR AGUDO R/C PROCESO INFECCIOSO M/P LLANTO, MOVIMIENTO ILIMITADO, MASCARA FACIAL, CAMBIOS DEL PULSO, CAMBIOS EN LA RESPIRACION INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
OBJETIVO
MINIMIZAR LA EXPERIENCIA SENCITIVA Y EMOCIONAL DESAGRADABLE OCASIONADA POR LA LESION REAL DESCRITA.
FUNDAMENTACIÓN
El ende del dolor tiene su origen el tálamo cerebral. Valoración exhaustiva, que incluya Por lo que se hace la localización, características, consciente a esa zona. El aparición, duración, frecuencia, paciente al referir dolor su calidad, intensidad o severidad nivel de estres aumenta y genera mas dolor. Al Disminuir o eliminar los factores que manejar el apoyo precipiten o aumenten la experiencia emocional aunado a los del dolor (miedo) cuidados compensatorios ADMINISTRACIÓN DE se da un proceso de relajación y a
MANEJO DEL DOLOR
EVALUACIÓN
Nivel del dolor disminuido, así como la inquietud y la irritabilidad
PLAN DE CUIDADOS
NECESIDAD________TEMPER NECESIDAD________TEMPERATURA ATURA CORPORAL_________________________________________ CORPORAL_________________________________________
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: HIPERTERMIA R/C PROCESO INFECCIOSO M/P PIEL ENROJECIDA, AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA DEL LÍMITE NORMAL, TAQUICARDIA, TAQUIPNEA.
OBJETIVO
ESTABILIZAR LA TEMPERATURA CORPORAL AL MOMENTO DE SU DETECCION POR MEDIO DE INTERVENCIONES ESPECÍFICAS DE ENFERMERÍA.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTACIÓN
EVALUACIÓN
TRATAMIENTO DE LA El cuerpo trabaja por mecanismos de FIEBRE compensación, en el Administrar antipiréticos instante en el que se altera la temperatura Realizar baño de agua tibia corporal. El centro de TERMORREGULACIÓN respuesta, que esta a Fluidoterapia nivel del hipótalamo, Control de ingresos y egresos o genera respuestas perdidas de los mismos inmediatas para las Evitar hipotermias inducidas por establecer compensaciones de lo el tratamiento que se esta perdiendo, APLICACIÓN DE CALOR por lo que al brindar el O FRIO aporte necesario o compensación de lo Revisar prescripción medica perdido se lograra el Explicar al paciente el equilibrio térmico e procedimiento hídrico.
Vigilar la integridad de la piel Determinar el tiempo de aplicación en función de la respuesta humana del paciente
MONITORIZACIÓN SIGNOS VITALES
DE
PLAN DE CUIDADOS
NECESIDAD________ELIMIN NECESIDAD________ELIMINACION_________________________________________ ACION_________________________________________
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RETRASO EN LA RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA R/C FALTA DE MOTILIDAD INTESTINAL M/P DISTENSIÓN ABDOMINAL, NAUSEAS, HIPERSENCIBILIDAD INTESTINAL, FALTA DE DEFECACIONES
OBJETIVO
MOTIVAR AL PACIENTE A INICIAR Y REALIZAR EN SU PROPIO BENEFICIO ACTIVIDADES PARA EL MANTENIMIENTO DE LA VIDA, LA SALUD Y EL BIENESTAR.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
MANEJO INTESTINAL DISMINUCION DE LA FLATULENCIA TERAPIA DE EJERCICIOS DE AMBULACIÓN CAMBIOS DE POSICION
FUNDAMENTACIÓN
DESPUES DE LA MANIPULACIÓN EN UN PROCESO QUIRÚRGICO, LOS ÓRGANOS INTERNOS SON REMOVIDOS; AUNADO A LA INMOVILIZACIÓN, PASAN POR UN PROCESO DE REACOMODO DE LOS MISMOS. POR LO QUE A
EVALUACIÓN
AMBULACION PASO LENTO HIPOACTIVIDAD INTESTINAL
A
BIBLIOGRAFÍA
Kozier B. fundamentos de enfermería Vol. 1. 5ª edición. México Distrito Federal. Mc Graw Hill Interamericana, 1999.
Clasificación de resultados de Enfermería NOC. Sue Moorthead, PhD. 4ª edición. 2009.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. Gloria M. Bulecheck. 5ª edición. 2009
Diccionario Medico Mosby. Océano. 2008.
