ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GAGAL NAFAS KARENA SUSPECT STROKE HAEMORAGIC DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RSUD DJOELHAM BINJAI I.
PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 9 Juli 2005, jam 14.30 WIB Identitas Pasien
N am a
: Ny. S
Umur
: 56 tahun
Pekerjaan
:-
Status
: Janda
Alamat
: Jl. Rambong No. 14 Binjai
No Register
: 043060
Diagnosa Medis: Gagal Nafas, Penurunan Kesadaran, Hemiparese Bilateral spastik, Suspec Stroke Haemoragik II.
PENGKAJIAN PR PRIMER a. Airway
Jalan nafas ada secret kantal, hipersalivasi, tidak ada reflek batuk b. Breathing
Respir Respirasi asi memakai memakai ventil ventilato atorr dengan dengan mode mode IPPV, IPPV, frekuen frekuensi si nafas nafas mesin mesin 14 x/mnt, TV: 400, PEEP 5, FiO 2 40 %, ronkhi ronkhi kasar seluruh area paru, SaO 2 100 % c. Circulation
Tekanan Tekanan darah 132/45 132/45 mmHg, nadi 71 x/menit, suhu 37,7 0 C, MAP 67, akral dingin (+), sianosis (+) bagian ekstremitas bawah, capillary refill < 3 detik.
III. III. PENG PENGKA KAJI JIAN AN SE SEKU KUND NDER ER 1.
Keluhan utama
Kesadaran menurun : soporocoma 2.
Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih 4,5 jam sebelum sebelum masuk rumah sakit (jam 16.30) 16.30) klien ditemukan ditemukan keluarganya di kamar dalam keadaan tidak sadar dan sulit bernafas, banyak air liur/lendir dari mulut, kurang lebih1 jam sebelumnya setelah selesai makan dan ngobro ngobrol-n l-ngob gobrol rol dengan dengan keluar keluargan ganya. ya. Klien Klien tidak tidak mengel mengeluh uh nyeri nyeri kepala kepala,, muntah (-), kejang (-). Klien tertidur (biasanya klien tidak pernah tidur sore hari). Kemudian klien dibawa ke RSUD Djoelham Binjai oleh keluarganya dan dirawat di ruang ICU sampai pengkajian dilakukan.
3.
Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah dirawat di RS. Bangkatan 2 minggu yang lalu dengan SNH, saat pulang klien masih mengalami hemiparese dextra, merot dan pelo. Di rumah klien hanya berbaring di tempat tidur, BAB dan BAK dengan pampers, klien dirawat oleh perawat di rumah. Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan kontrol secara teratur.
4.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga keluarga klien yang menderita penyakit DM, hipertensi, hipertensi, jantung dan pernafasan.
5.
Pemeriksaan fisik
Kepala
: Bentuk mesochepal, rambut beruban lurus, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik pupil isokor, diameter kurang lebih 4mm, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif
Hidu Hidung ng
: Tida Tidak k ter terda dapa patt sek sekre ret, t, terp terpas asan ang g NGT NGT
Telin eling ga
: Ada Ada sedik edikit it seru serum men
Mulu ulut
: Muk Muko osa bib bibir ir lemb lembab ab,, gig gigii sud sudah ah tan tanggal ggal
Leher
: Tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP, kaku kuduk (-)
Paru - paru
I
: Bentuk simetris, gerakan dada simetris kanan = kiri
Pa
: steam fremitus kanan = kiri
Pe
: So Sonor seluruh lapang paru
Au
: Suara ronkhi seluruh area paru
Jantung
I
: Ictus cordis tidak tampak
Pa
: Ictus cordis teraba di SIC V
Pe
: Pekak
Au
: Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
Abdomen
I
: Datar
Au
: Bising usus (+), 32 x/menit
Pa
: Hepar dan lien tak teraba
Pe
: Timpani
Genetalia: keadaan bersih, terpasang DC Ekstrimitas:
Atas: akral dingin(-), sianosis(-), edema (+), terpasang infus Bawah: akral dingin(+), sianosis(+), edema (-), varises (-) GCS (E1M2V(ET) ), reflek Babinsky positif, kaku kuduk (-)
Uji saraf cranial
Uji saraf cranial sulit dinilai Motorik:
Gerak Kekuatan
sup
in f
+↓ /+ ↓↓↓
+/+↓↓↓
sulit dinilai, kesan hemiparese bilateral spastik
Tonus
N/N
N/N
RF
+/+
+/+
RP
-/-
+/+
Sensibilitas: sulit dinilai Vegetatif: dalam batas normal Hasil konsul ahli mata:
Kesan: ditemukan adanya peningkatan TIK
KEBUTUHAN SEHARI-HARI Makanan dan cairan
Klien selama dirawat di ICU makan dengan diet cair 1200 kkal 50 gr protein rendah garam, garam, dengan menggun menggunakan akan NGT. Infus infus infus RL II 20 tetes/menit, tetes/menit, infus comafusin I dan infus RL + cernevit I 20 tts/mnt Eliminasi
Selama di rumah sakit klien BAB 2 hari sekali lembek, BAK menggunakan DC no 18, output 50 cc/jam
Data Penunjang Laboratorium darah tanggal 16 Juni 2009 Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit Glukosa swkt U re a Kreatinin Natrium
Hasil 12,80 38,6 4,49 28,5 85,9 33,2 17 751 126 47 0,80 133
Satuan gr% % Juta/ mmk Pg Fl g/ dl Ribu / mmk Ribu / mmk Mg / dl Mg / dl Mg / dl mmol / L
Harga Normal 13 – 16 35 - 47 3,9 – 5,6 27 – 32 76 – 96 29 - 36 4 - 11 150 – 400 80 – 110 15 -39 0,6 – 1,3 136 - 145
Kalium Klorida Kalsium
4 ,2 99 2,50
mmol / L mmol / L mmol / L
3,5 – 5,1 98 - 107 2,12 – 2,52
Laboratorium darah tanggal 17 Juni 2009 Pemeriksaan Asam urat Trigliserida HDL cholesterol LDL cholesterol
Hasil 7,90 131 40 123
Satuan Mg / dl Mg / dl Mg / dl Mg / dl
Harga Normal 2,60 – 7,20 30 – 150 35 - 60 62 - 130
Laboratorium darah tanggal 18 Juni 2009 Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal Protein total 5,8 Gr/dl 6,4 – 8,2 Albumin Gr/dl 3,5 – 5,0 2,6 Globulin 3,2 Gr/dl 2,3 – 3,5 Hasil EKG tanggal 16 Juni 2009 : NSR (Normal Sinus Rythme)
7.
Terapi
-
Pos Posisi isi kep kepal alaa ele eleva vassi 30 300
-
Infu Infuss RL II 20 tete tetes/ s/me meni nitt + O2 Infus comafusin I Infus cernevit I
-
Piracet Piracetam am (fepiram (fepiram,, 12 gr) dalam dalam 6 jam, jam, kemudi kemudian an dilanj dilanjutk utkan an
-
Kalnex 6 x 1gr
-
Nicholin 2 x 250 mg
-
Brai Brain n act act 250 mg/1 g/12 jam jam
-
Cravit 100 cc/24 jam
4 x 3gr
NGT (makan & minum): diet cair 1200 kkal 50 gr protein rendah garam dalam 24 jam diberikan tiap 4 jam sekali
ANALISA DATA No 2.
Data Fokus
DS: -
Etiologi Peningkatan
Masalah Gangguan
DO:
tekanan intra
perfusi jaringan
kranial
serebral
Hasil konsul ahli mata: ditemukan adanya TIK ↑
Pupil 4 mm
TD : 132 / 45 mmHg
Nadi : 71 x / menit
Reflek Babinsky : positif
Suhu : 390 C
3.
Trombo : 750 rb/mmk DS: -
Peningkatan
Bersihan jalan
DO:
jumlah /
nafas tidak efektif
Peningkatan produksi secret
viskositas sekret
Akumulasi secret kental di jalan nafas
jalan nafas
Sekresi tertahan
Auskultasi paru DS:-
terdengar ronchi (+) Pemasangan
DO:
selang ET
Terpasang ET dan ventilator
dengan kondisi
Leukosit 17.000 /mmk
lemah
Infeksi
Suhu 39 0C DS: -
Ketidakmampuan Perubahan pola
DO:
menelan
nutrisi
Klien diet personde 1200 kkal 50 gr protein rendah garam dalam 24 jam diberikan tiap 4 jam
Albumin 2,6 mg/dl
Diagnosa keperawatan yang muncul;
1. Bersihan Bersihan jalan nafas tidak tidak efektif berhubun berhubungan gan dengan dengan peningkata peningkatan n jumlah / viskositas viskositas sekret paru 2. Gangguan Gangguan perfusi perfusi jaringan jaringan serebral serebral berhubun berhubungan gan dengan dengan adanya adanya peningkatan peningkatan TIK TIK 3. Infeksi Infeksi berhubung berhubungan an dengan dengan pemasa pemasangan ngan selang ET dengan dengan kondisi kondisi lemah lemah 4. Perubahan Perubahan pola pola nutrisi nutrisi berhubung berhubungan an dengan dengan ketidakmam ketidakmampuan puan menelan menelan
NURSING CARE PLAN NO
TUJUAN &KRITERIA HASIL
DP
1.
Setelah
dilakukan
INTERVENSI
tindakan
Catat karakteristik bunyi nafas
keperawatan keperawatan selama selama bersihan bersihan jalan jalan
Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum
nafas efektif
Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi
Kriteria hasil : -
Jalan nafas bersih dan dapat dipertahankan
kental
Berikan humidifikasi pada jalan nafas
Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan
-
Bunyi
nafas
bersih/ronkhi
berkurang / hilang -
ventilator sesuai kebutuhan
Sekret tidak kental dan bisa dikeluarkan
Observ Observasi asi peruba perubahan han pola pola nafas nafas dan upaya upaya bernafas
Beri Berika kan n lava lavase se cair cairan an gara garam m faaa faaall sesu sesuai ai indiaksi untuk membuang sekresi yang lengket
Berikan FiO2 40 %
2
Setelah
dilakukan
Berikan fisioterapi dada tindakan Mandiri :
keperawatan selama 2 x 24 jam ,
-
Kaji Kaji peny penyeb ebab ab penur enuru unan nan perf perfus usii jari jaring ngan an
gangguan gangguan perfusi perfusi jaringan jaringan serebral serebral
serebral
berku berkuran rang/h g/hilan ilang g
Catat
dengan dengan
kriter kriteria ia -
hasil :
status
neurologi
secara
teratur,
bandingkan dengan nilai standart
- Tand Tanda– a–ta tand ndaa
peni pening ngka kata tan n
TIK TIK -
Kaji res respon motorik
-
Pant antau te tekanan da darah rah
berkurang/hilang
- Tand Tandaa – tand tandaa vita vitall dala dalam m bata batass normal
Evalu aluasi asi : pupil upil:: cata catatt ukura kuran n pupil upil,, resp respon on terhadap cahaya
- Tak ada ada penurunan penurunan kesadaran kesadaran..
-
Panta antau u su suhu tub tubuh pasie asien n
-
Panta antau u inta intak ke, outp utput
-
Tinggikan kepa epala 300
Kolaborasi : 3
Setelah
dilakukan
tindakan
kepe kepera rawa wata tan n sela selama ma 2 x 24 jam jam infeksi dapat teratasi dengan criteria
tiap penghisapan
hasil:
Tanda vital dalam batas normal
Leukosit 4000 – 11.000 /mmk
Beri Berika kan n oba obatt ses sesua uaii ind indik ikas asii Evaluasi Evaluasi warna, jumlah, konsistens konsistensii sputum sputum
Tampung
specimen
untuk
kultur
dan
sensitivitas sesuai indikasi
Pert Pertah ahan anak akan an tekn teknik ik steri sterill bila bila mela melaku kuka kan n penghisapan
Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
Lakukan pembersihan oral tiap shift
Monitor tanda vital terhadap infeksi
Alir Alirka kan n air air hang hangat at dalam dalam sela selang ng vent ventil ilato ator r dengan dengan cara eksternal eksternal keluar keluar dari dari jalan nafas dan reservoir humidifier
Paka Pakaii saru sarung ng tang tangan an steri sterill tiap tiap mela melaku kuka kan n tindakan / cuci tangan prinsip steril
Pantau keadaan umum
Pantau Pantau hasil pemeriksaan pemeriksaan laborat laborat untuk kultur dan sensitivitas
4
tindakan
Pantau pemberian antibiotic Kaji status gizi klien
kepe kepera rawa wata tan n sela selama ma 2 x 24 jam jam
Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi
Setelah
klie klien n
dilakukan
mamp mampu u
nutrisinya
memp memper erta taha hank nkan an sesuai
dengan
tim gizi
kebutuhannya, dengan criteria hasil:
Asupan diet personde adekuat
Albumi Albumin n dalam dalam rentan rentang g 3,4–5 3,4–5 gr/dl
Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
Periksa laborat darah rutin dan protein
CATATAN KEPERAWATAN TGL/ JAM
17-06-
NO DP
1
IMPLEMENTASI
-
09
Mengkaji fr frekuensi, irama, ke kedalaman
Jam 08.00
pernafasan.
20.15
TT
EVALUASI
S:
Respon : RR mesin 14 x/mnt, SaO 2 100 O :
% -
20.30
-
21.15
-
-
RR 14 x/menit
Meng Mengau ausk skul ulta tasi si buny bunyii nafa nafas. s.
- Ronkhi Ronkhi masih ada
Respon : masih ada ronchi di seluruh
- Nafa Nafass dal dalam am dan dan ter terat atur ur
lapang paru
- Refl Reflek ek batu batuk k tid tidak ak ada ada
Membe Memberi rika kan n pos posis isii ele eleva vasi si kepa kepala la 300
A: masalah teratasi sebagian
Respon : Posisi tidur klien kepala lebih
P: Lanjutkan intervensi
tinggi
-
Obser bserv vasi asi TTV tiap tiap jam jam
-
Lakukan
Meman Memanta tau u set setti ting ng pemb pemberi erian an vent ventil ilas asii mekanik
suction
bila
perlu
Respo Respon n : Jenis Jenis ventil ventilasi asi IPPV, IPPV, tidal tidal
volume 17-0609
3.
400,
F
14,
PEEP/PIP
5,
F102/flow 40% Mandiri : -
22.00
Men Menentu entuka kan n fakt fakto or yan yang berh berhu ubung bungan an S : deng dengan an kead keadaa aan n tert terten entu tu,, yang yang dapa dapatt
- Sesak Sesak nafa nafass tidak tidak ada
potensial peningkatan TIK
- RR 14x/ 14x/mn mntt
Resp Respon on : penu penuru runa nan n perfu perfusi si jari jaring ngan an
- Nafas fas dalam dan irama
pembuluh darah di cerebral
23.15
-
O:
menyeb menyebabk abkan an penuru penurunan nan perfus perfusii dan
kemungkinan disebabkan oleh sumbatan
-
Jam 08.00
Mencat Mencatat at sta statu tuss neu neuro rolo logi gi sec secar araa terat teratur ur,,
teratur - TD 152 152 / 68 mmHg mmHg - Nadi Nadi 95 95 x/m x/men enit it
bandingkan dengan nilai standart
- Suh Suhu 39 39,20C
Respon : nilai GCS 4
- Sian Sianos osis is ekst ekstre remi mitas tas msh msh
Men Mengkaji
resp espon motorik terhadap
perintah sederhana
ada - Akra Akrall ding dingin in
Respon Respon : klien klien mengal mengalami ami penuru penurunan nan A : masalah belum teratasi kesadaran 23.30
-
-
Mem Memanta antau u teka tekan nan darah arah
Lakukan Kompres
Respon : TD 155/76 mmHg
dingin
Mema Memant ntau au suhu suhu tubu tubuh h pasi pasien en Respon : Suhu tubuh 38,3
05.00
-
P : lanjutkan intervensi
Mema Memant ntau au int intak ake, e, out outpu put, t, tur turgo gor r Respon : intake 403, output 600, turgor
kulit sedang 50.15
-
Men Meninggikan ke kepala ala 30 300 Respon : posisi kepala elevasi 30 0
07.00
Kolaborasi : -
Membe Memberi rika kan n oksi oksige gen n sesu sesuai ai indi indika kasi si Resp Respon on : Jeni Jeniss vent ventil ilas asii IPPV IPPV,, tida tidall volum 400, PEEP/PIP 5, F10 2/flow 40%
07.30
-
Memb Member erik ikan an oba obatt ses sesua uaii indi indika kasi si Respon : injeksi neotrofil 3 gr masuk injeksi cravit 500mg (100 cc) masuk
17-0609
1
ekstra pamol 500 mg Mandiri : -
07.00
Mencatat perubahan upaya dan pola S : bernafas
O:
Respon : klien masih menggunakan alat
07.45
meng mengob obse serv rvas asii
- Klie Klien n masih masih terpas terpasan ang g ET, orofaringeal tube
bantu ventilasi -
Jam 80.00
- Suara penu enuruna runan na eksp ekspan ansi si
nafas
masih
terdengar adanya ronkhi
dindin dinding g dada dada dan adanya adanya/pe /penin ningka gkatan tan - Posisi Posisi kepala kepala elevas elevasii fremitus
- Sputum Sputum masih masih prod produkt uktif if
Respon : tidak ada
- Infus
pnurunan ekspansi dada -
Respon : masih
P: Lanjutkan intervensi
memp memper erta taha hank nkan an posi posisi si kepa kepala la
klien
elevasi 300
mela melaku kuka kan n isa isap p len lendi dirr sesu sesuai ai ind indik ikas asii Resp Respon on : stlh stlh dila dilaku kuka kan n isap isap lend lendir ir,, sputum bersih, suara nafas bersih
Kolaborasi : -
(RL+cernavit 20 tts/mnt) A: Masalah belum teratasi
Respon : posisi kepala
-
terpasang
menc mencat atat at kara karakt kter eris isti tik k buny bunyii nafas nafas
terdengar ronkhi -
masih
memberikan O2 lembab, cairan IV, berikan kelembaban ruangan yang tepat Respon : O2 canul terpasang 3 L/mnt
TGL/JAM
18-06-2009
NO. DP 2.
20.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Mandiri :
Jam 80.00
-
Meng Mengka kaji ji frek frekue uens nsi, i, iram irama, a,
S:
kedalaman pernafasan.
O:
Respon : RR 14 x/ment,
-
RR 14 x/menit
nafas dalam dan teratur 20.15
-
- Ronkhi Ronkhi masih ada
Men Mengausk auskul ulta tasi si bunyi unyi
- N a fa s
nafas.
-
Respon : Tidak ada
- Refl Reflek ek batu batuk k tid tidak ak ada ada
ronchi dan stridor di
A:
seluruh lapang paru
sebagian
Mema emantau penurun runan
P: Lanjutkan intervensi
masalah
-
Mem Memberi berik kan posis osisii yang ang
teratasi
Observasi TTV tiap
Respon : Bunyi nafas stabil
-
dan
teratur
bunyi nafas.
21.15
dalam
jam -
Lakukan suc suction bil bila
nyaman : elevasi kepala 30 0
perlu
Respon : Posisi tidur klien
kepala lebih tinggi -
Mencatat kemajuan yang ada
pada ada
klien
tentang ang
pernafasan Respon : Pernafasan pasien
stabil Kolaborasi : -
Memberikan
oksigenasi
sesuai advis Respon : Jenis ventilasi IPPV,
tidal volum 400, PEEP/PIP 5, 18-06-09 22.00
3.
F102/flow 40% Mandiri : -
Jam 80.00
Menentukan faktor berhubungan kead eadaan aan
dengaO n :
tert terten entu tu,,
dapat pen penu uruna runan n
yang S :
yang ang
menyebabkan perf perfu usi
Respon : penurunan perfusi jar jarin ing gan
- RR 14x/ 14x/mn mntt
dan - Nafas
potensial peningkatan TIK
- Sesak Sesak nafas nafas tida tidak k ada ada
dalam
dan
irama teratur - TD 152 152 / 68 mmHg mmHg
kem kemungk ungkin inan an - Nadi Nadi 95 95 x/m x/men enit it
-
disebabkan disebabkan oleh sumbatan sumbatan
- Suhu Suhu 39,2 9,20C
pembuluh darah di cerebral
- Sian Sianos osis is
Menc encatat statu atus neurologi secara teratur, teratur, bandingkan bandingkan
22.30 -
Respon : nilai GCS 4
teratasi
penurunan kesadaran Mem Memanta antau u teka tekan nan dara darah h Respon : TD 197/103 23.00
-
Memantau
suhu tubuh
pasien Respon : Suhu tubuh 39,8 01.00
-
Mela Melak kukan ukan komp kompre ress din dingi gin n Respon : kompres incooler terpasang
-
Memantau intake, output, turgor Respon : intake 403, output 600, turgor kulit sedang
-
Men Mening inggikan ikan kep kepala ala 300 Respo espon n
:
posis sisi
kepal epalaa
elevasi 300 Kolaborasi : 22.15
-
Memberikan
oksigen
sesuai indikasi Resp Respon on : Jeni Jeniss vent ventil ilas asii IPP IPPV, tid tidal volu olum 400, 00, PEEP/PIP
5,
F10 2/flow
40% 23.00
-
:
masalah
belum
resp espon motorik P : lanjutkan intervensi
Respon Respon : klien klien mengal mengalami ami
-
- Akra Akrall ding dingin in A
terhadap perintah sederhana
23.00
msh ada
dengan nilai standart
Meng engkaji
eks ekstrem tremit itas as
Memberikan
obat
sesuai
indikasi Respon : injeksi neotrofil 3 gr masuk injeks injeksii cravit cravit 500mg 500mg (100 (100 cc) masuk
ekstra pamol 500 mg 18-06-09 07.00
1
captopril 5 mg Mandiri : -
Jam 80.00
Menc encatat per perubahan upaya aya S : dan pola bernafas
O:
Respon : klien masih
- Klie Klien n masi masih h terp terpas asan ang g
menggunakan alat
ET, orofaringeal tube
bantu ventilasi 08.00
- Suara
mengobservasi
terdengar
penurunana dinding
dada
dan
- Infu Infuss masi masih h terp terpas asan ang g
pnurunan ekspansi dada
(RL+cernavit
mencatat
tts/mnt)
karakteristik
bunyi nafas
A:
Respon : masih
mempertahankan
posisi
Respon : posisi kepala
-
elevasi 300
melakukan
isap
lendir
sesuai indikasi Respon : stlh dilakukan isap lendir, sputum bersih, suara nafas bersih Kolaborasi : -
memberikan O2 lembab, cairan
IV,
berikan
kelemb kelembaba aban n ruanga ruangan n yang yang tepat Respon
:
O2
canul
terpasang 3 L/mnt Infus
belum
P: Lanjutkan intervensi
kepala
02.00
Masalah
20
teratasi
terdengar ronkhi
klien
masih
produktif
Respon : tidak ada
-
adanya
- Posisi Posisi kepala kepala elevasi elevasi - Sputum
fremitus
01.00
masih
ekspansi ronkhi
adanya/peningkatan
-
nafas
terpasang
(RL+cernavit 20 tts/mnt)
