ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HERNIA INGUINALIS MEDIALIS DI RUANG KENANGA RSUD Dr. HARYOTO
Oleh: Anggia Damayanti NIM 152310101243
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2018\
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH
Nama Mahasiswa
: Anggia Damayanti
NIM
: 152310101243 152310101243
Tempat Pengkajian
: Ruang Kenanga RSUD dr. Hariyoto
Tanggal
: 30 Januari 2018
I. Identitas Klien
Nama
: Tn. K
No. RM
: 27.86.64
Umur
: 60 tahun
Pekerjaan
: Petani
Jenis
: Laki-laki
Status
: Kawin
Kelamin
Perkawinan
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 30 Januari 2018
Pendidikan
: SD
Tanggal
: 30 Januari 2018
Pengkajian Alamat
: Jtigono, Kunir Kab.
Sumber Informasi Informasi : Tn. K dan dan istri
Lumajang
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik: Hernia Inguinalis medialis 2. Keluhan Utama: Tn. K mengeluh nyeri pada pangkal paha sebelah kiri.
3. Riwayat penyakit sekarang: Tn. K dibawa ke rumah sakit karena terdapat benjolan pada pangkal paha sebelah kiri dan terasa sakit, klien juga merasakan mual. 4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami: Tn. K sebelumnya pernah MRS dengan hernia inguinalis di pangkal paha kanan ± 5 tahun yang lalu. b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tn. K tidak memiliki alergi. c. Imunisasi: d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Pekerjaan Tn. K sebagai petani mengharuskan klien untuk terbiasa mengangkat beban yang berat setiap hari. e. Obat-obat yang digunakan: Furamin drip infus RL, Ranitidine Injeksi 50 mg, Antrain 1000 mg. 5. Riwayat penyakit keluarga: III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Klien kurang memperhatikan kesehatannya sebelum sakit dan setelah MRS klien mengatakan akan lebih memerhatikan kesehatannya, serta segera memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan jika ada tanda-tanda abnormal yang muncul pada diri klien. Interpretasi: meningkat
Persepsi klien tentang pemeliharaan kesehatan sudah
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Biomedical sign : Hb
= 12,6 gr/dL
GDA
= 102 mg/dL
Eritrosit
= 4,51 Juta/µl
Hematokrit
= 38 %
Trombosit
= 365.000 10 3/µl
Interpretasi: kadar Hb, leukosit, eritrosit, GDA, hematokrit, trombosit dalam rentang normal.
-
Clinical Sign : TD
= 140/ 80 mmHg
Suhu
= 36,3 OC
RR
= 24 x/menit
SPO2
=-
HR
= 60 x/ menit
Skala nyeri
=6
Interpretasi : Tekanan darah klien tinggi
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan): Sebelum mrs, klien tidak melakukan diet apapun. Pada saat mrs klien dianjurkan untuk makan makanan yang mengandung protein tinggi dan melakukan diet rendah garam karena tekanan darah klien yang cenderung tinggi. Interpretasi : Klien menjalani diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tubuhnya dan mengurangi tekanan darahnya. 3. Pola eliminasi: BAK Frekuensi Jumlah Warna Bau Karakter BJ
Sebelum sakit 3-4 kali Kuning Amoniak Encer -
Saat di RS 4-5 kali sehari Kuning Amoniak Encer -
Alat bantu Kemandirian
Mandiri
Dibantu istri
Sebelum sakit 2-3 kali sehari Lunak Kuning Bau Aromatik Mandiri
Saat di RS 1 kali setiap dua hari Lunak Kuning Bau Aromatik Dibantu istri saat mobilisasi ke kamar mandi
BAB Frekuensi Jumlah Konsistensi Warna Bau Karakter Alat bantu Kemandirian
Interpretasi : Klien tidak memiliki gangguan BAB dan BAK hanya saja mobilisasi yang masih dibantu oleh istri karena klien merasakan nyeri pada pangkal pahanya. 4. Pola aktivitas & latihan: Sebelum sakit klien melakukan pekerjaannya secara mandiri. Setelah mrs, klien hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali mobilisasi ke kamar mandi yang masih dibantu oleh istri klien. c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 Makan / minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM
1
2
3
V V V V V
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri Status Oksigenasi: Tidak terpasang alat bantu pernafasan. Fungsi kardiovaskuler: Denyut nadi mengalami peningkatan ketika nyeri timbul, tekanan darah klien cenderung selalu tinggi. Terapi oksigen: klien tidak menggunakan terapi oksigen
4 V
Interpretasi:
klien mengalami kesulitan dalam berpindah sehingga
membutuhkan bantuan orang lain 5. Pola tidur & istirahat Durasi: 6-7 jam Gangguan tidur: klien susah tidur ketika merasakan nyeri pada pangkal pahanya. Keadaan bangun tidur: pada saat pengkajian dilakukan klien mengatakan saat bangun tidur klien merasa segar Interpretasi:
klien mengalami gangguan tidur karena terkadang merasa
nyeri. 6. Pola kognitif & perceptual Fungsi Kognitif dan Memori: Klien masih dapat mengingat identitas dirinya dan anggota keluarganya Fungsi dan keadaan indera: Klien masih dapat melihat, mendengar suara yang ada disekitarnya, meraba, dan merasakan rangsangan Interpretasi: Pola kognitif dan perceptual Tn. K masih berfungsi secara normal. 7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Tn. K merasa tidak nyaman dengan benjolan dan nyeri pada pangkal paha kirinya, sehingga saat melakukan kegiatan dan pekerjaan klien sehari-hari klien merasa terganggu. Identitas diri : Tn. K dapat menyebutkan identitas dirinya berupa nama, usia, alamat, serta pekerjaannya. Harga diri : Tn.
K
tidak
merasa
sungkan
mengungkapkan
menceritakan riwayat penyakit yang pernah dialami.
penyakitnya
dan
Ideal Diri : Tn. K merasa sedih karena tidak dapat beraktivitas seperti biasanya akan tetapi klien tetap bersemangat untuk kesembuhannya. Peran Diri : Sebelum sakit Tn. K melakukan perannya sebagai kepala rumah tangga dengan baik. Interpretasi : Tn. K merasa cemas tidak bisa menjalankan aktivitas harian akibat nyeri yang dirasakan dan klien masih bersemangat untuk kesembuhannya 8. Pola peran & hubungan Klien tidak dapat melakukan perannya sebagai kepala rumah tangga dengan baik saat sakit. Hubungan klien dengan keluarganya baik. Interpretasi: Pola peran Tn. K sedikit terganggu karena tidak dapat melakukan tugasnya sebagai kepala rumah tangga saat sakit dan hubungan klien dengan keluarganya tidak terganggu. 9. Pola manajemen koping-stress Tn. K menanggapi penyakit yang dideritanya bukan hal baru mengingat 5 tahun sebelumnya, Tn. K juga pernah dirawat dengan penyakit yang sama. Interpretasi : Tn. K bisa memajemen stress dengan baik 10. Sistem nilai & keyakinan Tn. K menjalani ibadahnya dengan berbaring Interpretasi : Tn. K tidak dapat menjalani pola spiritualnya dengan normal dan terpaksa menggunakan alternatif lain karena rasa nyerinya pada bagian lipat paha sehingga sakit saat terjepit. IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Klien mengatakan kaki sebelah kanan sedikit nyeri Tanda vital:
-
Tekanan Darah
- Nadi -
RR
: 140/80 mm/Hg : 60 X/mnt : 24 X/mnt
-
Suhu
: 36,3 OC
-
SPO2
:-
Interpretasi : Tekanan darah klien menunjukkan hasil yang tinggi (hipertensi) sedangkan nadi dan laju napas klien menunjukkan nilai normal. Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Kepala Inspeksi: bentuk simetris antara kanan dan kiri, bentuk lonjong, tidak ada lesi, persebaran rambut merata dan warna rambut hitam dan putih. Palpasi: tidak ada nyeri tekan 2. Mata Inspeksi: sklera tidak ikterik, mata kanan kiri isokor, konjungtiva tidak anemis Palpasi: tidak ada nyeri tekan 3. Telinga Inspeksi: warna kulit telinga sama dengan sekitarnya, tidak ada luka, telinga tampak bersih Palpasi: tidak ada nyeri tekan 4. Hidung Inspeksi: hidung simetris, pernapasan tidak ada cuping hidung, hidung tampak bersih Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa 5. Mulut Inspeksi: bibir normal, warna bibir merah, tidak ada luka pada bibir dan mulut, mulut cukup kotor, tidak ada pendarahan 6. Leher Inspeksi: warna leher sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Palpasi: nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan.
7. Dada Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada simetris Palpasi: tidak ada nyeri tekan dada, tidak teraba massa,atau benjolan 8. Abdomen Inspeksi: warna kulit sama dengan kulit sekitarnya, bising usus 335x/menit. Palpasi: terdapat nyeri tekan region kiri bawah akibat dari luka insisi tetapi klien menolak untuk menunjukkannya. 9. Urogenital: Tidak terpasang kateter 10. Ekstremitas a. Ekstremitas atas: tangan kanan dan kiri normal, b. Ekstremitas bawah: nyeri pada sekitar pangkal paha jika kaki ditekuk keatas. 11. Kulit dan kuku Inspeksi: warna kulit sama dengan kulit sekitarnya, kuku CRT < 2 detik, kuku bersih, tidak ada luka. Palpasi: tidak ada nyeri tekan kecuali pada pangkal paha bagian kiri, tidak ada massa, turgor kulit elastis dan lembab, akral hangat 12. Keadaan lokal Klien merasa lemah dan nyeri pada bagian pangkal paha kiri.
V. Terapi
NO Jenis terapi
Farmako dinamik dan farmako kinetik Ringer Sumber Laktat 500 elektrolit dan air ml untuk hidrasi tubuh.
Dosis dan rute pemberian Intravena (infus)
2
Ranitidine HCl 50 mg
1 x 50 mg per 8 jam (3x sehari) via IV
3
Furamin 10 ml
1.
Obat golongan H2 bloker digunakan untuk mengurangi produksi asam lambung.
Indikasi dan Kontra Indikasi
Indikasi: Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi. Kontraindikasi: Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktat asidosis.
Indikasi: tukak lambung dan tukak duodenum, refluks esofagitis, dispepsia episodik kronis, tukak akibat AINS, tukak duodenum karena H.pylori, sindrom Zollinger-Ellison, kondisi lain dimana pengurangan asam lambung akan bermanfaat. Kontraindikasi: penderita yang diketahui hipersensitif terhadap ranitidi 1 x sehari Indikasi: drip infus Defisiensi vit B1, spt, beri beri, neuritis. Kontraindikasi:
Efek samping
Panas, infeksi pda tempat penyuntikan, trombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi lihat keterangan di atas; takikardi (jarang), agitasi, gangguan penglihatan, alopesia, nefritis interstisial (jarang sekali)
Implikasi Keperawatan Anjurkan klien untuk minum banyak
Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
Hipersensitivitas 4
Antrain 1000 mg
3 x ampul/ hari via IV
1 Indikasi: Untuk menghilangkan nyeri terutama kolik dan setelah operasi Kontraindikasi: Gangguan jiwa berat, kecenderungan perdarahan, porfiria, hipersensitif terhadap derivat Pirazolon, Hamil dan menyusui, Tekanan darah kurang dari 100 mmHg.
Mengantuk, Latih amnesia, relaksasi ketergantungan obat, pandangan kabur, hipotensi, agranulositosis, reaksi alergik.
teknik
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium No
1.
2.
3.
4.
Jenis pemeriksaan
Darah lengkap Hb Leukosit Eritrosit Laju Endap darah Hematokrit Trombosit Faal Hati SGOT SGPT Elektrolit Kalium serum Na serum Clorida serum Faal Ginja BUN Serum kreatinin Urid Acid
Nilai normal (rujukan)
Hasil (hari/tanggal) 23 Januari 2018
Nilai
Satuan
12,0-14,0 5,0-10,0 4,0-5,0 <5 40-50 150-400
g/dL 103/µl Juta/ µl mm/jam % 103/µl
12,6 6,770 4,51 22 38 365.000
< 21 < 23
U/L U/L
-
3,5-5,0 135-145 94-111
mmol/L mmol/L mmol/L
-
12-16 60-150 2,4-5,7
gr/dL U/L mg/dL
-
5.
6.
Profil Lipid Kolesterol Trigliserida HDL LDL GDA acak
150-200 120-190 46-65 < 150 70-100
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
102
Lumajang, 30 Januari 2018 Pengambil Data,
Anggia Damayanti NIM 152310101243
Lampiran 11 ANALISA DATA
DIAGNOSA PRE OPERASI NO
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
MASALAH
1.
DS: Klien mengatakan nyeri pada pangkal paha kaki sebelah kiri dan menjalar ke perut region kiri bawah Istri klien mengatakan saat sedang merasakan nyeri, klien terlihat pucat dan berkeringat
Nyeri akut
Nyeri akut
Seerabut syaraf tertekan
DO: Klien meringis ketika benjolan pada regio kanan bawah abdomen sekitar pangkal paha ditekan P : nyeri muncul ketika benjolah tertekan Q : nyeri seperti terjepit R : kaki bagian kiri menjalar kebagian perut kiri bawah S : skala nyeri 6 T : nyeri terjadi saat klien melipat kaki kiri atau saat klien mengangkat beban berat, batuk, mengejan atau bersin. TD : 140/80 mmHg RR : 24 x/menit HR : 60 x/ menit
Terjepitnya bagian organ yang keluar dari letak normal
2.
DS: Klien mengatakan tidak nyaman dengan nyeri pada benjolan hernia saat kaki digerakkan Klien mengatakan kesulitan untuk ke toilet tetapi tidak ingin BAK di tempat tidur
Hambatan mobilitas fisik
Keterbatasan dalam gerakan fisik
Hambatan mobilitas fisik
DO: klien dibantu istrinya saat ingin BAB di kamar mandi klien menunjukkan tanda nonverbal nyeri (meringis) saat dibantu ke kamar mandi TD : 140/80 mmHg RR : 24 x/menit Skala nyeri 6
Nyeri pada pangkal paha bagian kiri
DIAGNOSA POST OPERASI 1.
DS: Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi hernia
Nyeri akut
Nyeri akut
Istri klien klien tidak semalam
mengatakan bisa tidur
DO: Klien menunjukkan nonverbal nyeri saat menggerakan kaki kiri
Agen cedera biologis
Luka insisi post operasi
2.
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 95 x/ menit
Skala nyeri nonverbal: 5
DS: Klien menanyakan apakah setelah operasi klien diperbolehkan mengonsumsi makanan berbau amis? Istri klien mengatakan bahwa menurut tetangga sekitar lingkungannya jika luka setelah operasi tidak akan segera sembuh jika klien makan lauk pauk
Defisit pengetahuan
Kurangnya sumber informasi yang tepat
Defisit pengetahuan
yang berbau amis seperti ikan dan telur DO: Bekas makanan yang diberikan pada klien dari rumah sakit, terlihat disisakan telur nya saja Pasien menunjukkan reaksi nonverbal hiperbola atau ketakutan yang berlebihan
Lampiran 12 DIAGNOSA KEPERAWATAN No
Diagnosa
Tanggal perumusan
Tanggal pencapaian
1.
Nyeri akut
30 Januari 2018
30 Januari 2018
2.
Hambatan mobilitas fisik
30 Januari 2018
1 Februari 2018
4.
Nyeri akut
31 Januari 2018
1 Februari 2018
5.
Defisit pengetahuan
1 Februari 2018
1 Februari 2018
Lampiran 13 PERENCANAAN KEPERAWATAN
INTERVENSI PRE OPERASI NO
1.
DIAGNOSA
Nyeri akut
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Tujuan: Setelah dilakukan perawatan 1x6 jam nyeri klien berkurang
Kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
2.
Hambatan mobilitas fisik
Tujuan: Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam hambatan mobilitas klien berkurang
INTERVENSI Manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif 2. Kolaborasi penggunaan analgesik (Ketorolac) dan monitor hasilnya Relaksasi otot progresif 1. Pilih setting lingkungan yang nyaman 2. Instruksikan klien untuk melakukan nafas dalam sebelum melakukan teknik ROP 3. Tegangkan otot klien sambil menerapkan teknik ROP
Manajemen Lingkungan 1. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang nyaman 2. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman Kriteria hasil: 3. Lindungi klien dengan sisi 1. Klien mengatakan pegangan yang ada pada bantalan beradaptasi terhadap posisi di sisi ruangan tubuh : berinisiatif sendiri 2. Koordinasi pergerakan Exercise therapy: ambulation 1. Kaji kemampuan klien dalam meningkat mobilisasi 3. Menunjukkan aktivitas 2. Latih klien dalam pemenuhan yang adekuat kebutuhan ADLs secara mandiri 4. Melaporkan aktivitas yang sesuai kemampuan dapat dilakukan 3. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu pemenuhan ADLs Klien 4. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
INTERVENSI POST OPERASI NO
1.
DIAGNOSA
Nyeri akut
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Tujuan: Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri klien berkurang Kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri 3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
2.
Defisit pengetahuan
Setelah di berikan asuhan keperawatan selama 1×1 jam diharapkan terjadi peningkatan pengetahuanklien dan keluarga dengan kriteria hasil :
INTERVENSI
Manajemen nyeri 3. Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif 4. Kolaborasi penggunaan analgesik (Ketorolac) dan monitor hasilnya Relaksasi otot progresif 4. Pilih setting lingkungan yang nyaman 5. Instruksikan klien untuk melakukan nafas dalam sebelum melakukan teknik ROP 6. Tegangkan otot klien sambil menerapkan teknik ROP
Kolaborasi pemberian antrain 1000 mg sebagai analgesic 1. Monitor kesiapan klien sebelum dilakukan pendidikan kesehatan 2. Berikan informasi kepada kliententang tujuan diet tinggi protein yang harus dilakukan klien
NOC Label >> Knowledge :
3. Ajarkan pada klien makanan apa saja yang dianjurkan untuk klien
klien/Keluarga dapat menyebutkan kembali tujuan pemberian makanan tinggi protein untuk proses penyembuhan luka
4. Jelaskan pada klien dan keluarga bahwa makanan tinggi protein dapat mempercepat penyembuhan luka
klien/keluarga dapat menyebutkan kembali keefektifan diet tinggi protein dengan waktu penyembuhan luka
5. Anjurkan pasien untuk mengurangi konsumsi garam karena tekanan darah klien cenderung tinggi
Lampiran 14 CATATAN PERKEMBANGAN WAKTU 30 Januari 2018 09.30
IMPLEMENTASI Diagnosa: Nyeri Akut
1. Injeksi antrain via IV 2. Mengajarkan pada klien teknik relaksasi nafas dalam
PARAF S O
A P
30 Januari 2018 09.30
Diagnosa: Mobilitas Fisik
Hambatan
O
1. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman 2. Melindungi klien dengan bantalan pada pinggir kasur 3. mengajarkan pada keluarga klien untuk membantu klien pergi ke kamar mandi 31 Januari 2018 19.00
1 Februari 2018 10.00
S
Diagnosa: nyeri akut
A P
S
1. mengkaji nyeri klien post operasi 2. mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam 3. menganjurkan klien untuk tidak banyak bergerak
O
Defisit
S
Diagnosa: pengetahuan
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga
A P
EVALUASI : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang : klien menunjukan ekspresi nonverbal lebih tenang TD : 140/80 mmHg Nadi : 60 x/mnt : Masalah teratasi sebagian : Lanjutkan intervensi Ajarkan pada klien teknik relaksasi jenis lain
: klien mengatakan kesulitan saat Ingin ke kamar mandi : klien dibantuistri saat ke kamar mandi : Masalah teratasi sebagian : Lanjutkan intervensi
: klien mengatakan sakit pada luka post op herniotomi : wajah klien menunjukkan Nonverbal nyeri skala 5 : Masalah belum teratasi : Lanjutkan intervensi
: klien mengatakan mengerti sepenuhnya tentang apa yang dijelaskan perawat O : klien tampak menghabiskan makan pagi yang tadi sempat
tentang pentingnya makanan tinggi protein untuk mempercepat penyembuhan luka post operasi klien 2. Menjelaskan pada klien untuk diet rendah garam karena tekanan darah klien cenderung tinggi
A P
disisakan : Masalah teratasi : Hentikan intervensi
