ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN KEAMANAN DI RUANG UMAR RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG
DISUSUN OLEH : 1. CATUR BESARI N.
G5A206013
2. DESTI SASTRI A.
G5A206014
3. DJUMI JATI
G5A206015
4. DWI DWI ERNA ERNAWA WATI TI
G5A2 G5A206 0601 016 6
5. ELIYATUL LA LAILY
G5A206017
PROGRAM NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2007
BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Be Bela laka kang ng
Keselamatan dan keamanan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindari terhindari dari ancama ancaman n bahaya bahaya atau kecelak kecelakaan, aan, keadaa keadaan n aman aman dan tentram. Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan keselamatan dan keamanan yaitu yaitu usia, usia, tingkat tingkat kesadar kesadaran, an, emosi, emosi, status status mobilisa mobilisasi, si, gangg gangguan uan sensor sensori, i, informasi / komunikasi, penggunaan antibiotik yang tidak rasional, keadaan imunitas, ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih, status nutrisi, tingkat pengetahuan. Pasien Tn. S umur 68 tahun sudah 19 hari di rawat di Ruang Umar Rumah Sakit Roemani Semarang dengan diagnosa medis cidera kepala ringan, fraktur clavikula, clavikula, fraktur femur, post WSD, WSD, efusi pleura, post reposisi reposisi terbuka, terbuka, operasi operasi costa 2, 3, 4. Pasien tidak dapat beraktifitas apapun. Aktifitas makan, minum, BAK, BAB semuanya dibantu oleh orang lain, adanya faktor risiko terjadinya gang ganggu guan an kese keselam lamata atan n dan dan keam keamana anan n pada pada Tn. Tn. S yaitu yaitu kele kelemah mahan an fisik fisik,, immobilisasi, immobilisasi, penggunaan penggunaan alat bantu seperti pemasangan pemasangan infus, pemasangan pemasangan oksigenasi, pemasangan kateter. Mengingat pentingnya kebutuhan gangguan keselamatan dan keamanan pada Tn. S dan adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan menyebabkan gangguan gangguan kebutu kebutuhan han keselam keselamatan atan dan keaman keamanan, an, maka maka kelomp kelompok ok membua membuatt “Asuhan “Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan di Ruang Umar RS Roemani”.
B. Tu Tuju juan an Penu Penulis lisan an
1. Tujuan juan Umum Mengelola Mengelola klien dengan gangguan gangguan pemenuhan kebutuhan kebutuhan kesehatan kesehatan dan keamanan
2. Tuju ujuan Khusu hususs Melak Melakuk ukan an asuh asuhan an kepe keperaw rawata atan n klien klien deng dengan an gang ganggu guan an kebu kebutu tuha han n keselamatan dan keamanan meliputi : a.
Melakukan pengkajian
b.
Melakukan Melakukan perumusan perumusan diagnosa diagnosa keperawatan keperawatan
c.
Melakukan perencanaan tindakan keperawatan
d.
Melakukan ti tindakan ke keperawatan
e.
Mengevaluasi tindakan keperawatan
C. Ruan Ruang g Lingk Lingkup up
Ruang lingkup penulisan makalah ini adalah “Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan di Ruang Umar RS Roemani”
D. Metode
Dalam penyusunan makalah ini menggunakan metode deskriptif dalam bentuk studi kasus dengan dengan pendekatan pendekatan proses proses keperawatan keperawatan yang meliputi meliputi pengkajian, pengkajian, perencanaan, perencanaan, implementasi, implementasi, dan dan evaluasi. evaluasi. Sedangkan teknik pengumpulan datanya dengan : 1. Observasi Yaitu mengadakan pengawasan langsung terhadap keadaan umum pasien serta perkembangannya sambil melaksanakan asuhan keperawatan selama observasi. 2. Wawancara Yaitu Yaitu tanya tanya jawab jawab dengan dengan pasien, pasien, keluarg keluargaa pasien pasien,, perawat perawat dan tenaga tenaga kesehatan yang ikut menangani. 3. Stud Studii Dok Dokum umen enta tasi si Yaitu Yaitu deng dengan an memp mempel elaja ajari ri catata catatan n medik medik pasie pasien, n, buku buku lapor laporan an serta serta dokume dokumen n lainnya lainnya untuk untuk memban membandin dingka gkan n dengan dengan kata yang yang kelomp kelompok ok dapatkan.
4. Studi Kepustakaan Yaitu dengan mempelajari buku-buku, literatur yang berkaitan dengan kebutuhan dasar perawatan pasien dengan kebutuhan, keselamatan dan keamanan.
E. Sistematika Penulisan
1. Bab I Pendahuluan terdiri atas latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode dan sistematika penulisan. 2. Bab II Konsep Dasar, gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan terdiri atas pengertian, faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan, macam-macam bahaya / kecelakaan, gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan, data penunjang, pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan. 3. Bab III Tinjauan Kasus, terdiri atas pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. 4. Bab IV Pembahasan, terdiri atas hal yang ditemukan pendukung dan penghambat , membandingkan teori dengan pelaksanaan. 5. Bab V Penutup, terdiri atas kesimpulan dan saran. Daftar Pustaka
BAB II
KONSEP DASAR GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN
A.
Pengertian
Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya atau kecelakaan (Tarwoto & Wartonah, 2004). Keamanan adalah keadaan aman dan tentram (Tarwoto & Wartonah, 2004).
B.
Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Keselamatan
dan Keamanan
1. Usia Pada anak-anak tidak terkontrol dan tidak mengetahui akibat dari apa yang dilakukan. Pada orang tua / lansia akan mudah sekali terjatuh / kerapuhan tulang. 2. Tingkat Kesadaran Pada pasien koma, menurunnya respons terhadap rangsang, paralysis, disorientasi dan kurang tidur. 3. Emosi Emosi seperti kecemasan, depresi dan marah akan mudah sekali terjadi dan berpengaruh terhadap masalah keselamatan dan keamanan. 4. Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralysis, kelemahan otot dan kesadaran menurun, memudahkan terjadinya risiko injuri / gangguan integritas kulit. 5. Gangguan persepsi sensori Kerusakan sensori akan mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan. 6. Informasi / Komunikasi Gangguan komunikasi seperti aphasia / tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan. 7. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok. 8. Keadaan immunitas Gangguan immunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga mudah terserang penyakit. 9. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit. 10. Status nutrisi Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan malah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya kelebihan nutrisi berisiko terhadap penyakit tertentu. 11. Tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya. (Tarwoto & Wartonah, 2004)
C.
Macam-macam Bahaya / Keselamatan Gangguan Kebutuhan
Keselamatan dan Keamanan
1. Di Rumah a. Tersedak b. Jatuh c. Tertelan alat-alat tumah tangga d. Tersiram air panas e. Jatuh dari Jendela / tangga f.
Terpotong
g. Luka tusuk / luka gores h. Luka bakar i.
Tenggelam
j.
Terluka pecahan kaca
k. Terluka dalam kamar l.
Jatuh dari sepeda
m. Keracunan
2. Di Rumah Sakit a. Cahaya b. Kebisingan c. Temperatur d. Kelembaban e. Cidera f. Kesalahan prosedur g. Peralatan medik h. Radiasi i.
Keracunan inhalusi / injeksi
j.
Elektrik syok
k. Aspiksia dan kebakaran l.
Mikroorganisme (Tarwoto & Wartonah, 2004)
D.
Data Penunjang
1. Pemeriksaan diagnostik Rontgen 2. Pemeriksaan laboratorium Gula darah 3. Melihat struktur sistem pernafasan Thorax E.
Pengkajian
1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem sensori komunikasi pasien seperti adanya perubahan perilaku pasien karena gangguan sensori komunikasi
a. Halusinasi b. Gangguan proses pikir c. Kelesuan d. Ilusi e. Kebosanan dan tidak bergerak f. Perasaan terasing g. Kurangnya konsentrasi h. Kurangnya koordinasi dan keseimbangan 2. Faktor risiko yang berhubungan dengan keadaan klien a. Kesadaran menurun b. Kelemahan fisik c. Immobilisasi d. Penggunaan alat bantu F.
Diagnosa Keperawatan
1. Risiko injuri berhubungan dengan : a. Kurangnya informasi tentang keamanan b. Kelemahan c. Gangguan kesadaran d. Kurangnya koordinasi otot e. Epilepsi f. Episode kejang g. Vertigo h. Gangguan persepsi
2. Perubahan proteksi berhubungan dengan a. Defisit immunologi b. Malnutrisi c. Kemoterapi / efek pengobatan d. Penglihatan yang kurang e. Kurang informasi tentang keselamatan 3. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan a. Tidak adekuatnya pertahanan primer b. Kerusakan jaringan c. Terpaparnya lingkungan yang terkontaminasi penyakit d. Prosedur invasive e. Malnutrisi f. Penyakit kronis. G.
Tindakan Keperawatan
1. Diagnosa I Tujuan : agar tidak terjadi injuri. Tindakan keperawatan : a.
Cek keadaan pasien sikap jam berikan penghalang pada
tempat tidurnya Rasional : pencegahan risiko b.
Cek vital sign setiap 4 jam dan kepatenan saluran
pernafasan Rasional : monitor faktor risiko. c.
Jangan tinggalkan obat yang dekat dengan tempat tidurnya
Rasional : mencegah terjadinya kecelakaan. d.
Siagakan alat-alat emergensi seperti suction, dan intubasi
pada tempatnya
Rasional : dibutuhkan pada saat emergency. e.
Kunci pada roda tempat tidur
Rasional : mempertahankan keamanan. f.
Posisi kepala lebih ditinggikan
Rasional : mencegah aspirasi. g.
Berikan penerangan yang cukup pada malam hari
Rasional : mencegah jatuh. h.
Kolaborasi dengan dokter dalam menangani masalah
gangguan persepsi pasien Rasional : mencegah kecelakaan akibat gangguan sensori. i.
Bantu pasien dalam pergerakan / aktivitas ke toilet
Rasional : mencegah kecelakaan. j.
Lakukan kajian keadaan kulit pasien dan gunakan tempat
tidur khusus untuk mencegah dehidrasi Rasional : mencegah komplikasi akibat injuri. k.
Berikan pendidikan kesehatan tentang : -
Perubahan gaya hidup yang seperti merokok dan
minum alkohol -
Pencegahan injuri di rumah
Rasional : mencegah injuri
2. Diagnosa II Tujuan : Pasien tidak mengalami infeksi nosokomial. Tindakan keperawatan : a. Luangkan waktu untuk menjelaskan tentang proteksi / metode isolasi Rasional : mengurangi risiko penularan penyakit. b. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian pengobatan Rasional : mengatasi faktor penyebab c. Jaga pasien dari injuri dan infeksi Rasional : mengurangi risiko infeksi d. Monitor vital sign, integritas kulit, efek obat dari perdarahan dari bekas suntikan. Rasional : data dasar untuk membandingkan adanya gangguan proteksi. e. Tekan tempat penyuntikan setelah menyuntik Rasional : menghindari pendarahan f. Berikan diet adekuat Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh. g. Lakukan pendidikan kesehatan tentang : -
Pemberian pengobatan
-
Mempertahankan keamanan
-
Teknik insolasi
-
Penggunaan alat-alat proteksi
Rasional : memberikan pengetahuan dasar tentang menjaga keamanan diri. 3. Diagnosa III Tujuan : pasien tidak ada tanda-tanda infeksi.
Tindakan keperawatan : a. Monitor tanda vital setiap 4 jam Rasional : data dasar untuk mengetahui keadaan normal. b. Gunakan metode pengontrol adanya infeksi Rasional : melindungi pasien dari infeksi c. Pertahankan diet adekuat, vitamin C dan tablet Fe Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh. d. Catat hasil laboratorium Rasional : mengidentifikasi adanya infeksi. e. Monitor pemberian antibiotik dan kaji efek sampingnya Rasional : mencegah komplikasi f. Informasikan tentang efek pengobatan Rasional : mencegah infeksi silang. g. Lakukan teknik steril Rasional : mencegah infeksi silang. h. Lakukan pendidikan kesehatan tentang : -
Pencegahan dan penularan penyakit
-
Tanda dan gejala infeksi
-
Hidup sehat
Rasional
:
memberikan
memproteksi diri.
pengetahuan
dalam
bagaimana
cara
BAB III TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian
1. Identitas Pasien Nama
: Tn. S
Umur
: 68 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Sawangan No. 6 Mungkid Magelang
Suku Bangsa
: Jawa
No. Reg
: 0220593
Dx. Medis
: SKK, Fraktur claviculla, fraktur femur
Tanggal masuk
: 25 / 3 / 2007
Tanggal pengkajian
: 11 / 3 / 2007
2. Penanggung Jawab Nama
: Ny. C
Umur
: 47 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: -
Pekerjaan
: -
Hubungan dengan pasien : anak
B.
Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Fraktur clavikula, fraktur femur, post cramatomy, post ws. 2. Riwayat Penyakit Sekarang -
Alasan masuk Rumah Sakit
: Kecelakaan lalu lintas
-
Fraktur pencetus
: Gerakan, tekanan
-
Lamanya keluhan
: 19 hari
-
Timbulnya keluhan
: mendadak
-
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi langsung di bawah ke rumah sakit.
3. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu Pasien pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan arthritis rheumatoid. 4. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada riwayat penyakt jantung, DM.
C.
Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Sebelum sakit : a. Persepsi pasien tentang kesehatan dini Pasien sering menjaga kesehatannya dengan meminum jamu. b. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan; Pasien memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan bila perlu. c. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan; Bila pasien sakit berobat dengan obat warung, bila tidak ada perbaikan baru pergi ke pelayanan kesehatan. d. Kebiasaan hidup
Sering Setelah sakit: a. Persepsi pasien terhadap kesehatan diri b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan 2. Pola nutrisi dan metabolik a. Pola makan selama sakit; Diit cair I dingin 3x/hari sekali pemberian 250 cc lewat NGT. Sebelum sakit Sehari 3x, dengan lauk pauk dan sayur, minumnya teh manis
b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan dan minum Ya, karena sebelum sakit diit nasi setelah dirawat diit berubah menjadi cair. c. Makanan yang disukai Pasien suka makan ikan lele d. Tidak ada kepercayaan yang mempengaruhi diit e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin tidak ada f. Keluhan dalam makan : tidak ada g. Pola minum : 5-8 gelas/hari, air putih, teh manis 3. Pola eliminasi a. Eliminasi feses -
Selama sakit : sehari 2x pagi, sore, warna hitam, lunak
-
Sebelum sakit : 1x/hari, tiap pagi
b. Eliminasi urin -
Sebelum sakit : pola berkemihnya 4-6 kali/hari
-
Selama sakit : pasien terpasang kateter, warna urinnya kuning jernih dengan jumlah 1.500 cc/hari
c. Keluhan berhubungan dengan kulit Terjadi dekubitus di area punggung dan pantat 4. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit a. Kegiatan dalam bekerja : pasien seorang teknisi b. Olah raga yang dilakukan : jalan-jalan pagi c. Kesulitan dalam beraktivitas : tidak ada Selama sakit -
Pasien tidak dapat beraktivitas, segala aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
5. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : setelah pulang kerja pasien merasa capek kemudian tidur, lama tidur ± 7 jam/hari dengan kualitas tidur nyenyak. Selama sakit : pasien sering tidur ± 9 jam/hari, tidak mengalami gangguan pola tidur, kecuali jika dibangunkan. 6. Pola persepsi sensori dan kognitif a. Keluhan dengan kemampuan sensori : tidak ada b. Alat bantu yang digunakan Sebelum sakit : memakai kacamata Selama sakit : terpasang oksigen, terpasang kateter, terpasang infus, orif c. Kemampuan kognitif Kemampuan mengingat -
Klien mampu mengingat kejadian dan anggota keluarga
-
Klien kurang mampu mengekspresikan yang dirasakan secara verbal tapi mampu memahami pesan yang diterima
d. Persepsi terhadap nyeri P
: nyeri bertambah saat melakukan gerakan dan terjadinya tekanan
Q : selama dilakukan pergerakan R : ekstrimitas dextra : clavicula dextra dan femur dextra S
:
T : selama dilakukan pergerakan 7. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit a. Kemampuan dalam komunikasi Pasien kurang mampu berkomunikasi tapi mampu untuk memahami orang lain. b. Orang yang terdekat : istri c. Kepada siapa pasien meminta bantuan : istri d. Hubungan dalam keluarga : baik Selama sakit : terjadi gangguan komunikasi verbal dan kurang mampu mengungkapkan ekspresi tapi mampu memahami orang lain
8. Pola reproduksi dan seksual
Hubungan seksual terganggu selama sakit 9. Persepsi diri dari konsep diri Pasien mengalami gangguan dalam komunikasi verbal sehingga tidak dapat mempersepsikan dirinya 10. Pola mekanisme koping a. Mengambil keputusan : klien mengambil keputusan dengan istri dan keluarga besarnya. b. Yang dilakukan jika mengalami masalah, klien berdiskusi dengan istri dan keluarganya. 11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Sumber kekuatan menurut pasien adalah keluarganya Sebelum sakit : klien menjalankan ibadah sesuai kepercayaannya Selama sakit : klien tidak mampu melakukan ibadah Tidak ada kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan
D.
Pengkajian Fisik
Penampilan / keadaan umum : kurang baik Tingkat kesadaran : apatis TTV : a.
TD :
N:
S : 390C
RR :
Kepala
Bentuk: simetris Ada luka di bagian temporal, tapi lukanya sudah kering Rambut : warna hitam dan beruban, kusam, rambut tebal dan agak kotor Mata
: kemampuan penglihatan baik, reaksi terhadap cahaya tidak ada secret, sclera ikterik, konjungtiva anemis, ukuran pupil 2 mm
Hidung : tidak ada lendir, terpasang oksigen dengan asal kanul 4 liter, tidak ada polip, tidak ada opistaksis Telinga : tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri, bentuk telinga normal, simetris, tidak ada infeksi
Mulut
: mukosa mulut kering, kondisi mulut sangat kotor, mulut berbau
Leher dan tenggorokan : tidak ada benjolan di leher, tidak nyeri leher, tidak ada pemasangan alat trakeostomy, tidak ada pembesaran tonsil, tidak
terjadi
pembesaran
pada
vena
jugularis,
adanya
penyempitan saluran nafas b.
Dada dan thorax 1.
Bentuk dada simetris, terdapat luka bekas WSD
2.
Paru : indikasi bentuk simetris, tidak ada luka
WSD, tidak ada otot bantu pernafasan c.
Genetal
Terpasang kateter d.
Ekstremitas 1.
Kuku : bersih
2.
Turgor : oedem di kaki
3.
CRT : 2 detik
4.
Terpasang infus tangan kanan
e.
E.
Kulit 1.
Warna coklat
2.
Terdapat dekubitus
Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 April 2007
Hematologi - Hemoglobin Kimia darah - Protein total - Calcium - SGOT - SGPT - Albumin - Globulin - Kalium - Natrium
Hasil 5,7
Normal 12-1 g/dl
6,6 7,5 28 12 2,0 4,6 4,2 141
6,6-8,7 g/dl 8,1-10,4 0-34 µ L 0-37 µ L 3,8-5,4 g/dl 1,5-3,0 g/dl 3,5-5,5 mmol/L 135-155 mmol/L
- Chlorida
104
95-108 mmol/L
Pemeriksaan radiology: CT-scan tanggal 5/4/07 Kesan 1.
Sisa confusion cerebri terpone fraal perietal scan
2.
Subdoral iluis collecti …. Convexita yang bertambah
nyata 3.
Tidak tampak tanda-tanda intake hemisfer
Diet :
Therapi :
Pemeriksaan tanggal 24 Maret 2007 CT Scan Kepala dan Bone Window : -
Tampak lesi hiperdens cukup luas dengan perikokal
edema pada frontolemporal kiri (kontusio serebra) tak tampak efek massa dan midline shifting kontra lateral. -
Perdarahan subarachnoid
-
Intra cranial hemoragia lobus frontal kanan
-
Subgalcal hematoma
Pemeriksaan tanggal 28 Maret Kesan : -
Efusi pleura clextra
(hemotorak) Fraktur
25 Maret Diet : -
Lunak
-
Puasa (9/4 – 11/4)
-
Cair I dingin (sekarang)
Th/ijeksi 12/4 -
Naurotam 3 x 3 gr
-
Lapixim 2 x 1
-
Radin 4 x 1
-
Flexotide 3 x 1 nebulizer
-
Combiven 3 x 1 nebulizer
Lab. 12 – 4 – 2007 Hematologi : -
Hb
: 9,4
12 – 16 g/dl
-
Leukosit
: 9.900
4.000 – 11.000 /mm3
-
Trombo
: 433.000
150.000
-
Hematokrit
: 31,2
35 – 55 %
-
Erytrosit
: 2,94
4,0 – 6,2 juta/mm3
–
/mm3
Pengelompokan data
450.000
No 1
Tgl 8/4 ‘07
DS DO
No 1
Tgl 9/4’07
Data (DS dan DO) : klien mengatakan nyeri
TT
: pasien lemah Albumin 2 Hb : 9,6 Konjungtiva pucat Terdapat luka post OP clavicula dan femus Suhu : 390C TD : 160 / 100 mmHg Segala aktivitas dibantu keluarga dan perawat Analisa data Masalah
Data (DS dan DO) DS : klien mengatakan nyeri P Q
: nyeri saat bergerak : selama dilakukan
R
pergerakan : clavicula dan
Etiologi
Keperawatan Resiko tinggi
Kerusakan
infeksi
jaringan
Perubahan
Kelemahan
proteksi
fisik
femus
dextra S T
: : selama
pergerakan DO : ada luka
2
dilakukan post
OP
clavicula, femus Luka kering Leukosit Hb DS : DO : pasien lemah Pasien pucat Pasien sesak nafas Riwayat kecelakaan Usia : sudah tua Nutrisi kurang (Mehatemesis melena)
TT
Diagnosis keperawatan
No
Diagnosis keperawatan
1
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan
Tanggal ditemukan
TT
Tanggal teratasi
TT
2
Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik
Rencana keperawatan
No 1
Resiko tinggi
Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria Rasional intervensi hasil Tujuan : setelah 1. Monitor tanda Data dasar untuk
infeksi
dilakukan
vital setiap 4 mengetahui
berhubungan
keperawatan selama 6
jam
dengan
x 24 jam tidak terjadi
kerusakan
tanda-tanda infeksi
Diagnosa keperawatan
jaringan
keadaan normal
2. Observasi
mencegah
tanda-tanda
timbulnya
infeksi
infeksi
3. Berikan
melindungi
perawatan luka pasien dengan prinsip
dari
infeksi
septik dan antiseptik
Mengidentifikasi
4. Catat hasil
adanya infeksi
laboratorium Trombosit : 443.000 Leukosit : 9900 Hb : 9,4 5. Kolaborasi pemberian 2
Perubahan
Tujuan
proteksi
dilakukan
berhubungan
keperawatan selama 3 2. Kolaborasi
dengan
x 24 jam tidak terjadi
dengan
kelemahan
infeksi nosokmial
gizi
fisik
:
antibiotik setelah 1. Observasi tindakan
Kebutuhan
kekuatan otot
ahli untuk
kebutuhan nutrisi
nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : 1.
Keadaan
3. Berikan adekuat
diet Meningkatkan daya tahan tubuh
umum pasien baik 4. Menjaga pasien Mengurangi 2. Teridentifikas
dari injuri dan resiko infeksi
inya
infeksi
nutrisi
kebutuhan
Catatan perkembangan
No
Tgl dan Tindakan Keperawatan
Dx 1
Jam
Respon klien (S dan O)
Monitor tanda vital setiap 4 S : jam
O : TD : 160/100 mmHg Suhu : 39 0C
Mengobservasi
N : tanda-tanda S : -
infeksi
O : leukosit : (9.900)
Melakukan perawatan luka
Hb : 9,4 S:O : luka kering
Mencatat hasil Lab
luka bersih S:O : trombosit (433.000) Leukosit (9.900)
2
Memberikan antibiotika
Hb (9,4) S:-
Memberikan diit adekuat
O : obat masuk intra selang S:O : diet cair : susu
TT
Menjaga pasien dari injuri S : dan infeksi
O : klien jatuh
terhindar dan
dari infeksi
nosokomial Catatan Perkembangan No
Tanggal Dx 1 11/4/2007
Evaluasi (SOAP) S : O : Luka bersih, tidak terjadi infeksi, Hb : 9,4 luka : 9.990 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : perawatan luka dengan prinsip
2
12/4/2007
aseptik dan antiseptik. S : O : Pasien lemah, pasien pucat, riwayat kecelakaan. A : Masalah belum sebagian P : Pertahankan intervensi.
TT
BAB IV PEMBAHASAN
A.
Risiko Tinggi Infeksi Berhubungan dengan Kerusakan Jaringan
Risiko tinggi infeksi adalah keadaan dimana seseorang individu periso untuk menyebarkan age-agens patogen atau oportunistik kepada orang lain. Risiko tinggi timbul dari adanya luka post orif pada klafikula dan femur. Risiko tinggi infeksi pada Tn. S disebabkan karena adanya kerusakan jaringan, kondisi kulit yang sudah dokubitus, lekosit :
, Hb : 9,6 dan klien mengeluh sakit pada
daerah post orif bila dilakukan pergerakan. Diagnosa keperawatan ini menjadi prioritas utama karena tingginya tingkat infeksi yang terjadi yaitu Hb rendah :
, Leukosit :
, timbulnya
dekubitus. Adapun rencana tindakannya adalah Memonitor tanda vital selama 4 jam, observasi tanda-tanda infeksi, memberikan perawatan luka dengan prinsip septif dan antiseptik. Catat hasil laborat: leukosit, trombosit dan Hb, dan Kolaborasi
pemberian
antibiotik.
Dan
implementasi
yang
dilakukan
memberikan perawatan luka adanya prinsip septik dan antiseptik, mencatat hasil laborat, Kolaborasi pemberian antibiotik. Dan kendala yang dialami adalah tidak dapat memberikan tanda-tanda vital setiap 4 jam karena adanya kepadatan aktivitas perawat. Untuk itu diperlukan adanya pengawasan yang lebih fokus terhadap klien. Evaluasi yang dihasilkan luka bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Hb : 9,6, leukosit :
, hingga masalah teratasi sebagian dan diperlukan melanjutkan
intervensi : perawatan luka dengan prinsip aseptik dan antiseptik.
B.
Perubahan Proteksi Berhubungan dengan Kelemahan Fisik
Perubahan proteksi adalah kondisi dimana pasien mengalami penurunan kemampuan untuk melindungi dirinya dari penyakit baik dari luar maupun dari dalam tubuh.
Pada kasus Tn. S munculnya diagnosa keperawatan perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien lemah, pucat, sesak nafas, riwayat kecelakaan, usia sudah tua (68), nutrisi kurang. Rencana tindakan yang dilakukan adalah observasi kekuatan otot. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi, berikan diet adekuat serta menjaga pasien dari injuri dan infeksi. Implementasi yang dilakukan adalah memberikan diet adekuat dan kendala yang dialami mengobservasi kekuatan otot, berkolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi dikarenakan adanya keterbatasan. Evaluasi yang dihasilkan : pasien masih lemah, pasien pucat, ada riwayat kecelakaan hingga masalah belum teratasi untuk itu diperlukan untuk mempertahankan intervensi.
BAB V PENUTUP
A.
Kesimpulan
1. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan klien mengatakan nyeri, terdapat luka post orif klavikula dan femur, luka kering, leukosit dan Hb…Tindakan keperawatan yang dilakukan : observasi tanda vital, memberikan perawatan luka dengan prinsip septik dan antiseptik, mencatat hasil luka dan Hb dan berkolaborasi pemberian antibiotik. Evaluasi yang dihasilkan : masalah teratasi sebagian. 2. Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien lemah, pucat, sesak nafas, ada riwayat kecelakaan usia sudah tua (68), nutrisi kurang. Tindakan keperawatan yang dilakukan memberikan diet adekuat. Evaluasi yang dihasilkan : masalah belum teratasi.
A.
Saran
1. Perawat hendaknya mempertahankan teknik steril dalam melakukan tindakan keperawatan. 2. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan diperlukan kerjasama dengan tim kesehatan lain.
