Thypoid A. Masalah Masalah Yan Yang g lazim muncul muncul pada pada klien klien 1. Hipertemi Hipertemia a b/d prose proses s infeksi infeksi salmon salmonella ella thyposa thyposa 2. Resiko
defisit
volume
cairan
b/d
pemasukan
yang
kurang,
mual,
muntah/pengeluaran muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh 3.
Resi Resiko ko keti ketida daks ksei eimb mban anga gan n nutr nutris isii kura kurang ng dari dari kebu kebutu tuha han n tubu tubuh h b/d b/d inta intake ke kurang kurang akibat akibat mual, mual, muntah, muntah, anoreksi anoreksia, a, atau output yang berlebihan berlebihan akibat akibat diare.
4.
ang anggu guan an pol pola a defe defeks ksii ! diare diare b/d b/d pro prose ses s pera perada dang ngan an pad pada a dind dindin ing g usus usus halus
".
#eru #eruba baha han n pola pola defek defeksi si ! konst konstip ipas asii b/d pros proses es pera perada dang ngan an pada pada dind dindin ing g usus halus,
$.
Resi Resiko ko ting tinggi gi trau trauma ma fisi fisik k b/d b/d gang ganggu guan an ment mental al,, del delir iriu ium/ m/ps psik ikos osis is
B. Discha Discharge rge Planni Planning ng 1. %erikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan perkembangan dan kondisi fisik anak 2. &elaskan &elaskan terapi terapi yang yang diberik diberikan an ! dosis, dosis, efek efek sampin samping g 3. 'en(elaskan ge(ala ge(ela kekambuhan kekambuhan penyakit penyakit dan hal yang yang harus harus dilakukan dilakukan untuk mengatasi hal tersebut
4. )ekankan untukmelakukan kontrol sesuai *aktu yang ditentukan
+ o
iagnosa kepera*atan
)u(uan dan -riteria Hasil
1
Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
NOC : "hermoregulation Krieria !asil " #uhu tubuh dalam rentang normal $adi dan RR dalam rentang normal "idak ada perubahan %arna kulit dan tidak ada pusing& merasa naman
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat •
• • • • •
ntervensi
N#C " Fever treatment
Faktor faktor ang berhubungan : - penakit! trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas ang berlebih - pengaruh medikasi!anastesi - ketidakmampuan!penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian ang tidak tepat
'onitor suhu sesering mungkin 'onitor * 'onitor %arna dan suhu kulit 'onitor tekanan darah& nadi dan RR 'onitor penurunan tingkat kesadaran 'onitor B+& ,b& dan ,-t 'onitor intake dan output Kolaborasi pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penebab demam #elimuti pasien *akukan tapid sponge Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian -airan intravena sesuai program Kompres pasien pada lipat paha dan aksila "ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk men-egah terjadina menggigil
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap jam Ren-anakan monitoring suhu se-ara kontinu 'onitor "D& nadi& dan RR 'onitor %arna dan suhu kulit 'onitor tanda/tanda hipertermi dan hipotermi
"ingkatkan intake -airan dan nutrisi #elimuti pasien untuk men-egah hilangna kehangatan tubuh 0jarkan pada pasien -ara men-egah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingna pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadina keletihan dan penanganan emergen- ang diperlukan 0jarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan ang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
'onitor "D& nadi& suhu& dan RR +atat adana fluktuasi tekanan darah 'onitor 1# saat pasien berbaring& duduk& atau berdiri 0uskultasi "D pada kedua lengan dan bandingkan 'onitor "D& nadi& RR& sebelum& selama& dan setelah aktivitas 'onitor kualitas dari nadi 'onitor frekuensi dan irama pernapasan 'onitor suara paru 'onitor pola pernapasan abnormal 'onitor suhu& %arna& dan kelembaban kulit
2
Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
'onitor sianosis perifer 'onitor adana -ushing triad (tekanan nadi ang melebar& bradikardi& peningkatan sistolik) dentifikasi penebab dari perubahan vital sign
$luid managemen NOC" "imbang Fluid balan-e popok!pembalut jika ,dration diperlukan $utritional #tatus : 2ertahankan -atatan Food and Fluid intake dan output ntake ang akurat Krieria !asil " 'onitor status hidrasi 'empertahankan ( kelembaban urine output sesuai membran mukosa& dengan usia dan nadi adekuat& BB& B3 urine tekanan darah ortostatik )& jika normal& ," normal diperlukan darah& "ekanan 'onitor vital sign nadi& suhu tubuh 'onitor masukan dalam batas normal makanan ! -airan dan "idak ada tanda hitung intake kalori tanda dehidrasi& harian lastisitas turgor *akukan terapi 1 kulit baik& membran 'onitor status nutrisi mukosa lembab& Berikan -airan tidak ada rasa haus Berikan -airan 1 ang berlebihan •
•
Definisi : 2enurunan -airan intravaskuler& interstisial& dan!atau intrasellular. ni mengarah ke dehidrasi& kehilangan -airan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - ,aus - 2enurunan turgor kulit!lidah - 'embran mukosa!kulit kering - 2eningkatan denut nadi& penurunan tekanan darah& penurunan volume!tekanan nadi - 2engisian vena menurun - 2erubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - "emperatur tubuh meningkat - ,ematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (ke-uali pada third spa-ing) Faktor/faktor ang berhubungan: - Kehilangan volume -airan se-ara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
•
• •
• • • •
• •
•
•
•
•
•
pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan "a%arkan sna-k ( jus buah& buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda -airan berlebih mun-ul meburuk 0tur kemungkinan tranfusi 2ersiapan untuk tranfusi
3
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.
NOC " $utritional #tatus : food and Fluid ntake Krieria !asil " 0dana peningkatan berat badan sesuai Definisi : ntake nutrisi tidak -ukup dengan tujuan untuk keperluan metabolisme tubuh. Berat badan ideal Batasan karakteristik : sesuai dengan Berat badan 5 6 atau lebih di tinggi badan ba%ah ideal 'ampu Dilaporkan adana intake mengidentifikasi makanan ang kurang dari RD0 kebutuhan nutrisi (Re-omended Dail 0llo%an-e) "idak ada tanda 'embran mukosa dan tanda malnutrisi konjungtiva pu-at "idak terjadi Kelemahan otot ang digunakan untuk penurunan berat menelan!mengunah badan ang berarti *uka& inflamasi pada rongga
-
mulut -
-
'udah merasa kenang& sesaat setelah mengunah makanan Dilaporkan atau fakta adana kekurangan makanan Dilaporkan adana perubahan sensasi rasa 2erasaan ketidakmampuan untuk mengunah makanan 'iskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan -ukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen "onus otot jelek $eri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan 2embuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut ang -ukup banak (rontok) #uara usus hiperaktif Kurangna informasi& misinformasi Faktor/faktor ang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau men-erna makanan atau mengabsorpsi 7at/7at gi7i berhubungan dengan faktor
Nutrition Management
Kaji adana alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gi7i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi ang dibutuhkan pasien. 0njurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 0njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin + Berikan substansi gula 8akinkan diet ang dimakan mengandung tinggi serat untuk men-egah konstipasi Berikan makanan ang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gi7i) 0jarkan pasien bagaimana membuat -atatan makanan harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi ang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal 'onitor adana penurunan berat badan 'onitor tipe dan jumlah aktivitas ang biasa dilakukan 'onitor interaksi anak atau orangtua selama
biologis& psikologis atau ekonomi.
4
angguan pola defeksi ! diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
makan 'onitor lingkungan selama makan 3ad%alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 'onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 'onitor turgor kulit 'onitor kekeringan& rambut kusam& dan mudah patah 'onitor mual dan muntah 'onitor kadar albumin& total protein& ,b& dan kadar ,t 'onitor makanan kesukaan 'onitor pertumbuhan dan perkembangan 'onitor pu-at& kemerahan& dan kekeringan jaringan konjungtiva 'onitor kalori dan intake nuntrisi +atat adana edema& hiperemik& hipertonik papila lidah dan -avitas oral. jika lidah +atat ber%arna magenta& s-arlet
NOC" N#C " Bo%el elimination Diarhea Management valuasi efek Fluid Balan-e samping pengobatan ,dration terhadap and le-trolte gastrointestinal 0-id base Balan-e 0jarkan pasien untuk Krieria !asil " menggunakan obat Feses berbentuk& antidiare B0B sehari sekali/ nstruksikan tiga hari pasien!keluarga untukmen-atat daerah 'enjaga %arna& jumlah& sekitar re-tal dari frekuenai dan iritasi
konsistensi dari feses
5
Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
"idak mengalami diare 'enjelaskan penebab diare dan rasional tendakan 'empertahankan turgor kulit
NOC" Kno%l%dge personel safet #afet behavior falls 2revention #afet Behavior Falls 9--uran-e #afet behavior 2hsi-al injur
: :
valuasi intake makanan ang masuk dentifikasi fa-tor penebab dari diare 'onitor tanda dan gejala diare 9bservasi turgor kulit se-ara rutin kur diare!keluaran B0B ,ubungi dokter jika ada kenanikan bising usus nstruksikan pasien untukmakan rendah serat& tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan nstruksikan untuk menghindari laksative 0jarkan tehnik menurunkan stress 'onitor persiapan makanan ang aman
N#C " Environmental Management safety
: :
#ediakan lingkungan ang aman untuk pasien dentifikasi kebutuhan keamanan pasien& sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri%aat penakit terdahulu pasien 'enghindarkan lingkungan ang berbahaa (misalna memindahkan perabotan) 'emasang side rail tempat tidur 'enediakan tempat tidur ang naman dan
6
#erubahan pola defeksi ! konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
NOC" Bo%el elimination ,dration Krieria !asil " 'empertahankan bentuk feses lunak setiap ;/< hari dari Bebas ketidaknamanan dan konstipasi 'engidentifikasi indi-ator untuk men-egah
bersih 'enempatkan saklar lampu ditempat ang mudah dijangkau pasien. 'embatasi pengunjung 'emberikan penerangan ang -ukup 'enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 'engontrol lingkungan dari kebisingan 'emindahkan barang/barang ang dapat membahaakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adana perubahan status kesehatan dan penebab penakit
N#C" Constipation/ Impaction Management
'onitor tanda dan gejala konstipasi 'onior bising usus 'onitor feses: frekuensi& konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus 'itor tanda dan gejala ruptur usus!peritonitis
konstipasi
3elaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien dentifikasi faktor penebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake -airan Kolaborasikan pemberian laksatif
