Asuhan Keperawatan CytoMegaloVirus Aplikasi NANDA, NIC, NOC
A. Masalah Yang lazim munul munul pa!a pa!a klien ". '. (.
#esiko penye$aran in%eksi $&! $&! penurunan penurunan system imun, imun, aspek kronis penyakit #esiko pola na%as ti!ak a%ekti% $&! penurunan energi !alam $erna%as Keti!akseim$angan nutrisi kurang kurang !ari ke$utuhan ke$utuhan tu$uh $&! intake ti!ak a!ekuat, stomatitis, gangguan a$sor$si, kelemahan, kehilangan na%su makan. ). Nyeri akut $&! proses penyakit 5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan !an per*alanan penyakit +. Disharge lanning ". A*arkan pa!a orang tua tentang ara ara penegahan penye$aran in%eksi - Nasehati orang tua tentang kemungkinan $ahwa -irus tetap !isekresikan selama le$ih !ari satu tahun - eman eman yang se!ang hamil ti!ak $oleh $oleh merawat anak terse$ut /mis 0 mengganti popok anak1 - Cui tangan !engan $aik setelah mengganti popok popok !an *angan mam$uang popok popok !i sem$arang tempat '. A*arkan pa!a orang tua tentang penatalaksanaan *angka pan*ang - Kuatkan in%ormasi in%ormasi tentang -irus - 2ika a!a sekuele neurologik, kogniti% atau perkem$angan ru*uklah ke lem$aga $er$asis $er$asis masyarakat - ekankan ekankan pentingnya pemantauan me!is setelah perio!e akut No
"
Diagnosa keperawatan
u*uan !an !an Kriteria 3asil
#esi #esik ko pen peny ye$ar e$aran an in%e in%ek ksi NOC : $&! penurunan system - Immune 6tatus imun, aspek kronis - Knowle!ge 0 In%etion penyakit. ontrol De%inisi 0 eningkatan resiko masuknya organisme patogen 4aktor5%aktor resiko 0 rose!ur In%asi%
Keti!akukupan pengetahuan untuk menghin!ari paparan
- #isk ontrol Kriteria Hasil :
- Klien $e$as $e$as !ari tan!a !an ge*ala in%eksi
Inter-ensi
NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)
+ersihkan lingkungan setelah !ipakai pasien lain ertahankan teknik isolasi +atasi pengun*ung $ila perlu
Instruksikan pa!a - Men!eskripsikan proses pengun*ung untuk untuk menui penularan penyakit, tangan saat $erkun*ung !an %ator yang setelah $erkun*ung mempengaruhi meninggalkan pasien penularan serta penatalaksanaannya, 7unakan sa$un
patogen
rauma
- Menun*ukkan kemampuan untuk menegah tim$ulnya in%eksi
Kerusakan *aringan !an peningkatan paparan - 2umlah leukosit !alam lingkungan $atas normal #uptur mem$ran - Menun*ukkan perilaku amnion hi!up sehat Agen %armasi /imunosupresan1
Malnutrisi eningkatan paparan lingkungan patogen
Imonusupresi Keti!aka!ekuatan imum $uatan i!ak a!ekuat pertahanan sekun!er /penurunan 3$, 8eukopenia, penekanan respon in%lamasi1 i!ak a!ekuat pertahanan tu$uh primer /kulit ti!ak utuh, trauma *aringan, penurunan ker*a silia, airan tu$uh statis, peru$ahan sekresi p3, peru$ahan peristaltik1 enyakit kronik
antimikro$ia untuk ui tangan Cui tangan setiap se$elum !an sesu!ah tin!akan kperawtan 7unakan $a*u, sarung tangan se$agai alat pelin!ung ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 7anti letak IV peri%er !an line entral !an !ressing sesuai !engan petun*uk umum 7unakan kateter intermiten untuk menurunkan in%eksi kan!ung kening ingktkan intake nutrisi +erikan terapi anti$iotik $ila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tan!a !an ge*ala in%eksi sistemik !an lokal Monitor hitung granulosit, 9+C Monitor kerentanan terha!ap in%eksi +atasi pengun*ung 6aring pengun*ung terha!ap penyakit menular artahankan teknik aspesis pa!a pasien yang $eresiko ertahankan teknik isolasi k&p +erikan perawatan kuliat pa!a area epi!ema Inspeksi kulit !an mem$ran mukosa terha!ap
kemerahan, panas, !rainase Ispeksi kon!isi luka & insisi $e!ah Dorong masukkan nutrisi yang ukup Dorong masukan airan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum anti$iotik sesuai resep A*arkan pasien !an keluarga tan!a !an ge*ala in%eksi A*arkan ara menghin!ari in%eksi 8aporkan keurigaan in%eksi 8aporkan kultur positi%
'
NOC : #esiko pola na%as ti!ak a%ekti% $&! penurunan - #espiratory status 0 energi !alam $erna%as. Ventilation
NIC :
Airway Management
+uka *alan na%as, guanakan teknik hin li%t atau *aw thrust $ila perlu osisikan pasien untuk memaksimalkan -entilasi I!enti%ikasi pasien - Men!emonstrasikan perlunya pemasangan alat +atasan karakteristik 0 $atuk e%ekti% !an *alan na%as $uatan 5 enurunan tekanan suara na%as yang asang mayo $ila perlu inspirasi&ekspirasi $ersih, ti!ak a!a 8akukan %isioterapi !a!a sianosis !an !yspneu 5 enurunan pertukaran *ika perlu /mampu u!ara per menit Keluarkan sekret !engan mengeluarkan 5 Menggunakan otot $atuk atau sution sputum, mampu perna%asan tam$ahan Auskultasi suara na%as, $erna%as !engan atat a!anya suara tam$ahan 5 Nasal %laring mu!ah, ti!ak a!a 8akukan sution pa!a purse! lips1 5 Dyspnea mayo - Menun*ukkan *alan 5 Orthopnea +erikan $ronko!ilator na%as yang 5 eru$ahan $ila perlu paten/klien ti!ak penyimpangan !a!a +erikan pelem$a$ u!ara merasa terekik, Kassa $asah NaCl 8em$a$ 5 Na%as pen!ek irama na%as, %rekuensi Atur intake untuk airan 5 Assumption o% (5point perna%asan !alam mengoptimalkan - #espiratory status 0 De%inisi 0 ertukaran u!ara Airway pateny inspirasi !an&atau - Vital sign 6tatus ekspirasi ti!ak a!ekuat Kriteria Hasil :
position 5 5
erna%asan purse!5lip
rentang normal, ti!ak a!a suara na%as a$normal1
keseim$angan. Monitor respirasi !an status O'
ahap ekspirasi $erlangsung sangat lama - an!a an!a -ital !alam rentang normal Oxygen Therapy 5 eningkatan !iameter /tekanan !arah, na!i, - +ersihkan mulut, hi!ung !an anterior5posterior perna%asan1 seret trakea 5 erna%asan rata5 - ertahankan *alan na%as yang rata&minimal paten : +ayi 0 ; '< atau = >? - Atur peralatan oksigenasi : @sia "5) 0 ; '? atau = (? - Monitor aliran oksigen - ertahankan posisi pasien : @sia <5") 0 ; ") atau = '< - Onser-asi a!anya tan!a tan!a : @sia = ") 0 ; "" atau = ') hipo-entilasi 5 Ke!alaman perna%asan - Monitor a!anya keemasan : Dewasa -olume ti!alnya pasien terha!ap oksigenasi 5 Monitor D, na!i, ml&Kg suhu, !an ## 5 iming rasio Catat a!anya 5 enurunan kapasitas -ital %luktuasi tekanan !arah Monitor V6 saat pasien $er$aring, !u!uk, 4aktor yang $erhu$ungan 0 atau $er!iri 3iper-entilasi Auskultasi D pa!a De%ormitas tulang ke!ua lengan !an Kelainan $entuk $an!ingkan !in!ing !a!a Monitor D, na!i, ##, se$elum, selama, !an enurunan setelah akti-itas energi&kelelahan Monitor kualitas !ari erusakan&pelemahan na!i muskulo5skeletal Monitor %rekuensi O$esitas !an irama pernapasan osisi tu$uh Monitor suara paru Kelelahan otot Monitor pola perna%asan pernapasan a$normal Monitor suhu, 3ipo-entilasi sin!rom warna, !an kelem$a$an kulit Nyeri Monitor sianosis Keemasan peri%er Dis%ungsi Monitor a!anya Neuromuskuler ushing tria! /tekanan na!i yang mele$ar, $ra!ikar!i, Kerusakan peningkatan sistolik1 persepsi&kogniti% I!enti%ikasi
erlukaan pa!a *aringan syara% tulang $elakang
penye$a$ !ari peru$ahan -ital sign
Imaturitas Neurologis (
Keti!akseim$angan nutrisi kurang !ari ke$utuhan tu$uh $&! intake ti!ak a!ekuat, stomatitis, gangguan a$sor$si, kelemahan, kehilangan na%su makan. De%inisi 0 Intake nutrisi ti!ak ukup untuk keperluan meta$olisme tu$uh.
NOC : Nutritional 6tatus 0 : %oo! an! 4lui! Intake: Kriteria Hasil : A!anya peningkatan $erat $a!an sesuai !engan tu*uan : +erat $a!an i!eal sesuai !engan tinggi : $a!an Mampu mengi!enti%ikasi : ke$utuhan nutrisi : +atasan karakteristik 0 - i!ak a!a tan!a tan!a 5 +erat $a!an '? B atau malnutrisi le$ih !i $awah i!eal - i!ak ter*a!i : 5 Dilaporkan a!anya penurunan $erat intake makanan yang $a!an yang $erarti kurang !ari #DA /#eomen!e! Daily : Allowane1 5 Mem$ran mukosa !an kon*ungti-a puat : 5 Kelemahan otot yang !igunakan untuk : menelan&mengunyah 5 8uka, in%lamasi pa!a : rongga mulut 5 Mu!ah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan 5 Dilaporkan atau %akta : a!anya kekurangan makanan : 5 Dilaporkan a!anya peru$ahan sensasi rasa : 5 erasaan keti!akmampuan untuk mengunyah makanan : 5 Miskonsepsi 5 Kehilangan ++ !engan : makanan ukup 5 Keengganan untuk :
N!trition anage"ent Ka*i a!anya alergi makanan Kola$orasi !engan ahli gizi untuk menentukan *umlah kalori !an nutrisi yang !i$utuhkan pasien. An*urkan pasien untuk meningkatkan intake 4e An*urkan pasien untuk meningkatkan protein !an -itamin C +erikan su$stansi gula Yakinkan !iet yang !imakan mengan!ung tinggi serat untuk menegah konstipasi +erikan makanan yang terpilih / su!ah !ikonsultasikan !engan ahli gizi1 A*arkan pasien $agaimana mem$uat atatan makanan harian. Monitor *umlah nutrisi !an kan!ungan kalori +erikan in%ormasi tentang ke$utuhan nutrisi Ka*i kemampuan pasien untuk men!apatkan nutrisi yang !i$utuhkan N!trition onitoring ++ pasien !alam $atas normal Monitor a!anya penurunan $erat $a!an Monitor tipe !an *umlah akti-itas yang $iasa !ilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan 2a!walkan pengo$atan !an
5 5 5 5 5 5 5 5 5
makan Kram pa!a a$!omen onus otot *elek Nyeri a$!ominal !engan atau tanpa patologi Kurang $erminat terha!ap makanan em$uluh !arah kapiler mulai rapuh Diare !an atau steatorrhea Kehilangan ram$ut yang ukup $anyak /rontok1 6uara usus hiperakti% Kurangnya in%ormasi, misin%ormasi
: : : : : : : :
: 4aktor5%aktor yang $erhu$ungan 0 Keti!akmampuan pemasukan atau menerna makanan atau menga$sorpsi zat5zat gizi $erhu$ungan !engan %aktor $iologis, psikologis atau ekonomi. )
Nyeri akut $&! proses penyakit
-
De%inisi 0 6ensori yang ti!ak menyenangkan !an pengalaman emosional yang munul seara aktual atau potensial kerusakan *aringan atau menggam$arkan a!anya kerusakan /Asosiasi 6tu!i Nyeri Internasional10 serangan men!a!ak atau pelan intensitasnya !ari ringan sampai $erat yang !apat !iantisipasi !engan akhir yang !apat !ipre!iksi !an !engan !urasi kurang !ari > $ulan. -
:
:
tin!akan ti!ak selama *am makan Monitor kulit kering !an peru$ahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, ram$ut kusam, !an mu!ah patah Monitor mual !an muntah Monitor ka!ar al$umin, total protein, 3$, !an ka!ar 3t Monitor makanan kesukaan Monitor pertum$uhan !an perkem$angan Monitor puat, kemerahan, !an kekeringan *aringan kon*ungti-a Monitor kalori !an intake nuntrisi Catat a!anya e!ema, hiperemik, hipertonik papila li!ah !an a-itas oral. Catat *ika li!ah $erwarna magenta, sarlet
NOC : ain Management ain 8e-el, ain ontrol, : 8akukan pengka*ian nyeri Com%ort le-el seara komprehensi% Kriteria Hasil : termasuk lokasi, Mampu mengontrol karakteristik, !urasi, nyeri /tahu penye$a$ %rekuensi, kualitas !an nyeri, mampu %aktor presipitasi menggunakan tehnik : O$ser-asi reaksi non-er$al non%armakologi untuk !ari keti!aknyamanan mengurangi nyeri, : 7unakan teknik komunikasi menari $antuan1 terapeutik untuk mengetahui Melaporkan $ahwa pengalaman nyeri pasien nyeri $erkurang : Ka*i kultur yang !engan menggunakan mempengaruhi respon nyeri mana*emen nyeri : -aluasi pengalaman nyeri Mampu mengenali masa lampau nyeri /skala, : -aluasi $ersama pasien !an intensitas, %rekuensi tim kesehatan lain tentang !an tan!a nyeri1 keti!ake%ekti%an kontrol Menyatakan rasa nyeri masa lampau
+atasan karakteristik 0 nyaman setelah nyeri: 8aporan seara -er$al $erkurang atau non -er$al - an!a -ital !alam 4akta !ari o$ser-asi rentang normal : osisi antalgi untuk menghin!ari nyeri 7erakan melin!ungi ingkah laku $erhati5 : hati Muka topeng : 7angguan ti!ur /mata sayu, tampak apek, sulit atau gerakan kaau, menyeringai1 : er%okus pa!a !iri sen!iri 4okus menyempit : /penurunan persepsi waktu, kerusakan proses : $erpikir, penurunan interaksi !engan orang !an : lingkungan1 ingkah laku !istraksi, : ontoh 0 *alan5*alan, : menemui orang lain !an&atau akti-itas, akti-itas $erulang5ulang1 : #espon autonom /seperti !iaphoresis, peru$ahan tekanan !arah, peru$ahan na%as, na!i !an : !ilatasi pupil1 eru$ahan autonomi !alam tonus otot /mungkin !alam rentang !ari lemah : ke kaku1 ingkah laku ekspresi% /ontoh 0 gelisah, merintih, : menangis, waspa!a, : irita$el, na%as pan*ang&$erkeluh kesah1 eru$ahan !alam na%su makan !an minum : 4aktor yang $erhu$ungan 0 Agen in*uri /$iologi, kimia, %isik, psikologis1
+antu pasien !an keluarga untuk menari !an menemukan !ukungan Kontrol lingkungan yang !apat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, penahayaan !an ke$isingan Kurangi %aktor presipitasi nyeri ilih !an lakukan penanganan nyeri /%armakologi, non %armakologi !an inter personal1 Ka*i tipe !an sum$er nyeri untuk menentukan inter-ensi A*arkan tentang teknik non %armakologi +erikan analgetik untuk mengurangi nyeri -aluasi kee%ekti%an kontrol nyeri ingkatkan istirahat Kola$orasikan !engan !okter *ika a!a keluhan !an tin!akan nyeri ti!ak $erhasil Monitor penerimaan pasien tentang mana*emen nyeri
#nalgesic #d"inistration entukan lokasi, karakteristik, kualitas, !an !era*at nyeri se$elum pem$erian o$at Cek instruksi !okter tentang *enis o$at, !osis, !an %rekuensi Cek riwayat alergi ilih analgesik yang !iperlukan atau kom$inasi !ari analgesik ketika pem$erian le$ih !ari satu entukan pilihan analgesik tergantung tipe !an $eratnya nyeri : entukan analgesik pilihan, rute pem$erian, !an !osis optimal
: ilih rute pem$erian seara IV, IM untuk pengo$atan nyeri seara teratur : Monitor -ital sign se$elum !an sesu!ah pem$erian analgesik pertama kali : +erikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri he$at : -aluasi e%ekti-itas analgesik, tan!a !an ge*ala /e%ek samping1 <
Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan !an per*alanan penyakit.
NIC : eahing 0 !isease roess +erikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesi%ik 2elaskan pato%isiologi !ari penyakit !an $agaimana hal ini $erhu$ungan !engan anatomi !an %isiologi, !engan ara yang tepat. 7am$arkan tan!a !an ge*ala yang $iasa munul pa!a penyakit, !engan ara yang tepat 7am$arkan proses penyakit, !engan ara yang tepat I!enti%ikasi kemungkinan penye$a$, !engna ara yang tepat 6e!iakan in%ormasi pa!a pasien tentang kon!isi, !engan ara yang tepat 3in!ari harapan yang kosong 6e!iakan $agi keluarga atau 6O in%ormasi tentang kema*uan pasien !engan ara yang tepat - Diskusikan peru$ahan gaya hi!up yang mungkin !iperlukan untuk menegah komplikasi !i masa yang akan !atang !an atau proses pengontrolan penyakit - Diskusikan pilihan terapi atau
NOC : Kowlw!ge 0 !isease proess Kowle!ge 0 health +eha-ior De%inisi 0 Kriteria Hasil : i!ak a!anya atau - asien !an keluarga kurangnya in%ormasi menyatakan kogniti% sehu$ungan pemahaman tentang !engan topi spesi%ik. penyakit, kon!isi, prognosis !an +atasan karakteristik 0 program pengo$atan mem-er$alisasikan a!anya - asien !an keluarga masalah, keti!akakuratan mampu melaksanakan mengikuti instruksi, prose!ur yang perilaku ti!ak sesuai. !i*elaskan seara $enar 4aktor yang $erhu$ungan-0 asien !an keluarga keter$atasan kogniti%, mampu men*elaskan interpretasi terha!ap kem$ali apa yang in%ormasi yang salah, !i*elaskan kurangnya keinginan perawat&tim kesehatan untuk menari in%ormasi, lainnya ti!ak mengetahui sum$er5 sum$er in%ormasi.
penanganan - Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau men!apatkan seon! opinion !engan ara yang tepat atau !iin!ikasikan - ksplorasi kemungkinan sum$er atau !ukungan, !engan ara yang tepat - #u*uk pasien pa!a grup atau agensi !i komunitas lokal, !engan ara yang tepat - Instruksikan pasien mengenai tan!a !an ge*ala untuk melaporkan pa!a pem$eri perawatan kesehatan, !engan ara yang tepat 8a$el0 6er$a 6er$i Asuhan Keperawatan Nan!a NIC NOC, 6tan!ar Operasional rose!ur KM+ Kirimkan Ini lewat mail+loghis+er$agi ke witter+er$agi ke 4ae$ook
