Batu Saluran Kemih (Urolithiasis) I. DEFINISI kalkulus uriner Batu di dalam saluran kemih ((kalkulus ) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, batu penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal ((batu ginjal ) maupun di dalam kandung kemih (batu (batu kandung kemih). kemih). Proses pembentukan renalis, nefrolitiasis). nefrolitiasis). batu ini disebut urolitiasis (litiasis renalis,
II. EPIDEMIOLOGI Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada kandung kemih seorang mumi yang diperkirakan sudah berumur sekitar 7000 tahun. Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di Negara maju seperti Amerika Serikat, Eropa, Australia, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai dijumpai di saluran kemih bagian atas, sedang di Negara berkembang seperti India, Thailand dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu kandung kemih. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Secara Secara Epidemiolo Epidemiologis gis terdapat terdapat beberapa beberapa faktor faktor yang mempermudah mempermudah terjadiny terjadinyaa batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan ekstrinsik yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. Faktor intrinsik itu antara lain adalah :
Herediter Herediter (keturu (keturunan) nan)
: penyakit penyakit ini ini diduga diduga diturunkan diturunkan dari dari orang orang tuanya. tuanya.
Umu Umur
: penyakit ini pali aling ban banyak didapatkan pada usia 30-50 tahun. Jeni Jeniss Kela Kelam min
: jum jumllah pasi pasien en lak lakii-lak -lakii 4
kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan (4:1).
1
Faktor ekstrinsik diantaranya adalah :
Geografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt seperti di India, Thailand, Indonesia, dll. Sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan sangat jarang ditemukan batu saluran kemih.
Iklim dan Temperatur
Asupan Air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar miner pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
Diet
: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.
Pekerjaan
: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang
pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas. Usia Jenis Kelamin
Profesi Mentalitas
Kelaian Morfologi
Ganngguan aliran air kemih
Konstitusi Nutrisi
Infeksi saluran kemih
Ekskresi bahan pembentuk batu meningkat
Musim Ras
Kelainan Metabolik
Keturunan
Faktor Genetik
Ekskresi inhibitor kristal menurun
Perubahan fisiko-kimia Supersaturasi
kelainan kristaluria agregatasi kristal pertumbuhan kristal
2 Batu Saluran Kemih
III. ETIOLOGI Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu adalah : 1.
Teori Nukleasi : Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu (nukleus).
Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap didalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.
2.
Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin,globulin
dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
3.
: Urine orang normal mengandung zat-zat Teori Penghambat Kristalisasi penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu didalam saluran kemih.
IV. KOMPOSISI BATU Batu saluran kemih umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xantin dan sistin. Data mengenai kandungan/komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif. •
Batu Kalsium
Batu ini paling banyak ditemui,yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor terjadinya batu kalsium adalah : 1.
Hiperkalsiuria : adalah kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/hari.
Menurut Pak (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain :
3
Hiperkalsiuria absorptif yang terjadi karena adanya peningkatan absorpsi kalsium
melalui usus. Hiperkalsiuria renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi
kalsium melalui tubulus ginjal. Hiperkalsiuri resorptif / puasa terjadi karena adanya peningkatan resorpsi
kalsium tulang, yang banyak terjadi pada tumor paratiroid atau hiperparatiroidisme primer. 2.
Hiperoksaluria : adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 g/hari.
Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, diantaranya adalah : teh, kopi instan, minuman soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam. 3.
Hiperurikosuria : adalah kadar asam urat didalam urine yang melebihi 850
mg/hari. Asam urat yang berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti batu atau nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan yang banyak mengandung purin/asam urat maupun berasal dari metabolisme endogen. 4.
Hipositraturia
Di dalam urine sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Karena itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. Hipositraturia dapat terjadi karena : penyakit asidosis tubuli ginjal, atau renal tubular acidosis, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan tiazide dalam jangka waktu lama. 5.
Hipomagnesiuria
Seperti halnya pada sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.
•
Batu Struvit
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah
4
kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.
3 + CO2 CO (NH3)2 + H2O 2NH
Suasana ini yang memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Karena terdiri atas 3 kation (Ca++ , Mg++ dan NH4+) batu ini dikenal sebagai triple phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea adalah : Proteus spp, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus.
•
Batu Urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Batu ini banyak diderita oleh pasien-pasien penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazide dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah : o
Urine yang terlalu asam (pH urine < 6)
o
Volume urine yang jumlahnya sedikit (<2 L/hari) atau dehidrasi.
o
Hiperurikosurik
Batu jenis lain
Batu sistin, batu xantin, batu triamteren dan batu silikat sangat jarang dijumpai di Indonesia.
V. PATOFISIOLOGI
Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain, sedangkan saluran kemih bagian atas dapat menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis. Batu yang dibiarkan disaluran kemih dapat
5
menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan akhirnya terjadi kerusakan ginjal yang permanen (gagal ginjal).
Batu saluran kemih
Infeksi
Obstruksi
Hidronefrosis Hidroureter
Pielonefritis Uretritis Sisititis
Pionefrosis Urosepsis
Gagal ginjal
VI. GAMBARAN KLINIS
Tanda dan gejala klinis penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologi dari batu. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu hematuria, baik hematuria nyata ataupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih, dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain.
6
•
Batu Pelvis Ginjal Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokalises sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa yang disebut batu staghorn (lebih dari dua kaliks ginjal). Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Nyeri didaerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus-menerus dan hebat karena adanya pionefrosis. Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai mungkin terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok arcus costa pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik.
•
Batu Ureter Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu ureter terhenti.karena peristaltis, akan terjadi gejala kolik, yakni nyeri yang hilang 7
timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas ke regio inguinal. Selama batu bertahan ditempat yang menyumbat, selama itu kolik akan berulang-ulangsampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama urine. Batu ureter juga dapat sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum.
•
Batu Kandung Kemih Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih, aliran yang mula-mula lancer secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan nyeri. Pada anak laki-laki, nyeri menyebabkan anak yang bersangkutan menarik penisnya sehingga tidak jarang dilihat penis yang agak panjang dan pada anak perempuan menggosok-gosok vulva . Bila pada saat sakit tersebut pederita berubah posisi, suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik.
•
Batu Prostat Pada umumya batu prostat juga berasal dari kemih yang secara retrograd terdorong ke dalam prostat dan mengendap, yang akhirnya menjadi batu yang kecil. Pada umumnya batu ini tidak memberikan gejala klinis sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan pasase kemih.
8
•
Batu Uretra Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di tempat yang agak lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah di pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa, dan di fosa naviculare. Bukan tidak mungkin dapat ditemukan ditempat lain. Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri. Penyulitnya dapat berupa terjadinya diverticulum, abses, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin.
VII. DIAGNOSIS
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruki saluran kemih, infeksi, dan gangguan faal ginjal. Pemeriksaan penunjang tersebut antara lain : 1.
Pemeriksaan Laboratorium
•
Darah rutin (Hb,Ht,Leukosit, Trombosit).
•
Urine rutin (pH, Bj urine, sedimen urine) Untuk menentukan hematuria, leukosituria, dan kristaluria. •
Kultur urine Untuk menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.
•
Faal ginjal (Ureum, Creatinin) Bertujuan untuk mencari kemungkinan penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVP.
•
Kadar elektrolit Untuk mencari factor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar : kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah maupun urine).
2.
Pemeriksaan Radiografi imaging •
Ultrasonografi (USG) -
Dapat menunjukkan ukuran , bentuk dan posisi batu
9
-
Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi kontras radiologi
-
Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem ductus kolektikus. Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen.
•
Foto Polos Abdomen
-
Dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi batu
-
Dapat membedakan batu radioopak/kalsifikasi. -
Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus abdomen adalah
tidak dapat untuk menentukan batu radiolusen, batu kecil dan batu yang tertutup bayangan struktur tulang. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan luar ginjal. Urutan Radio-opasitas Beberapa Jenis Batu Saluran Kemih Jenis Batu
•
Radioopasitas
Kalsium
Opak
MAP
Semiopak
Urat/sistin
Non-opak
Intra-Venous Pielografi (IVP) Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semiopak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.
•
Urogram -
Deteksi batu radiolusen sebagai defek pengisian (filling)
(batu asam urat, xanthin, 2,8-dihidroksiadenin ammonium urat) -
Menunjukkan lokasi batu dalam sistem kolectikus
-
Menunjukkan kelainan anatomis
10
3.
Pemeriksaan Renografi Merupakan alat uji fungsi ginjal manusia dengan menggunakan teknologi nuklir. Dasar renograf adalah spektrometri gamma yang di desain untuk kepentingan dalam bidang kedokteran yang menyangkut prinsip kesederhanaan dan kemudahan dalam pengoperasian artinya alat tersebut mudah dioperasikan, tidak perlu persyaratan awal maupun pengaturan lebih lanjut. Alat ini mampu berperan sebagai pemantau dan pencacah aktivitas dari perunut radiofarmaka yang datang, ditangkap dan dkeluarkan oleh ginjal. Aman karena radiofarmaka yang digunakan tidak bersifat racun, mempunyai waktu paruh pendek, dosis yang dipergunakan sekitar 20-30 uCi, waktu pemeriksaan berlangsung antara 15-25 menit dan selesai pemeriksaan hasil pemeriksaan dapat langsung dianalisis. Renograf bekerja berdasarkan pancaran sinar radioaktif yang dapat ditangkap oleh detektor. Sedangkan perunut yang dimasukkan 131 adalah I pemancar gamma secara intravena, yang akan masuk kedalam ginjal dengan demikian maka ginjal dianggap sebagai sumber radiaktif yang dipantau dengan detektor NaI (T1). Hasil deteksi diproses oleh unit spektrometri gamma, yang kemudian disajikan dalam bentuk grafik antara cacah persatuan waktu dengan lama pengamatan disebut renogram. Berdasarkan renogram akan memberikan informasi tentang keadaan fungsi ginjal meliputi respons vaskuler, kapasitas uptake dan kemampuan mengeluarkan perunut. Ada beberapa pola bentuk renogram yang berkaitan dengan kelainan fungsi ginjal yang dipergunakan sebagai acuan dalam diagnosa.
laju cacah Gambar Kurva Renogram Fase
II
III
I waktu
11
Kurva renogram seperti dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu : I. Fase pertama disebut fase pembuluh darah (respon vasculer). II. Fase kedua disebut uptake atau konsentrasi. III. Fase ketiga disebut fase ekskresi atau eliminasi. Fase I, berlangsung sangat cepat sekali yaitu hanya berlangsung sekitar 12 detik, terjadinya setelah perunut radioisotop disuntikkan kedalam pembuluh darah. Fase II, menggambarkan kapasitas pengambilan bahan perunut oleh ginjal (sistem nefron) akan terjadi proses sekresi tubuler dan filtrasi glomerular. Perunut akan bertambah sampai terjadi puncak kesetimbangan (T max.) yang sebelumnya akan menurun (awal sekresi). Pada keadaan normal fase kedua ini berlangsung antara 2-5 menit setelah injeksi. Kemiringan (inclination) dari fase II dapat memberikan informasi kondisi proses ginjal. Fase III, menggambarkan proses ekskresi atau pembuangan (eliminasi) perunut radioisotop dari ginjal. Laju dan bentuk korva dari fase III ini mencerminkan keadaan fungsional segmen ekskresi dari ginjal mulai dari pelvis renalis sampai dengan ureter. Dalam analisis kurva renogram, dilakukan dengan melihat beberapa ciri atau parameter meliputi : Kemiringan (Slope) dari setiap fase, Waktu paruh dari kurva naik maupun turun, Perbandingan (Ratio) dari level laju pencacahan.
VII. DIAGNOSIS BANDING
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu, pada perempuan perlu juga dipikirkan kemungkinan adneksitis. Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa rasa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Khusus untuk batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.
12
Pada batu ureter, terutama dari jenis yang radiolusen, apalagi disertai dengan hematuria yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan tumor ureter wlaupun tumor ini jarang ditemukan. Dugaan batu kandung kemih juga perlu dibandingkan dengan kemungkinan tumor kandung kemih, terutama bila batu yang terdapat dari jenis radiolusen. Batu prostat biasanya tidak sukar di diagnosis karena gambaran radiologiknya yang khas, yang kecil seperti kumpulan pasir di daerah prostat. Akan tetapi, pemeriksaan colok dubur memberikan kesan adanya keganasan, terutama bila terdapat batu yang cukup banyak sehingga teraba seperti karsinoma prostat. Dalam keadaan yang tidak pasti seperti itu perlu dilakukan biopsi prostat.
VIII. PENYULIT
Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder, dan iritasi yang berkepanjangan pada urothelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid. Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal atau ureter, da pat terjadi hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal, akan timbul uremia karena gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat batu kandung kemih, lebih-lebih bila batu tersebut membesar sehingga juga mengganggu aliran kemih dari kedua orifisium ureter. Khusus pada batu uretra, dapat terjadi diverticulum uretra. Bila obstruksi berlangsung lama, dapat terjadi ekstravasasi kemih dan terbentuklah fistula yang terletak proksimal dari batu ureter.
13
IX. PENGOBATAN •
Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin (intravena, intramuskular, atau supositoria).
•
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah dengan gelombang kejut menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Betapapun disebutkan bahwa dengan ESWL batu dapat dipecahkan menjadi bagian yang lebih kecil dari 2 mm, belum tentu pasca tindakan semua batu akan pecah hingga ukuran yang dikehendaki. Walaupun dinyatakan bahwa gelombang kejut yang dipergunakan tidak akan merusak jaringan ginjal secara permanent, kerusakan yang ada perlu diawasi baik dari segi kemungkinan terjadinya infeksi atau kerusakan yang dapat menimbulkan gejala sisa. Kontra indikasi absolute untuk dilakukan ESWL antara lain : -
Infeksi akut traktus urinarius/ urosepsis
-
Koagulopati
-
Pregnancy
-
Obstruksi traktus urinarius bagian distal oleh batu yang belum dikoreksi
Kontra indikasi relative untuk dilakukan ESWL antara lain : -
Malformasi ginjal seperti pada ginjal tapal kuda
-
Complex intrarenal drainage seperti infundibular stenosis
-
Hipertensi yang tidak terkontrol
-
Gangguan Gastrointestinal
-
Renal insuffisiency
-
Body habitus seperti obesitas, deformitas tulang dan spinal.
14
Komplikasi postoperatif ESWL berupa : petechie pada pinggang, hematuria, kolik renal yang disebabkan karena gerakan pasase dari fragmen batu, renal atrofi yang dapat terjadi pada pasien yang menderita penyakit renal vascular atau atherosclerotic berat, hipertensi yang diduga sebagai akibat hematom perinephric yang luas.
Endourologi
•
Tindakan endourologi hádala merupakan tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Sedangkan pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi itu antara lain : o
PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) Yaitu mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.
15
Indications of PNL Urinary diversion -
Supravesikal urinary tractus obstruction (neoplasm, stones, other benign causes).
-
Management of a urinary leak of fistula.
Nephrolithiasis -
Symptomatic stone disease (pain, bleeding, infection related).
-
Adjunct therapy to ESWL
-
Primary treatment of recurrent stone formation in the setting of metabolic disease.
Therapy for complex urinary tractus infections. Ureteral intervension. Nephroscopy and ureteroscopy (diagnostic or therapeutic). o
Litotripsi Yaitu memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (Litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik. o
Ureteroskopi atau uretero-renoskopi Yaitu memasukkan alat ureteroskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter
atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada didalam ureter maupun di dalam pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini. o
Ekstraksi Dormia Yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang
Dormia.
16
•
Bedah Terbuka Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotripsor, ESWL, atau cara non
bedah tidak berhasil. Walaupun demikian, sudah tentu untuk menentukan tindak bedah pada suatu penyakit batu saluran kemih perlu seperangkat indikasi. Batu ginjal yang terletak di kaliks selain oleh indikasi umum, perlu dilakukan tindak bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan melalui nefrolitotomi yang tidak gampang karena batu biasanya tersembunyi di dalam kaliks. Batu pelvis juga perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau menyebabkan nyeri yang hebat. Pada umumnya, batu pelvis terlebih lagi yang berbentuk tanduk rusa amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal. Operasi untuk batu pielum yang sederhana disebut pielolitotomi sedang untuk bentuk tanduk rusa (staghorn) dengan pielolitotomi yang diperluas. Bila batu ureter ukuran 0,4 cm terdapat pada bagian sepertiga proksimal ureter, 80% batu akan keluar secara spontan, sedangkan bila batu terdapat pada bagian sepertiga distal, kemungkina keluar spontan 90%. Patokan ini hanya dipakai bila batu tidak menyebabkan gangguan dan komplikasi. Tidak jarang batu dengan ukuran 0,4 cm dapat juga menyebabkan gangguan yang mengancam fungsi ginjal atau sebaliknya, batu dengan ukuran lebih dari 1 cm tidak menyebabkan gangguan sama sekali dan bahkan keluar secara spontan. Oleh karena itu, ureterolitotomi selalu didasarkan atas gangguan fungsi ginjal, nyeri yang sangat yang tidak tertahankan oleh penderita, dan penanganan medis yang tidak berhasil. Batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga perlu dilakukan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya dapat memecahkan batu dalam batas ukuran 3 cm ke bawah. Batu diatas ukuran ini dapat ditangani dengan ESWL atau sistolitotomi melalui sayatan Pfannestiel . Tidak jarang batu uretra yang ukurannya < 1 cm dapat keluar sendiri atau dengan bantuan pemasangan kateter uretra selama 3 hari, batu akan terbawa keluar dengan aliran air kemih yang pertama. Batu uretra harus dikeluarkan dengan tindakan uretratomi externa. Komplikasi yang dapat terjadi sebagai akibat operasi ini adalah striktur uretra. Batu prostat pada umumnya tidak memerlukan tindak bedah.
17
X. PENCEGAHAN
1. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat). 2. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu.
Sitrat (kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau
lemon sesudah makan malam)
Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan, mengkontrol
secara berkala pembentukan batu baru) 3. Pengaturan Diet
Meningkatkan masukan cairan
Masukan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih.
Hindari masukan minum gas (soft drink) lebih dari 1 liter perminggu.
Kurangi masukan protein (sebesar 1 g/Kg BB/hari). Masukan protein tinggi dapat meningkatkan ekskresi kalium, ekskresi asam urat, dan menurunkan sitrat dalam air kemih. Protein binatang diduga mempunyai efek menurunkan pH air kemih lebih besar dibandingkan protein sayuran karena lebih banyak menghasilkan asam.
Membatasi masukan natrium. Diet natrium rendah (80-100 mg/hari) dapat memperbaiki reabsorpsi kalsium proksimal sehingga terjadi pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi kalsium. Penurunan masukan natrium dari 200-80 mEq/hari dilaporkan mengurangi ekskresi kalsium sebanyak 100 mg/hari (2.5 mmol/hari).
Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium tidak dianjurkan. Penurunan kalsium intestinal bebas akan menimbulkan peningkatan absorpsi oksalat oleh pencernaan, peningkatan ekskresi oksalat dan meningkatkan saturasi kalsium oksalat air kemih. Diet kalsium rendah merugikan pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan kalsium negatif akan memacu pengambilan kalsium dari tulang dan dari ginjal. Keadaan ini akan memperburuk penurunan densitas tulang pada beberapa pasien.
18
Tinjauan Pustaka 1) Sjamsuhidajat R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta : 1997 2) Purnomo B, Buku Dasar-dasar Urologi, Edisi I, CV.Sagung Seto, Jakarta : 2000 3) Sudoyo ari, et all, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi IV, BP FKUI, Jakarta : 2006 4) http://www.webmd.com/hw-popup/extracorporeal-shock-wave-lithotripsy-eswl 5) http://www.southend.nhs.uk/NR/rdonlyres/3939B135-F307-43B1-8DDE1A6AC987577C/0/Renogram.pdf 6) http://www.emedicine.com/med/topic3024.htm 7) http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/iju/vol5n1/stone.xl 8) http://www.peteducation.com/article.cfm?cls=1&cat=1372&articleid=3015
19
