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Se trata de un paciente masculino de 60 años de edad, dentista, originario de la ciudad de Lambayeque, que ingresó por consulta externa al hospital Belén detallando un dolor intenso debido a una lesión localizada en el dedo índice de la man mano derecha. El paciente refiere que la lesión se inició dos meses después de un viaje que hizo a una zona tropical del país y además describió un cambio en la ingesta de comida; aumentó el consumo de carnes rojas. Dicha lesión era asintomática pero le provocaba incapacidad laboral. No pres resent entó nin ningún tipo ipo de ant antecede ceden nte trau raumát mático, ni nin ninguna una otra tra lesión en distinta parte del cuerpo. Acudió a consulta con diversos especialistas, tales como: traumat matólogos, radiólogos, reumat matólogos y mic micólogos, quienes le prescribieron diversos tipos de tratamientos como antibióticos (penicilina, cefalexina, clindamicina, ciprofloxacina), antiinflamatorios no esteriodeos antimicóticos (nistatina e
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Abuelo: padeció Diabetes Mellitus tipo II Padre: padece Insuficiencia Renal con tratamiento de Diálisis. Madre: Hipertensión Arterial con tendencia a Obesidad. Hermanos: Solo tiene un hermano, en tratamiento de Cirrosis Hepática.
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Es un paciente diabético tipo II. Presenta Insuficiencia Renal. hipertensión arterial tratada con atenolol y clortalidona Hiperuricemia para la cual no recibía ningún tratamiento.
Antecedentes no patológicos: Ingesta excesiva de alcohol Consumo de ingentes cantidades de carnes rojas en la dieta y de alimentos ricos en proteínas y lípidos. Obesidad
Aparente buen estado general, buen estado de hidratación , buen estado de nutrición, despierto y conectado con el medio. ` Dermatosis localizada al dorso del dedo índice de la mano derecha constituida por una lesión única eritematosa, de aspecto nodular, como de 3 cm de diámetro, con límites poco precisos, ulcerada en la parte central. ` La lesión se mostró dura y dolorosa, sin permitir el fácil movimiento del dedo índice de la mano derecha y por lo tanto, teniendo una incapacidad laboral. ` No presenta lesiones en ninguna otra parte del cuerpo, ni ningún antecedente de lesión traumática `
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Se le realizó una radiografía simple de las dos manos la cual mostró muy discreta destrucción del cartílago articular del dedo índice de la mano derecha. En examen histológico de la región afectada se observaron cristales de urato. Cultivos bacterianos resultaron negativos. El examen de ácido úrico se observó una elevada concentración en la sangre.
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Se tomó una muestra orina, cuyo pH era de 4,5 y que contenía proteínas. En el examen microscópico del sedimento de esta orina se observaron finos cristales y abundantes cilindros. Se obtuvo una muestra de orina de 24 horas, que contenía 115 mg de proteínas y 1,52 g (9 mmol) de ácido úrico. La concentración sérica de ácido úrico era de 11,8 mg/dL (0,70 mmol/l); los valores normales están comprendidos entre 3,5 y 7 mg/dL (de 0,2 a 0,4 mmol/L).
GOTA
Analizando el caso clínico presentado anteriormente podemos llegar a la conclusión de que el diagnostico es GOTA, porque: - Tomamos en cuenta los tofos que presenta el paciente en el examen físico.
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En el análisis de sangre encontramos un exceso de ácido úrico. La concentración sérica de ácido úrico que presenta el paciente es de 11,8 mg/dL (0,70 mmol/l); los valores normales están comprendidos entre 3,5 y 7 mg/dL (de 0,2 a 0,4 mmol/L).
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En el diagnostico también nos ayuda la identificación de los cristales de urato en forma de aguja en una muestra de líquido articular del tofo extraída por succión (aspirada) con una aguja. La presencia de cristales de urato es necesaria para que las articulaciones se inflamen
CRISTALES DE URATO
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En la radiografía realizada al paciente se puede observar una afección osteoarticular. Se puede observar signos directos de derrame articular.
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La GOTA es una enfermedad caracterizada por niveles elevados de acido úrico en sangre (hipeuricemia) y en orina (úrico suria). La precipitación de uratos en articulaciones produce artritis muy dolorosa. Es típica la inflamación de articulaciones del dedo gordo del pie.
1. 2. 3. 4. 5.
Niveles bajos de HGPRT PRPP sintetasa hiperactiva Perdida de control de la PRPP amidotransferasa Exceso de purinas Deficiencia de la Glucosa 6 fosfatasa
Aumento de recambio de purinas. 2. Disminucion de la excrecion del acido urico 3. Disminucion de la produccion renal de urato 1.
aguda y articulaciones. ` Sensibilidad extrema. En los casos crónicos ` Aparición de tofos. ` Fiebre. `
Inflamación
dolor
intenso
en
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Habitual en los más ancianos con: - Hipertensión - Insuficiencia renal y cardiaca - Empleo de diuréticos
- Hipoxia o acidosis crónica Pacientes con insuficiencia renal y los trasplantados renales. ` Ingestión excesiva de etanol o procesos que cursan con un recambio celular elevado. ` `
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Existe una gran correlación entre obesidad y hiperuricemia Los fármacos son también causa frecuente de hiperuricemia Diabetes
Bases nitrogenadas
G anina Adenina i o antina
De novo
Vías
de Síntesis de Nucleótidos de purinas
Vía
de recuperación
Sintetiza mononucleótidos En el citosol celular En Hepatocitos Consume 6 ATP
Purinas libres recicladas Se unen a un azucar y grupo fosfato Reforma el nucleótido Consume 1 ATP
GMP
AMP
Vía de la Pentosa Fosfato
Glucosa
Ribosa-5-Fosfato
Fosforribosilpirofosfato
sintetasa
IRREVERSIBLE 5-fosforribosil-1-pirofosfato
5-fosforribosil-1-amina
Fosforribosil glicinamida sintetasa
Glicina + ATP
Fosforribosil glicinamida + ADP + Pi
IMP GMP
Ácido Guanílico
MP
5
- F f rri
5
il - - ir f f t
- F f rri
il min
IMP XMP GMP
Adenil uccin t AMP
VÍAS DE RECUPERACIÓN
Adenina + PRPP --------> Adenosina Monofosfato Adeninafosforibosil tranferasa
Hipoxantina
Guanina
+ PRPP --------> IMP (Ácido Inosínico) GMP (Ácido Guanílico)
Hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa
- COSTO DE RECUPERACIÓN = 1 MOL DE ATP POR NUCLEÓTIDO -AHORRO COMPARADO A LA VIA DE NOVO = 5 MOLES DE ATP
Nucleótidos de: Desoxiadenosina Desoxiguanosina Adenosina Guanosina
Nucleósidos : Adenosina Guanosina Adenosina Guanina
XANTINA Desaminación - Fosforilación
Hidrolisis
Ácido Úrico
Xantina oxidasa
Producto final del catabolismo de Purinas Un adulto normal produce unos 500mg/día 80% excretado por orina 20% degradado en CO2 y NH3 20 - 60 mg/L en plasma Varones tienen valores más altos que mujeres Diferencia hasta los 4550 años 400x
a PH de la sangre normal (ligeramente alcalino), el ac. úrico se ioniza a urato Es 17 veces más soluble en agua que el ac. úrico A PH 5,75 se mantienen iguales cantidades entre ambos. A menor PH predomina el ac. Úrico Cuando la orina se acidifica, el ac. úrico tiende a precipitar
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Gota
la inflamación articular aguda o crónica causada por la presencia de cristales de ácido úrico dentro de la articulación. Con mayor frecuencia afecta a la 1º metatarsofalángica, le siguen la rodilla, el tarso, la muñeca, el codo y el hombro. Incorporación de una dieta con restricción de carnes rojas y sus vísceras, pescados, mariscos, algunos vegetales ±purinas-.
