Datos Personales: Historia Clínica

CEPTECO Centro de Psicología y Terapia de Conducta c/Martínez Oriola nº2,3º Telf 9 !"2 #"2 c/ Marte nº $,Edificio %oy&ar Telf'9 "(2 !(" )enidor& "3*"$

DATOS PERSONALES Nombre Apellidos Edad Profesión Fecha de recogida datos Remitido por

HISTORIA CLÍNICA Motio de la cons!lta

Modo de aparición

"#!$ndo habla me%or& Ma'ana

Tarde

otros

Reacciones del paciente ( s! entorno ante s! forma de hablar

ANTECEDENTES PERSONALES

#onstelación familiar #aracter)sticas releantes

edades

Ambiente laboral L!gar ( p!esto de traba%o

 ****************************************************************  #ondiciones ambientales

Sit!aciones de estr+s

 **************************************************************** 

Antecedentes psicológicos,Disposición para reali-ar tareas

HÁBITOS Tabaco

S)

No

#antidad

R!bio Negro Alcohol Drogas .nhaladas F!madas .ngeridas .n(ectadas #afe)na Ag!a /ebidas fr)as /ebidas m!( calientes 0abla d!rante periodos de resfriados

FUNCIONAMIENTO HORMONAL

0OM/RE Descendimiento testic!lar normalidad f!ncionamiento genital 0i%os propios

M12ER Menstr!ación Dismenorrea Amenorrea D!ración Normalidad f!ncionamiento genital 0i%os propios #omportamiento ocal

S.

NO

S.

NO

APARATO RESPIRATORIO

PATOLOGÍA Faringitis Amigdalitis Laringitis Bronquitis Otras Resfriados nasales Sinusitis

SÍ

NO

FRECUENCIA

!edidas ado"tadas en "eriodo de #risis$

Naturale%a de las se#re#iones nasales$

APARATO DIGESTIVO

Ti"o de dieta

&igesti'n Reflu(o g)stri#o$ &e"osi#iones Fre#uen#ia

Consisten#ia

Afe##i'n *e"ato+,iliar Si

No

ALERGIAS ALERGIAS AMBIENTALES

SI NO FRECUENCIA

TIPO ALERGIAS ALIMENTICIAS

TIPO

SI

NO

SI

NO

L)#teos !aris#os C*o#olate C-tri#os .ue/os Pes#ado Otros

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

Prin#i"io a#ti/o Com"onentes MEDICACIÓN

 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000   0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000   0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 

1O,stru##i'n nasal ,rus#a2

1Se#re#iones nasales a#uosas *a,ituales 2

1Los resfriados /an a#om"a3ados de estornudos 2

 TRASTORNOS CIRCULATORIOS

4ari#es

Inter/en#i'n quir5rgi#a$ Tratamiento$

.emorroides

Inter/en#i'n quir5rgi#a$ Tratamiento$

Presi'n arterial

EXAMEN FUNCIONAL

Resonadores

Tonicidad órganos bucofonadores

Permeabilidad nasal  Glatzer :Rosenthal :-

Miodinámica del cuello

Movimiento pendular de la laringe

Respiración

Postura

Factor !G

Por palpación" #$ibración lar%ngea o nasal &

'ctitud vocal en general : (e esfuerzo )a*a +ormal Registro vocal +ormal 'gravado (escendido 'ltura tonal +ormal 'gravada (escendida ,arraspeo Tos far%ngea Fonastenia (olor rritación ./M/G/ Reposo ,onversación $oz cantada )ectura ,ociente de fonación

Factor S/G

Por palpación, ¿Vibración laríngea o nasal ?

Actitud vocal en general : De esuer!o "a#a $or%al &egistro vocal $or%al Agravado Descendido Altura tonal $or%al Agravada Descendida 'arraspeo (os aríngea Fonastenia Dolor )rritación *++G+ &eposo 'onversación Vo! cantada "ectura 'ociente de onación