UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA MEDICO CIRUJANO
HOSPITAL GENERAL DE TACUBA
DESPRENDIMIENTO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
GRUPO 2613
AUTORES: BURCIAGA VILLALOBOS FABIOLA MARTINEZ HERNANDEZ FABIOLA ESTRELLA RODRIGUEZ MUNGUIA KARLA YADIRA
FEBRERO 2008
INDICE 1. CONCEPTO 2. ETIOLOGIA 3. CLASIFICACION CLASIFICACION 4. SIGNOS Y SINTOMAS 5. LABORATORIO 6. DIAGNOSTICO 7. TRATAMIENTO 8. COMPLICACIONES 9. PREVENCION 10. PRONOSTICO 11. BIBLIOGRAFIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (Separación prematura de la placenta; Abruptio placentae; Hemorragia accidental;
Despre prendimient ento prem rematuro de placent centa a retroplacentario; Ablación de la placenta)
normo rmoinser serta;
Hematoma
1. CONCEPTO La abrupc abrupció ión n se defi define ne como como la separ separac ació ión n comp comple leta ta o parc parcia iall de la Placenta de su sitio de implantación en el segmento superior del útero la cual es una complicación del embarazo esto una vez transcurrida la 20ª semana de gestación y antes del tercer estadio del parto. Aunque es posible que la abrupción se acompañe siempre de cierto grado de hemorragia uterina, en hasta la mitad de los casos la sangre se retiene dentro del útero y no hay hemorragia externa. La abrupción puede variar desde un evento leve, de resolución espontánea, que se descubre de manera manera incidental incidental cuando cuando se examina examina la paciente paciente después de un parto parto normal, normal, hasta hasta una separaci separación ón completa completa catast catastrófi rófica ca con muerte muerte fetal fetal inmediata y hemorragia materna mortal. Los tipos ligeros que se presentan comúnmente comúnmente durante el trabajo trabajo de parto son por lo menos tan frecuentes como la placenta previa. Sin embargo, los más graves por lo general se presentan antes del inicio del trabajo trabajo de parto y casi una vez en 500 partos. Si la placenta se desprende por completo de la pared uterina, se puede diagnosticar separación completa, pero si una parte retiene su inserción, se denomina desprendimiento parcial.
2. ETIOLOGIA Se desconoce la causa real del Desprendimiento prematuro de placenta. Por lo general se cree que en gran parte de los casos podría contribuir contribuir un defecto de la vascula vasculariz rizació ación n placen placentar taria. ia. En gran gran parte parte de los casos casos de desprendi desprendimie miento nto severo existe toxemia. La incidencia de esta complicación aumenta en varias enfermedades: •
Preeclampsia y otras alteraciones hipertensivas, part articul cularme rmente en las formas grav grave es de desprendimiento prematuro de la placenta. (11 a 65%), es es mas probable probable que la presión presión sanguínea sanguínea elevada este presente en mujeres con desprendimie desprendimiento nto completo completo de placenta placenta que en pacientes con grados menores. •
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Histor Historia ia de otros desprend desprendimi imient entos os (incidencia del 10%)
placent placentario arioss
Gran multiparidad Edad materna elevada Cordó rdón umb umbilical corto rto Sindrome de hipotensión supina Amniocentesis ( raramente) Se ha sugerido sugerido que el sindrome de la hipotensión hipotensión supina, supina, en que se comprime la vena cava por el peso del útero, es causa de desprendimiento prematuro de placenta.
Los Los trau trauma matitism smos os dire direct ctos os sobre sobre el abdom abdomen en puede pueden n ocasi ocasion onal alme ment nte e desencadenar desencadenar el cuadro cuadro más frecuentement frecuentemente, e, maniobras maniobras de versión versión externa o manipu manipulac lacion iones es abdominal abdominales es sobre sobre el producto producto desconoc desconocien iendo do si existe existe una brevedad brevedad real o artificial artificial del cordón (circulares) (circulares) pueden provocar provocar tracciones tracciones sobre la placenta proporcionando su desprendimiento. Otros factores de riesgos conocidos o sospechados incluye aumento deficiente de peso, tabaquismo, uso de drogas, anomalías fetales, feto varón. Las mujeres con una historia de abrupción en un embarazo previo tienen un riesgo del 10 al 20% de abrupción en el embarazo subsecuente.
3. CLASIFICACION: 1. a) Total b) Parcial
2. Tipo de hemorragia a) Externa b) Interna
3. Grados a) Leve a) La hemorragia hemorragia vaginal vaginal es mínim mínima a o inexistente inexistente (inferior (inferior a 1dl) 1dl) b) La reactivi reactividad dad uterina uterina puede puede estar estar ligeramen ligeramente te aumenta aumentada da pero no se observan anomalías en la frecuencia cardiaca fetal c) No hay hay signos signos de de shock shock ni de de coagul coagulopat opatìa. ìa. b) Modera erada a. La hemorra hemorragia gia externa externa puede puede ser ser nula nula leve leve o modera moderada da (de (de 1 a 5 dl) b. El tono tono uterino uterino esta aumentado; aumentado; el útero suele suele ser ser hipersensibl hipersensible. e. c. Pued Puede e haber haber un lig ligero ero shock. shock. d. Los tonos tonos cardiac cardiacos os fetales fetales pueden detectarse detectarse o no e. Si existen existen tonos fetales, fetales, el control control puede poner de manifies manifiesto to signos signos de sufrimiento fetal. c) Grave a. La hemorragia hemorragia externa puede ser ser moderada moderada o excesiva excesiva (superior (superior a 5 dl) pero a veces está totalmente encubierta. b. El útero útero presenta presenta tetania tetania y gran reactivid reactividad ad a la palpación palpación c. Puede Puede haber haber shock shock modera moderado do o intenso intenso d. Es frecuen frecuente te la la muert muerte e fetal fetal e. Tambie Tambien n es frecu frecuent ente e la coagu coagulopa lopatia tia Si existe cualquier duda sobre la gravedad de la Abruptio placentae, la paciente debe ser tratada como si presentara la forma mas grave.
4. SIGNOS Y SINTOMAS La prese present ntaci ación ón del del despre desprend ndim imie ient nto o prem premat aturo uro de place placent nta a es muy muy variable y depende de la localización y grado de separación de la placenta. La hemorragia hemorragia vaginal vaginal es el síntoma síntoma más común común y se comunica comunica en 50 a 80% de los casos. Esta Esta puede variar en cantidad cantidad de un manchado escaso hasta hasta una hemorragia franca. La hemorragia acompañada de de dolor que varia en intensidad es característica del desprendimiento prematuro prematuro de placenta normoinserta. Al desprenderse desprenderse una parte parte de la placent placenta, a, la sangre se acumula entre ella y el útero y de acuerdo a su localización si es en el centro o cerca del borde placentario placentario y a la cantidad puede seguir dos opciones, formar un gra gran hem hematom atoma a ret retropl roplac acen enttario ario,, aume aument ntan ando do el tama tamaño ño del del útero útero o bien bien despegando las membranas dar salida a la sangre sangre a travé travéss del del úter útero o y de la vagina vagina provo provocan cando do una hemo hemorra rragi gia a exte externa rna en cantidad variable, de moderada a severa, esto ultimo ultimo se se presenta presenta en cerca del del 80% de los casos. En ocasiones una cabeza bien encajada dificulta la salida de la sangre. Comúnmente se comunican contracciones uterinas. Por lo general son dolorosas y tumultuosas. tumultuosas. No obstante, las contracciones pueden ser leves, infrecuentes o estar ausentes. El útero puede presentar sensibilidad dolorosa a la palpación palpación en especial especial sobre la región de la placenta placenta.. En ocasiones, el único síntoma de presentación es el dolor de espalda sin remisión, sobre todo cuando hay hemorragia oculta de una placenta posterior.
La hipotensión o choque materno se producen pocas pocas veces veces y de ordinar ordinario io son proced procedido idoss por por una una perdida sanguínea significativa, obvia. La anemia es un hallazgo tardío. Se produce coagulación intravascular diseminada en cerca de la terce tercera ra part parte e de las las abrupc abrupcio iones nes que son sufic suficien iente teme ment nte e intensas para matar al feto.
Pueden Pueden encontr encontrarse arse evidenc evidencias ias de sufrim sufrimien iento to fetal fetal con vigila vigilancia ncia extrem extrema, a, tambien trabajo de parto prematuro. Los signos incluyen taquicardia de línea basal, bradicardia prolongada, perdida de variabilidad de la línea basal, desaceleraciones tardías repetidas, o desaceleraciones variables graves. 5. LABORATORIO •
Examen pélvico
CSC que puede mostrar disminución del hematocrito o la hemoglobina y las plaquetas Examen de tiempo de protrombina Examen de tiempo parcial de tromboplastina Examen de nivel de fibrinògeno Ecografia abdominal •
• • • •
6. DIAGNOSTICO A. Cuadro Clínico: o
o
o
o
metrorragia: de cuantía variable, según la magnitud del desprendimiento compromiso hemodinámico, es frecuente, y no necesariamente se rela relaci cion ona a con con la magni agnittud del del sang sangra rado do ext externo erno (coá (coágu gulo lo retroplacentario. contractura uterina (contracción uterina mantenida y dolorosa), es el signo semiológico distintivo del DPPNI, y se asocia a alteración de latidos cardiofetales sufrimiento sufrimiento fetal es frecuente, y se relaciona con el porcentaje de la superficie de implantación placentaria desprendida.
B. Ecografía: o
es fund fundam amen enta tall para para desc descar arta tar r otro otross diag diagnó nóst stic icos os,, como como el de placenta previa, que expliquen el sang sangrad rado; o; sólo sólo ocasi ocasiona onalm lment ente e puede ser visualizada una imagen econ econeg egat ativ iva a ret retropl roplac acen enttaria aria,, suge sugere rent nte e de un coág coágul ulo o de tal tal localización. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DPPNI comienzo metrorragia tipo de sangrado col color del del sangrad grado o asociación a SHE compromiso hemodinámico dolor hipogástrico tono uterino compromiso fetal ecografía
7. Tratamiento
Placenta Previa insidioso
brusco "interno" y "externo" "externo" oscur cura, "an "antigua gua" roj roja, "fr "fresca" ca" frecuente no relacionado frecuente
ocasional
presente contractura frecuente no diagnóstica
ausente relajado infrecuente diagnóstica
El tratamiento es variable, dependiendo de la extensión del desprendimiento y sus repercusiones en la madre y el producto, el grado de shock, la pérdida de sangre estimada, las condiciones fetales y la presencia de toxemia. En desprendimientos pequeños las medidas se orientan a proteger al feto; en desprendimientos amplios y en los que el feto se encuentra muerto, nuestras medidas se orientaran a proteger a la madre. El tratamiento tratamiento consistirá consistirá primordialme primordialmente nte en canalizar canalizar una vena, previendo su colapso en caso de llegar a presentar shock y para la administración de líquidos y sangre. También se lleva a cabo la exploración Abdominal y Vaginal. Abdominal: En busca de situación, presentación, contracciones, aumento de tono uterino, foco fetal y tamaño uterino. Vagi Vagina nal:l: Si el sang sangra rado do es abun abunda dant nte, e, busc buscan ando do dato datoss cerv cervic ical ales es (borramiento, dilatación) y descartar placenta previa Si las condiciones fetales son buenas y se espera un parto en corto tiempo se administra administra oxitocina oxitocina para la conducción conducción del trabajo de parto buscando con ello una actividad contráctil uterina coordinada y sincronizada. Si el estado del feto es inmaduro inmaduro o no existen condiciones maternas propicias para esperar un parto en poco tiempo y el sangrado es importante debe recurrirse a la cesàrea. En casos donde el sangrado es escaso , correspondiente a despren desprendim dimien ientos tos pequeñ pequeños, os, se tomara tomara una conducta de vigilancia estrecha. En otr otros caso asos donde el sang angrado rado es importante y el foco fetal se encuentra audible, una cesàrea de urgencia puede salvar al producto y disminuir la morbilidad materna.
8. Complicaciones
A) Perdida Excesiva de Sangre
Es frecuentes en los desprendimientos que ocasionan la muerte fetal. El cuadro mas importante es la coagulaciòn intravascular diseminada pues daña la funciòn de numerosos organos como consecuencia de la apariciòn de hemorragias a distintos niveles del organismo. Si el lugar de fijación de la placenta comienza a sangrar después del parto y el fluido llega al útero tiene lugar una compli complicac cación ión conocid conocida a como como útero útero de Couvalier.
Gran infiltración de sangre a la matriz, imposibilita que se contraiga y se presenta hemorragia incontrolable.
En estos casos es preciso practicar histerectomía
B) Insuficiencia Renal –
Se observa solo en cuadros graves en los que se trata incorrectamente o de maner manera a tardi tardia a la perd perdida ida de sangre sangre materna.
–
C) Apoplejía uterina
Perdida de la contractilidad uterina Por infi nfiltrac ración sanguí guínea extensa al miometrio 9. PRONOSTICO –
Por grado de desprendimiento:
Menos de 1/3 de superficie placentaria no suele afectar ni a la madre ni al niño. Mas de 2/3 de superficie placentaria la repercusion materna es importante (shock) y el feto casi siempre muere.
Por cantidad de Sangrado Materno: Si la cantid cantidad ad es igual igual o superio superiorr a 2 litros litros la fetal alcanza el 100% de los casos
mortali mortalidad dad
Por la rapidez con que se de el Tratamiento: El TX precoz evita la aparicion de complicaciones especialmente maternas Factores desfavorables para el Px:
– – – – – – –
Mortalidad materna: 0.5 - 5% –
Hemorragia uterina oculta Pérdida excesiva de sangre Choque Nulipariedad Cuello uterino cerrado Ausencia de TDP Dx y Tx retrasados
Hemorragia inmediata
Mortalidad fetal 50 – 80% – –
No es audible la FCF Datos de Sufrimiento Fetal
Disminución del intercambio metabólico por disminución de la superficie placentaria Hemorragia Hemorragia materna materna disminución del riego uterino Hipertonía uterina
con
Transfusión materna – 50% muerte fetal Lactantes nacidos vivos – Morbilidad Hipoxia Traumatismo al nacimiento
Evitar: Alcohol
Drogas Obtener atención prenatal oportuna y continua Controlar la presion arterial alta.
Tabaco
11. Bibliografia 1.
J. Roberto Ahued Ahued, Carlos Fernández del Castillo S. René Bailón Uriza. Ginecol Asociac ació ión n Mexi Mexica cana na de Ginecologí ogía a y Obstet Obstetrici ricia a Aplica Aplicadas, das, Asoci Ginecología y Obstetricia, 2ª Edición, Manual Moderno, pg 378.
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4.
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