DIAGNOSA CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Disusun Oleh:
Reffy Shania Novianti
(131611133010)
Ayu Saadatul Karimah
(131611133020)
Desi Choiriyani
(131611133021)
Sekar Ayu Pitaloka
(131611133025)
Hanum Amalia Zulfa
(131611133040)
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2017
DIAGNOSA CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Tiga bagian pernyataan diagnosa keperawatan sangat penting untuk memberikan arahan pada pengembangan rencana asuhan dan evaluasi keperawatan untuk setiap klien (secara individu). Pengkajian memuat kelompok data, yang mengidentifikasikan adanya masalah keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa, atau masalah terkait lainnya. Diagnose keperawatan ditegakkan dari batasan karakteristik yang menentukan dan sebab-sebab yang sudah diperkirakan atau dari factor-faktor terkait, yang terkandung dalam data dasar. Identifikasi penyebab masalah yang sudah diperkirakan atau factor-faktor yang berkaitan dengan masalah tersebut mengarah ke suatu rencana keperawatan yang spesifik dan evaluasi yang khusus untuk klien tersebut. Hal ini berarti bahwa perawat dapat merawat dua klien, yang masing-masing memiliki masalah kekurangan volume cairan, tetapi mengimplementasikan rencana keperawatan yang berbeda untuk setiap klien. Misalnya, seorang klien mungkin mengalami masalah kekurangan volume cairan akibat infeksi usus yang berhubungan dengan demam dan diare. Untuk klien ini, perawat harus memprogramkan pemberian antibiotic, antidiare, antipretik, dan memprogramkan penggantian cairan intravena dalam upaya mengatasi penyebab spesifik masalah klien alami. Rencana terapi ini sangat berbeda dari rencana terapi klien lain yang juga mengalami kekurangan volume cairan, tetapi kekurangan tersebut berhubungan dengan amputasi traumatic pada tungkai kiri. Obat-obatan antipiretik dan antidiare tidak akan bermanfaat untuk mengatasi kekurngan cairan yang dialami klien. Rencana perawatan khusus untuk klien ini harus meliputi program pemberian cairan intravena, termasuk produk-produk darah, obat-obatan vasopressor, dan pembedahan darurat untuk menghentikan pendarahan. Bagian pernyataan diagnosa keperawatan lain yang sangat penting ialah tanda dan gejala yang mendukung masalah, yang menjadi penentu khusu untuk
mengevaluasi kemajuan klien dalam berespon terhadap tindakan atau terapi yang diimplementasikan oleh perawat. Pengkajian tanda dan gejala yang secara kontinu ini menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: apakah apak ah terapi te rapi ini berhasil? Apakah kesehatan klien membaik m embaik atau at au menurun? Misalnya, klien mengalami defekasi berupa tija yang encer tujuh kali dalam sehari. Setelah menerima obat antibiotic dan antidiare selama periode waktu tertentu, defekasi klien tersebut harus kurang dari tujuh kali dari tujuh kali sehari, dengan bentuk tinja yang lebih pata. Pengkajian ulang tanda dan gejala khusus ini dapat berarti bahwa volume cairan tubuh klien kembali normal. Namun, jika klien masih defekasi dengan tinja yang lbih encer dari tujuh kali sehari, perawat harus mengkaji ulang klien tersebut dan menentukan alasan yang dapat menjelaskan buruknya respons klien terhadap terapi, yang terdapat pada rencana asuhan keperawatan. Dengan demikian, rencana asuhan keperawatan klien dapat direvisi ulang guna membantu tercapainya tujuan asuhan keperawatan, yakni kadar cairan klien kembali normal. Perawat harus menggunakan kemampuan berpikir kritis dalam menyusun diagnosis keperawatan. Data pengkajian yang mendukung ditemukannya diagnosis keperawatan yang beresiko atau aktual mungkin tidak didapatkan, pola serta perubahan diagnosis hanya han ya didapatkan ketika dilakukan pengkajian yang tepat. Lebih dari satu sistem tubuh dapat dipengaruhi oleh ketidakseimbangan tersebut, mengumpulkan karakteristik yang mendukungndengan hati-hati dapat membantu menyusun diagnosis keperawatan yang tepat. Selain data pengkajian yang akurat, mengidentifikasikan penyebab yang relevan atau faktor yang berhubungan harus dilakukan untuk menyusun diagnosis keperawatan. Perawat harus memilih intervesi yang dapat mengatasi faktor yang berhubungan sehingga diagnosis yang ditemukan dapat diatasi. Misalnya defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan gastrointestinalakibat muntah, membutuhkan tindakan yang dapat mengatasi muntah klien atau memperbaiki volume cairan melalui terapi intravena. Tetapi sebaliknya, untuk diagnosis defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh,
membutuhkan tindakan yang dapat menurunkan suhu tubuh klien dan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang dengan memberikan cairan per oral atau melalui terapi intravena. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ini ada dua, yaitu bisa lebih atau kurang. Respons tubuh terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ini beragam. Diagnosis keperawatan kep erawatan mengacu pada respons tersebut. Dengan demikian, beberapa diagnosis keperawatan yang dapat ditemukan pada klien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, antara lain : a. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh atau penurunan masukan dapat terjadi karena kehilangan plasma yang berkaitan dengan luka bakar, atau karena muntah, dan lain-lain. b. Perubahan perfusi serebral yang berhubungn dengan hipovolemia. c. Kelebihan voluman kelebihan masukan cairan dan natrium atau gangguan mekanisme pengaturan. d.
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perubahan suplai oksigen, perubahan membran alveoli-kapiler, dan perubahan aliran darah.
e. Risiko terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan yang berhubungan dengan edema. f.
Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan disritmia yang berkaitan dengan
ketidakseimbangan
elektrolit.
g. Kebingungan akut h. Risiko cedera i.
Kurang pengetahuan tentang manajemen penyakit
j.
Kerusakan membran mukosa oral
k. Ketidakefektifan perfusi jaringan
Menurut NANDA dalam Potter & Perry, 2006, diagnose keperawatan yang dapat diangkat pada klien dengan masalah ketidakseimbangn Cairan dan Elektrolit ialah : 1. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan :
Kehilangan plasma yang berkaitan dengan luka bakar
Muntah
Kegagalan mekanisme pengaturan
2. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan:
Retensi natrium
Gangguan mekanisme pengaturan
3. Kerusakan integrase jaringan yang berhubungan dengan:
Edema
4. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan:
Perubahan suplai oksigen
Perubahan membran alveolar-kapiler
Perubahan aliran darah
Perubahan kapasitas pengangkut oksigen darah
5. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan:
Distrimia yang berkaitan dengan ketidakseimbangan elektrolit.
Sedangkan menurut Anas Tamsuri, 2004 dalam buku Seri Asuhan Keperawatan, diagnosa keperawatan kesimbangan cairan dan elektrolit meliputi: 1. Kekurangan Volume Cairan
Kondisi ketika individu, yang tidak menjalani puasa, mengalami atau berisiko mengalami dehidrasi vskular, interstisial, atau intravascular. Batasan Karakteristik Mayor :
a) Ketidakcukupan asupan cairan per oral b) Balans negative antara asupan dan haluaran c) Penurunan berat badan d) Kulit/membran mukosa kering (turgor menurun) Minor :
a) Peningkatan natrium serum
b) Penurunan haluaran urine atau haluaran urine berlebih c) Urine pekat atau sering berkemih d) Penurunan turgor kulit e) Haus, mual/anoreksia Faktor yang Berhubungan
1) Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes isipidus 2) Berhubungan dengan peningkatan permeabiitas kapiler dan kehilangan cairan melalui evaporasi akibat luka bakar 3) Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam, drainase abnormal dari luka, diare 4) Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alkohol berlebihan 5) Berhubungan dengan mual, muntah 6) Berhubungan dengan penurunan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi atau keletihan 7) Berhubungan dengan masalah diet 8) Berhubungan dengan pemberian makanan per slang dengan konsentrasi tinggi 9) Berhubungan dengan kesulitan menelan atau kesulitan makan sendiri akibat nyeri mulut
2. Kelebihan Volume Cairan
Kondisi ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan beban cairan intraseluler atau interstisial. Batasan Karakteristik Mayor
a) Edema b) Kulit tegang, mengilap Minor
a) Asupan melebihi haluaran b) Sesak napas
c) Kenaikan berat badan Faktor yang Berhubungan
1) Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan, sekunder akibat gagal jantung 2) Berhubungan dengan peningkatan preload , penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung, sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, penyakit pen yakit katup jantung 3) Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic koloid plasma yang rendah, retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, sirosis hepatis, asites, dan kanker 4) Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat varies vena, thrombus, imobilitas, flebitis kronis
Sedangkan menurut NANDA-I, 2007 telah mengidentifikasi empat tipe diagnosis keperawatan, yaitu: diagnosis aktual, diagnosis risiko, diagnosis kesejahteraan, dan diagnosis keperawatan promosi kesehatan. 1. Diagnosis keperawatan aktual
Menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan
yang
terdapat
dalam
individu,
keluarga,
dan
komunitas
(NANDA
International, 2007). 2. Diagnosis keperawatan risiko
Menggambarkan respons manusia terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang mungkin menyebabkan individu, keluarga, atau komunitas menjadi rentan (NANDA International, 2007). 3. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan
Penilaian klinis terhadap motivasi individu, keluarga, atau komunitas serta keinginan untuk meningkatkan kesejahteraan dan aktualisasi potensi kesehatan manusia sebagai ungkapan kesiapan mereka untuk meningkatkan perilaku kesehatan tertentu, seperti nutrisi dan olahraga. Diagnosis keperawatan dapat digunakan pada berbagai
bidang kesehatan dan tidak membutuhkan tingkat kesejahteraan tertentu (NANDA International, 2007). 4. Diagnosis keperawatan sejahtera
Menggambarkan respons manusia terhadap tingkat kesejahteraan dalam individu, keluarga, atau komunitas yang memiliki kesiapan untuk peningkatan (NANDA International, 2007). Ini merupakan penilaian klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.perawat memilih tipe diagnosis ini ketika klien berharap atau telah mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Komponen diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan berasal dari proses pengkajian dan diagnosis. Melalui kalimat tersebut, diagnosis keperawatan berada dalam format dua bagian: label diagnosis yang diikuti oleh pernyataan faktor terkait. Format dua bagian tersebut memberikan makna diagnosis dan hubungannya dengan klien tertentu. Sebagai tambahan, semua diagnosis yang disetujui NANDA-I memiliki sebuah definisi. Faktor resiko resiko adalah komponen dari diagnosis keperawatan. Label diagnosis
Merupakan nama diagnosis keperawatan yang desetujui oleh NANDA International. Hal ini menggambarkan inti dari respons klien terhadap kondisi kesehatan dalam kata-kata yang sedikit mungkin. Label diagnosis melibatkan penggunaan kata penjelas/deskriptor dalam memberikan pengertian tambahan tentang diagnosis.
Sedangkan menurut NANDA, 2015, diagnosa keperawatan keseimbangan Cairan dan Elektrolit ialah : 1. Ketidakseimbangan Elektrolit Definisi
Kerentanan mengalami perubahan kadar elektrolit serum, yang dapat mengganggu kesehatan. Factor Resiko
Diare
Disfungsi ginjal
Disfungsi pengaturan endokrin
Kekurangan volume cairan
(mis: intoleransi glukosa,
Kelebihan volume cairan
peningkatan insulin growth
Muntah
factor 1 [IGF-1], androgen,
Program pengobatan
Gangguan mekanisme pengaturan
dehydroepriandrosterone [DHEA], dan kortisol)
2. Volume Cairan Definisi
Kerentanan mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler, yang dapat mengganggu kesehatan.
Factor Resiko
Agens farmaseutikal
Barrier kelebihan cairan
Berat bada ekstream
Factor yang mempengaruhi kebutuhan cairan
Gangguan mekanisme regulasi
Kehilangan cairan melalui rute
kebutuhan cairan
Kehilangan volume cairan aktif
Penyimpangan yang mempengaruhi absorpsi cairan
Penyimpangan yang mempengaruhi asupan cairan
Penyimpangan yang memengaruhi kelebihan cairan
normal
Kurang pengetahuan tentang
Usia ekstream
3. Resiko Ketidakseimbangan Volume Cairan Definisi
Kerentanan terhadap penurunan, peningkatan, atau pergeseran cepat cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler lain, yang dapat mengganggu kesehatan. Ini mengacu pada kehilangan, penambahan cairan tubuh, atau keduan ya.
Factor Resiko
Asites
Pankrealitis
Berkeringat
Program pengobatan
Luka bakar
Sepsis
Obstruksi intestinal
Trauma
4. Kesiapan Meningkatkan Keseimbangan Elektrolit Definisi
Suatu pola keseimbangan diantara volume cairan c airan dan komposisi kimiawi cairan tubuh, yang dapat ditingkatkan. Batasan Karakteristik
Menyatakan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan
5. Kekurangan Volume Cairan Definisi
Penurunan cairan intravaskuler, interstial dan/atau intraseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan kadar natrium. Batasan Karkateristik
Haus
Penurunan haluaran urine
Kelemahan
Penurunan pengisian vena
Kulit kering
Penurunan tekanan darah
Membrane mukosa kering
Penurunan tekanan nadi
Peningkatan frekuensi nadi
Penurunan turgor kulit
Peningkatan hematokrit
Penurunan turgor lidah
Peningkatan konsentrasi urin
Penurunan volume nadi
Peningkatan suhu tubuh
Perubahan status menta
Penurunan berat badan tiba-tiba
Faktor yang Berhubungan
Kegagalan mekanisme regulasi
Kehilangan cairan aktif
6. Kelebihan Volume Cairan Definisi
Meningkatakan retensi cairan isotonic. Batasan Karakteristik
Ada bunyi jantung S3
Ketidakseimbangan elektrolit
Anasarca
Kongesti pulmonal
Ansietas
Oliguria
Asupan melebihi haluaran
Ortopnea
Azotemia
Penambahan berat badan dalam
Bunyi napas tambahan
Dyspnea
Peningkatan tekanan vena sentral
Dyspnea nocturnal paroksismal
Penurunan hematocrit
Distensi vena jugularis
Penurunan hemoglobin
Edema
Perubahan berat jenis urine
Efusi pleura
Perubahan status mental
Gangguan pola napas
Perubahan tekanan arteri
Gangguan tekanan darah
Gelisah
Hepatomegaly
waktu sangat singkat
pulmonal
Reflex hepatojugular positf
Kelebihan asupan natrium
Faktor yang Berhubungan
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Sedangkan menurut SDKI (Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia), diagnosa mengenai ketidakseimbangan Elektrolit dan Cairan ialah: 1. Resiko Ketidakseimbangan Cairan Definisi
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan, perpindahan cairan dari intravaskuler, interstial atau intraseluler.
Factor Resiko
Prosedur pembedahan mayor
Obstruksi Interstinal
Trauma/pendarahan
Peradangan Pankreas
Luka Bakar
Penyakit Ginjal dan Kalenjar
Aferesis
Disfungsi
Asites
Intestinal
Kondisi Klinis Terkait
Prosedur pembedahan mayor
Perdarahan
Penyakit ginjal dan kalenjar
Luka
Bakar
2. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit Definisi
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit.
Faktor resiko
Ketidakseimbangan (mis,
cairan
dehidrasi
dan
Efek samping prosedur (mis. Pembedahan)
intoksikasi air)
Diare
Kelebihan volume cairan
Muntah
Gangguan
Disfungsi Ginjal
Disfungsi regulasi endokrin
mekanisme
regulasi (mis. Diabetes)
Kondisi klinis terkait
Gagal Ginjal
Gastroenteritis
Anoreksia Nervosa
Pankreatitis
Diabetes Melitus
Cedera Kepala
Penyakit Chron
Kanker
Trauma Multipel
Luka Bakar
Anemia Sel Sabit
3. Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan Definisi
Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisikimia cairan tubuh yang cukup untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan.
Gejala dan Tanda Mayor
Subje Subjektif ktif
Mengekpresikan keinginan untuk meningkatkan keseimbangan cairan
Objektif
Membrane mukosa lembab
Asupan makanan dan cairan adekuat untuk kebutuhan harian
Turgor jaringan baik
Tidak ada tanda edema atau dehidrasi
Gejala dan Tanda Minor
Subje Subjektif ktif (tidak tersedia)
Objektif
Urin berwarna kuning bening dengan berat jenis dalam rentang normal
Haluaran urine sesuai dengan asupan
Berat badan stabil
Kondisi klinis
Gagal Jantung
Sindrom Iritasi Usus
Penyakit Addison
Makanan Enteral dan Parenteral
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Klien. Jakarta: Salemba Medika. https://books.google.co.id/books?id=IJ3P1qiHKMYC&pg=PA62&dq=diagno sa+elektrolit+dan+cairan&hl=id&sa=X&ved=0ahUKEwjRn5Ls9_vSAhXKu Y8KHU2wBZ8Q6AEIJjAC#v=onepage&q=diagnosa%20elektrolit%20dan% 20cairan&f=false
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. 2015. NANDA 2015. NANDA Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2015-2017 . Edisi 10. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Perry, P. d. (2010). Fundamental (2010). Fundamental of nursing. Jakarta: nursing. Jakarta: Salemba Medika. Perry, P. d. (2006). Fundamental (2006). Fundamental Keperawatan. Jakarta: Keperawatan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Tamsuri, A. (2004). Klien Gangguan Keseimbangan Cairan & Elektrolit. Elektrolit. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. https://books.google.co.id/books?id=ZMmRu0Fgl0sC&pg=PA70&dq=diagno sis+keperawatan+keseimbangan+cairan+dan+elektrolit&hl=id&sa=X&ved=0 ahUKEwiV3a2rgvzSAhUGOo8KHWV5CJMQ6AEIGzAA#v=onepage&q=di agnosis%20keperawatan%20keseimbangan%20cairan%20dan%20elektrolit& f=false
Tim PPNI. (2016). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi Dan Indikator Diagnostik , Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
