UNIVERSITAS AIRLANGGA RUMAH SAKIT Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp/Fax. 031-5916291 Email:
[email protected], Email:
[email protected], website: website: www.rumahs www.rumahsakit.unair.ac.id akit.unair.ac.id
No RM No Reg Nama Jenis Kelamin
: : : :
Umur
:
DISCHARGE PLANNING Tanggal MRS :
Tanggal KRS
:
Diagnosa MRS :
Diagnosa KRS :
Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan keadaan Sembuh Pulang paksa Meneruskan Berobat Jalan Lari Pindah ke Rumah Sakit lain Meninggal A. Kontrol a. Waktu b. Tempat
: :
B. Lanjutan perawatan di di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan lain-lain) …………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………. C. Aturan Diet/Nutrisi Diet/Nutrisi …………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………. D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya …………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………. E. Aktivitas dan Istirahat …………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………. Hasil Lab, Foto, ECG, surat keterangan istirahat : Saat datang : ……………………................. lembar ...............................................lembar ...............................................lembar
Saat pulang : ……………………................ ……………………......... ....... lembar ...............................................lembar ...............................................lembar
Lain-lain :
Surabaya, …………….. Pasien / Keluarga
(
Perawat
)
( Mengetahui Dokter
(
)
)
