DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN
January,
2011
by
Ahmad
Akbar
Syah
Dokumentasi Dokumentasi keperawatan keperawatan merupakan merupakan bagian dari pelaksanaan pelaksanaan asuhan keperawatan keperawatan yang menggunakan menggunakan pendekatan pendekatan proses proses keperawatan keperawatan yang memi memill llik ikii nila nilaii huku hukum m yang yang sang sangat at pent pentin ing g . Tanp Tanpaa doku dokume ment ntas asii kepe kepera rawa wata tan n
maka maka
semu semuaa
impl implem emen enta tasi si
kepe kepera rawa wata tan n
yang yang
tela telah h
dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung tanggung gugat. Dokumentasi Dokumentasi keperawatan keperawatan dapat dikatakan dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membukt membuktikan ikan pekerj pekerjaann aannya. ya. Oleh Oleh karena karena itu ada berbag berbagai ai aturan aturan dan kaid kaidah ah yang yang haru haruss dita ditaat atii oleh oleh seti setiap ap pera perawa watt dala dalam m mela melaku kuka kan n pendokumenta pendokumentasian sian keperawatan. keperawatan. Dokumentasi Dokumentasi keperawatan keperawatan merupakan merupakan BUKTI OTENTIK yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat sert sertaa haru haruss meny menyat atu u deng dengan an stat status us / reka rekam m medi medik k pasi pasien en.. Dala Dalam m pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan keperawtan memerlukan memerlukan pendokumentas pendokumentasian ian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperaw keperawata atan n harus harus didokum didokument entasi asikan. kan. Pada Pada makala makalah h ini akan dibahas dibahas tent entang ang
doku dokum menta entasi si
DEFINISI
Diag Diagno nosa sa
dan dan
per perenca encana naan an
DIAGNOSA
kepe keperrawat awatan an..
KEPERAWATAN
Adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang berespon
RENCANA
terhadap
(
masalah
kesehatan
INTERVENSI)
actu ctual
atau
potensial
KEPERAWATAN
ØAdalah kerangka (daftar) atau Rancangan intervensi yang komprehensif untuk mencapai criteria hasil dengan kerangka waktu yang ditentukan. Komponen
rencana
keperawatan:
@ DIAGNOSA KEPERAWATAN@ KRITERIA HASIL ( TUJUAN )@ INTERVENSI
KEPERAWATAN
Ø Mengurangi atau meminimalkan masalah kesehatan, meningkatkan kekuatan dan perilaku sehat dan membantu pasien mencapai criteria hasil yang
telah
ditetapkan
PENTINGNYA DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan pada dasarnya merupakan PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS oleh perawat. Dalam pemgambilan keputusan tersebut seorang perawat membutuhkan PENGETAHUAN. Keputusan yang
diambil
perawat
adalah
mengenai
:
*
Diagnosa
aktual
pasien
*
Diagnosa
resiko
tinggi
*
Prioritas
keperawatan
* Intervensi yang efektif terhadap kebutuhan perawatan kesehatan * Intervensi yang efektif terhadap kebutuhanpasien yang bersifat individual
TUJUAN
PERENCANAAN
Adanya
perencanaan
1.
langsung
tujuan
dan
ditujukan
untuk
koordinasi perawatan
kesinambungan
3. 4.
keperawatan
perawatan
2.
KEPERAWATAN
komunikasi gambaran
standar
pasien
perawatan antar
perawatan
:
yang
diberikan
peraawat pada
pasien
5. ketetapan perawatan dan pembiayaan ( pembayaran ) perawatan 6.
dasar
pembiayaan
perawatan
yang
akan
dating
7. perencanaan komponen fungsi managemen misalnya staffing, yang akan
dating
PENGGUNAAN
RENCANA
PERAWATAN
PASIEN
Perencanaan umumnya bersift permanen . ia merupakan bagian penting dari rekam medik pasien Rencana keperawatan dapat digunakan sebagai :? SUMBER INFORMASI dalam ronde keperawatan, diskusi tim kesehatan, laporan pergantian sift,dan rencana pulang ? menentukan KEBUTUHAN PASIEN
&
BIAYA
perawatan
KARAKTERISTIK RENCANA KEPERAWATAN YANG SUKSES
1.
Bersifat
indifidualis
dan
berfokus
pada
pasien
2.
Realistis
3. Melibatkan KEKUATAN dan HAMBATAN pencapaian tujuan 4. Kriterai hasil yang ditetapkan dapat diukur, dicapai dan disetujui . 5.
”
Merefleksikan
SUKSESNYA
PENGKAJIAN
PERHATIAN
PRIORITAS
PERENCANAAN
YANG
KHUSUS
ADEKUAT
DALAM
keperawatan
DIAWALI DAN
DENGAN
LENGKAP
MENULISKAN
”
RENCANA
KEPERAWATAN.
1.
Perlu
dituliskan
secara
DETAIL
2. Adanya RENTANG : masalah dapat dibandingkan dengan standard atau norma-norma yang dapat diidentifikasikan atau norma pasien yang spesifik 3.
Mengikutsertakan
yang
permintaan
pasien
menulis
atau
keluarga
adalah
:
a. register ners ( perawat professional/ di Indonesia minimal lulusan DIII keperawatan b. c.
ditulis
) maksimal
melibatkan
dalam
24
seluruh
jam
sejak tim
ditemukan kesehatan
masalah
PERENCANAAN
YANG
DIREVISI
Perencanaan keperawatan terkadang perlu direvisi hal ini dikarenakan :
a.
intervensi
tidak
dapat
dilakukan
b. pasien tidak mengalami kemajuan dalam mencapai criteria hasil yang telah
ditetapkan
TIPE-TIPE
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
a. TRADISIONAL NARATIVE CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN
NARATIF
TRADISIONA)
bentuk
FORMAT
TERBUKA . pengisian oleh perawat berdasar texbook , protap atau buku standard b. STANDARIZED CARE PLAN ( PERENCANAAN KEPERAWATAN STANDARD) c.
Bentuk
formatnya
CEK
LIST
d. Efisien dan membantu perawat baru ( belum ada pengalaman ) e.
Membantu
f.
KERUGIAN
program :
peningkatan
DEPERSONALISASI,
mutu
pelayanan
INDIVIDUALISASI
TERLALAIKAN
INTERVENSI
KEPERAWATAN
DALAM
CATATAN
PERKEMBANGAN
Salah satu komponen dalam menuliskan catatan perkembangan pasien adalah dituliskannya intervensi untuk masalah tersebut. Macam intervensi keperawatan yang dituliskan dalam catatan perkembangan dapat berupa : 1. Tindakan keperawatan yang merupakan medical order ( instruksi dokter ) 2. Tindakan keperawatan yang merupakan nursing order ( instruksi perawat
kepada
perawat
3. Tindakan keperawatan yang merupakan tindakan kolaborasi dengan tim
lain)
kesehatan
lain.
KONTRIBUSI
INTERVENSI
DAN
KRITERIA
HASIL
Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang yang baik
dapat
1.
Evaluasi
2.
Penentuan
3.
memberikan
kontribusi
tercapaiany
tujuan
perkembangan
Kesempatan
pasien
berkomunikasi
4.
pada
:
keperawatan secara
bagi
langsung
semua
Implementasi
staf
keperawatan
5. Menentukan pemberi pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien 6. Menentukan pemberi 7.
Data
yang
pelayanan
baik
yang
dalam
dapat
rangka proteksi legal
digunakan
dalam
riset
KOMPONEN DALAM CATATAN PERKEMBANGAN KLINIS
Unsur-unsur / urutan yang harus ada dalam catatan perkembangan klinis harus merefleksikan proses keperawatan yang mana terdiri dari :
1. 2.
diagnosa apa
saja
3.
telah
klinis
tujuan
keperawatan
/
respon
rencana
PENULISAN
dikaji pasien
intervensi
6.
BENTUK
yang
data
4. 5.
keperawatan
lebih
CATATAN
pasien lanjut
PERKEMBANGAN
1.SOAPIER ( data subyektif, obyektif, analisa, planing, implementasi, evaluasi, 2.TRADISIONAL
revisi) NARATIF
3.PIE ( problem, intervention, evaluastion )
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
January,
2011
by
Ahmad
Akbar
Syah
Pada tahun 1953, istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh V. Fry dengan menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan rencana
asuhan
keperawatan.
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien.
1.Tipe
Diagnosa
Keperawatan.
Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa keperawatan
komponennya
a.Diagnosa
keperawatan
tergantung
aktual
pada
(Actual
tipenya,
Nursing
antara
lain:
Diagnoses).
Diagnosa keperawatan aktual menyajikan keadaan yang secara klinis telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidentifikasi. Tipe dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang berhubungan (Craven
&
Hirnle,
2000;
Carpenito,
1997).
b.Diagnosa keperawatan risiko dan risiko tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses), adalah keputusan klinis bahwa individu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah bila tidak diantisipasi
oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada situasi yang sama atau hampir
sama
(Craven
&
Hirnle,
2000;
Carpenito,
1997).
c.Diagnosa keperawatan kemungkinan (Possible Nursing Diagnoses), adalah
pernyataan
tentang
masalah-masalah
yang
diduga
masih
memerlukan data tambahan. Namun banyak perawat-perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu yang bersifat sementara dan NANDA tidak mengeluarkan diagnosa keperawatan untuk jenis ini (Craven
&
Hirnle,
2000;
Carpenito,
1997).
d.Diagnosa keperawatan sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses), adalah ketentuan klinis mengenai individu, keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa keperawatan sejahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan hanya sebuah label. Label ini dimulai dengan “Potensial terhadap peningkatan…….”, diikuti tingkat sejahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki oleh individu atau keluarga, misal “Potensial terhadap peningkatan proses keluarga” (Craven & Hirnle, 2000;
Carpenito,
1997).
e.Diagnosa keperawatan sindroma (Syndrome Nursing Diagnoses), terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu kejadian atau situasi tertentu. NANDA telah menyetujui dua diagnosa keperawatan sindrom yaitu “Sindrom trauma perkosaan” dan “Risiko terhadap sindrom disuse” (Carpenito, 1997).
2.Komponen
Rumusan
Diagnosa
Keperawatan.
Secara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat di Indonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi yang dalam perumusannya
menggunakan tiga komponen utama dengan merujuk pada hasil analisa data, meliputi: problem (masalah), etiologi (penyebab), dan sign/symptom (tanda/
gejala).
Problem (masalah), adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan
dapat
diberikan
karena
adanya
kesenjangan
atau
penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi. Etiologi (penyebab), adalah keadaan yang menunjukkan penyebab terjadinya
problem
(masalah).
Sign/symptom (tanda/ gejala), adalah ciri, tanda atau gejala relevan yang muncul
sebagai
akibat
adanya
masalah.
Dalam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 3 komponen atau 2 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari diagnosa keperawatan itu sendiri. Secara singkat rumusan diagnosa keperawatan
dapat
disajikan
Diagnosa
dalam
rumus
sebagai
keperawatan
berikut:
aktual:
Contoh: Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan tekanan dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh, mengeluh nyeri kepala, sulit beristirahat, skala nyeri: 8, wajah tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90 X/ m (Sign/Simptom).
Diagnosa
keperawatan
risiko/
risiko
tinggi:
Contoh: Risiko infeksi (Problem) berhubungan dengan adanya luka trauma
jaringan
(Etiologi)
Pada diagnosa risiko, tanda/gejala sering tidak dijumpai hal ini disebabkan
kerena masalah belum terjadi, tetapi mempunyai risiko untuk terjadi apabila tidak mendapatkan intervensi atau pencegahan dini yang dilakukan oleh
perawat.
3.
Persyaratan
Persyaratan
Diagnosa
diagnosa
Keperawatan.
keperawatan,
meliputi:
1) Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi
atau
keadaan
2) 3)
kesehatan
yang
Spesifik Merupakan
sedang
dihadapi.
dan
pernyataan
dari:
akurat.
P(Problem)+
E
(Etiologi)+S
(Sign/Simptom) atau
P
(Problem)
4)
Memberikan
5)
Dapat
arahan
pada
dilaksanakan
+
E
rencana
asuhan
intervensi
4.Prioritas
(Etiologi).
keperawatan
Diagnosa
keperawatan. oleh
perawat.
Keperawatan.
Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien, dengan kategori:
1).
Berdasarkan
a.Keadaan
yang
b.Keadaan
yang
c.Persepsi
tidak
tentang
gawat
tingkat
Kegawatan
mengancam
kehidupan.
dan
tidak
kesehatan
mengancam dan
kehidupan.
keperawatan.
2 ).Berdasarkan Kebutuhan maslow,yaitu Kebutuhan fisiologis,kebutuhan keamanan dan keselamatan,kebutuhan mencintai dan dicintai,kebutuhan harga 3).
diri
dan
Berdasarkan
5.Perbedaan
Diagnosa
kebutuhan sarana/sumber
Keperawatan
Dengan
aktualisasi yang
Diagnosa
diri. tersedia,
Medis.
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis
dibawah
ini:
Diagnosa Berfokus
keperawatan pada
Berorientasi Berubah
respons
atau
pada
kebutuhan
sesuai
dengan
reaksi klien individu,
: terhadap
penyakitnya.
bio-psiko-sosio-spiritual.
perubahan
respons
klien.
Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan
dan
Diagnosa
evaluasi.
Medis
:
Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit. Berorientasi Cenderung
kepada tetap,
mulai
keadaan dari
sakit
patologis sampai
sembuh.
Mengarah kepada tindakan medik yang sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat. Diposkan oleh NURSING PLAN di 05:40 0 komentar Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke Twitter B erbagi ke Facebook
Minggu, 23 Januari 2011 Rencana Keperawatan Perencanaan Keperawatan Rencana keperawatan adalah bagaimana perawat merencanakan suatu tindakan keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien efektif dan efisien Rencana
asuhan
keperawatan
adalah
petunjuk
tertulis
yang
menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan
terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan. TUJUAN Tujuan umum : Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan lainnya Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai. Tujuan Administratif : Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan Menyediakan kriteria klasifikasi klien. Tujuan Klinik : Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan. MANFAAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Sebagai penghubung kebutuhan klien Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan Untuk
meningkatkan
praktik
keperawatan,
sehingga
mendapatkan
pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan. LANGKAH-LANGKAH
MEMBUAT
RENCANA
KEPERAWATAN Menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan
ASUHAN
Menentukan tujuan asuhan keperawatan Menentukan rencana intervensi keperawatan Menuliskan rencana asuhan keperawatan MERUMUSKAN TUJUAN Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (klien-perawat) Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan. Suatu pernyataan tujuan pertama-tama diperlukan agar perawat tahu secara khusus apa yang perawat harapkan untuk dicapai bersama-sama dengan klien. Tanpa suatu pernyataan tujuan yang jelas, perawat tidak mengetahui apakah akhir yang diinginkan telah tercapai. Suatu pernyataan tujuan yang jelas, akan menunjukkan hasil dari tindakan keperawatan dan batas waktu yang dibutuhkan. Terdapat dua kategori tujuan, yaitu janga pende dan jangka panjang. Tujuan jangka panjang
adalah hasil
yang dalam
pencapaiannya
memerlukan waktu lebih lama. Tujuan jangka pendek tepat digunakan untuk keadaan emergensi dimana kondisi klien tidak stabil. Contoh tujuan jangka pendek : Frekuensi
nafas
16
–
24
x/mnt
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan/kolaboratif selama 2 jam. Pemasukan cairan 2000 cc dalam 24 jam. Kriteria Rumusan Tujuan Keperawatan : Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan Jelas dan singkat
Dapat diukur dan diobservasi Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang) Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat Ditentukan bersama oleh perawat dan klien Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain Perumusan Kriteria Keberhasilan : Merupakan model atau standar yang digunakan untu membuat keputusan Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan Menentukan apakah tujuan dapat dicapai Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan Manifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi tubuh) : Kognitif : pengetahuan; berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien. Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi (status emosional) Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi. Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan : Berhubungan dengan tujuan Bersifat khusus dan konkrit Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang lain Dinyatakan dengan istilah yang positif. Contoh : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tujuh hari, klien mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat.
Kriteria : Klien dapat mandi sendiri minimal 1x sehari Klien dapat mengganti pakaian sendiri minimal 1x sehari Mampu berdandan dengan rapi sesuai dengan waktu dan tepat Formulasi Rumusan Tujuan Keperawatan : Subjek (klien) Perilaku klien yang dapat diamati oleh orang lain Predikat (kondisi) Kriteria keberhasilan. Petunjuk Umum dalam Menulis Tujuan : Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Hindari kata-kata : baik, normal, cukup dan perbaikan. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`, bukan tindakan keperawatan Tulis tujuan sesingkat mungkin Buat tujuan yang spesifik Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan dan tanggal evaluasi. Secara umum : SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu).
