Rumah Sakit HERMINA SUKABUMI Jln. Raya Sukaraja Sukabumi – Jawa Barat Telp : (0266) 6249292 Fax : (0266) 235020
RM : .......................
DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF Nama : Umur : Diagnosa : Jemis Tindakan Indikasi :
No. MR : Kelas : Nama Dokter : :
I. PRE OPERASI Riwayat Operasi / Anestesi 1. ….................................. / Spinal Masalah : Ya 2. ….................................. / Spinal Masalah : Ya 3. ….................................. / Spinal Masalah : Ya 4. ….................................. / Spinal Masalah : Ya Riwayat Alergi Gejala Alergi Status Emosional Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital BB Sekarang Pernafasan Puasa SIO Protesa Gigi Palsu Kontak Lensa Perhiasan Folley Catheter Urine Cukur Huknah / Gliserin Hasil Lab Screening Darah Pemeriksaan Penunjang ( ) Infus Denyut Jantung Janin Obat yg telah diberikan Reaksi Obat Obat Premedikasi Penkes yg diberikan
( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) )
Umum Tidak Umum Tidak Umum Tidak Umum Tidak
( ( ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) ) ) )
: Ya ( ) Tidak ( ) Karena …................. : Gatal ( ) Bentol Kemerahan ( ) Mata Bengkak ( ) : Tenang ( ) Cenas ( ) Tidak ada Respon ( ) : Baik ( ) Buruk ( ) Lain-lain : …......................... : CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Koma ( ) : TD …................. mmHg Nadi …............... x/mnt Suhu …..............0C Pernafasan ..........x/mnt : …................... Kg : Spontan ( ) Tidak Spontan ( ) O2 Nasal ( ) O2 …............. ltr/mnt : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul ….................... : Ya ( ) Tidak ( ) : Ya ( ) Tidak ( ) : Ya ( ) Tidak ( ) : Ya ( ) Tidak ( ) : Ya ( ) Tidak ( ) No ….. Dipasang Oleh …............... : Jumlah ….............. cc Warna …......................... : Ya ( ) Tidak ( ) Dilakukan Oleh ….......................... : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul …....... Dilakukan Oleh.......... : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis …........ Jumlah ….......... cc : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah …................ Kantong : USG ( ) RONTGEN ( ) EKG ( ) CTG ( ) CT SCAN ( ) MRI : Ya ( ) Tidak ( ) Dipasang Oleh …............................ Abocath No. …......... Jenis Cairan …............... Kolf …..... : …....................... x/mnt didengarkan oleh …................................. : …............................................. : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis : …........................... : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis : …........................... : 1. …............................................................ 2. …............................................................ 3. …............................................................
Perawat Ruangan
Perawat OK
( .................................... )
( .................................... )
II. INTRA OPERASI Anestesi Mulai Pembedahan Monitor
: Jam ….................. s/d …................. : Jam ….................. s/d …................. : Ya ( ) Tidak ( ) TD : …............. mmHg Nadi : …...........x/mnt Saturasi O2 ….….....% EKG Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Pembiusan : Spinal ( ) Tusukan : …................. x Jarum No : …............ Umum ( ) ETT / LMA / No …........... Sungkup Muka ( ) Lokal ( ) Posisi Infus : Tangan Kanan ( ) Kiri ( ) Kaki Kanan ( ) Kiri ( ) Arteri ( ) Kepala ( ) CVP ( ) 1. Abocath No : …............... Jenis Cairan …............................................. 2. Abocath No : …............... Jenis Cairan …............................................. Pemakaian Infus Pump : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan …................................ Posisi Operasi : Terlentang ( ) Tengkurap ( ) Litotomi ( ) Lateral ( ) Jenis Operasi : Bersih ( ) Kotor ( ) Bersih Tercemar ( ) Posisi Lengan : Terlentang ( ) Terlipat ( ) Lurus ( ) Cateter Urine : Ya ( ) Tidak ( ) Dalam OK ( ) Ruangan ( ) Dipasang Oleh : …....................... Warna : …............................... Diatermi / Couter : Ya ( ) Tidak ( ) Monopolar ( ) Bipolar ( ) Lokasi Pemasangan Plate : Bokong ( ) Tungkai Kanan ( ) Kiri ( ) Bahu ( ) Paha ( ) Dipasang Oleh : ….................... Kode Diatermi / Couter : Martin ( ) Hawk ( ) Dipasang Oleh : …...................................... Mesin Anestesi : Ya ( ) Tidak ( ) Standby ( ) Unit Pemanas : Ya ( ) Tidak ( ) Desinfeksi Kulit : Betadine ( ) Yodium ( ) Alkohol ( ) Microshield ( ) Insisi Kulit : Mediana ( ) Farensiil ( ) Melintang ( ) Lain-lain ….................................... Konsul di meja operasi : Ya ( ) Tidak ( ) Irigasi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan : …....................... Pencucian Luka : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan NacL 0,9% : …......... Drain : Ya ( ) Tidak ( ) Tampon : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah : …......... Jenis : …........... Rencana Aff / Cabut …................... Oleh …................................ Obat Penutup Luka : Ya ( ) …............................. Tidak ( ) …............................. Jenis Balutan Penutup Luka : …............................................... Jumlah Cairan Masuk : Jenis Cairan : 1. ….......................... Jumlah 1 …....................... Jenis Cairan : 2. ….......................... Jumlah 2 …....................... Jenis Cairan : 3. ….......................... Jumlah 3 …....................... Jumlah Cairan Keluar : Jenis Cairan : 1. ….......................... Jumlah 1 …....................... Jenis Cairan : 2. ….......................... Jumlah 2 …....................... Jenis Cairan : 3. ….......................... Jumlah 3 …....................... Jumlah Total Balance : ….............................. cc Jaringan : Kultur ( ) Sitologi ( ) Kromosom ( ) PA ( ) Botol / Kantong Nama Jaringan : …................................................... Dr. Operator : Dr. Asisten : Dr. Anestesi / Sr. : Dr. Anak / Sr. : Instrumen / Sirkulasi : Perawat Sirkulasi
( …......................................... )
Perawat RR
( …..................................... )
III. POST OPERASI Masuk RR Jam Tanda Vital Menggigil Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Emosi Pernafasan Sirkulasi Turgor Kulit Mukosa Mulut Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Posisi Cairan Drain Luka Operasi Rembes Perdarahan Pengeluaran Urine Keluhan Lain
: : TD : …................ mmHg Nadi : …......................... x/mnt 0 Suhu : …............. C Pernafasan : ….................x/mnt : Ya ( ) Tidak ( ) :Baik ( ) Buruk ( ) :CM ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Coma ( ) : Tenang ( ) Gelisah ( ) : Spontan ( ) Tidak Spontan ( ) O2 nasal ( ) O2 spontan ( ) …....... liter / menit : Merah Muda ( ) Sianosis ( ) : Elastis ( ) Tdk Elastis ( ) : Lembab ( ) Kering ( ) : Hangat ( ) Dingin ( ) Pergerakan mampu ( ) Tidak Mampu ( ) : Hangat ( ) Dingin ( ) Pergerakan mampu ( ) Tidak Mampu ( ) : Terlentang ( ) Fowler/Semi Fowler ( ) Miring ( ) : Ya ( ) Tidak ( ) Warna : …................................... Jumlah : …...........................cc : Ya ( ) Tidak ( ) : …...................................... cc Warna : …........................... : Jumlah ….......................... cc Warna : …........................... : Kaki Kebal Ya ( ) Tidak ( ) Mual Muntah Ya ( ) Tidak ( ) Gatal Ya ( ) Tidak ( ) Nyeri Tekan Ya ( ) Tidak ( )
Untuk Post SC : TFU Kontraksi Uterus Perdarahan Pervaginam
: …............................................................. : Kuat ( ) Lembek ( ) : Normal ( ) Tidak ( ) Jumlah …................. cc
