LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULUA N ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PADA PASIEN ACS
A.
KONSEP DASAR PE PENYAKIT 1. Defini Definisi si / Penge Pengerti rtian an
Sindrom koroner akut (SKA) adalah sekumpulan gejala yang di akibatkan oleh terganggunya aliran darah pada pembuluh darah koroner di jantung secara akut. Gangguan pada aliran darah tersebut disebabkan oleh thrombosis (pembekuan darah) yang terbentuk di dalam pembuluh darah sehingga menghambat alirah darah. SKA terbagi atas 2 bagian yakni angina tidak stabil dan infark miokard akut. Angina tidak stabil adalah dimana pembekuan darah tidak sampai sampai menyebabka menyebabkan n sumbatan sumbatan total pada pembuluh pembuluh darah, darah, sedangkan sedangkan infark miokard akut terjadi jika pembekuan pembekuan darah menyebabkan menyebabkan aliran darah tersumbat total. a.
Angina ectoris Angina pectoris adalah suatu sindrom klinis berupa serangan sakit dada yang khas, yaitu ditekan atau terasa berat di dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri. !al ini bisa timbul saat pasien melakukan akti"itas dan segera hilang apabila akti"itas di hentikan. #iri khas tanda dan gejala angina pectoris dapat dilihat dari letaknya (daerah yang terasa sakit), kualitas sakit hubungan timbulnya sakit dengan akti"itas dan lama serangannya, sakit biasanya timbul di daerah daerah sterna sterna atau atau dada dada sebelah sebelah kiri, dan menjala menjalarr ke lengan lengan kiri. Kualitas sakit yang timbul beragam dapat seperti di tekan benda berat di jepit atau terasa panas. Sakit dada biasanya biasanya timbul timbul saat melakukan melakukan akti"itas dan hilang saat berhenti dengan lama serangan berlangsung antara $%& menit.
b.
'nfark iokard Akut Akut 'nfark miokard akut ('A) adalah nekrosis miokard darah ke otot jantung. yeri dada serupa dengan angina tetapi lebih insentif dan
menetap lebih dari *+ menit, tidak sepenuhnya menghilang dengan istirahat ataupun pemberian nitro gliserin, nausea, berkeringat dan sangat menakutkan pasien, pada saat pemeriksaan fisik didapatkan muka pucat, takikardi dan bunyi jantung * (bila disertai gagal jantung kongestif).
2.
Eti!gi asalah yang sesungguhnya pada SKA terletak pada penyempitan
pembuluh darah jantung ("asokontriksi). enyempitan ini diakibatkan oleh hal yaitu a. Adanya timbunan lemak (aterosklerosis) dalam pembuluh darah akibat konsumsi kolesterol yang tinggi. b. Sumbatan (trombosit) oleh sel bekuan darah (thrombus) c. asokontriksi (penyempitan pembuluh darah akibat kejang terus menerus). d. 'nfeksi pada pembuluh darah /erjadinya SKA dipengaruhi oleh beberapa keadaan yakni a. Akti"itas atau latihan fisik yang berlebihan (tidak terkondisikan) b. Stress atau emosi dan terkejut. c. 0dara dingin, keadaan%keadaan tersebut ada hubungannya dengan peningkatan akti"itas simpatis sehingga tekanan darah meningkat, frekuensi debar meningkat dan kontra akti"itas jantung meningkat. ".
Patfisi!gi
'nfark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah
koroner
berkurang. enyebab penurunan suplai darah mungkin akibat penyempitan arteri koroner karena aterosklerosis atau penyumbatan total arteri
oleh
emboli (plak) atau thrombus. enurunan aliran darah koroner juga bisa diakibatkan oleh syok atau perdarahan. ada setiap kasus ini selalu terjadi ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen jantung. 'skemia
yang
terjadi
berlangsung
cukup
lama (1*+%&menit)
menyebabkan kerusakan seluler yang irre"ersibel. lak aterosklerosis menyebabkan bekuan darah atau trombus yang akan menyumbat pembuluh darah arteri, jika bekuan terlepas dari tempat melekatnya dan mengalir ke cabang arteri koronaria yang lebih perifer pada arteri yang sama.
ua jenis kelainan yang terjadi pada 'A adalah komplikasi hemodinamik dan aritmia. Segera setelah terjadi 'A daerah miokard setempat akan memperlihatkan penonjolan sistolik (diskinesia) dengan akibat penurunan ejection fraction, isi sekuncup (stroke "olume) dan peningkatan "olume akhir distolik "entrikel kiri. /ekanan akhir diastolik "entrikel kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik. eningkatan tekanan atrium kiri di atas 2& mm!g yang lama akan menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisium paru (gagal jantung). iokard yang masih relatif baik akan mengadakan kompensasi, khususnya dengan bantuan rangsangan adrenergeik, untuk mempertahankan curah jantung, tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard. Kompensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotic. Sebagai akibat 'A sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran "entrikel kiri dan tebal jantung "entrikel baik yang terkena infark maupun yang non infark. erubahan tersebut menyebabkan remodeling "entrikel yang nantinya akan mempengaruhi fungsi "entrikel dan timbulnya aritmia. 3ila 'A makin tenang fungsi jantung akan membaik 4alaupun tidak diobati. !al ini disebabkan karena daerah%daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan. aerah%daerah diskinetik akibat 'A akan menjadi akinetik, karena terbentuk jaringan parut yang kaku. iokard sehat dapat pula mengalami hipertropi. /erjadinya penyulit mekanis seperti ruptur septum "entrikel, regurgitasi mitral akut dan aneurisma "entrikel akan memperburuk faal hemodinamik jantung. Aritmia merupakan penyulit 'A tersering dan terjadi terutama pada menit%menit atau jam%jam pertama setelah serangan. !al ini disebabkan oleh perubahan%perubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan terhadap rangsangan.
#.
$anifestasi K!ini% a. yeri -
$) Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus%menerus tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal ba4ah dan abdomen bagian atas. 2) Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi. *) yeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk%tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke ba4ah menuju lengan (biasanya lengan kiri). ) yeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin. &) yeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. 5) yeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah. 6) asien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu b.
neuroreseptor. ada A#S dapat ditemukan juga sesak napas, diaphoresis, mual,
c.
dan nyeri epigastric. erubahan tanda "ital, seperti takikardi, takipnea, hipertensi, atau hipotensi, dan penurunan saturasi oksigen (Sp72) atau kelainan irama jantung.
&.
).
K'(!i%asi Ada beberapa komplikasi yang dapat ditemukan, antara lain a. Aritmia b. Kematian mendadak c. Syok kardiogenik d. Gagal 8antung ( !eart 9ailure) e. :mboli aru f. ;uptur septum "entikuler g. ;uptur muskulus papilaris h. Aneurisma entrikel Pe'eri%saan Diagnsti%/Pen*n+ang a. :KG $) S/:' - erubahan pada pasien dengan 'nfark iokard Akut, meliputi-
hiperakut /, ele"asi segmen S/ yang diikuti dengan terbentuknya < pathologis, terbentuknya bundle branch block= yang dianggap baru. erubahan :KG berupa ele"asi segment S/ > $ mm pada 2 sadapan
yang berdekatan pada limb lead dan atau segment ele"asi > 2 mm pada 2 sadapan chest lead. 2) S/:' - erubahan :KG berupa depresi segment S/ > $ mm pada 2 sadapan yang berdekatan pada limb lead dan atau segment depresi > 2 mm pada 2 sadapan chest lead. b. :n?im 8antung, yaitu $) #K3 - dapat dideteksi %5 jam pasca infark, mencapai puncaknya pada 2 jam pertama, kembali normal setelah 2%* hari. 2) /roponin / - spesifik untuk kerusakan otot jantung, dapat dideteksi %@ jam pasca infark *) ! - dapat dideteksi 2%@ jam pasca infark, mencapai puncaknya setelah *%5 hari, normal setelah mencapai @%$ hari. c. :lektrolit. Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misalnya hipokalemi, hiperkalemi. d. Sel darah putih eukosit ( $+.+++ B 2+.+++ ) biasanya tampak pada hari ke%2 setelah 'A berhubungan dengan proses inflamasi. e. ;ontgen ada ungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga 8K atau aneurisma "entrikuler. ,.
Penata!a%sanaan $e-is a. asien dianjurkan istirahat total b. asien puasa %5 jam, setelah pasien tidak ada keluhan nyeri dada dapat
c. d.
e. f. g.
diit cair asang i" line dan infuse untuk pemberian obat%obatan intra "ena Atasi nyeri, dengan % orfin 2.&%& mg i" atau pethidine 2&%&+ mg % ain%lain - itrat, #alsium antagonis, dan 3eta bloker 7ksigen 2% liter=menit Sedatif sedang seperti ia?epam per oral. Antitrombotik % Antikoagulan ( 0nfractional !eparin= golongan !eparin atau o4
olecul Ceight !eparin= golongan 9raDiparin) % Antiplatelet ( golongan #lopidogrel, Aspirin) h. Streptokinase= /rombolitik ( ada pasien dengan Acute S/:' onset E* jam) i. rimary #' ( ada pasien dengan Acute S/:' onset 1 * jam)
.
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN $. Peng%a+ian
a. Anamnesa$) 'dentitas meliputi nama, umur, jenis kelamin, nomor ;, ama penanggung ja4ab, hubungan dengan pasien, alamat. 2) Keluhan (nyeri dada, Klien mengeluh nyeri ketika beristirahat , terasa panas, di dada retro sternal menyebar ke lengan kiri dan punggung kiri, skala nyeri @ (skala $%$+), nyeri berlangsung F $+ menit) *) ;i4ayat
penyakit
sekarang
(Klien
mengeluh
nyeri
ketika
beristirahat, terasa panas, di dada retro sternal menyebar ke lengan kiri dan punggung kiri, skala nyeri @ (skala $%$+), nyeri berlangsung F $+ menit) ) ;i4ayat penyakit sebelumnya (, hipertensi, kebiasaan merokok, pekerjaan, stress), dan ;i4ayat penyakit keluarga (jantung, , hipertensi, ginjal). b. emeriksaan fisik $) 3reathing ada pasien dengan A#S biasanya didapatkan tanda dan gejala dyspnea karena beban kerja jantung yang meningkat. 2) 3lood enyut nadi biasanya takikardi, terdapat nyeri dada (chest pain) dan kaji apakah ada suara jantung tambahan. *) 3rain
Klien dengan pneumonia berat biasanya dapat mengalami penurunan kesadaran, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. erlu dikaji tingkat kesadaran, besar dan reflek pupil terhadap cahaya ) 3ladder engukuran "olume output dan intake cairan, oleh karena itu pera4at perlu memonitor adanya oliguria karena pada penderita A#S biasanya ditemukan gejala oliguria. &) 3o4el ikaji apakah ada penurunan berat badan, mual, muntah bising usus, bagaimana pola eliminasi al"i, adakah kelainan pada anus. 5) 3one idapatkan kelemahan dan kelelahan secara fisik.
2.
Diagnsa Ke(eraatan
a. ola afas tidak efektif berhubungan dengan beban kerja jantung meningkat b. Gangguan ertukaran gas berhubungan dengan oedem paru c. enurunan curah jantung b=d penurunan kontraktilitas jantung d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreDia, mual muntah e. yeri akut berhubungan dengan penumpukan asam laktat di otot jantung f. 'ntoleransi akti"itas berhubungan dengan kelemahan
*.
Ren0ana Tin-a%an Diagnsa Ke(eraatan
Ren0ana %e(eraatan T*+*an -an Kriteria Hasi!
P!a Nafas ti-a% efe%tif berhubungan dengan beban kerja jantung meningkat
NOC Setelah dilakukan tindakan kepera4atan selama *D2 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil• endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) • enunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) • /anda /anda "ital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Interensi •
•
•
•
•
• •
•
•
•
• •
• •
NIC osisikan pasien untuk memaksimalkan "entilasi akukan fisioterapi dada jika perlu Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 3erikan pelembab udara Kassa basah a#l embab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. onitor respirasi dan status 72 3ersihkan mulut, hidung dan secret trakea ertahankan jalan nafas yang paten 7bser"asi adanya tanda tanda hipo"entilasi onitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi onitor "ital sign 'nformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif onitor pola nafas
Ren0ana %e(eraatan Diagnsa Ke(eraatan 3angg*an Pert*%aran gas berhubungan dengan oedem paru
T*+*an -an Kriteria Hasi! NOC Setelah dilakukan tindakan kepera4atan selama *D2 jam Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil• endemonstrasikan peningkatan "entilasi dan oksigenasi yang adekuat • emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan • endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) • /anda tanda "ital dalam rentang normal • AG dalam batas normal • Status neurologis dalam batas normal
Interensi
•
•
• •
•
•
•
•
•
•
•
NIC osisikan pasien untuk memaksimalkan "entilasi akukan fisioterapi dada jika perlu onitor respirasi dan status 72 #atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supracla"icular dan intercostal onitor suara nafas, seperti dengkur onitor pola nafas - bradipena, takipenia, kussmaul, hiper"entilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area penurunan = tidak adanya "entilasi dan suara tambahan onitor //, AG, elektrolit dan ststus mental 7bser"asi sianosis khususnya membran mukosa 8elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (72, Suction, 'nhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Ren0ana %e(eraatan Diagnsa Ke(eraatan
T*+*an -an Kriteria Hasi!
Interensi
Pen*r*nan 0*ra4 +ant*ng b=d penurunan kontraktilitas jantung
Diagnsa Ke(eraatan
NOC Setelah dilakukan asuhan selama *D2 jam penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil • /anda ital dalam rentang normal (/ekanan darah, adi, respirasi) • apat mentoleransi akti"itas, tidak ada kelelahan • /idak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites • /idak ada penurunan kesadaran • AG dalam batas normal • /idak ada distensi "ena leher • Carna kulit normal
NIC • :"aluasi adanya nyeri dada • #atat adanya disritmia jantung • #atat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput • onitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia • Anjurkan untuk menurunkan stress • onitor /, nadi, suhu, dan ;; • onitor jumlah, bunyi dan irama jantung • onitor sianosis perifer Kolaborasi• 3erikan obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan "asodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung • 3erikan antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
Ren0ana %e(eraatan T*+*an -an Kriteria Hasi!
Interensi
Keti-a%sei'5angan n*trisi NOC %*rang -ari %e5*t*4an t*5*4 Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan anoreDia, kepera4atan selama *D2 jam mual muntah pemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil• elaporkan nafsu makan meningkat • elaporkan tidak ada mual dan muntah • /erjadi peningkatan 33
• •
•
• •
• •
• •
• •
•
•
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gi?i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi onitor adanya penurunan 33 8ad4alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan onitor turgor kulit onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, !b dan kadar !t onitor mual dan muntah onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungti"a onitor intake nuntrisi 'nformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti G/= / sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fo4ler atau fo4ler tinggi selama makan
Ren0ana %e(eraatan Diagnsa Ke(eraatan
T*+*an -an Kriteria Hasi!
Interensi
N6eri a%*t berhubungan dengan penumpukan asam laktat di otot jantung
NOC NIC Setelah dilakukan tindakan • akukan pengkajian nyeri kepera4atan selama *D2 jam secara komprehensif termasuk nyeri pasien teratasi, dengan lokasi, karakteristik, durasi, kriteria hasilfrekuensi, kualitas dan faktor • ampu mengontrol nyeri presipitasi (tahu penyebab nyeri, mampu • 7bser"asi reaksi non"erbal dari menggunakan tehnik ketidaknyamanan nonfarmakologi untuk • Kontrol lingkungan yang dapat mengurangi nyeri, mencari mempengaruhi nyeri seperti bantuan) suhu ruangan, pencahayaan dan • elaporkan bah4a nyeri kebisingan berkurang dengan • Kurangi faktor presipitasi nyeri menggunakan manajemen • Kaji tipe dan sumber nyeri nyeri untuk menentukan inter"ensi • ampu mengenali nyeri • Ajarkan tentang teknik non (skala, intensitas, frekuensi farmakologinapas dala, dan tanda nyeri) relaksasi, distraksi, kompres • enyatakan rasa nyaman hangat= dingin setelah nyeri berkurang Kolaborasi• /anda "ital dalam rentang • 3erikan analgetik untuk normal mengurangi nyeri
Ren0ana %e(eraatan Diagnsa Ke(eraatan
T*+*an -an Kriteria Hasi!
Interensi
Int!eransi a%tiitas berhubungan dengan kelemahan
NOC Setelah dilakukan tindakan kepera4atan selama *D2 jam asien bertoleransi terhadap akti"itas dengan kriteria hasil • 3erpartisipasi dalam akti"itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan ;; • ampu melakukan akti"itas sehari hari (As) secara mandiri • Keseimbangan akti"itas dan istirahat
NIC • 7bser"asi adanya pembatasan klien dalam melakukan akti"itas • Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan • onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat • onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan • onitor respon kardi"askuler terhadap akti"itas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) • 3antu klien untuk mengidentifikasi akti"itas yang mampu dilakukan • 3antu untuk memilih akti"itas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial • 3antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk akti"itas yang diinginkan • 3antu untuk mendpatkan alat bantuan akti"itas seperti kursi roda, krek
DA7TAR PUSTAKA
#or4in, :.8., 2+++, Buku Saku Patofisiologi, 8akarta- :G#. oenges, dkk., 2+++, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, 8akarta- :G#. uttaHin, Arif, 2++I, Pengantar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler , 8akarta- Salemba.
rice J Cilson, $II&, Patofisiologi, Konsep Klinis ProsesProses Pen!akit , :disi 3uku $, 8akarta- :G#.
