Format Penilaian PHBS di Rumah Tangga
No
Indikator
A.
INDI INDIKA KATO TOR R MAS MASUK UKAN AN
1.
Dukungan kebijakan penyelenggaraan PHBS
a. Desa, kecamatan, kab/kota dan provinsi
Nilai Riil
Nilai Bobot
0- 9 0
3
Nilai Tertimbang
Sumber data
Bukti SK, Surat Edaran, dll
b. Desa, kecamatan dan kab/kota c. Desa dan kecamatan d. Tidak ada 2
Ruang lingkup dukungan kebijakan PHBS
a. 7 - 10 indikator PHBS
Bukti SK, Surat Edaran, dll
b. 4 - 6 indikator PHBS c. 1 - 3 indikator PHBS d. d. Tidak ada 3
Pembiayaan kegiatan PHBS
a. Desa, kecamatan, kab/kota dan provinsi
Bukti SK, Surat Edaran, dll
b. Desa, kecamatan dan kab/kota c. Desa dan kecamatan d. Tidak ada 4
Sumber pembiayaan kegiatan PHBS
* Catatan TP-PKK
a. Swadaya masyarakat, PKK dan dan swasta/dunia
Desa
usaha dan Pemerintah
* Catatan kader
b. Swadaya masyarakat, PKK dan swasta/dunia
usaha c. Swadaya masyarakat dan PKK
d. d. Swadaya masyarakat 5
Kader Kader aktif aktif membin membina a PHBS PHBS di Rumah Tangga
a. Lebih dari 15 kader b. 11 - 15 kader c. 6 - 10 kader d. 1 - 5 kader
* Cata Catata tan n TP-PK TP-PKK K Desa
No 6.
Indikator
Nilai Riil
Nilai Bobot
Nilai Tertimbang
Sumber data
Kader terlatih PHBS
* Catatan TP-PKK
a. 5 kader atau lebih terlatih
Desa
b. 3 - 4 kader terlatih
* Catatan kader
c. 1 - 2 kader terlatih d. Tidak ada 7.
Media Penyuluhan PHBS
* Melihat langsung
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS
media di desa
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS
(Posyandu, balai
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS
desa, di jalan dll)
d. Tidak ada B.
INDIKATOR PROSES
1.
Pelatihan PHBS untuk kader
0-90
4
* Catatan TP-PKK Desa
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih terlatih b. Ada, untuk 3 - 4 kader terlatih c. Ada, untuk 1 - 2 kader terlatih d. Tidak ada pelatihan 2.
Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS di Rumah Tangga
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS
* Catatan TP-PKK Desa * Catatan kader
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS d. Tidak ada 3
Penyuluhan PHBS
* Catatan TP-PKK
a. Ada, untuk 7 - 10 indikator PHBS
Desa
b. Ada, untuk 4 - 6 indikator PHBS
* Catatan Kader
c. Ada, untuk 1 - 3 indikator PHBS d. Tidak ada 4
Metode Penyuluhan
* Catatan TP-PKK
a. Kunjungan rumah, penyuluhan
Desa
kelompok, dan penyuluhan massa b. Kunjungan rumah, penyuluhan
kelompok
* Catatan Kader
No
Indikator
Nilai
Nilai
Nilai
Riil
Bobot
Tertimbang
Sumber data
c. Kunjungan rumah d. Penyuluhan kelompok 5.
Media Penyuluhan PHBS a. a, untu se uru ruma tangga
* Catatan TP-PKK Desa
b. Ada, untuk > 65 % rumah tangga
* Catatan kader
b. Ada, untuk < 64 % rumah tangga 6.
7.
Kegiatan inovatif PHBS
* Catatan TP-PKK
a. Ada, untuk 7 - 10 indikator PHBS
Desa
b. Ada, untuk 4 - 6 indikator PHBS
* Catatan kadero
c. Ada, untuk 1 - 3 indikator PHBS
Observasi di
d. Tidak ada
lapangan
Frekuensi Pembinaan PHBS di Rumah
* Catatan TP-PKK
Tangga dalam 3 bulan - 1 tahun terakhir
Desa
a. 8 atau lebih
* Catatan kader
b. 4 - 7 kali c. 1 - 3 kali d. Tidak ada 8.
Keterampilan kader untuk menghitung
* Catatan TP-PKK
rumah tangga sehat
Desa
a. Terampil
* Catatan Kader
b. Cukup terampil c. Kurang terampil d. Tidak terampil C.
INDIKATOR KELUARAN
0-90
3
Indikator Tunggal 1.
% Persalinan yang ditolong tenaga kesehatan
a. 65 % atau lebih b. 45 - 64 % c. 25 - 44 % d. 0 - 24 %
* Catatan TP-PKK Desa * Catatan Kader
No 2.
Nilai
Nilai
Nilai
Riil
Bobot
Tertimbang
Indikator
Sumber data
% Bayi diberi ASI Eksklusif
* Catatan TP-PKK
a. 65 % atau lebih
* Catatan Kader
b. 45 - 64 % c. 25 - 44 % d. 0 - 24 % 3.
% Rumah Tangga yang menimbang balita
a. 65 % atau lebih b. 45 - 64 %
* Catatan TP-PKK Desa * Catatan kader
c. 25 - 44 % d. 0 - 24 % 4.
% Rumah Tangga yang memiliki akses dan menggunakan air bersih
a. 65 % atau lebih
* Catatan TP-PKK Desa * Catatan kader
b. 45 - 64 % c. 25 - 44 % d. 0 - 24 % 5.
% Rumah Tangga yang cuci tangan dengan air bersih dan sabun
a. 65 % atau lebih
* Catatan TP-PKK Desa * Catatan kader
b. 45 - 64 % c. 25 - 44 % d. 0 - 24 % 6.
% Rumah Tangga yang memiliki dan menggunakan jamban
a. 65 % atau lebih b. 45 - 64 % c. 25 - 44 % d. 0 - 24 %
* Catatan TP-PKK Desa * Catatan Kader
No 7.
Nilai
Nilai
Nilai
Riil
Bobot
Tertimbang
Indikator % Rumah Tangga yang memberantas jentik di rumah
a. 65 % atau lebih
Sumber data * Catatan TP-PKK Desa * Catatan Kader
b. 45 - 64 % c. 25 - 44 % d. 0 - 24 % 8.
% Rumah Tangga yang makan sayur dan buah setiap hari
a. 65 % atau lebih
* Catatan TP-PKK Desa * Catatan kader
b. 45 - 64 % c. 25 - 44 % d. 0 - 24 % 9.
% Rumah Tangga yang melakukan aktivitas fisik setiap hari
a. 65 % atau lebih
* Catatan TP-PKK Desa * Catatan kader
b. 45 - 64 % c. 25 - 44 % d. 0 - 24 % 10.
% Rumah Tangga yang tidak merokok di dalam rumah
a. 65 % atau lebih
* Catatan TP-PKK Desa * Catatan kader
b. 45 - 64 % c. 25 - 44 % d. 0 - 24 % Indikator Gabungan (Komposit) % RUMAH TANGGA SEHAT
a. 65 % atau lebih b. 45 - 64 % c. 25 - 44 % d. 0 - 24 %
* Catatan TP-PKK Desa * Catatan Kader
