ANAK LAMPIRAN 1-h PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL ERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA NOMOR :
INSTANSI : RSUD LUBUK BASUNG.
NO
MASA PENILAIAN
:
Bulan …………... s/d …….. Tahun ………….
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA 2 NIP 3 Nomor Seri Kartu Pegawai 4 Tempat dan Tanggal Lahir 5 eni! "elamin # Pendidi"an $ang telah diperhitung"an ang"a "reditn$a % Pang"at & 'olongan ruang & TMT ( a)atan Perawat * Ma!a Ker+a 'olongan
Lama ,
Ma!a Ker+a 'olongan
-aru ,
1. /nit Ker+a
0S/ L/-/K -AS/N' UNSUR YANG DINILAI
NO
ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INST INSTAN ANSI SI PEN PENGU GUSU SUL L
INST INSTAN ANSI SI PEN PENIL ILAI AI
LAMA BARU JUM JUMLAH LAMA BARU JUM JUMLAH 1 I
2 PENDIDIKAN A Pendidid"an !e"olah dan memeperoleh i+aah&gelar 1 iploma III III Keperawatan - Pendidi"an dan pelatihan 8ung!ional di)idang pela$anan "eperawatan dan memeperoleh Surat Tanda Tamat Pendidi"an dan Latihan STTPL 1 Laman$a le)ih dari *#. +am 2 Laman$a antara #41 6 *#. +am 3 Laman$a antara 4(1 6 #4. +am 4 Laman$a antara 1#1 6 4(. +am 5 Laman$a antara (1 6 1#. +am # Laman$a antara 3. 6 (. +am % Laman$a "urang dari 3. +am 7 Pendidi"an dan pelatihan pra+a)atan 1 Pendidi"an dan pelatihan pra+a)atan ting"at II
II PELAYANAN KEPERAWATAN A A!uhan Keperawatan 1 Implementa Implementa!i !i Keperawata Keperawatan n a Mela"u"an Mela"u"an upa$a promoti89 promoti89 pada 1 Indi Indi:i :idu du a Mengidenti Mengidenti8i"a! 8i"a!ii "e)utuhan pendidid"an pendidid"an "e!ehatan "e!ehatan 2 Kelom elompo po" " a Mela"!ana"a Mela"!ana"an n pendidi"an pendidi"an "e!ehat "e!ehatan an ) Mem)entu" dan mempertahan"an "e)eradaan ma!a$ara"at pemerhati ma!alah "e!ehatan
3
4
5
#
%
(
UNSUR YANG DINILAI NO
ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INST INSTAN ANSI SI PEN PENGU GUSU SUL L
INST INSTAN ANSI SI PEN PENIL ILAI AI
LAMA BARU JUM JUMLAH LAMA BARU JUM JUMLAH ) Mela"u"an Mela"u"an upa$a upa$a pre:enti8 pre:enti8 pada 1 Indi:idu a Mela"!ana"an i!ola!i pa!ien !e!uai dengan "ondi!in$a Mela"u"an inter:en!i "eperawatan acute & cronic care dalam rang"a pemenuhan "e)utuhan da!ar manu!ia 2 Pemenuhan Pemenuhan "e)utuhan "e)utuhan mo)ili!a!i mo)ili!a!i dan ra!a ra!a n$aman n$aman a mema!ang alat )antu "hu!u! lain !e!uai dengan "ondi!i ) Mengatur po!i!i pa!ien !e!uai dengan ren;ana tinda"an pem)edahan ; Mengatur po!i!i netral "epala9 leher9 tulang punggung untu" meminimali!a!i gangguan neurologi! 3 Pemenuhan "e)utuhan pengaturan !uhu tu)uh a Mem8a!ilita!i Mem8a!ilita!i ling"ungan dengan !uhu $ang !e!uai dengan "e)utuhan
.2.
.12
.43
4 Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "a!u! ;edera a Mela"u"an Mela"u"an i!ola!i i!ola!i pa!ien pa!ien imuno!upri! imuno!upri!e e ) Mem)eri"an pertolongan "e!ehatan dalam !itua!i gawat darurat& )en;ana
.15
5 Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "omuni"a!i a Mengguna"an "omuni"a!i terapeuti" dalam pem)erian a!uhan "eperawatan
..5
) Mela"u"an Terapi Terapi A"ti8ita! A"ti8ita! Kelompo" TAK TAK Stimula!i per!ep!i ; Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i !en!ori" d Mela"u"an "omuni"a!i dengan "lien dengan ham)atan "omuni"a!i # Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan i)adah a Mela"u"an pendampingan pada pa!ien men+elang a+al d$ing ;are
.11
% Tinda"an Tinda"an "eperaw "eperawatan atan $ang $ang )er"aitan )er"aitan dengan dengan re"rea!i re"rea!i a mem8a!ilita!i mem8a!ilita!i !ua!ana ling"ungan $ang $an g tenang dan aman .24 ( Mela"u"an Mela"u"an implem implementa!i enta!i "eperawatan "eperawatan $ang "hu!u! "hu!u! a Mela"u"an tinda"an "eperawatan $ang !pe!i8i" ter"ait "a!u! dan "ondi!i pa!ien <1= mana+emen mana+emen n$eri n$eri pada !etiap !etiap "ondi!i "ondi!i <2= mela"u"an mela"u"an inte:en!i inte:en!i "ri!i! "ri!i! <3= mela"u"an mela"u"an perawat perawatan an 7>7 7>7 ? port port a ;ath ;ath <4= mela"u"an perawatan pa!ien tran!planta!i !um!um tuulang pre9 intra9 po!t <5= mela"u"an perawatan pa!ien dengan re!i"o radio a"ti8 radio therapi
<#= men$iap"an men$iap"an pa!ien untu" tinda"an tinda"an )ra;hioterap )ra;hioterapii
.1( .5.
1. Mela"u"an tinda"an "eperawatan pada pa!ien dengan inter:en!i pem)edahan dengan re!i"o tinggi)edah +antung9 )edah !ara89 dll pada tahap , a Pre opera!i ) Po!t opera!i ; Mela"u"an perawatan paliati8 Mem)eri"an perawatan pa!ien men+elang a+al !ampai 1 meninggal 2 Mem)eri"an du"ungan dalam pro!e! "ehilangan )erdu"a dan "ematian
.1. ..%
3 mem)eri"an perawatan pada pa!ien terminal 3 Mela"u"an do"umenta!i pro!e! "eperawatan pada tahap a Peng"a+ian "eperawatan
.12
) Pela"!anaan tinda"an "eperawatan
.12
- Pengelolaan "eperawatan Mela"u"an peren;anaan pela$anan "eperawatan men$u!un ren;ana "egiatan indi:idu perawat 7 Penga)dian pada ma!$ara"at 1 Mela"!ana"an "egiatan )antuan parti!ipa!i "e!ehatan 2 Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan a Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan ) Mela"!ana"an penanggulangan pen$a"it & wa)ah tertentu ; Mela"u"an !uper:i!i lapangan III PENGEMBANGAN PROFESI A Pem)uatan "ar$a tuli! & "ar$a ilmiah di )idang pela$anan "eperawatan 1 Mem)uat "ar$a ilmiah & "ar$a ilmiah ha!il penelitian9 peng"a+ian !ur:e$9 dan e:alua!i di )idang pela$anan "eperawatan $ang tida" dipu)li"a!i"an a alam )entu" )u"u $ang diter)it"an dan diedar"an !e;ara na!ional ) alam )entu" ma+alah ilmiah $ang dia"ui oleh LIPI 2 Mem)uat "ar$a tuli! & "ar$a ilmiah ha!il penelitian9 peng"a+ian !ur:e$9 dan e:alua!i di )idang pela$anan "eperawatan $ang tida" dipu)li"a!i"an a alam )entu" )u"u ) alam )entu" ma"alah 3 Mem)uat "ar$a tuli! & "ar$a ilmiah )erupa tin+auan atau ula!an ilmiah dengan gaga!an !endiri di )idang pela$anan "eperawatan $ang dipu)li"a!i"an a alam )entu" )u"u $ang diter)it"an dan diedar"an !e;ara na!ional ) alam )entu" ma+alah ilmiah $ang dia"ui oleh LIPI 4 Mem)uat "ar$a ilmiah & "ar$a ilmiah )erupa tin+auan atau ula!an ilmiah dengan gaga!an !endiri di )idang pela$anan "eperawatan $ang tida" dipu)li"a!i"an a alam )entu" )u"u ) alam )entu" ma"alah 5 Mm)uat tuli!an ilmiah populer di )idang pela$anan "eperawatan $ang di!e)ar lua!"an melalui media ma!!a # Men$ampai"an pr!aran )erupa tinda"an gaga!an dan atau ala!an ilmiah di)idang pela$anan "eperawatan pada pertemuan ilmiah - Penelitian di )idang pela$anan "eperawatan 1 Se)agai Ketua Peneliti 2 Se)agai Anggota Peneliti
4
7 Pener+emahan & pen$aduran )u"u dan )ahan6)ahan lainn$a di )idang pela$anan "eperawatan 1 Mener+emah"an & pen$aduran )u"u dan )ahan6)ahan lainn$a di )idang pela$anan "eperawatan $ang dipu)li"a!i"an dalam )entu" a -u"u $ang diter)it"an dan diedar"an !e;ara na!ional ) alam )entu" ma+alah ilmiah $ang dia"ui oleh In!tan!i $ang )erwenang 2 Mener+emah"an & pen$aduran )u"u dan )ahan6)ahan lainn$a di )idang pela$anan "eperawatan $ang tida" dipu)li"a!i"an dalam )entu" a -u"u ) Ma"alah 3 Mem)uat a)!tra" tuli!an ilmiah di )idang pela$anan "eperawatan $ang di muat dalam pener)itan Pem)uatan )u"u pedoman & "etentuan pela"!anaan & "etentuan te"ni! di )idang pela$anan "eperawatan 1 Mem)uat )u"u pedoman di )idang pela$anan "eperawatan 2 Mem)uat "etentuan pela"!anaan di )idang pela$anan "eperawatan 3 Mem)uat "etentuan te"ni! di)idang pela$anan "eperawatan @ Pengem)angan te"nologi tepat guna di)idang pela$anan "eperawatan Pengem)angan te"nologi tepat guna di)idang pela$anan "eperawatan JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR YANG DINILAI
NO
ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1
2
IV
PENUNJANG TUGAS PERAWAT
3
4
A Penga+ar & Pelatih di )idang pela$anan "eperawatan menga+ar & melatih di )idang pela$anan "eperawatan B Kei"ut !ertaan dalam !eminar & lo"a"ar$a di )idang pela$anan "eperawatan 1 Mengi"uti !eminar & lo"a"ar$a interna!ional&na!ional !e)agai , a Pem!a!aran ) Pem)aha! & moderator & nara!um)er ; Pe!erta
1
2 Mengi"uti delega!i ilmiah !e)agai a Ketua ) Anggota 7 Keanggotaan dalam organi!a!i Pro8e!i Perawat 1 Men+adi anggota Organi!a!i Pro8e!i Perawata !e)agai , a Penguru! a"ti8 ) Anggota A"ti8 Keanggotaan dalam Tim Penilai a)atan ung!ional Perawat Men+adi anggota Tim Penilai a)atan ung!ional Perawat !e)agai , a Ketua&wa"il "etua ) Anggota @ Perolehan Penghargaan & tanda +a!a Memperoleh Penghargaan & tanda +a!a Sat$alan;ana "ar$a !at$a 1 3. tiga puluh tahun 2 2. tdua puluh tahun 3 1. !epuluh tahun Perolehan gelar "e!ar+anaan lainn$a Memperoleh i+aah & gelar $ang tida" !e!uai dalam )idang tuga!n$a 1 iploma III III 2 Sar+ana S1 3 Magi!ter S2
.%5&5 th
5
#
%
(
4 o"tor S3 ' Keanggotaan Komite Keperawatan 1 Se)agai Ketua 2 Se)agai Ba"il Ketua 3 Se)agai Anggota C Pengem)angan di )idang pela$anan "eperawatan di "ela! atau lahan pra"te" Mem)im)ing di )idang pela$anan "eperawatan di "ela! atau lahan pra"te" I
Pela"!anaan tuga! tam)ahan $ang )er"aitan dengan tuga! po"o" 1 Men+adi anggota tim "elompo" "er+a "eperawatan 2 Men+alan"an tuga! dari "ementrian "e!ehatan "ementerian ter"ait JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 ur "#r$% $ # '# u $ "#$
$ $ "# $ u$) .$ !#($* !$ /u$*.$& #r+! 2 Sur! "#r$%!$ !#&h '#&(u($ (#)*!$ "#&%$$ (#"#r+!$
, Sur! "#r$%!$ !#&h '#&(u($ (#)*!$ "#$)#'$)$ "r./#* 4 Sur! "#r$%!$ '#&(u($ (#)*!$ "#$u$$) Luu( Bu$) 333333201
NIP IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 2 , 4 $ #!#ru$% 6!$7
6N' P#! P#$)uu&7 NIP V
CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1 2 , 4 $ #!#ru$% Luu( Bu$) 333333201
6N' P#$*&* I7 NIP Luu( Bu$) 333333201
6N' P#$*&* II7 NIP VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
1 2 , 4 $ #!#ru$% K#!u T*' P#$*&*
NIP
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN TAHUN 20 15
I DATA PEORANGA N NAMA
II
,
/NIT K@0A
,
NIP
,
IN/K O0'ANISASI
, 0S/ L/-/K -AS/N'
A-ATAN
,
PELAKSANAAN BU TIR KEGIATAN
No
-/TI0 K@'IATAN DAN' ILAKSANAKAN
A A!uhan Keperawatan 1 Implementa!i Keperawatan a Mela"u"an upa$a promoti89 pada 1 Indi:idu a Mengidenti8i"a!i "e)utuhan pendidid"an "e!ehatan 2 Kelompo" a Mela"!ana"an pendidi"an "e!ehatan ) Mem)entu" dan mempertahan"an "e)eradaan ma!a$ara"at pemerhati ma!alah "e!ehatan ) Mela"u"an upa$a pre:enti8 pada 1 Indi:idu a Mela"!ana"an i!ola!i pa!ien !e!uai dengan "ondi!in$a Mela"u"an inter:en!i "eperawatan acute & cronic care dalam rang"a pemenuhan "e)utuhan da!ar manu!ia 2 Pemenuhan "e)utuhan mo)ili!a!i dan ra!a n$aman a mema!ang alat )antu "hu!u! lain !e!uai dengan "ondi!i ) Mengatur po!i!i pa!ien !e!uai dengan ren;ana tinda"an pem)edahan ; Mengatur po!i!i netral "epala9 leher9 tulang punggung untu" meminimali!a!i gangguan neurologi!
3 Pemenuhan "e)utuhan mo)ili!a!i dan ra!a n$aman a mema!ang alat )antu "hu!u! lain !e!uaI dengan "ondi!i ) Mengatur po!i!i pa!ien !e!uai dengan ren;ana tinda"an pem)edahan ; Mengatur po!i!i netral "epala9 leher9 tulang punggung untu" meminimali!a!i gangguan neurologi! 4 Pemenuhan "e)utuhan pengaturan !uhu tu)uh a Mem8a!ilita!i ling"ungan dengan !uhu $ang !e!uai dengan "e)utuhan 5 Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "a!u! ;edera a Mela"u"an i!ola!i pa!ien imuno!upri!e ) Mem)eri"an pertolongan "e!ehatan dalam !itua!i gawat darurat& )en;ana # Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "omuni"a!i a Mengguna"an "omuni"a!i terapeuti" dalam pem)erian a!uhan "eperawatan ) Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i per!ep!i ; Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i !en!ori" d Mela"u"an "omuni"a!i dengan "lien dengan ham)atan "omuni"a!i % Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan i)adah a Mela"u"an pendampingan pada pa!ien men+elang a+al d$ing ;are ( Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan re"rea!i a mem8a!ilita!i !ua!ana ling"ungan $ang tenang dan aman * Mela"u"an implementa!i "eperawatan $ang "hu!u! a Mela"u"an tinda"an "eperawatan $ang !pe!i8i" ter"ait "a!u! dan "ondi!i pa!ien
<1= mana+emen n$eri pada !etiap "ondi!i <2= mela"u"an inte:en!i "ri!i! <3= mela"u"an perawatan 7>7 ? port a ;ath <4= mela"u"an perawatan pa!ien tran!planta!i !um!um tuulang pre9 intra9 po!t <5= mela"u"an perawatan pa!ien dengan re!i"o radio a"ti8 radio therapi <#=
men$iap"an pa!ien untu" tinda"an )ra;hioterapi
1. Mela"u"an tinda"an "eperawatan pada pa!ien dengan inter:en!i pem)edahan dengan re!i"o tinggi)edah +antung9 )edah !ara89 dll pada tahap , a Pre opera!i ) Po!t opera!i ; Mela"u"an perawatan paliati8 1 Mem)eri"an perawatan pa!ien men+elang a+al !ampai meninggal 2 Mem)eri"an du"ungan dalam pro!e! "ehilangan )erdu"a dan "ematian 3 mem)eri"an perawatan pada pa!ien terminal 3 Mela"u"an do"umenta!i pro!e! "eperawatan pada tahap a iagno!a "eperawatan ) Pela"!anaan tinda"an "eperawatan - Pengelolaan "eperawatan Mela"u"an peren;anaan pela$anan "eperawatan men$u!un ren;ana "egiatan indi:idu perawat 7 Penga)dian pada ma!$ara"at 1 Mela"!ana"an "egiatan )antuan parti!ipa!i "e!ehatan
-/LAN AN/A0I
@-0/A0I
MA0@T
AP0IL
M@I
/NI
/MLAC
/MLAC
K@'IATAN
AK
3 Pemenuhan "e)utuhan mo)ili!a!i dan ra!a n$aman a mema!ang alat )antu "hu!u! lain !e!uaI dengan "ondi!i ) Mengatur po!i!i pa!ien !e!uai dengan ren;ana tinda"an pem)edahan ; Mengatur po!i!i netral "epala9 leher9 tulang punggung untu" meminimali!a!i gangguan neurologi! 4 Pemenuhan "e)utuhan pengaturan !uhu tu)uh a Mem8a!ilita!i ling"ungan dengan !uhu $ang !e!uai dengan "e)utuhan 5 Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "a!u! ;edera a Mela"u"an i!ola!i pa!ien imuno!upri!e ) Mem)eri"an pertolongan "e!ehatan dalam !itua!i gawat darurat& )en;ana # Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "omuni"a!i a Mengguna"an "omuni"a!i terapeuti" dalam pem)erian a!uhan "eperawatan ) Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i per!ep!i ; Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i !en!ori" d Mela"u"an "omuni"a!i dengan "lien dengan ham)atan "omuni"a!i % Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan i)adah a Mela"u"an pendampingan pada pa!ien men+elang a+al d$ing ;are ( Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan re"rea!i a mem8a!ilita!i !ua!ana ling"ungan $ang tenang dan aman * Mela"u"an implementa!i "eperawatan $ang "hu!u! a Mela"u"an tinda"an "eperawatan $ang !pe!i8i" ter"ait "a!u! dan "ondi!i pa!ien
<1= mana+emen n$eri pada !etiap "ondi!i <2= mela"u"an inte:en!i "ri!i! <3= mela"u"an perawatan 7>7 ? port a ;ath <4= mela"u"an perawatan pa!ien tran!planta!i !um!um tuulang pre9 intra9 po!t <5= mela"u"an perawatan pa!ien dengan re!i"o radio a"ti8 radio therapi <#=
men$iap"an pa!ien untu" tinda"an )ra;hioterapi
1. Mela"u"an tinda"an "eperawatan pada pa!ien dengan inter:en!i pem)edahan dengan re!i"o tinggi)edah +antung9 )edah !ara89 dll pada tahap , a Pre opera!i ) Po!t opera!i ; Mela"u"an perawatan paliati8 1 Mem)eri"an perawatan pa!ien men+elang a+al !ampai meninggal 2 Mem)eri"an du"ungan dalam pro!e! "ehilangan )erdu"a dan "ematian 3 mem)eri"an perawatan pada pa!ien terminal 3 Mela"u"an do"umenta!i pro!e! "eperawatan pada tahap a iagno!a "eperawatan ) Pela"!anaan tinda"an "eperawatan - Pengelolaan "eperawatan Mela"u"an peren;anaan pela$anan "eperawatan men$u!un ren;ana "egiatan indi:idu perawat 7 Penga)dian pada ma!$ara"at 1 Mela"!ana"an "egiatan )antuan parti!ipa!i "e!ehatan 2 Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan a Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan ) Mela"!ana"an penanggulangan pen$a"it & wa)ah tertentu ; Mela"u"an !uper:i!i lapangan
Lu)u" -a!ung9 EEEEEEEEEEEEEEEEE2.1# Ata!an Lang!ung
N! C+ No:ria Ning!ih9 SKep Nip 1*%411.1 2..5.1 2.14
<1= mana+emen n$eri pada !etiap "ondi!i <2= mela"u"an inte:en!i "ri!i! <3= mela"u"an perawatan 7>7 ? port a ;ath <4= mela"u"an perawatan pa!ien tran!planta!i !um!um tuulang pre9 intra9 po!t <5= mela"u"an perawatan pa!ien dengan re!i"o radio a"ti8 radio therapi <#=
men$iap"an pa!ien untu" tinda"an )ra;hioterapi
1. Mela"u"an tinda"an "eperawatan pada pa!ien dengan inter:en!i pem)edahan dengan re!i"o tinggi)edah +antung9 )edah !ara89 dll pada tahap , a Pre opera!i ) Po!t opera!i ; Mela"u"an perawatan paliati8 1 Mem)eri"an perawatan pa!ien men+elang a+al !ampai meninggal 2 Mem)eri"an du"ungan dalam pro!e! "ehilangan )erdu"a dan "ematian 3 mem)eri"an perawatan pada pa!ien terminal 3 Mela"u"an do"umenta!i pro!e! "eperawatan pada tahap a iagno!a "eperawatan ) Pela"!anaan tinda"an "eperawatan - Pengelolaan "eperawatan Mela"u"an peren;anaan pela$anan "eperawatan men$u!un ren;ana "egiatan indi:idu perawat 7 Penga)dian pada ma!$ara"at 1 Mela"!ana"an "egiatan )antuan parti!ipa!i "e!ehatan 2 Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan a Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan ) Mela"!ana"an penanggulangan pen$a"it & wa)ah tertentu ; Mela"u"an !uper:i!i lapangan
Lu)u" -a!ung9 EEEEEEEEEEEEEEEEE2.1# Ata!an Lang!ung
N! C+ No:ria Ning!ih9 SKep Nip 1*%411.1 2..5.1 2.14
LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN …………….. I
DATA PEORANGAN
/NIT K@0A
,
NAMA
,
IN/K O0'ANISASI
,
NIP
,
A-ATAN
II NO
0S/ L/-/K -AS/N'
,
PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KEGIATAN PERHARI
BUTIR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
A A!uhan Keperawatan 1 Implementa!i Keperawatan a Mela"u"an upa$a promoti89 pada 1 Indi:idu a Mengidenti8i"a!i "e)utuhan pendidid"an "e!ehatan 2 Kelompo" a Mela"!ana"an pendidi"an "e!ehatan ) Mem)entu" dan mempertahan"an "e)eradaan ma!a$ara"at pemerhati ma!alah "e!ehatan ) Mela"u"an upa$a pre:enti8 pada 1 Indi:idu a Mela"!ana"an i!ola!i pa!ien !e!uai dengan "ondi!in$a Mela"u"an inter:en!i "eperawatan acute & cronic care dalam rang"a pemenuhan "e)utuhan da!ar manu!ia 2 Pemenuhan "e)utuhan mo)ili!a!i dan ra!a n$aman a
1
2
,
4
5
:
;
<
10 11 12 1, 14 15 1 1: 1; 1< 20 21 22 2, 24 25 2 2: 2; 2< ,0 ,1 JML KEG
N! C+ No:ria Ning!ih9 SKep Nip 1*%411.1 2..5.1 2.14
LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN …………….. I
DATA PEORANGAN
/NIT K@0A
,
NAMA
,
IN/K O0'ANISASI
,
NIP
,
A-ATAN
II NO
0S/ L/-/K -AS/N'
,
PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KEGIATAN PERHARI
BUTIR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
A A!uhan Keperawatan 1 Implementa!i Keperawatan a Mela"u"an upa$a promoti89 pada 1 Indi:idu a Mengidenti8i"a!i "e)utuhan pendidid"an "e!ehatan 2 Kelompo" a Mela"!ana"an pendidi"an "e!ehatan ) Mem)entu" dan mempertahan"an "e)eradaan ma!a$ara"at pemerhati ma!alah "e!ehatan ) Mela"u"an upa$a pre:enti8 pada 1 Indi:idu a Mela"!ana"an i!ola!i pa!ien !e!uai dengan "ondi!in$a Mela"u"an inter:en!i "eperawatan acute & cronic care dalam rang"a pemenuhan "e)utuhan da!ar manu!ia 2 Pemenuhan "e)utuhan mo)ili!a!i dan ra!a n$aman a mema!ang alat )antu "hu!u! lain !e!uai dengan "ondi!i ) Mengatur po!i!i pa!ien !e!uai dengan ren;ana tinda"an pem)edahan ; Mengatur po!i!i netral "epala9 leher9 tulang punggung untu" meminimali!a!i gangguan neurologi! 3 Pemenuhan "e)utuhan mo)ili!a!i dan ra!a n$aman a mema!ang alat )antu "hu!u! lain !e!uaI dengan "ondi!i
) Mengatur po!i!i pa!ien !e!uai dengan ren;ana tinda"an pem)edahan ; Mengatur po!i!i netral "epala9 leher9 tulang punggung untu" meminimali!a!i gangguan neurologi! 4 Pemenuhan "e)utuhan pengaturan !uhu tu)uh a Mem8a!ilita!i ling"ungan dengan !uhu $ang !e!uai dengan "e)utuhan 5 Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "a!u! ;edera a Mela"u"an i!ola!i pa!ien i muno!upri!e ) Mem)eri"an pertolongan "e!ehatan dalam !itua!i gawat darurat& )en;ana # Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "omuni"a!i a Mengguna"an "omuni"a!i terapeuti" dalam pem)erian a!uhan "eperawatan ) Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i per!ep!i ; Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i !en!ori" d Mela"u"an "omuni"a!i dengan "lien dengan ham)atan "omuni"a!i % Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan i)adah a Mela"u"an pendampingan pada pa!ien men+elang a+al d$ing ;are ( Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan re"rea!i a mem8a!ilita!i !ua!ana ling"ungan $ang tenang dan aman * Mela"u"an implementa!i "eperawatan $ang "hu!u! a Mela"u"an tinda"an "eperawatan $ang !pe!i8i" ter"ait
1
2
,
4
5
:
;
<
10 11 12 1, 14 15 1 1: 1; 1< 20 21 22 2, 24 25 2 2: 2; 2< ,0 ,1 JML KEG
LAPORAN HARIAN PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN …………….. I
DATA PEORANGAN
/NIT K@0A
,
NAMA
,
IN/K O0'ANISASI
,
NIP
,
A-ATAN
II NO
0S/ L/-/K -AS/N'
,
PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN JUMLAH KEGIATAN PERHARI
BUTIR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1
2
,
4
5
:
;
<
10 11 12 1, 14 15 1 1: 1; 1< 20 21 22 2, 24 25 2 2: 2; 2< ,0 ,1 JML KEG
A A!uhan Keperawatan 1 Implementa!i Keperawatan a Mela"u"an upa$a promoti89 pada 1 Indi:idu a Mengidenti8i"a!i "e)utuhan pendidid"an "e!ehatan 2 Kelompo" a Mela"!ana"an pendidi"an "e!ehatan ) Mem)entu" dan mempertahan"an "e)eradaan ma!a$ara"at pemerhati ma!alah "e!ehatan ) Mela"u"an upa$a pre:enti8 pada 1 Indi:idu a Mela"!ana"an i!ola!i pa!ien !e!uai dengan "ondi!in$a Mela"u"an inter:en!i "eperawatan acute & cronic care dalam rang"a pemenuhan "e)utuhan da!ar manu!ia 2 Pemenuhan "e)utuhan mo)ili!a!i dan ra!a n$aman a mema!ang alat )antu "hu!u! lain !e!uai dengan "ondi!i ) Mengatur po!i!i pa!ien !e!uai dengan ren;ana tinda"an pem)edahan ; Mengatur po!i!i netral "epala9 leher9 tulang punggung untu" meminimali!a!i gangguan neurologi! 3 Pemenuhan "e)utuhan mo)ili!a!i dan ra!a n$aman a mema!ang alat )antu "hu!u! lain !e!uaI dengan "ondi!i
) Mengatur po!i!i pa!ien !e!uai dengan ren;ana tinda"an pem)edahan ; Mengatur po!i!i netral "epala9 leher9 tulang punggung untu" meminimali!a!i gangguan neurologi! 4 Pemenuhan "e)utuhan pengaturan !uhu tu)uh a Mem8a!ilita!i ling"ungan dengan !uhu $ang !e!uai dengan "e)utuhan 5 Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "a!u! ;edera a Mela"u"an i!ola!i pa!ien i muno!upri!e ) Mem)eri"an pertolongan "e!ehatan dalam !itua!i gawat darurat& )en;ana # Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "omuni"a!i a Mengguna"an "omuni"a!i terapeuti" dalam pem)erian a!uhan "eperawatan ) Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i per!ep!i ; Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i !en!ori" d Mela"u"an "omuni"a!i dengan "lien dengan ham)atan "omuni"a!i % Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan i)adah a Mela"u"an pendampingan pada pa!ien men+elang a+al d$ing ;are ( Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan re"rea!i a mem8a!ilita!i !ua!ana ling"ungan $ang tenang dan aman * Mela"u"an implementa!i "eperawatan $ang "hu!u! a Mela"u"an tinda"an "eperawatan $ang !pe!i8i" ter"ait "a!u! dan "ondi!i pa!ien <1= mana+emen n$eri pada !etiap "ondi!i <2= mela"u"an inte:en!i "ri!i! <3= mela"u"an perawatan 7>7 ? port a ;ath <4= mela"u"an perawatan pa!ien tran!planta!i !um!um tuulang pre9 intra9 po!t <5= mela"u"an perawatan pa!ien dengan re!i"o radio a"ti8 radio therapi
<#= men$iap"an pa!ien untu" tinda"an )ra;hioterapi 1. Mela"u"an tinda"an "eperawatan pada pa!ien dengan inter:en!i pem)edahan dengan re!i"o tinggi)edah +antung9 )edah !ara89 dll pada tahap , a Pre opera!i ) Po!t opera!i ; Mela"u"an perawatan paliati8 1 Mem)eri"an perawatan pa!ien men+elang a+al !ampai meninggal 2 Mem)eri"an du"ungan dalam pro!e! "ehilangan )erdu"a dan "ematian 3 mem)eri"an perawatan pada pa!ien terminal 3 Mela"u"an do"umenta!i pro!e! "eperawatan pada tahap a iagno!a "eperawatan ) Pela"!anaan tinda"an "eperawatan - Pengelolaan "eperawatan Mela"u"an peren;anaan pela$anan "eperawatan men$u!un ren;ana "egiatan indi:idu perawat 7 Penga)dian pada ma!$ara"at 1 Mela"!ana"an "egiatan )antuan parti!ipa!i "e!ehatan 2 Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan a Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan ) Mela"!ana"an penanggulangan pen$a"it & wa)ah tertentu ; Mela"u"an !uper:i!i lapangan Mengetahui Ata!an Lang!ung
Lu)u" -a!ung9 Dang Mela"u"an Kegiatan
2.1#
) Mengatur po!i!i pa!ien !e!uai dengan ren;ana tinda"an pem)edahan ; Mengatur po!i!i netral "epala9 leher9 tulang punggung untu" meminimali!a!i gangguan neurologi! 4 Pemenuhan "e)utuhan pengaturan !uhu tu)uh a Mem8a!ilita!i ling"ungan dengan !uhu $ang !e!uai dengan "e)utuhan 5 Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "a!u! ;edera a Mela"u"an i!ola!i pa!ien i muno!upri!e ) Mem)eri"an pertolongan "e!ehatan dalam !itua!i gawat darurat& )en;ana # Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan "omuni"a!i a Mengguna"an "omuni"a!i terapeuti" dalam pem)erian a!uhan "eperawatan ) Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i per!ep!i ; Mela"u"an Terapi A"ti8ita! Kelompo" TAK Stimula!i !en!ori" d Mela"u"an "omuni"a!i dengan "lien dengan ham)atan "omuni"a!i % Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan i)adah a Mela"u"an pendampingan pada pa!ien men+elang a+al d$ing ;are ( Tinda"an "eperawatan $ang )er"aitan dengan re"rea!i a mem8a!ilita!i !ua!ana ling"ungan $ang tenang dan aman * Mela"u"an implementa!i "eperawatan $ang "hu!u! a Mela"u"an tinda"an "eperawatan $ang !pe!i8i" ter"ait "a!u! dan "ondi!i pa!ien <1= mana+emen n$eri pada !etiap "ondi!i <2= mela"u"an inte:en!i "ri!i! <3= mela"u"an perawatan 7>7 ? port a ;ath <4= mela"u"an perawatan pa!ien tran!planta!i !um!um tuulang pre9 intra9 po!t <5= mela"u"an perawatan pa!ien dengan re!i"o radio a"ti8 radio therapi
<#= men$iap"an pa!ien untu" tinda"an )ra;hioterapi 1. Mela"u"an tinda"an "eperawatan pada pa!ien dengan inter:en!i pem)edahan dengan re!i"o tinggi)edah +antung9 )edah !ara89 dll pada tahap , a Pre opera!i ) Po!t opera!i ; Mela"u"an perawatan paliati8 1 Mem)eri"an perawatan pa!ien men+elang a+al !ampai meninggal 2 Mem)eri"an du"ungan dalam pro!e! "ehilangan )erdu"a dan "ematian 3 mem)eri"an perawatan pada pa!ien terminal 3 Mela"u"an do"umenta!i pro!e! "eperawatan pada tahap a iagno!a "eperawatan ) Pela"!anaan tinda"an "eperawatan - Pengelolaan "eperawatan Mela"u"an peren;anaan pela$anan "eperawatan men$u!un ren;ana "egiatan indi:idu perawat 7 Penga)dian pada ma!$ara"at 1 Mela"!ana"an "egiatan )antuan parti!ipa!i "e!ehatan 2 Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan a Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan ) Mela"!ana"an penanggulangan pen$a"it & wa)ah tertentu ; Mela"u"an !uper:i!i lapangan Mengetahui
Lu)u" -a!ung9
Ata!an Lang!ung
2.1#
Dang Mela"u"an Kegiatan
N! C+ No:ria Ning!ih9 SKep
N! Celmi Fur$ani
Nip 1*%411.1 2..5.1 2.14
NIP 1*%%315.5 1**#.3 2 ..2
Bu8r K#)*!$ #$$) !$ *!9*+h 1 2 Bu8r K#)*!$ #$$) !$ *!
,
4
5
:
;
<#= men$iap"an pa!ien untu" tinda"an )ra;hioterapi 1. Mela"u"an tinda"an "eperawatan pada pa!ien dengan inter:en!i pem)edahan dengan re!i"o tinggi)edah +antung9 )edah !ara89 dll pada tahap , a Pre opera!i ) Po!t opera!i ; Mela"u"an perawatan paliati8 1 Mem)eri"an perawatan pa!ien men+elang a+al !ampai meninggal 2 Mem)eri"an du"ungan dalam pro!e! "ehilangan )erdu"a dan "ematian 3 mem)eri"an perawatan pada pa!ien terminal 3 Mela"u"an do"umenta!i pro!e! "eperawatan pada tahap a iagno!a "eperawatan ) Pela"!anaan tinda"an "eperawatan - Pengelolaan "eperawatan Mela"u"an peren;anaan pela$anan "eperawatan men$u!un ren;ana "egiatan indi:idu perawat 7 Penga)dian pada ma!$ara"at 1 Mela"!ana"an "egiatan )antuan parti!ipa!i "e!ehatan 2 Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan a Mela"!ana"an tuga! lapangan di)idang "e!ehatan ) Mela"!ana"an penanggulangan pen$a"it & wa)ah tertentu ; Mela"u"an !uper:i!i lapangan Mengetahui
Lu)u" -a!ung9
Ata!an Lang!ung
2.1#
Dang Mela"u"an Kegiatan
N! C+ No:ria Ning!ih9 SKep
N! Celmi Fur$ani
Nip 1*%411.1 2..5.1 2.14
NIP 1*%%315.5 1**#.3 2 ..2
Bu8r K#)*!$ #$$) !$ *!9*+h 1 2 Bu8r K#)*!$ #$$) !$ *!
Bu8r K#)*!$ #$$) !$ *+h
,
4
5
:
;
Bu8r K#)*!$ #$$) !$ *!9*+h 1 2 Bu8r K#)*!$ #$$) !$ *!
Bu8r K#)*!$ #$$) !$ *+h
JUMLAH JUMLAH TOTAL
,
4
5
:
;
ANAK LAMPI0AN 16p P@0AT/0AN -@0SAMA M@NT@0I K@S@CATAN AN K@PLA -AAN K@P@'ABAIAN N@'A0A T@NTAN' K@T@NT/AN P@LAKSANAAN P@0AT/0AN M@NT@0I P@NADA'/NAAN APA0AT/0 N@'A0A AN 0@O0MASI -I0OK0ASI 0@P/-LIK INON@SIA NOMO0 25 TAC/N 2.14 T@NTAN' A-ATAN /N'SIONAL @0ABAT AN AN'KA K0@ITNDA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Dang -ertanda Tangan di)awah ini , Nama NIP Pang"at & golongan ruang & TMT a)atan /nit Ker+a Men$ata"an )ahwa , Nama NIP Pang"at & golongan ruang & TMT a)atan /nit Ker+a Telah mela"u"an "egiatan pengem)angan pro8e!i !e)agai )eri"ut ,
NO
/raian Kegiatan
T'L
Satuan ha!il
uml >olume Kegiatan
1
2
3
4
5
Ang"a Kredit
umlah Keterangan Ang"a "redit )u"ti 8i!i"
#
%
6 emi"ianlah pern$ataan ini i)uat untu" dapa t dierguna"an !e)agaiamana me!tin$a
Lu)u" -a!ung9
2.15
Ka!i Keperawatan
N! C+ No:ria Ning!ih Nip 1*%411.1 2..5.1 2.14
ANAK LAMPI0AN 16G P@0AT/0AN -@0SAMA M@NT@0I K@S@CATAN AN K@PLA -AAN K@P@'ABAIAN N@'A0A T@NTAN' K@T@NT/AN P@LAKSANAAN P@0AT/0AN M@NT@0I P@NADA'/NAAN APA0AT/0 N@'A0A AN 0@O0MASI -I0OK0ASI 0@P/-LIK INON@SIA NOMO0 25 TAC/N 2.14 T@NTAN' A-ATAN /N'SIONAL @0ABAT AN AN'KA K0@ITNDA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT Dang -ertanda Tangan di)awah ini , Nama NIP Pang"at & golongan ruang & TMT a)atan /nit Ker+a Men$ata"an )ahwa , Nama NIP Pang"at & golongan ruang & TMT a)atan /nit Ker+a Telah mela"u"an "egiatan penun+ang perawat !e)aga i )eri"ut ,
NO
/raian Kegiatan
T'L
Satuan ha!il
uml >olume Kegiatan
1
2
3
4
5
Ang"a Kredit
umlah Keterangan Ang"a "redit )u"ti 8i!i"
#
emi"ianlah pern$ataan ini i)uat untu" dapa t dierguna"an !e)agaiamana me!tin$a
Lu)u" -a!ung9 EEEEE 2.15 Ka!i Keperawatan
%
N! C+ No:ria Ning!ih Nip 1*%411.1 2..5.1 2.14
ANAK LAMPI0AN 16n P@0AT/0AN -@0SAMA M@NT@0I K@S@CATAN AN K@PLA -AAN K@P@'ABAIAN N@'A0A T@NTAN' K@T@NT/AN P@LAKSANAAN P@0AT/0AN M@NT@0I P@NADA'/NAAN APA0AT/0 N@'A0A AN 0@O0MASI -I0OK0ASI 0@P/-LIK INON@SIA NOMO0 25 TAC/N 2.14 T@NTAN' A-ATAN /N'SIONAL @0ABAT AN AN'KA K0@ITNDA
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL / TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT *) Dang -ertanda Tangan di)awah ini , Nama
, N! C+ No:ria Ning!ih SKep
NIP
, 1*%411.1 2..5.1 2.14
Pang"at & golongan ruang & TMT
, Penata & III ;
a)atan
, Ka!i Keperawatan
/nit Ker+a
, 0S/ Lu)u" -a!ung
Men$ata"an )ahwa , Nama
,
NIP
,
Pang"at & golongan ruang & TMT
,
a)atan
,
/nit Ker+a
,
Telah mengi"uti pendidid"an 8ormal & pendidid"an dan pelatihan a)atan un!ional Perawat !e)agai )eri"ut ,
NO
/raian Kegiatan
T'L
Satuan ha!il
uml >olume Kegiatan
1
2
3
4
5
Ang"a Kredit
umlah Keterangan Ang"a "redit )u"ti 8i!i"
#
%
6 emi"ianlah pern$ataan ini i)uat untu" dapa t dierguna"an !e)agaiamana me!tin$a
Lu)u" -a!ung9 EEEEEEEEE 2.15 Ka!i Keperawatan
N! C+ No:ria Ning!ih
Nip 1*%411.1 2..5.1 2.14
=7 >.r#! %$) 8( "#r&u
ANAK LAMPI0AN 16o P@0AT/0AN -@0SAMA M@NT@0I K@S@CATAN AN K@PLA -AAN K@P@'ABAIAN N@'A0A T@NTAN' K@T@NT/AN P@LAKSANAAN P@0AT/0AN M@NT@0I P@NADA'/NAAN APA0AT/0 N@'A0A AN 0@O0MASI -I0OK0ASI 0@P/-LIK INON@SIA NOMO0 25 TAC/N 2.14 T@NTAN' A-ATAN /N'SIONAL @0ABAT AN AN'KA K0@ITNDA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Dang -ertanda Tangan di)awah ini , Nama NIP Pang"at & golongan ruang & TMT a)atan /nit Ker+a Men$ata"an )ahwa , Nama NIP Pang"at & golongan ruang & TMT a)atan /nit Ker+a elah mela"u"an "egiatan pela$anan "eperawatan !e)agai )eri"ut ,
NO
/raian Kegiatan
T'L
Satuan ha!il
uml >olume Kegiatan
1
2
3
4
5
Ang"a Kredit
umlah Keterangan Ang"a "redit )u"ti 8i!i"
#
%
6 emi"ianlah pern$ataan ini i)uat untu" dapa t dierguna"an !e)agaiamana me!tin$a
Lu)u" -a!ung9 EEEEE 2.15
Ka!i Keperawatan
N! C+ No:ria Ning!ih Nip 1*%411.1 2..5.1 2.14
