Economía de la Salud

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA Escuela Profesional de Obstetricia

TEXTO GUÍA:

ECONOMÍA DE LA SALUD CICLO: VIII PROFESOR RESPONSABLE:

Mag. Obst. MARÍA L. CÉSPEDES ORMEÑO Lima – Perú Material didáctico para uso exclusivo en clase

PLAN DE SESIÓN

I.

II.

INFORMACIÓN GENERAL Asignatura

: Economía de la Salud.

Profesor

: Mag. Obst. María Luisa Céspedes Ormeño.

Tema

: In Introducción a la asignatura. Generalidades.

Sesión N°

: 01

OBJETIVO DE LA L A UNIDAD I Identifica y describe los aspectos macroeconómicos macroeconómicos básicos que intervienen en el proceso de atención de la salud.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES -

IV.

Introducc Introducción ión a la la asignatura asignatura Generalidad Generalidades. es. Evalua Evaluación ción diagnós diagnóstica, tica, presentaci presentación ón y análisis análisis del del silabo silabo y el proceso de evaluación

-

Actividad: Evaluación diagnóstica.

-

Confor Conformac mación ión de grup grupos os para para el semi seminar nario io y Mesa Mesa Redond Redonda. a.

METODOLOGÍA Exposición dialogada Experimental Investigación individual

V.

Demostración Investigación grupal Otros

MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL EL TEM TEMA A DE DE LA LA SES SESIÓ IÓN N Texto Sepa Separat rata a resu resume men n Transparencia Otros

VI.

Debate Proyecto Casos

Laboratorio Dire Direcc cció ión n elec electr trón ónic icas as Ejercicios de aplicación

Casos (computación) Pres Presen enta taci ción ón Mult Multim imed edia ia Slides

EQUIPOS A UTILIZAR EN LA SESIÓN Proyector de transparencias. Proyector de multimedia. Proyector de slides. Otros Pizarra y tiza.

VII.

EVALUACIÓN -

VIII.

Eval Evalua uaci ción ón Form Format ativ iva a – Tes Test. t.

FUENTE DE DE IN INFORMACIÓN 1.

Sílabo de la Asignatura.

………………………………………….. V° Coordinador del Área Académica

……………………………... Firma del profesor

INTRODUCCIÓN El origen etimológico de la palabra economía viene del griego oikos (casa) y nomo (administracción). Aristóteles el precursor de la economía con su libro “Política”. Para éste la economía significaria la administración de la casa. Ya en el siglo XVII se empezó a hablar de la política económica, que era la administración que ejercía el rey sobre sus reinos, ya que las guerras, edificios, etc. Necesitaban de una financ financiac iación ión que se conseg conseguía uía median mediante te los impues impuestos tos sobre sobre la poblac población ión,, inclus incluso o robando a otros reinos, saboteando barcos y exprimiendo a sus siervos. En la actualidad se conoce como política económica la administración de los bienes del estado. Hoy en día la economía consiste en satisfacer las necesidades individuales o colectivas que se tienen por el hecho de existir (comer, dormir), aunque hay muchos tipos de necesi necesidad dades es (materi (materiale ales, s, física físicas, s, cultur culturale ales, s, etc.). etc.). Para Para satisf satisface acerr las necesi necesidad dades es necesitamos bienes, las necesidades dependen del nivel social y de desarrollo, y para obtener esos bienes hacen falta unos recursos, y estos recursos y la forma de llegar a ellos son la fuente de estudio de la economía. Existe otra interpretación de la economía que dicta que en el mundo hay recursos limita limitados dos como como el dinero dinero,, la capaci capacidad dad para para trabaja trabajar, r, las materi materias as primas primas,, etc. etc. y la economía se encargará de estudiar como conseguir bienes a partir de esos recursos limitados administrándolos con acierto. Una tercera visión sería la de la economía como ciencia de la elección, ya que siempre tendremos que escoger entre diferentes bienes o formas de producir y la economía busca la mejor elección a partir de un método establecido para ello. La definición de manual que identifica a la economía es la siguiente; Economía es la ciencia que estudia la asignación mas conveniente de los recursos escasos de una sociedad para la obtención de un conjunto ordenado de objetivos. La ciencia de la economía trata de la asignación asignación de recursos recursos escasos y susceptibl susceptibles es de usos alternativos a la satisfacción de distintas necesidades de diferentes personas. En el caso de la economía de la salud, se trata de analizar •

•

•

Cuantos recursos sociales se destinan a la salud en detrimento de otros sectores económicos. Cómo se distribuyen los recursos de la salud entre diversas personas o grupos sociales (el problema de la equidad). Cómo se distribuyen los recursos de salud asignados a una persona o grupo social (el problema de la eficacia).

La ciencia económica está dotada de unos instrumentos de análisis para la asignación de recursos que proporcionan respuestas y soluciones a los problemas de equidad y eficacia en la producción y distribución de bienes y servicios.

Pero los conceptos económicos de demanda, oferta, producción y distribución adoptan un sentido sentido especial cuando se refieren refieren a los bienes y servicios servicios destinados destinados a la salud de los seres humanos. La teoría económica describe de forma matemática las situaciones de equili equilibri brio o en los mercad mercados os de bienes bienes y servic servicios ios,, pero pero alguna algunass situac situacion iones es que los econom economist istas as llamar llamaríam íamos os óptimo óptimoss de eficac eficacia ia para para un bien bien materi material al ordina ordinario rio,, serán serán consideradas socialmente inaceptables cuando se refieren a la salud. Podemos consentir, por ejemplo, una distribución desigual de ciertas riquezas, podemos mostrarnos indiferentes al hecho de que una sola persona sea propietaria de varios coches de lujo mientras que tres cuartas partes de la población del mundo no posee ningún vehículo, vehículo, pero nos resulta muy desagradabl desagradable e contemplar contemplar niños del tercer mundo muriendo de inanición a la vez que no nos atrevemos a rechazar que una sola persona consuma recursos valorados en millones de euros para prolongar su vida unos pocos meses. La gestión de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de salud. Sistemas de contratación que estimulan la eficacia. Cómo definir la eficacia en la provisión de salud. La economía de la salud estudia temas tales como •

•

•

•

La demanda de salud: autoconsumo, información, capital humano, la salud como bien público. La producción de salud: eficacia, costes, financiación; la oferta de servicios de salud La determinación del precio de la salud: cuanto se debe pagar, quién lo debe pagar. Obsérvese que si es el enfermo el que demanda salud, es el médico el que la ofrece y es un tercero, el estado, el que la paga, la tendencia será a que se produzcan y consuman grandes cantidades de salud a precios muy altos. Los sistem sistemas as sanita sanitario rios. s. Mecani Mecanismo smoss de previsi previsión ón y salud. salud. Infrae Infraestr struct uctura ura y políticas públicas. Alternativas y su reforma.

PLAN DE SESIÓN

I.

II.



Profesor


Tema

: Economía en Salud: Historia.

Sesión N°

: 02


III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES La economía de la salud. Historia del análisis económico. La escuela mercantilista. La escuela fisiocrática. La escuela clásica. La escuela Keynesiana.

Taller. IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.

Diagnóstic Diagnóstico o de la 1° Unidad y pregunt preguntas as y respuestas respuestas del del tema y/o lectur lectura a con asignación asignación de puntos. puntos. Resolución Resolución de un un cuesti cuestionari onario o sobre sobre los temas temas para para trabaj trabajo o en grupo. grupo.

FUENTE DE DE IN INFORMACIÓN

a. CASTRO SUÁREZ, Pedro. Perú en el umbral del Siglo XXI : la política financiera de los noventa Lima: USMP 2000. b.

www.ge www.geren rencia ciasal salud. ud.com com/ec /econo onomia miasal salud. ud.htm htm..



LA ECONOMÍA DE LA SALUD La Economía es la ciencia que se ocupa del estudio de la asignación asignación de recursos con el objetivo de maximizar el bienestar social. La definición anterior es válida para explicar qué es la Economía de la Salud, si pensamos en la asignación de recursos dentro de este sector y en el bienestar social en términos de salud. Esta es una rama de la economía con un desarrollo teórico conceptual particular, así como con metodologías y técnicas de análisis propias. Dentro de los campos de aplicación de la Economía de la Salud se encuentran: las determinantes y condicionantes de la salud, la salud y su valor, la demanda de atención médica, la oferta de servicios, la evaluación económica, el equilibrio, y otros.

HISTORIA DEL ANÁLISIS ECONÓMICO. La economía como elemento de análisis apareció en el siglo XVII y la primera escuela fue la escuela mercantilista.

La escuela mercantilista Estaba formada por investigadores ingleses y españoles. La idea fundamental era el origen y la administración de la riqueza y también la forma de hacerla crecer. Creían firmemente que la riqueza de un país venia dada por la cantidad de metales preciosos (oro y plata) que poseía. Los Los merc mercan antitililist stas as prop propon onía ían n dos dos méto método doss para para aume aument ntar ar el núme número ro de meta metale less preciosos; La primera era expandir sus territorios en busca de esos metales y por otro lado, proteger sus mercados de las importaciones de otros países ya que la masa monetaria en circulación estaba formada por monedas de oro y plata y cuando se compraban bienes a otro país la riqueza del país disminuía y por ello no era conveniente la importación importación .En cambio, cambio, eran defensores defensores de la exportación exportación ya que de esta manera el país se enriquecía. Fruto de esta doctrina la mayoría de los países cerraron sus puertas a productos foráneos y países como Holanda se dedicaron a robar. Para Para los merca mercanti ntilis listas tas el papel papel del Estado Estado debía debía consis consistir tir en proteg proteger er el mercad mercado o nacional de los países contiguos y vigilar a los piratas y a los ladrones. La escuela fisiocrática, es de origen francés y sus integrantes son fundamentalmente de origen francés y tienen relación con la Ilustración y los enciclopedistas del siglo XVIII. Su idea central es que la riqueza de un país no reside en la cantidad de metales preciosos que posee sino en la capacidad que tiene para trabajar y producir de este modo sitúan la principal fuente de riquezas en la tierra ya que permite producir alimentos (hay que tener en cuenta que es una sociedad pre-industrial). Según los fisiocráticos, para aumentar la riqueza de un país se debía aumentar el rendimiento de la tierra y su desarrollo y para ello proponen una serie de avances tecnológicos. Para que la producción de la tierra sea óptima, los fisiocráticos proponen que las personas dispongan libremente de los resultados de su trabajo lo que ellos

llamaban Laisser Faire (dejar hacer) en el sentido de libertad de empresa y el Laisser Passe (dejar pasar) en el sentido de libertad de comercio, teoría que iba en contra del proteccionismo. Todas estas propuestas se hacen con el fin de que la sociedad se desarrolle y crezca. Algu Alguno noss fisi fisióc ócra rata tass famo famoso soss son son Vinc Vincen entt Four Fourno noyy y F. Ques Quesne ney. y. Ques Quesne neyy está está cons consid ider erad ado o como como el prec precur urso sorr de la cont contab abililid idad ad naci nacion onal al y creo creo la “Tab “Table leau au Economique” que seguramente fue el primer trabajo económico de la historia, en él Quesney intenta simplificar las relaciones económicas de la sociedad. Según Quesney en la sociedad había tres tipos de agentes económicos: Los agricultores que eran los cultivadores de la tierra, los terratenientes, que eran los propietarios de la tierra tierra y normal normalmen mente te eran nobles nobles y los artesa artesanos nos que eran eran comerc comercian iantes tes,, pequeñ pequeña a burguesía, burguesía, que se dedicaban dedicaban a la producción producción y al comercio de manufacturas. manufacturas. A partir de este modelo Quesney describe a la sociedad de la siguiente manera; los agricultores cultivan cultivan la tierra y obtienen directamente directamente la producción producción la cual van a repartir repartir entre varios conceptos, una parte la van a destinar a pagar las rentas, otra parte al pago de impuestos (diezm (diezmo), o), otra parte parte se reserv reservaba aba como como semill semilla a y la parte parte residu residual al la dedica dedicaban ban al autoconsumo lo cual les permitía tan sólo sobrevivir ya que no tenían ahorros ni dinero para comprar bienes. Por su parte, los terratenientes vivían de las rentas y los impuestos adquiridos ya que no tenían otra fuente de riqueza. Con esas rentas se alimentaban y adquirían manufacturas, eran los únicos que podían permitirse ese “lujo”,por tanto, los artesanos dependían de los terratenientes y los ingresos que recibían los destinaban a la compra de materias primas y al consumo. Como consecuencia de este sistema, cuando había un año de malas cosechas disminuía el autoconsumo y las rentas y esto llevaba a una disminución disminución de la compra de manufactura manufacturass y esto tenía como consecue consecuencia ncia una disminució disminución n del alimento de los artesanos. artesanos. La propuesta propuesta de los fisiocráticos fisiocráticos consiste consiste en aumentar la producción de la tierra ya que si aumenta la producción también aumentará el consumo de los agricultores y de los terratenientes y esto implicará un aumento en la venta de manufacturas y esto llevará a un aumento de los ingresos de los agricultores. A partir de las ideas fisiocráticas aparecerá una nueva escuela, la escuela clásica.

La escuela clásica Es posiblemente la más importante de la historia y su idea central gira entorno a la libre empresa empresa o liberalismo liberalismo económico. económico. Esta escuela escuela nació en Inglaterra y su principal repr repres esen enta tant nte e fue fue Adam Adam Smit Smith h cono conoci cido do como como “el “el padr padre e de la econ econom omía ía moderna”.Smith era profesor de ética, era un personaje oscuro y raro, se impregnó de las ideas de la escuela fisiocrática y las desarrolló y expuso en su obra magna “La riqueza de las naciones”.En este libro mostraba su ideal de economía y de sociedad. Smith considera que la riqueza de un país procede de su capacidad para trabajar, y la riqueza proviene de todos los elementos que nos permiten producir.

La máxima contribución de Adam Smith es la idea de que un país se debe basar en el funcionamiento libre de su mercado, el mercado es un lugar (puede ser físico o no) donde se producen intercambios que pueden ser de bienes, servicios y también de factores productivos (mercado de trabajo, de materias primas, etc.). La economía debería descansar en el mercado, porque en éste los intereses individuales permit permiten en el máximo máximo benefi beneficio cio para para toda toda la socied sociedad. ad. Este Este efecto efecto se produce produce porque en los mercados todos rivalizan entre sí y esto se nota en la competencia entre empresas que hace que los precios sean bajos y los productos se adapten a las necesidades del consumidor, ya que si no se adaptan a sus gustos la empresa no vende. La conclusión es que todos salen ganando con esa rivalidad. Para ilustrar esta teoría Smith dijo la siguiente frase : “Es gracias al panadero que comemos pan todos los días ya que se adopta al consumidor levantándose a las 4 de la mañana”.Esta rivalidad la vamos a definir como competencia. Lo que ocurre en la práctica es que los mercados, según Smith, deben cumplir una serie de norm normas as para para que que func funcio ione nen n y se prod produz uzca ca el efec efecto to de la comp compet eten enci cia. a. Esta Estass condiciones son;

a) b)

c)

d)

Se requier requiere e que haya muchas muchas empresas empresas, ya que si no las hay no existi existirá rá la competencia. Cuando sólo hay una empresa en un sector hablamos de monopolio (telefónica). Libertad de empresa; para que haya competencia, las empresas deberían actuar libremente sin trabas ni prohibiciones. Algunos sectores que encuentran trabas son los estancos, los taxis, etc. Una de las quejas de Adam Smith era que el Esta Estado do cons consta tant ntem emen ente te poní ponía a trab trabas as a las las empr empres esas as y esto esto hací hacía a que que las las empresas no fueran libres. Adam Smith creía que la calidad de los productos debería estar equilibrada pero esto no ocurre en la práctica ya que en muchos casos el mercado no está compensado, por ejemplo coca-cola y otras marcas de la competencia no pueden competir en calidad (menos con Pepsi). Smith creía que los mercados no funcionaban bien ya que existe información privilegia privilegiada da o mercados mercados cautivos. cautivos. Para que el mercado mercado funcione funcione adecuadamen adecuadamente te deben tener acceso a la información todas las compañías por igual, cosa que en realidad no sucede.

e)

f)

g)

h) i) j)

k)

Adam Smith hacia referencia referencia a la Mano Invisible Invisible del Mercado Mercado (+) diciendo diciendo que siempre iba a poner en con- tacto la oferta y la demanda, de forma que en el mercado nunca habría escasez ni excedentes ya que las empresas no producirán más de lo que esperan vender.(+) La mano invisible del mercado es una metáfora ideada por Smith en la que esta mano equilibraría la oferta y la demanda poniendo “cogiendo” estos elementos y poniéndolos donde más falta hacen. Adam Smith es un gran defensor de la libertad libertad de mercado y estaba estaba en contra contra de la intervención del Estado en el mercado, ya que según Adam Smith siempre que el Esta Estado do actú actúa a lo hace hace mal mal porqu porque e tien tiende de a otor otorga garr priv privilileg egio ioss y a cede ceder r monopo monopolio lios. s. En defini definitiv tiva, a, Smith Smith cree cree que el Estado Estado deberí debería a dedica dedicarse rse a la defensa de la propiedad privada y debería adoptar el papel de policía y de defensa nacional. Los Los efec efecto toss posi posititivo voss de la divi divisi sión ón del del trab trabaj ajo, o, segú según n Smit Smith h la base base del del crecimiento económico de un país estaría basado en la división del trabajo ya que la división del trabajo permite producir gran cantidad de bienes a un bajo coste, las razones son tres; La división del trabajo permite la especialización de los trabajadores, de forma que les hace ser más eficientes, más hábiles y más productivos. Gracias a la división del trabajo, se produce un ahorro de tiempo ya que no es necesario necesario cambiar de herramienta herramienta ni de ubicación, con el consiguien consiguiente te ahorro de tiempo. Al dividir el trabajo en pequeñas tareas repetitivas y mecánicas resultará fácil la sustitución de mano de obra por máquinas, con la ventaja de que las máquinas no se cansan y no cobran por lo que los costes serán menores. La división del trabajo no será fácil de llevar a cabo en todos los casos, y a veces imposible, ya que no siempre hay una demanda tan grande como para engullir toda la oferta. La acumul acumulaci ación ón de capita capital;l; Según Según Adam Adam Smith Smith es necesa necesaria ria la creaci creación ón de grandes capitales para el impulso de la economía .Pasa por ser un elemento clave ya que sin capital no existe la inversión y no se crearán empresas ni fábricas. Las personas con un alto poder adquisitivo tendría que dedicarse a hacer más dinero ya que lo normal era que la gente acomodada no invirtiese y se dedicara a vivir de renta. Por este hecho Adam Smith veía imposible que la nobleza pudiera liderar la teoría del liberalismo económico, pero en cambio si se fijó en la nueva clase emergente; la burguesía, que surgía como un grupo ambicioso y con ansías de generar riqueza por lo que Adam Smith se convirtió en un gran defensor de la burguesía.

Otro gran autor de la escuela clásica es David Ricardo y algunas de sus teorías más conocidas son las que hizo sobre el comercio internacional, la fiscalidad y la venta de la tierra. Otro importante autor es Stuart Mill (padre e hijo).El hijo es famoso famoso por su teoría sobre la utilidad. Otro relevante autor es Thomas Malthaus, el cual tenía unas ideas muy pesimistas sobre la evol evoluc ució ión n huma humana na.. Segú Según n Malt Maltha haus us la pobl poblac ació ión n crec crecía ía más más que que la prod produc ucci ción ón alimenticia y según esta idea, pronosticó que un futuro no muy lejano la gente moriría de hambre y por ello proponía controles sobre la natalidad. Por último, seguramente seguramente el representan representante te más famoso famoso y relevante relevante de la escuela clásica junto a Adam Smith sea Karl Marx. Marx es una de las grandes figuras del siglo XIX. Se le identifica como el máximo precursor del socialismo y del comunismo. Se considera un filósofo pero se involucró

totalmente en las revueltas del siglo XIX poniéndose al lado de la clase trabajadora. Lo que más caracteriza al marxismo es la metodología que utiliza para analizar la historia (materialismo dialéctico). Este materialismo es aplicado a la historia y a la economía y saca la conclusión de que en la historia siempre ha habido una parte explotada y otra explotadora y la historia ha ido evolucionando cada vez que la parte explotada se ha revelado y ha vencido a la parte explotadora. Sociedad Antigua o esclavista. Se caracteriza porque una parte de la población no tenía ningún derecho y trabajaba gratuitamente para la otra parte de la sociedad. Sociedad Sociedad Feudal. Feudal. De nuevo hay dos clases sociales; la nobleza (propietaria de la tierra) y los siervos que no poseían tierras y estaban obligados a trabajar una parte del año gratuitamente. Sociedad Moderna o Industrial. Hay dos clases antagónicas; los obreros (explotados) los cuales trabajan muchas horas en condiciones paupérrimas a cambio de un salario de subsistencia e irrisorio. Por su parte está la Burguesía que eran los propietarios de las fábricas y que obtienen grandes beneficios. •

•

•

Marx preveía que en los próximos años se iba a producir una revuelta de los obreros que finalizaría finalizaría con la consecució consecución n de una nueva sociedad: sociedad: la sociedad sociedad comunista que se caracterizaría por la ausencia de clases. Al principio sería muy inestable por lo que preveía un período intermedio de adaptación llamado “La dictadura del proletariado”. Para demostrar su teoría, idea la teoría del valor – trabajo para explicar como se produce la explotación explotación de los trabajadores. trabajadores. Esta teoría explica explica que valor (lo que pagamos por un objeto) no se corresponde con el precio que pagamos por él. El trabajo se divide en dos partes; el trabajo directo y el trabajo indirecto. El trabajo directo es el que efectúan los trabajadores mediante maquinaria y materias primas. El trabajo indi indire rect cto o esta estaría ría detr detrás ás de la maqu maquin inari aria a y las las mate materi rias as prim primas as ya que que ha habi habido do trabaj trabajado adores res constr construye uyendo ndo la máquin máquina a y extray extrayend endo o las materi materias as primas primas.. El trabaj trabajo o indire indirecto cto es muy difícil difícil de calcul calcular ar pero pero se puede puede estima estimarr su valor valor median mediante te unas unas complicadas fórmulas. Marx justifica la explotación social con la teoría de la plusvalía; los trabajadores perciben un salario que en principio es el valor de su trabajo, pero los capitalistas venden los productos con un valor más elevado y según Marx aquí se produce la explotación ya que los empresarios pagan menos de lo que vale el trabajo del obrero. El nombre que percibe este fenómeno es plusvalía, que significa explotación social y de mano de obra al obrero y beneficio para el empresario. Marx estaba seguro de que la sociedad capitalista desaparecería mediante una revolución del proletariado y el creía que había dos maneras de que esto sucediese: Marx Marx obse observ rvab aba a que que las las empr empres esas as crec crecía ían n debi debido do a la fuer fuerte te comp compet eten enci cia a a) existente que hacia que las empresas pequeñas desapareciesen y sólo quedaran las empresas más fuertes. Marx preveía el oligopolio es decir, el Estado estaría dominado por pocas empresas muy fuertes y donde la mayoría de la población sería pobre, por lo que el sistema explotaría a la población. Como consecuencia de la competencia, se emplearían más máquinas y éstas b) sustituirían a la mano de obra y se produciría desempleo, lo que supondría una bajada de los precios y de los salarios que ya eran muy bajos de por sí. Esta situación llevaría a la pobreza total del trabajador y el conflicto sería inminente.

Marx se equivocó ya que la revolución socialista se produjo en un país feudal y no en un país industrial. Otra escuela es la de los neoliberales, esta escuela surgió a finales del siglo XIX y principios principios del XX, también son llamados llamados neoclásicos neoclásicos y su principal principal característi característica ca es la aplicación de las matemáticas al estudio económico, su máximo exponente es Alfred Marshall que es el creador del término homo economicus y a la vez el profesor de Keynes.

Keynes o la escuela Keynesiana Keynes es el economista más importante del siglo XX y el segundo de la historia tras Adam Smith. Fue alumno de Marshall. Vivió una situación de crisis económica, en los años treinta, muy fuerte y que duraría varios años. Keynes intentó crear una propuesta para solventar la crisis. Keynes es famoso por ser el creador del Fondo Monetario internacional y del Banco Mundial. Los orígenes del crack del 29 son; El sist sistem ema a capi capita talilist sta a come comenz nzó ó a dege degene nera rarr ya que que se habí habían an crea creado do grup grupos os empresariales (TRUST) que do- minaban el mercado en su totalidad como si éste fuera un monopolio por lo que los precios subían y la calidad disminuías. Sin competencia no hay mercado. La mayoría de la población apenas tenía poder adquisitivo y apenas podía comprar por lo que la economía sufría esa escasez de demanda. Se produjo una gran especulación en los mercados de valores, que se produjo porque el precio de las acciones empezó a subir en bolsa, no porque las empresas tuvieran beneficios sino porque había más demanda que oferta. Se especulaba tanto que al final las acciones no tenían valor ya que las empresas no tenían dinero.

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La quiebra bancaria fue el desencadenante de la crisis ya que provocó la quiebra de numerosas empresas y la pérdida de dinero. EEUU exportó esta crisis a todo el mundo debido a la importancia de la economía americana y a la gran cantidad de créditos que facilitó a países de todo el mundo. Como consecuencia de la crisis se creó una recesión a escala mundial lo que comportó importantes tensiones sociales, muchas pérdidas de trabajo y que los gobiernos tuvieran que intervenir. El teórico de esta intervención fue Keynes. En esta intervención Keynes dice que los mercados libres no siempre siempre funcionan, funcionan, en muchas muchas ocasiones ocasiones fallan, prueba de ello es que no creía lógico que hubiera desempleo mientras crecía la economía. En segundo lugar creía que lo más importante de una economía, más que la producción es la demanda agregada, que está compuesta por el consumo privado, el consumo de las empresas (inversión), el consumo de las administraciones públicas (gasto público) y la demanda neta del exterior (la diferencia entre las importaciones y las exportaciones. Demanda agregada = a+b+c+d. Keynes afirma que como consecuencia de la crisis las empresas no invierten, se reduce el consumo privado, hay menos demanda exterior y todo ello comporta que la demanda agregada agregada disminuya disminuya lo que a la vez comporta una disminución disminución de la producción producción y de los salarios y por extensión una disminución de la demanda agregada. Para los clásicos, la

situación se arreglaría por sí sola, pero Keynes pensó que se tenía que intervenir para solventar la crisis y esa intervención se basaba en una buena administración del gasto público; el Estado tenía que gastar más creando puestos de trabajo, infraestructuras públicas y subvencionar a las empresas privadas. Keynes puso mucho ahínco en la creación de infraestructuras públicas como carreteras, puentes, hospitales etc.

Economía de la Salud El actual modelo biologicísta biologicísta tuvo sus orígenes orígenes en el siglo XVIII, XVIII, el cual en sus orígenes permit permitió ió avance avancess en el tratam tratamien iento to de distin distintas tas enfermedades y la dism dismin inuc ució ión n de epidemias, pero también trajo limitaciones, por ejemplo, la perspectiva de la relación dialéctica dialéctica salud-enfermeda salud-enfermedad d y el enfoque multicausal multicausal del mismo, y que limita también el diseño de estrategias para su abordaje óptimo. Con limitaciones para entender también que la salud pública es un proceso histórico que debe vincularse a diversas estrategias para impactar el conjunto social. A lo largo de la historia hay muchos ejemplos en los que se demuestra que hay una relación íntima entre la historia biológica y la historia social, y que debe reconocerse para actuar en forma coherente. En muchos casos, la enfermedad ha estado conectada a flujos generales de movilidad poblacional y, por alguna situación, los factores patógenos nunca han sido erradicados, simplemente aguardan en estado latente hasta que haya condiciones propicias para desencadenar inclusive epidemias. La Salud pública debe entenderse como un punto de encuentro donde congluyen las ciencias biológ biológica icas, s, social sociales es y de la conduc conducta, ta, en poblac poblacione ioness determ determina inadas das (Frenk (Frenk,, 1994), 1994), y de las respue respuesta stass social sociales es e instit instituci uciona onales les a determ determina inadas das condic condicion iones es epidemiológicas. Se trata por tanto, de una disciplina que articula simultáneamente un mode modelo lo medi medica caliliza zado do (con (conce cept pto o salu salud-e d-enf nfer erme meda dad) d),, un sist sistem ema a inst institituc ucio iona nall de respuestas, y un conjunto de terapias específicas que combina enfoques biológicos, políticos y sociales. Así, tiene como fin la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física y social. En esta perspectiva la enfermedad es visualizada como un sistema de perturbaciones indivi individual duales es y colect colectiva ivas, s, biológ biológica icass y social sociales, es, que implic implica a respue respuesta stass no solo solo de resolución biológica sino que demandan estrategias económicas, sociales y políticas. Siendo incongruente formular metas de reducción de tasas de morbilidad, desconectadas de una estrategia que modifique modifique condiciones condiciones de pobreza pobreza y de mejoramient mejoramiento o del entorno entorno ambiental. La evolución industrial y la aparición del capitalismo plantearon a las necesidades del proceso de acumulación – la urgencia de una mano de obra fuerte y saludable, la cual solo podría ser consumida en la persistencia de las extremas jornadas de trabajo. El sistema requería fuerza de trabajo con niveles de productividad óptimos, y por ello asumió determinado determinado tipo de epidemias como fatalidad social. Se creó entonces la necesidad necesidad de una cierta intervención social, básicamente de orden preventivo y que dio lugar al modelo "higienista" del siglo XVIII y XIX. Dicha función fue delegada al Estado y a instituciones filantrópicas, funcionales ellas a las demandas del Capitalismo. Por su parte, la dimensión

curativa de la salud se privatizó e individualizó en los consultorios médicos, siendo el acceso restringido a los sectores económicamente pudientes. ¿Ahora regresamos a esa época? Finalmente apareció el concepto de "asistencia pública", versión de la salud curativa para los más pobres, curiosa coincidencia con algunos organismos actuales, el cual era un sistema de diagnóstico y tratamiento individualizado conocido como "caridad". Sin embargo, la polarización económica y los problemas de subconsumo, condujeron a la crisis económica mundial de 1930. Los patrones de acumulación llevaron a un "orden" de la concentración del ingreso que distorsionó la estructura de la demanda y condicionó negativamente la posibilidad de expansión del mercado. Trayendo como consecuencia un replanteamie replanteamiento nto que terminó terminó orientándos orientándose e en una línea de demanda agregada mediante el gasto público. público. Desde entonces ha ocupado un lugar especial especial el gasto social, social, y que se vinculó también con la creación de la "ciudadanía social" o los llamados derechos de segunda generación. Se replantearon los fundamentos del Estado, en su orientación hacia la generación del orden mediante los alcances de su penetración de la ley en el conjunto del cuerpo social, la absorción de una parte de los costos de reproducción de la fuerza fuerza de trabaj trabajo o (integ (integrac ración ión y política política social social), y a la gene genera raci ción ón de un proy proyec ecto to hegemónico (intelectual y moral), moral), llamado "welfare state". (Cárdenas, 2001). Desde entonces se consolidó un modelo médico que Menéndez identifica a partir del reconocimiento de tres submodelos: el modelo individual privado, el modelo corporativo público, público, y el modelo modelo corporativo corporativo privado. Todos ellos presentan rasgos estructurales estructurales comu comune nes: s: biol biolog ogis ismo mo;; conc concep epci ción ón teór teóric ico o meca mecani nici cist sta/ a/ev evol oluc ucio ioni nist sta/ a/po posi sititivi vist sta; a; ahistoricidad, asocialidad; individualismo; eficacia pragmática; la salud-enfermedad como mercancía; orientación básicamente curativa; concepción de la enfermedad como ruptura desvia desviació ción; n; prácti práctica ca curati curativa va basada basada en la elimin eliminaci ación ón del sínto síntoma; ma; relaci relación ón médico médico-paciente asimétrica; relación subordinación social y técnica del paciente que puede llegar a la sumisi sumisión; ón; concep concepció ción n del pacien paciente te como como ignora ignorante nte;; inducción a la participac participación ión subordinada y pasiva de los consumidores en las acciones de salud; producción de acciones que tienden a excluir al consumidor del consumidor del saber médico; prevención no estructural; no legitimación científica de otras prácticas diferentes a la alopática; profesionalización formalizada; identificación ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto de exclusión de otros modelos, modelos, tendencia a la medicalización de los problemas; tendencia inductora al consumismo médico; y prevalencia de la cantidad y productividad sobre la calidad y ética en la atención. (Menéndez, ) Esto llevó a la estructuración de una nomenclatura, de un aparato burocrático de poder orientado orientado según criterios de jerarquías jerarquías internas y externas, externas, centralizada centralizada y burocrática burocrática,, al inte interi rior or de la cual cual hay hay míni mínima ma responsabilidad indivi individual dual,, y hay una subordi subordinac nación ión creciente de las decisiones a los controles técnicos y mecánicos. Este inmenso aparato burocrático se ha subordinado crecientemente a las directrices de la "industria de la salud" salud",, la cual cual está está gobern gobernada ada por compañ compañías ías transn transnaci acional onales, es, "capitales sin patria", que no han escatimado esfuerzos por mantener esta situación que conviene obviamente a sus intereses. Siendo ya la salud un "derecho social básico" y vinculado a las políticas sociales del Estado, Estado, se posibilitó posibilitó el avance avance en el control y tratamiento de algunas enfermedades. Sin

embargo, nuevamente otra crisis económica, ahora la de los años setentas, trajo consigo nuevas situaciones de recesión. Una de las más notorias fue la "crisis fiscal del Estado", que que fue fue cons consec ecue uenc ncia ia de las las polí polítitica cass de reac reactitiva vaci ción ón del del apar aparat ato o prod produc uctitivo vo por por eliminació eliminación n gradual gradual de impuestos. impuestos. Como Como respue respuesta sta,, alguno algunoss gobier gobiernos nos neolib neoliberal erales, es, iniciaron estrategias que a la fecha aún se siguen, sobre todo en países subdesarrollados: la eliminación del gasto social y el "adelgazamiento" del Estado mediante acciones privatizadoras. Dejando a merced de las fuerzas del mercado la regulación de servicios considerado consideradoss como públicos. públicos. Esto trajo inmediatame inmediatamente nte una crisis crisis del sistema público y de salud, y la aparición de estrategias privativas. La salud se convirtió entonces en una mercancía que se regula según los principios de oferta y demanda, demanda, en función de la capacidad adquisitiva de la población. Sin embargo, esta capacidad está íntimamente ligada a la capacidad de ingresos, ingresos, y a su vez esta supeditada a la posición económica, social y política que se ocupe. Así, se acentúa la estratificación social de los servicios, por lo que a cada clase social corresponde una forma de atención.

PLAN DE SESIÓN

I.

II.



Profesor

: Mag.Obst. María Luisa Céspedes Ormeño.

Tema

: Macroeconomía: Aspectos básicos.

Sesión N°

: 03


III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Macroeconomía. Cuentas Nacionales en Salud. Datos Económicos de la Atención de Salud en Perú. La Estructura del Financiamiento y Gasto. El Acceso a la Atención.

Lectura. IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.

Diagnó Diagnósti stico co del cumpli cumplimie miento nto de los conten contenido idoss y pregunta preguntass y respuest respuestas as del tema y/o lectura lectura con asignación de puntos. Resolución Resolución de un un cuesti cuestionari onario o sobre sobre los temas temas para para trabaj trabajo o en grupo. grupo.

FUENTE DE DE IN INFORMACIÓN 1. Port Portoc ocar arre rero ro Augus Augusto to (199 (1998) 8).. Equi Equida dad d en en el Gast Gasto o Públ Públic ico o en en Salu Salud, d, Perú Perú,, 1997 1997.. Info Inform rme e de Consultoría. Organización Panamericana de la Salud. Lima, octubre. 2. REYE REYES S SUÁ SUÁRE REZ, Z, Aldo Aldo “Glo “Glosa sari rio o de de tér térmi mino noss eco econó nómi mico coss y fin finan anci cier eros os”” Lim Lima: a: USMP USMP 2001.



MACROECONOMÍA Es parte de la economía que estudia el comportamiento agregado de los agentes económicos a nivel global y no individual. Algunas cuestiones que estudia son; el empleo, la inflación, el P.I.B., la política económica etc.

•

Es la rama de la economía especializada en el análisis de variables agregadas, como la producción nacional total, la renta, el desempleo, la balanza de pagos y la tasa de inflación. •

Estudio de los sistemas económicos de una nación, región, etc.; como un conjunto, empleando magnitudes colectivas o globales

•

Cuentas Nacionales en Salud Objeto de Estudio y Límites •

Activi Actividad dades es princi principal palmen mente te relaci relaciona onadas das con la presta prestació ción n de servic servicios ios de salud salud humana. Incluye : - Su regulación, normatividad y administración - Entrenamiento de recursos humanos - Consumo de medicamentos de uso humano y material médico - Inversión en infraestructura y equipamiento

•

Se excluye el gasto en educación, nutrición, saneamiento y pensiones

Ámbito •

•

•

•

Incluye a todos los agentes involucrados: instituciones, empresas y personas; del sector público y privado; formal e informal (nuevos agentes en el período de estudio) Los Los hoga hogare ress no sólo sólo son son dest destin ino o fina finall de los los serv servic icio ioss de salu salud, d, sino sino tamb tambié ién n financiadores de los mismos Protección social: financiamiento y gasto en servicios de salud a grupos poblacionales tenedores de un derecho u objeto de focalización específica (“seguros públicos”)

Métodos de estimación

•

Flujos financieros - Agentes, fuentes, fondos y prestadores; mecanismos de transferencia - Distribución del gasto público según funciones de salud

•

Cuentas Satélite de Salud - Cuentas de producción y generación del ingreso - Equilibrios de servicios de salud y medicamentos (Gasto (Gasto de bolsillo de los los hogares en salud) - Indicadores demográficos de los hogares (1995-96) .

Clasificaciones: Flujos de financiamiento f inanciamiento Agentes

Fuentes

Hogares

pagos de bolsillo

Empleadores

cotizaciones seguro social

Gobierno

recursos ordinarios y endeudamiento

Orga Organi nism smo o Int Inter erna naci cion onal al

coop cooper erac ació ión n ext exter erna na

Donantes internos

donaciones internas

Clasificaciones: Fondos •

Referido a fondos de aseguramiento: - Seguridad Social en Salud • (EsSalud) • Entidades Prestadoras de Salud - Seguros y autoseguros privados • Seguros • Autoseguros (Fondos de empresas) • Autoproductoras de salud • Entidades Prestadoras de Salud - Seguros no organizados como fondos • Sanidad de la Policía y Fuerzas Armadas • Seguros públicos en desarrollo

Clasificaciones: Prestadores •

•

Públicos - Ministerio de Salud - Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales - Otros prestadores públicos: beneficencias y municipios - EsSalud Privados - Privados Lucrativos - Privados no lucrativos - Farmacias -

-

-

Privados Lucrativos • Clínicas privadas especializadas y no especializadas • Centros médicos y policlínicos • Consultorios médicos y odontológicos • Laboratorios • Centros Diagnóstico Imágenes • Prestadores de medicina tradicional y alternativa Privados no lucrativos • Centros y postas medicas en parroquias • Comunidades terapéuticas, ONGs Farmacias • Farmacias y boticas ubicadas fuera de prestador institucional.

Clasificación: Funciones de Salud •

•

•

•

•

•

Rectoría pública Administración Pública Prestación de Servicios de Salud Inversiones Actividades complementarias de salud Otras funciones

pública

Clasificación: Rectoría Pública (FESP-OPS). -

Monitoreo, Análisis situación salud Desarrollo políticas, planes Vigilancia de Salud Pública, Investigación Aplicada Promoción de la Salud Participación Social y empoderamiento Regulación y fiscalización Desarrollo de Recursos Humanos y Capacitación Transferencia financiamiento a CLAS

Clasificación: Prestación de Servicios de Salud -

Administración de establecimientos de salud Servicios de Salud financiados con seguro Servicios de Salud no financiados con seguro Medicamentos e insumos médicos comprados por el establecimiento

Clasificación: Resto de Funciones de Salud •

Inversiones Infraestructura y equipamiento Mantenimiento Actividades complementarias de salud pública Distribución de raciones nutricionales (enfermos) -

-

•

-

Saneamiento básico rural Otras funciones Producción de biológicos Pensiones -

•

-

-

Principales resultados Perú 1995-2000- Financiadores de la Salud AGENTES: Hogares Empleadores Gobierno

1995

2000

45,8

37,3

25,6

35,0

25,2

24,0

Coop Técnica Internac

1,4

1,1

Otros

1,3

1,9

Dona Donaci cion ones es Inte Intern rnas as

0,7 0,7

0,7 0,7

Total

100,0%

100,0%

Principales resultados Perú 1995-2000- Dónde gastan los hogares 1995

2000

Boti Boticcas y Farma armaccias ias*

49,8 49,8

45, 45,1

Prestadores privados

34,0

37,9

Prestadores públicos

5,6

12,0

Pres Presta taci ción ón EsSa EsSalu lud d (no (no afil afilia iado do))

0,6 0,6

0,4 0,4

Apor Aporte tess segu seguro ro soci social al salu salud d

8,5 8,5

0,6 0,6

Seguros privados

1,5

2,1

Aportes a EPS

-

1,9

Total

100,0% 100,0%

•

Ubicadas fuera del prestador

Principales resultados Perú 1995-2000Gasto Utilización*

MINSA Nacional

26,1

49,6

Otros públicos

0,1

1,7

Sanidades

4,1

0,9

EsSalud

25,1

17,3

Farmacias y Boticas

17,7

12,7

Prestador Privado Lucrativo

22,9

9,7

Curandero

0,7

4,3

Prestador Privado no Lucrativo

1,6

Admi Admini nist stra rado dora ra de Fond Fondos os

1,7 1,7

Total

100,0%

3,8

100,0%

* Distribución del 100% personas que acuden a prestador de servicios

Principales resultados Perú 1995-2000- Demanda de Medicamentos 1995 2000 De establecimientos MINSA

5,5

7,9

De Otros establec. Públicos

1,1

0,9

De establecimientos EsSalud

7,4

14,7

De establec. Priv s/fines lucro

0,4

0,7

En establec. Privado Lucrativo

1,3

2,5

De Autoseguros

1,1

1,6

En farmac farmac y boticas boticas (gasto (gasto bolsillo) bolsillo)

80,1

63,0

En farmac y boticas (por seguros)

3,1

8,7

Total

100,0%

100,0%

Principales Indicadores Perú 2000 • •

26 millones de habitantes País en descentralización desde fines del 2002

• • • • • • • • • •

Ingreso nacional per cápita: US$ 2,080 Población rural: 27% Población pobre: 54% Población en pobreza extrema: 24% Expectativa de vida al nacer: 70 años Menores de 5 años con desnutrición severa: 27% Población con acceso a saneamiento en vivienda: 51% % PIB en salud: 4,7% Gasto en salud per cápita: US$ 97 % del financiamiento público en salud: 24%

Algunos Datos Económicos de la Atención de Salud en Perú La Estructura del Financiamiento y Gasto La elaboración de las Cuentas Nacionales en Salud para los años 1995 y 1996 ha permitido conocer la estructura del financiamiento y gasto en salud. El gasto per cápita promedio en salud en 1996 fue de US$ 121, con un rango de distribución de US$ 91 para el MINSA y US$ 174 para el prestador prestador privado. privado. En el mismo año, se gastaba gastaba el 4,0% del PBI en la atención de la salud, siendo posible una subestimación del financiamiento privado. Perú tiene un gasto en salud por debajo del promedio latinoamericano, alrededor del 7%, comparado con países de nivel similar de producto nacional. El financiamiento de la atención de salud es efectuado por el gobierno, los hogares y las empr empres esas as con con el 38, 38, 32 y 29% 29% resp respec ectitiva vame ment nte. e. Los Los recu recurs rsos os del del Gobi Gobier erno no son son canalizados a la sede central del MINSA y a las Direcciones Regionales de Salud. Los recurs recursos os de los hogare hogaress se destin destinan an prefer preferent enteme emente nte a la compra compra en farmac farmacia ia sin intermediación de los servicios de salud, así como al pago de tarifas por la atención privad privada. a. Pocos Pocos hogare hogaress cotiza cotizan n direct directame amente nte a EsSALU EsSALUD D un seguro seguro potest potestati ativo vo o adquieren directamente pólizas de seguros. Las empresas cotizan sus pagos a EsSALUD para el asegur asegurami amient ento o en salud salud de sus trabajad trabajadores ores y en menor menor medida medida contratan contratan seguros privados. Los fondos del aseguramiento en salud incluyen los recursos captados por EsSALUD y los seguros privados (Figura No. 1). Debe relevarse que desde 1993 el gasto público en salud ha sido creciente y su participación en el gasto del Sector Público subió del 9,9% al 13,1% entre los años 1992 y 1995.

El Acceso a la Atención Se comparan los resultados de las Encuestas Nacionales de Niveles de Vida (ENNIV) correspondientes a los años 1994 y 1997. Destacan tres observaciones: a) En el año 1994, el 30,4% de la población nacional declaró haber percibido enfermedad o accidente en las últimas cuatro semanas previas a la encuesta (ENNIV 1994). En el año 1997, la pregunta agregó la situación de "malestar en salud", con lo que el 34,0% de la población nacional declaró haber percibido enfermedad, malestar o accidente en las últimas últimas cuatro cuatro semanas semanas previas previas a la encuesta encuesta (ENNIV (ENNIV 1997). Aunque estos porcentajes porcentajes puedan puedan escond esconder er cierta cierta subest subestima imació ción, n, ya que las encues encuestas tas recoge recogen n el report reporte e o percepción de enfermedad de las personas la que puede diferir de la necesidad que las

mismas presentan, siendo una consecuencia inmediata la subestimación de la necesidad en salud salud de los pobres pobres rurale rurales, s, consti constituy tuyen en la única única inform informaci ación ón dispon disponibl ible e a nivel nivel nacional. Se presentan los niveles de utilización de los servicios de salud a partir del 100% de las personas que declararon haberse visto afectada por estas situaciones. b) La consulta institucional se elevó del 32,2% al 43,5% debido fundamentalmente al incremento incremento de la cobertura cobertura del MINSA del 16,3% al 25,0%. Esta entidad entidad que tiene la red más amplia de establecimientos, presenta desde 1994 un sostenido e importante gasto para elevar su capacidad resolutiva, sobre todo en el primer nivel de atención, logrado fundamentalmente por el Programa de Salud Básica para Todos. c) Adicionalmente, la oferta privada institucional (consultorio, clínica) y la no institucional, como como es la pres prescr crip ipci ción ón dire direct cta a en farm farmac acia ia,, elev elevaro aron n su parti partici cipa paci ción ón,, lo que que es compatible con la mejora en la producción nacional y el descenso en los niveles de pobreza del 57,4 al 50,7% de la población nacional durante el mismo periodo (ENNIV 1994, 1997). Pese a las mejoras, persiste un grupo importante que no logra acceder a una consulta institucional, aún considerando necesaria la consulta para atender su problema de salud. En 1997, este grupo era del 30% del total de la población que considera necesaria la consulta, y agrupa tanto a aquellos que no pudieron consultar, como a los que tuvieron que conformarse con acudir a la consulta no institucional. Cuando se explora en la ENNIV 1997 por las razones de falta de acceso, destacan la falta de dinero con el 76% de las respuestas, seguido de argumentos referidos a la distancia y calidad. Dicho de otro modo, el 22,8% de la población que considera necesaria la consulta no accede por razones económicas.

PLAN DE SESIÓN

I.

III.

INFOR NFORM MACI ACIÓN GEN GENE ERAL RAL Asignatura


Profesor


Tema

: M ic icroeconomía. Teoría de la producción, teoría de los costos.

Sesión N°

: 04

OBJETIVO DE L A UNIDAD I Identifica y describe los aspectos macroeconómicos macroeconómicos básicos que intervienen en el proceso de atención de la salud.

IV.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Microeconomía: Indicadores. Demanda de mercado, oferta de bienes. Conceptos: eficacia, eficiencia. Taller.

V.


VI. VI.


MATE MATERI RIAL ALES ES A UTI UTILI LIZA ZAR R PAR PARA A EXP EXPLI LICA CAR R EL TEMA TEMA DE DE LA SESI SESIÓN ÓN Texto Sepa Separat rata a resu resume men n Transparencia Otros

VII.




EQUIPOS A UTILIZAR EN EN LA LA SE SESIÓN Proyector de transparencias. Proyector de multimedia. Proyector de slides. Otros Pizarra y tiza.

VIII.

EVALUACIÓN a. b.

IX.


FUENTE DE INFORMACIÓN a. b.

REYES REYES SUÁREZ, SUÁREZ, Aldo Aldo “Glosario “Glosario de términ términos os económico económicoss y financiero financieros” s” Lima: Lima: USMP USMP 2001. www.ge www.geren rencia ciasal salud. ud.com com/ec /econo onomia miasal salud. ud.htm htm..

…………………………………………..

……………………………...

V° Coordinador del Área Académica

Firma del profesor

LA MICROECONOMÍA Es parte de la economía que estudia el comportamiento de los agentes económicos individuales que son dos; las empresas, que son los que producen los bienes y los consumidores. Algunos aspectos que estudia la microeconomía son; la formación de precios, los gustos de los consumidores, los costos de las empresas etc.

Teorías: Teoría de la producción Estudia la tecnología de producción de la empresa. Es decir la relación física que describe describe como se transforman transforman los factores factores como el trabajo trabajo y el capital en productos productos como (automóviles y televisores). En el proceso de producción las empresas convierten los factores de producción o insumos o recursos productivos en productos.

Teoría del bienestar Estudio de las decisiones de los compradores en el mercado en busca de la máxima satisfacción con el mínimo esfuerzo. Comprende el desarrollo de la teoría de la demanda.

Teoría de la empresa Estudio de las decisiones de los compradores en el mercado en busca de la máxima satisfacción con el mínimo esfuerzo. Comprende el desarrollo de la teoría de la demanda.

Teoría económica del sector público Estudio de las decisiones microeconómicas del estado a través de la provisión bienes públicos, la regulación de determinados sectores de la economía, etc.

Teoría de la distribución Estudio de la retribución a cada factor productivo según su aporte a la producción. Comp Compren rende de el desa desarr rrol ollo lo de una una impo import rtan ante te etap etapa a del del proc proces eso o econ económ ómic ico, o, la distribución, es decir del reparto de la riqueza generada.

Teoría del Bienestar Estudio del equilibrio y armonía en el mercado, en el consumo y la producción

Componentes de la Microeconomía  Oferta: es la forma en que las empresas deciden qué y cuántos bienes y servicios producirán, y con qué combinación de factores productivos.  Demanda: es la forma en que los individuos y/o familias (economías domésticas) determinan su demanda de bienes y servicios.  Equilibrio: es la forma en que los mercados relacionan la oferta y la demanda.

Tipos de mercado: 

MERCADO DE COMPETENCIA PERFECTA.

Es conocido también como mercado de competencia cero. No es un ente real, se trata de un modelo, un ideal, no se consigue en la realidad.



COMPETENCIA IMPERFECTA.

MONOPOLIOS.: Estructura del mercado donde existe un único ofertante que ejerce control sobre los precios y las cantidades cantidades de equilibrio en el mercado. mercado. Es la existencia existencia de una sola empresa.

MERCADO OLIGOPÓLICO. Estructura de mercado que se caracteriza por la existencia de un pequeño grupo de oferentes. En el caso específico de los mercados, con dos oferentes se puede utilizar indistintamente los términos “oligopolio” y “dúopolio”.

MERCADOS MONOPOLISTICOS. Se caracterizan por la existencia de cierto número de empresas (más de diez). El bien es obligatoriamente diferenciado. Cada oferente posee un monopolio dentro del nivel de calidad que ofrece

La elasticidad Busca medir el impacto, o el grado de las variaciones de las demandas o las ofertas de los productos dadas diversas variaciones de precios.

Eficacia Es la capacidad de alcanzar metas y objetivos. resultados en relación a las metas y cumplimiento de de los  Se refiere a los resultados objetivos organizacionales.

Ejemplo: matar una mosca de un cañonazo es eficaz (o efectivo: conseguimos el objetivo) pero poco eficiente (se gastan recursos desmesurados para la meta buscada). Pero acabar con su vida con un matamoscas, aparte de ser eficaz es eficiente. Eficiencia   

La palabra eficiencia proviene del latín efficientia que en español quiere decir, acción, fuerza, producción.

Es la relación entre el resultado alcanzado (habiendo logrado los objetivos) y los recursos utilizados. Consiste en realizar una actividad al menor costo posible y en el menor tiempo, sin desperdiciar recursos económicos, materiales y humanos

PLAN DE SESIÓN

I.

II.



Profesor


Tema

: Mercado de Servicios de Salud.

Sesión N°

: 05

OBJETIVO DE LA LA UNIDAD II Determina la estructura estructura y el comportamiento del mercado de servicio servicio de salud con con énfasis en la Salud sexual y Reproductiva.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Mercado de Servicios de Salud. Aspectos económicos económicos de la política sanitaria. Lineamientos de Política del sector salud.

Seminario.

IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.


FUENTE DE DE IN INFORMACIÓN a.

REYES REYES SUÁREZ, SUÁREZ, Aldo Aldo “Glosario “Glosario de términ términos os económico económicoss y financiero financieros” s” Lima: Lima: USMP USMP 2001.

b. www.ge www.geren rencias ciasalud alud.co .com/e m/econ conomi omiasa asalud lud.ht .htm. m.

…………………………………………..

……………………………...

V° Coordinador del Área Académica

Firma del profesor

El sector público y la salud En la segunda mitad del siglo XX se produjo un cambio notable en la ideología y la opinión de las sociedades y en su práctica económica que fue bautizado como el Estado del Bienestar. Como consecuencia de ese cambio, las administraciones públicas asumieron gran parte de los gastos sanitarios y los gastos sanitarios crecieron de forma extraordinaria. En nuestro tiempo el concepto de Estado del Bienestar está siendo cada vez más cuestionado por lo que se demanda de las administraciones públicas un mayor equilibrio presupuestario, una menor proporción de los gastos públicos sobre el total del Gasto Nacional y mayor control, eficacia, transparencia y racionalidad en el gasto público.

El sector público dispone de cinco tipos de instrumentos para el diseño y aplicación de la política sanitaria: 1. Información: Con el objetivo de influir sobre la conducta de la población. Campañas anti-tabaco, sistemas de control de epidemias, etc. 2. Regulación de estímulos: cuando se utiliza la potestad reglamentaria para facilitar y alentar o desalentar determinada actividad privada que puede proveer salud. Se incluyen aquí la reglamentación de centros asistenciales, la colegiación médica, la reglamentación de farmacia, etc. 3. Regulación coactiva: tipo especial de regulación en la que se obliga a alguien a hacer algo o a financiarlo. Se incluye aquí la obligación de vacunar a los niños o de financiar la seguridad social a los empleados y empleadores. 4. Financiación pública: Cuando parte de los fondos públicos obtenidos mediante los impuestos o por emisión de deuda pública son destinados a financiar la prestación privada de servicios de salud. 5. Prov Provis isió ión n públ públic ica: a: Cuan Cuando do el esta estado do prov provee ee dire direct ctam amen ente te los los serv servic icio ioss usan usando do infraestructuras de su propiedad y empleados públicos. En la utilización de esos cinco instrumentos, los gestores públicos deben utilizar los crit criter erio ioss de efic eficac acia ia y equi equida dad d para para adop adopta tarr deci decisi sion ones es sobr sobre e prio priori riza zaci ción ón y racionalización:

Eficacia y equidad: Los tres primeros instrumentos tienen un alto grado de eficacia, es decir, el ratio resultado/coste es muy alto en comparación con los dos últimos. Respecto a la elección entre provisión pública y provisión privada con financiación pública se debe financiar al proveedor de salud que proporcione más al menor precio. Pero permanece cierta ambigüedad al intentar definir qué es "más salud". Es muy difícil medir la eficacia del gasto sanitario porque es muy difícil valorar el producto obtenido. Se considera generalmente que el proveedor privado tiene más capacidad de control del gasto, pero también también se cree (con poca certeza) certeza) que el servicio público público tiende tiende a ofrecer más equidad equidad

en la salud y salud para más personas, mientras que el proveedor privado tiende a ofrecer más calidad de salud a menos personas.

Priorización. Ningún presupuesto sanitario de ningún país, ni hoy ni nunca podrán financ financiar iar todos todos los servic servicios ios sanita sanitario rioss demand demandado ados. s. La ausenc ausencia ia de un criter criterio io de priorización, es decir, cuando se ofrece un servicio sanitario a todo el que lo solicita sin tener en cuenta la capacidad de la oferta, conduce a la aparición de colas, de retardos de meses en la prestación del servicio, de asignación de servicios solo al que puede esperar y su negación a los urgentes. Entre los sistemas de priorización se pueden citar: •

•

•

•

La definición de una cesta básica de servicios sanitarios de alta prioridad que sea posible garantizar para todos los ciudadanos. La prov provis isió ión n de serv servic icio ioss (y la util utiliz izac ació ión n de inst instrum rumen ento tos) s) de mayo mayorr rati ratio o resultado/costo, tales como los sistemas de vacunación e información. Otro Otro crit criteri erio o pued puede e ser ser prio priori riza zarr el serv servic icio io a los los indi indivi vidu duos os que que no está están n capacitados para financiarlos por sí mismos, sacrificando la equidad en aras de la eficacia. Otro posible criterio criterio es priorizar a los jóvenes sobre los viejos viejos (las enfermedades enfermedades de los jóvenes sobre las de los viejos) ya que el resultado de la acción sanitaria tendrá un efecto más prolongado.

Racionalizar el sistema de pago: Pago por diagnóstico frente a pago por servicio. El sistema de pago por servicio implica una fuerte tendencia al incremento del gasto ya que no exis existe te ning ningún ún estí estímu mulo lo a la rest restri ricc cció ión n de la ofer oferta ta o la dema demand nda. a. El paci pacien ente te demandará más servicio y el médico o la organización sanitaria ofrecerá la mayor calidad sin tener en cuenta el coste. La alternativa de pago por diagnóstico consiste en realizar una estima estimació ción n del "coste "coste aceptable aceptable"" por pacien paciente, te, forzan forzando do a un uso racion racional al del presupuesto disponible. Las dificultadas del sistema de pago por diagnóstico conducen a los sistemas reales de asignación de presupuestos pr esupuestos limitados por grupos sociales definidos como RUG (Resource Utilization Groups). Lineamientos de Política del Sector Salud 1.

Promoción de la Salud y prevención de la enfermedad

2.

Atención integr Atención integral al median mediante te exten extensión sión y unive universali rsalizació zación n del asegur aseguramien amiento to en salud

3.

Política Políti ca de de Sumin Suminist istro ro y Uso rac racion ional al de de Medic Medicame amento ntos. s. Polí Polític tica a andina andina de medicamentos

4. 5.

Política de Gestión y Desarrollo de los Recursos Humanos con respeto y dignidad Creación del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud

6. 7. 8.

Impulsar el Nuevo Modelo de Atención Integral de Salud Mode Mo dern rniz izac ació ión n del del MINS MINSA A y for forta tale leci cimi mien ento to de de su ro roll de co cond nduc ucci ción ón sec secto tori rial al Fina Fi nanc ncia iami mien ento to in inte tern rno o y ex exte tern rno o or orie ient ntad ado o a lo loss se sect ctor ores es de má máss ba bajo joss recursos Democratización de la salud

9.

PLAN DE SESIÓN

I.

II.



Profesor


Tema

: De Demanda Sanitaria. Determinantes.

Sesión N°

: 06


III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Demanda de servicios. Factores que regulan la demanda. Leyes de la demanda. Tipos de demanda. Seminario.

IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.







DEMANDA DE SERVICIOS. “ DEMANDA ” Definición: “Cantidades de un bien o servicio que un consumidor puede y está dispuesto (de forma explícita) a adquirir (para cada nivel de precios señalado para el mismo y para unas unas circun circunsta stanci ncias as de mercad mercado o dadas) dadas).. En el ámbito ámbito sanita sanitario rio y como como criter criterio io de asignación asignación de recursos, recursos, representa representa la expresión de las preferencias preferencias de los individuos individuos en forma de su disposición a pagar a cambio de recibir servicios sanitarios y satisfacer así su utilidad individual a través de sistemas de mercado ”. Factores que regulan la demanda: En general se admite que la demanda depende de: a) la percepción que las personas tengan de sus necesidades de salud b) la seguridad que tiene el usuario que el gasto en salud que realizará le brindará beneficios proporcionalmente mayores a la “inversión” o “gasto” (percepción subjetiva) que efectuará. c) el precio del bien o servicio d) el precio de otros bienes complementarios o sustitutivos e) la renta: flujo de beneficios que recibe un individuo (en forma de salarios, salarios, intereses, dividendos u otros ingresos) o rinde anualmente una cosa. f) los gustos o hábitos de los individuos. Tiene como juicio de valor la soberanía del consumidor. Como noción económica la eficiencia del consumo. Como objetivo: la maximización de la utilidad individual a través del sistema de mercado.

Leyes de la demanda: observación empírica según la cual cuando baja el precio de un producto, aumenta su demanda de parte de los individuos. Esta ley tiene tres excepciones: a) Efecto especulación: la demanda de valores mobiliarios crece cuando aumenta su precio, en la creencia de que a corto plazo crecerán aún más. b) la demanda de ciertos bienes de lujo crece cuando aumenta su precio porque concede a su consumidor cierto prestigio social.

c) Efecto Giffen: la demanda de productos de primera necesidad – para niveles muy bajos de Renta – crece cuando aumenta su precio. Tipos de demanda: Demanda total: la presentada cuando las instituciones se encuentran complacidas con la cant cantid idad ad de trab trabaj ajo o que que tien tienen en en rela relaci ción ón a su capa capaci cida dad d prod produc uctitiva va,, nive nivell de instalaciones y resultados económicos deseados y obtenidos. La demanda total puede variar por el cambio de preferencia de los clientes o por un aumento de la competencia. Para mantener mantener la demanda demanda total se debe medir el grado de satisfacción satisfacción de los clientes clientes y asegurarse que se está haciendo un buen trabajo. aquella demanda demanda ante la cual un significat significativo ivo número de Demanda potencial o latente: aquella clientes puede desear algo que no puede satisfacer por ninguna oferta existente. Demand Demanda a de natural naturaleza eza sanita sanitaria ria que es percib percibida ida (aunqu (aunque e no expres expresada ada)) por un indivi individuo duo y que algún algún expert experto o diferen diferente te de él consid considera era necesa necesaria ria.. Es la difere diferenci ncia a existente entre las necesidades justificadas (y percibidas por los propios pacientes) y las explíc explícita itamen mente te manife manifesta stadas das (aunque (aunque no llegue lleguen n a ser objeto objeto de atenci atención) ón) ante ante los proveedores de atención sanitaria.

Demanda negativa: Cuando a la mayor parte del mercado le disgusta la oferta existente de determinado servicio y hasta puede pagar un precio por evitarla. Demanda irregular: Aquella que varía en base a la estación climática, el día o incluso la hora causando problemas de capacidad productiva inutilizada o de exceso de trabajo, según su fluctuación. Demanda aleatoria o imprevisible: Demanda impredecible en cuanto a su volumen, lugar y tiempo en que será formulada. Vinculada a la incertidumbre por su carácter en el proceso de enfermar lo que dificulta la planeación individual de gasto y ahorro de los individuos y favorece la constitución de sistemas de aseguramiento para cubrir esta contingencia ”. Demanda imprevista, inesperada o desplazada: aquella originada por determinados grupos humanos o segmentos de clientes que no se había previsto o deseado captar con la oferta presentada. Demanda Demanda excesiva: excesiva: aque aquelllla a que que se pres presen enta ta cuand uando o es mayor ayor a la que que las organiz organizaci acione oness pueden pueden o quiere quieren n maneja manejar. r. El exceso exceso de demand demanda a puede puede llevar llevar al deterioro de la calidad del trabajo desempeñado. Demanda expresada: aquella demanda que se ejercita de forma explícita por parte de una población. Puede ser superior al volumen de utilización a causa de la existencia de listas de espera por la limitación de los recursos disponibles o a causa de diferencias entre las percepciones de los pacientes y las necesidades definidas por los profesionales. situac ació ión n prod produc ucid ida a cuan cuando do el merc mercad ado o o las las pers person onas as se Demanda Demanda decrecient decreciente: e: situ desinteresan en el consumo de ciertos bienes o servicios. La demanda decreciente se puede revertir con un nuevo manejo creativo de la oferta.

Demanda inexistente: cuando los clientes a quienes se dirige la oferta de un producto o servicio pueden sentirse desinteresados o indiferentes a ella. Demanda derivada: aquella que se presenta en productos intermedios que intervienen en el proceso proceso de prestación prestación o producción producción de otros más complejos complejos o elaborados. elaborados. Aquella cuyo nivel depende de la demanda de los servicios en los que intervienen. aquelllla a prod produc ucid ida a como como cons consec ecue uenc ncia ia del del Dema Demand ndaa indu induci cida da po porr la ofer oferta ta:: aque desconocimiento completo de las características del producto o servicio, de parte de los agentes del proceso. Es provocada o conducida por el proveedor del servicios y se sitúa por encima de la que el consumidor habría realizado de haber dispuesto de suficiente información. En su consecuencia, la oferta y la demanda dejan de ser independientes. Es motivo de ineficiencia por exceso de demanda innecesaria Se le podría definir como “ la sobre-demanda inducida por oferta con información indebida o insuficiente ”.

Demanda justificada: Aquella demanda para la que tanto la sociedad como los expertos médicos (además del propio individuo) están de acuerdo con su existencia, dado que responde a razones apreciadas como objetivas por todos ellos. Se opone a la demanda sanitaria injustificada que es aquella expresada por los individuos en contra de la opinión de la sociedad o los expertos. Demanda opcional: Situación peculiar que se produce en el mercado de los servicios sanitarios cuando éste se comporta como si la demanda fuera superior a la realmente producida, al objeto de “reservar” parte de la oferta para que no existan problemas de utilización de los servicios ante la eventualidad de tener que hacer uso de las mismas en cualquier momento o lugar., dando de esta forma, respuesta al deseo individual de tener garantizado el acceso en caso de necesidad. Demanda Demanda desalentad desalentada: a: Situac Situación ión creada creada cuando cuando una empres empresa a desea desea dismin disminuir uir la demanda de sus servicios de manera temporal o definitiva, a través de actividades deno denomi mina nada dass como como “ desc descre rema mado do ” (cua (cuand ndo o reori reorien enta tan n sus sus acci accion ones es de vent venta a a solame solamente nte alguno algunoss segmen segmentos tos de poblac población ión dejand dejando o de lado lado a grupos grupos de actual actuales es clientes) clientes) o de “ obsolescen obsolescencia cia planificada planificada ” (cuando (cuando dejan de ofrecer ofrecer ciertos ciertos productos o servicios buscando lograr una especialización prefijada.

PLAN DE SESIÓN

I.

II.



Profesor


Tema

: Oferta Sanitaria. Determinantes.

Sesión N°

: 07


III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Oferta. Determinantes de la oferta. Ley de la oferta. Ley de la demanda. Oferta y demanda. Equilibrio del mercado. Taller.

IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.







OFERTA Muestra las distintas cantidades de un bien que el oferente está dispuesto a ofrecer por unidad de tiempo a los distintos precios alternativos. El objetivo de todo productor es de maximizar sus ganancias.

DETERMINANTES DE LA OFERTA:

1. El precio del bien: al aumentar el precio del bien va a aumentar la cantidad 2.

3. 4. 5.

ofrecida y viceversa. Precio de los recursos e insumos empleados en la producción del bien: Al aumentar el precio de los insumos de un bien, su oferta va a disminuir y viceversa. Al hablar del precio de los recursos e insumos se refiere al precio del trabajo (salarios), precio de materias primas, precio de energía, etc. La tecnología de producción: al mejorar la tecnología en la producción, la oferta de un bien aumentará. Precios futuros esperados: Si se espera que a corto plazo el precio del bien producido aumente, la oferta aumentará, y viceversa. Número de oferentes: Al haber un mayor número de oferentes la oferta de un bien aumentará y viceversa.

LEY DE LA OFERTA: el incremento en el precio (P) causa un incremento en la cantidad ofrecida (Qs) y una disminución en el precio ocasiona una reducción de la cantidad ofrecida. La siguiente tabla ilustra las distintas cantidades por unidad de tiempo que a cada precio un productor estaría dispuesto a producir y vender de un cierto bien X: Precio 5 4 3 2 1

Cantidad Cantidad ofrecida ofrecida (por unidad de tiempo) 10 8 6 4 2

LEY DE LA DEMANDA: el incremento en el precio (P) causa una disminución en la cantidad demandada (Qd) y viceversa, la disminución del precio elevará la cantidad demandada. La siguiente tabla ilustra las distintas cantidades por unidad de tiempo que a cada precio un consumidor estaría dispuesto a comprar de un cierto bien X: Precio 5 4 3 2 1

Cantidad dema demand ndad ada a (por (por unidad de tiempo) 2 4 6 8 10

OFERTA Y DEMANDA Diariamente se perciben los cambios en los precios de los bienes y servicios que son necesarios para el subsistir del ser humano. La economía se basa en las decisiones que los agentes económicos (productores y consumidores) realicen con tal de enfrentar la escasez de los recursos en base a los costos y beneficios, los cuales concurren en el mercado. El mercado está compuesto por consumidores y productores que intercambian bienes, y es en esta concurrencia donde va a establecerse los precios de productos y servicios y las cantidades producidas. El conocer conocer adecuadamen adecuadamente te el comportamiento comportamiento de los mercados es fundamental, fundamental, ya que son los que determinan la asignación de recursos en las economías.

EL MERCADO TIENDE AL EQUILIBRIO: •

Si el precio P es mayor que el precio de equilibrio Pe, o sea P1 > Pe, entonces se da un excedente, el cual hará que el precio tienda a la baja:

•

•

Si el precio P es menor que el precio de equilibrio Pe, o sea P1 < Pe, entonces se da una escasez, la cual hará que el precio tienda al alza:

Si el precio P es igual al precio de equilibrio Pe, o sea P1 = Pe, entonces el mercado permanece estable, sin cambio:

PLAN DE SESIÓN

I.

II.



Profesor


Tema

: Eq Equidad en salud: Fundamentos filosóficos

Sesión N°

: 08


III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Equidad. Tipos de Equidad: Horizontal y Vertical. Criterios de equidad para la atención sanitaria.

IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a.

Diagnó Diagnósti stico co del cumpli cumplimie miento nto de los conten contenido idoss y pregunta preguntass y respuest respuestas as del tema y/o lectura lectura con asignación de puntos.

b.

VIII.

Resolución Resolución de un un cuesti cuestionari onario o sobre sobre los temas temas para para trabaj trabajo o en grupo. grupo.






Equidad. [Criterio normativo] Seleccionar asignaciones compatibles con justicia social. Valores de la población Justicia social detrás de la decisión de organizar Sistema Nacional de Salud. La equidad es un concepto amplio que incluye: • La exposición a factores de riesgo, • El acceso a toda forma de atención y la financiación. • La eficacia de la administración y de la asignación de recursos, • Una gestión responsable y • La autonomía del paciente y del dispensador del servicio. La equidad es un concepto complejo, más amplio que el concepto de igualdad. Abarca: La equidad de los resultados sanitarios, del acceso a toda forma de atención sanitaria y del financiamiento. •

Tipos de Equidad Horizontal y Vertical. _ Equidad Horizontal: mismo tratamiento para igual necesidad. Ej. 2 individuos con la misma enfermedad y gravedad deben recibir el mismo tratamiento. _ Equidad Vertical: tratamiento diferenciado para necesidades diferentes. _ más tratamiento para pacientes graves que leves. Ej. trasladar el financiamiento de la asistencia sanitaria a la capacidad de pagar (impuesto progresivo sobre la renta)

Criterios de equidad para la atención sanitaria: un instrumento para el análisis de políticas en los países en desarrollo Criterios de equidad para obtener un instrumento de análisis de políticas que sea de utilidad en los países en desarrollo para analizar la equidad general de las reformas de la atención sanitaria.

Incluye asimismo la eficacia en la administración y la asignación de recursos, ya que cuando éstos son escasos, su uso ineficaz dará como resultado que no se satisfarán necesidades que podrían haberse atendido. A fin de que el público pueda influir en la atención sanitaria, la equidad también debe inclui incluirr un factor factor de respon responsab sabili ilidad dad.. Finalm Finalment ente, e, la equida equidad d tambié también n incluy incluye e formas formas adecuadas de autonomía del paciente y del dispensador del servicio. Los criterios ayudan a realizar un examen integrado de objetivos que con frecuencia pugnan entre sí, lo que obliga a traspasar las barreras interdisciplinarias sistemáticamente. Esta misma teoría también puede ampliarse para, rebasando el marco de la prestación de asistencia, examinar los determinantes sociales de la salud.

Criterios Existen nueve criterios y cada uno de ellos contiene varios subcriterios para evaluar aspectos concretos de la equidad de las reformas propuestas. Destacamos a continuación las características principales de cada uno de los criterios. Criterio 1: salud pública intersectorial Criterio 2: Obstáculos financieros a la equidad de acceso Criterio 3: obstáculos no financieros al acceso Criterio 4: alcance de las prestaciones y diferenciación Criterio 5. Financiamiento equitativo Criterio 6: eficacia, eficiencia y calidad de la atención Criterio 7: eficiencia administrativa Criterio 8: responsabilidad democrática y cesión de poder efectivo Criterio 9: autonomía de los pacientes y de los dispensadores de servicios

Criterio 1: salud pública intersectorial El fundamento de este criterio es que hay determinantes sociales y otros factores de riesgo «anteriores» al lugar de prestación de la asistencia que inciden en la salud de la población. El primer subcriterio exige que se estime en qué medida se beneficia la población de la reducción de la exposición a varios factores de riesgo como resultado de las reformas. Si bien no todas las reformas afectarán a todos esos factores, se incluye una lista amplia, ya que cuantas más desigualdades en la exposición a riesgos se eliminen, más equitativo será el sistema. El subcriterio alienta a que se reúna información sobre esas exposiciones a factores de riesgo. El segundo subcriterio requiere que se elabore una infraestructura de información para medir y vigilar las desigualdades en salud y realizar investigaciones sobre las alternativas más eficaces para reducirlas. El tercer subcriterio subcriterio evalúa evalúa las reformas en función de su cobertura intersectori intersectorial al y de la participación de comunidades y grupos vulnerables en esos empeños. Por ejemplo, en

algunos países puede ser crucial centrarse en la disminución de la violencia o de los accidentes, y en otros en el agua salubre u otros factores. I. Grado en que la reforma aumenta el porcentaje de población, con una diferenciación demográfica cuando sea pertinente y factible, que recibe lo siguiente: .Nutrición básica . Vivienda Hacinamiento Sin hogar Físicamente adecuada . Factores ambientales Agua salubre (y tratamiento de las aguas) Saneamiento (lucha antivectorial) Aire puro Reducción de la exposición a toxinas ambientales y en el trabajo . Educación y educación sobre salud Alfabetización Educación básica Educación sobre salud Educación nutricional Educación sexual y sensibilización Educación sobre el abuso de sustancias Educación contra el tabaco Educación contra el abuso de drogas y alcohol . Seguridad pública y reducción de la violencia Disminución de los accidentes de tráfico Disminución de la violencia (homicidio, violación) Violencia en el hogar (mujeres, niños) II. Desarrollo de una infraestructura de información para vigilar las desigualdades en salud. salud. Medici Medicione oness periódi periódicas cas de las desigu desiguald aldades ades en salud, salud, median mediante te indica indicador dores es adecuados. Investigación de las intervenciones que tengan más posibilidades de reducir las desigualdades en salud III. Grado en que la reforma ha logrado aunar los esfuerzos intersectoriales en los planos local, regional o nacional para mejorar los determinantes sociales de la salud, y grado en que han participado los grupos vulnerables en la definición de esos esfuerzos

Criterio 2: Obstáculos financieros a la equidad de acceso La equidad requiere reducir los obstáculos financieros y no financieros al acceso a los servicios necesarios. El Criterio 2 reconoce que en muchos países en desarrollo existe un gran sector laboral «paralelo» que no paga impuestos, donde en ocasiones trabaja entre el 60% y el 90% de la población.

El Criterio 2 alienta alienta a establecer establecer una estrategia estrategia a largo plazo encaminada encaminada a lograr que la mayo mayorr cant cantid idad ad posi posibl ble e de trab trabaj ajad ador ores es se inco incorp rpore oren n al sect sector or form formal al y pued puedan an beneficiarse así de unos planes de seguro sufragados mediante los impuestos generales, los pagos a la seguridad social y las cuotas abonadas por los empleadores. El Criterio 2 se centra en dos objetivos de la reforma del sector formal aparte del aumento de las dimensiones del sector: ofrecer prestaciones uniformes y más adecuadas para todos los grupos de trabajadores, e integrar los diversos planes que afectan a esos trabajadores. I. Cobertura del sector informal. Acceso universal al paquete de servicios básicos más apropiado y mejora de esos paquetes a lo largo del tiempo. Paquete de atención primaria Paquete de prestaciones básicas o régimen subvencionado Cobertura de gastos catastróficos Medicamentos incluidos Gastos de transporte médico . Cobertura transferible (geográfica, situación laboral) II. Seguros en el sector formal impulsan a la población a pasar del sector informal al formal . Reducción de los siguientes obstáculos a la integración de las personas en el sector formal: corrupción y aplicación de las normas impositivas, inscripción obligatoria resistencia de los trabajadores a la inscripción resistencia de las pequeñas empresas . Cobertura familiar para los trabajadores inscritos . Medicamentos incluidos . Gastos de transporte médico . Beneficios uniformes para todos los grupos de trabajadores . Integración de varios planes para esos trabajadores

Criterio 3: obstáculos no financieros al acceso El primer subcriterio subcriterio evalúa las reformas según las medidas medidas que se tomen tomen para resolver resolver los fallos de la distribución de fármacos, suministros, instalaciones y personal. El segundo subcriterio aborda las barreras por razón de sexo, que son especialmente importantes para el acceso a la atención primaria, por ejemplo en las comunidades, en las que los estudios realizados sobre niños con alto riesgo de defunción por enfermedades diarreicas y neumonía parecen indicar que la falta de autonomía materna es un factor de riesgo fundamental. Los criterios resaltan la participación de los grupos políticos comunitarios como factor esencial para reducir esos obstáculos, ya que la simple prestación de servicios no logrará eliminarlos.

I. Reducción de la mala distribución geográfica . Instalaciones y servicios . Personal (composición y capacitación) . Suministros . Fármacos . Horario laborales . Transporte para recibir atención médica II. Género . Influencia en la toma de decisiones en la familia . Movilidad . Acceso a los recursos . Autonomía reproductiva . Prestación de servicios, participación de grupos políticos de la comunidad para hacer frente a las barreras por razón de sexo III. Culturales . Idioma . Actitudes y prácticas pertinentes para la enfermedad y la salud . Recurso, por mala información, a prestadores de asistencia tradicionales no capacitados (algunos curanderos, parteras, dentistas, farmacéuticos) . Percepción de la calidad del sector público IV. Discriminación por raza, religión, clase, orientación sexual o enfermedad, incluida la estigmatización de los grupos que reciben asistencia pública

Criterio 4: alcance de las prestaciones y diferenciación La lógica subyacente es que todas las personas, independientemente de su clase, etnia o sexo, tienen necesidades de salud comparables, y que existen obligaciones sociales similares para satisfacerlas. Las desigualdades en la cobertura y la calidad de los cuidados («diferenciación») reducen la equidad de los Sistemas de salud Algunas diferenciaciones son peores que otras. Ej. en el caso de los pobres que trabajan del sector informal que carece de un paquete mínimo de prestaciones básicas mientras el 5% más rico de la población cuenta con seguros privados excelentes. También También es inevitable inevitable que existan existan diferenciac diferenciaciones iones en sistemas sistemas con graves limitacione limitacioness de recursos y un amplio sector informal. I. Todos los servicios eficaces y necesarios que se considere asequibles, por todos los proveedores necesarios No existen exclusiones II. La reforma reduce los niveles de diferenciación y uniformiza la calidad. Integra los servicios dirigidos a los pobres y a los demás

Criterio 5. Financiamiento equitativo

Este criterio se basa en la idea fundamental de que el financiamiento de los servicios médicos, por oposición al acceso, debe realizarse en función de la capacidad de pago. La mayoría de los sistemas cuenta con tres fuentes principales de financiamiento: Ingresos por impuestos, Primas de seguros, y Pagos directos. Este criterio establece una distinción principal entre las partes del sistema basadas en los impuestos y las basadas en seguros, observando que en ambos casos sigue habiendo pagos directos por la prestación de los servicios. Los Los sist sistem emas as basa basado doss en impu impues esto toss son son más más equi equita tatitivo voss si su estr estruc uctu tura ra es más más progresiva. Los sistemas basados en seguros son más equitativos si las primas se establecen basándose en la comunidad, en lugar de en el factor de riesgo. El establecimiento de primas en virtud del riesgo desplaza la carga a los que tienen más riesgo de padecer enfermedades. Los pagos directos suponen la misma desigualdad en los sistemas basados en impuestos y en los basados en seguros. Una Una buen buena a medi medida da de la equi equida dad d en el fina financ ncia iami mien ento to debe debe comb combin inar ar todo todoss esos esos sistemas.

Criterio 6: eficacia, eficiencia y calidad de la atención La base de este criterio es que, un sistema que utilice sus recursos de forma más rentable será más equitativo para los necesitados. La justicia distributiva y la equidad son cuestiones problemáticas porque los recursos son siempre limitados. Un subcriterio clave del Criterio 6 es la atención primaria en la prestación de servicios de base base comuni comunitar taria. ia. Las reform reformas as encami encaminad nadas as a mejora mejorarr la atenci atención ón primar primaria ia deben deben garantizar una buena capacitación, la aplicación de incentivos, la asignación de recursos y la partici participac pación ión de la comuni comunidad dad en las decision decisiones es que afecta afectan n a la presta prestació ción n de servicios. El segundo subcriterio es fomentar la práctica basada en la evidencia en todos los sectores de servicios, incluidas las prácticas preventivas, curativas y de gestión. Para real realiz izar ar avan avance cess en esta esta esfe esfera ra,, la base base del del subc subcri rite teri rio o es la crea creaci ción ón de una una infraestructura de información y una base de datos, así como una investigación de los servicios de salud para apoyar la práctica basada en la evidencia. El tercer subcriterio principal se refiere a las medidas para mejorar la calidad de los servicios del sistema, incluidas la capacitación profesional, la formación continuada, la acreditación y la participación de la comunidad en la evaluación de la calidad de la atención.

I. Ënfasis en la atención primaria (AP) . Capacitación en AP para prestar servicios basados en la comunidad Participación de la comunidad . Incentivos . Asignación apropiada de recursos a la AP . Participación comunitaria interactiva, incluidos los subgrupos vulnerables II. Aplicación de prácticas basadas en la evidencia Evaluación basada en la evidencia de métodos de gestión de la utilización de los servicios . Infraestructura de información y base de datos Investigación basada en la evidencia de las medidas clínicas y de salud pública III. Medidas para mejorar la calidad . Evaluación periódica de la calidad, incluida la satisfacción, mediante encuestas o con la participación de grupos comunitarios, según proceda

Criterio 7: eficiencia administrativa El Criterio 7 persigue la eficiencia en la gestión del sistema asistencial. Sin embargo, para hacer frente a esos problemas se precisa una mayor responsabilidad, incluida una mayor transparencia. I. Reducir al mínimo los gastos administrativos generales . Adquisición de tecnología apropiada Compras Mantenimiento Formación . Reducción de los costos de comercialización excesivos (hospitales o planes) Reducción del exceso Nombramientos y ascensos basados en la competencia . Economías de escala apropiadas . Reducción de las estructuras duplicadas, incluida la integración de programas verticales Minimización de la pérdida de personal necesario por el conjunto del sistema (fuga de cerebros) II. Reducción de costos en las compras . Reducción de la variación de los precios . Reducción de los gastos en fármacos comprando al por mayor . Recursos genéricos (de calidad) en la medida de lo posible III. Minimización del desplazamiento de gastos . Desplazamiento de gastos de la atención primaria a la terciaria . Desplazamiento de gastos a los pacientes . Desplazamiento de gastos al sector público o a seguros de otro tipo . Desplazamiento de gastos entre planes IV. Minimización de los abusos, los fraudes y los incentivos inadecuados . Venta lucrativa de medicamentos por médicos rurales . Profesionales sanitarios no calificados en zonas rurales . Promoción indebida de medicamentos y aparatos

Criterio 8: responsabilidad democrática y cesión de poder efectivo El Criterio 8 es de vital importancia, ya que sin responsabilidad es poco probable que las reformas tengan éxito en ninguna esfera. El motivo por el que se incluyó el rendimiento de cuentas es que los sistemas de salud son responsables de mejorar la salud de la población de manera equitativa, y los afectados por las decisiones y políticas que influyen sobre el bienestar bienestar de manera tan fundamental fundamental deben comprender el sistema y ejercer ejercer el control final sobre éste. Ese control no se puede ejercer si no se informa sobre la razón de las decisiones relativas a la distribución de los recursos. Esa responsabilidad incluye la transparencia: presupuestación global, procedimientos de apelación apelación justos, protección protección adecuada adecuada de la confidenci confidencialidad alidad y medidas medidas para imponer el cumplimiento de las normas y las leyes. Ninguno de los subcriterios podrá ser efectivo sin un fortal fortaleci ecimie miento nto de la socied sociedad ad civil civil que permit permita a a las person personas as compren comprender der los problemas existentes y las habilite para intentar introducir mejoras en el sector de la salud. I. Procedimientos explícitos, públicos y detallados para evaluar los servicios con informes públicos completos . Informes sobre la utilización . Informes sobre el desempeño . Informes sobre el cumplimiento de las normas . Utilización de consultores calificados II. Procedimientos deliberativos explícitos para asignar los recursos con transparencia, justifica justificando ndo las decisiones decisiones con razones razones que todos los interesados interesados puedan aceptar como pertinentes III. Presupuestación global IV. Procedimientos justos para la presentación de reclamos . Cauces legales (malpraxis) . Cauces no legales de solución de conflictos V. Protección adecuada de la privacidad VI. Medidas para imponer el cumplimiento de las normas y leyes VII. Fortalecimiento de la sociedad civil . Entorno propicio para los grupos de defensa de intereses . Fomento del debate público, incluida la participación de los grupos vulnerables

Criterio 9: autonomía de los pacientes y de los dispensadores de servicios Este criterio es el que aborda de manera más directa una variable cultural. ¿Cuán importante es la autonomía o la posibilidad de elección? Según algunas ideas basadas en el funcionamiento del mercado, la elección razonada es necesaria para mejorar la calidad y satisfacer las verdaderas preferencias. Pero, ¿cuánto poder de elección y qué tipo de elecciones deben propugnarse? En consecuencia, puede no existir un único sistema más equitativo, sino muchos planes equitativos. Los criterios tienen en cuenta diferencias culturales y de otro tipo.

I. Grado de elección del consumidor II. Grado de autonomía de los profesionales sanitarios

PLAN DE SESIÓN

I.

II.

INFOR NFORM MACI ACIÓN GEN GENE ERAL RAL Asignatura


Profesor


Tema

: Costo en salud.

Sesión N°

: 10

OBJETIVO DE LA L A UNIDAD III Analiza los tipos de financiamientos y Gasto de las organizaciones organizaciones proveedoras de Bienes Bienes y servicios de salud con énfasis en la salud sexual y reproductiva.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Costos. Etapas en el costeo de un paquete básico. Clasificación de los costos. Metodología de Costeo de actividades en salud. Costo per cápita. Economía de Escala. Taller

IV.


V.



VII.



VI.


EVALUACIÓN


a. b.

VIII.


FUENTE DE DE IN INFORMACIÓN a. b.

MADUE MADUEÑO ÑO DÁVILA DÁVILA,, Miguel Miguel Siste Sistema ma de tarifas tarifas y exonera exoneracio ciones nes (ste) (ste):: línea línea de base base y estud estudio io de la demanda de salud Lima 2000, 2002 www.ge www.geren rencia ciasal salud. ud.com com/ec /econo onomia miasal salud. ud.htm htm..



COSTOS 

Es el total de recursos que dedicamos para obtener un bien o servicio ya sea por compra, intercambio o producción.



Conjunto de gastos que se han realizado con el objeto de producir un bien económico determinado.



Representa una porción del precio de adquisición de artículos, propiedades o servicios.

Etapas en el costeo de un paquete básico 1. 2. 3. 4.

Establ Establece ecerr el proc proceso eso prod product uctivo ivo.. Estima Estimarr la demand demanda a de atenci atencione oness Calcular Calcular los los recursos recursos humanos humanos y materiales materiales necesarios necesarios Estim stimar ar cos costo toss

1. Establ Establece ecerr el proc proceso eso prod product uctivo ivo..  

Programación de actividades Fichas de protocolización

2. Estim Estimar ar la la deman demanda da de de atenc atencion iones es Determinar cuántas atenciones se espera prestar en una determinada población. Para ello debemos contar con: • • •

Datos demográficos Información epidemiológica Estudios de demanda

3. Calcular Calcular los los recursos recursos human humanos os y materia materiales les necesari necesarios os 

Determinar el equipo de salud.

El Equi Equipo po de Salu Salud d es el grup grupo o de prof profes esio iona nale less que que brin brinda dará rá las las atenciones del paquete básico a un número determinado de personas.



 

A partir del número determinado de atenciones

Materiales necesarios: Equipos, Instrumental, Medicamentos e insumos.

4. Esti Estima marr co cost stos os Se pueden clasificar los costos en cuatro categorías: Costos Directos Fijos Costos Directos Variables Costos Indirectos Fijos Costos Indirectos Variables

Costos Directos Fijos 

Son aquellos costos que se asigna asigna directament directamente e a una unidad de producción producción y cuyo importe permanece constante, independiente del nivel de actividad de la empresa. Salarios del equipo de salud Depreciación de los equipos médicos

Costos Directos Variables  Son aquellos costos que se asigna directamente a una unidad de producción y que varían en forma proporcional, de acuerdo al nivel de producción o actividad de la empresa. Medicinas Insumos

Costos Indirectos Fijos 

Son los costos que se distribuyen entre las diversas unidades productivas mediante algún criterio de reparto y cuyo importe permanece constante, independiente del nivel de actividad de la empresa. Depreciación de vehículos Gastos de Administración

Costos Indirectos Variables



Son los costos que se distribuyen entre las diversas unidades productivas mediante algún criterio de reparto, y que varían en forma proporcional, de acuerdo al nivel de producción o actividad de la empresa. Transporte Ej. Combustible

Costo per cápita: 

Es el resultado resultado de dividir dividir el costo por el número de personas personas protegidas protegidas por él, se atiendan éstas o no.

Economía de Escala: Se disminuyen los costos fijos por compra en grandes volúmenes y curva de experiencia adquirida. 



Se alcanza mayor eficiencia.

TIPOS DE COSTOS COSTO TOTAL: Costo Fijo + Costo variable. Costo Fijo : es todo rubro que no se relaciona con el volumen de producción Costo Variable: sí se relacionan con el volumen de producción. Incluye a todos los insumos o elementos que se consumen en el acto productivo COSTO PROMEDIO PROMEDIO COSTO TOTAL VOLUMEN DE PRODUCCIÓN COSTO MARGINAL: Costo por unidad adicional de servicio o producto. COSTO INCREMENTAL: INCREMENTAL: COSTO TOTAL EN B – COSTO TOTAL EN A PRODUCCIÓN EN A – PRODUCCIÓN EN B La curva de costos es un conjunto sucesivo de pequeños segmentos de recta. Los puedo dividir conforme a necesidad. Por esos e puede determinar determinar cuál es el costo incremental en cada período en el que pueda dividir mi curva. CONTABILIDAD CONTABILIDAD DE COSTOS: es proceso parte del sistema gerencial. ANALISIS DE COSTOS Es parte del análisis del proceso de producción. Sumas de dinero e inversiones efectuadas. Es análisis contable. Lo donado no ingresa en la contabilidad de una empresa al momento de determinar el costo de producción, pero sí lo invertido. Se puede hacer : Costeo por Programa: Cuando hace un cálculo global. Ej: lo que se gasta por Salud en el país.

Costeo por Asignación Escalonada: Los rubros básicos (ej.limpieza, seguridad, etc) se dividen proporcionalmente en los rubros subsiguientes más complejos, de acuerdo al volumen de producción o representatividad o peso . Ej. Cada acto quirúrgico realizado en el Hospital X incluye un porcentaje del gasto total de limpieza del hospital. Lo mismo es respecto a Seguridad y demás rubros básicos de gastos. Este proceso de Asignación Escalonada también se conoce como step down (escalera abajo). Costeo por actividades: de abajo hacia arriba. Se costea cada acción que conforma una determinada actividad específica. Para operar se necesita: tantos soles de gasa, algodón, luz de ambientes, etc. TIPOS DE COSTOS: -- NORMATIZADOS O ESTANDAR: lo que debería costar algo -- FIJOS Y VARIABLES: si intervienen o no en el cálculo del volumen de producción. A largo plazo los Costos Fijos se convierten en Variables. -- DIRECTOS E INDIRECTOS: Directos: los que están relacionados directamente con la actividad que se analiza. Ej.: en Radiología: el radiólogo, las placas, el revelador y fijador, personal asistente, equipos de Rx, etc. Indirectos: los que coadyuvan a la producción del servicio pero no le son exclusivos: ej. limp limpie ieza za,, vigi vigila lanc ncia ia,, agua agua,, arch archiv ivo o gene genera ral,l, lava lavand nder ería ía,, Dire Direcc cció ión n del del Hosp Hospitital al PRORRATEADOS etc. -- MARGINAL E INCREMENTAL: INCREMENTAL: Marginal: es el adicional para obtener una unidad extra de producción Está referido a un determinado volumen adicional de un producto ( subir la producción de 400 a 500 unidades etc.) Incremental: es el adic adicio iona nall de una una acti activi vida dad d cuan cuando do se le incl incluy uye e una una vent ventaj aja a o característica adicional. -- TOTAL O PROMEDIO: sumatoria de todos los egresos para producir algo. LOS ECONOMISTAS HABLAN DE COSTOS LOS FINANCISTAS HABLAN DE GASTOS Costo: pago efectivamente incurrido Gasto: lo no retornable. Lo que no es inversión. MÉTODOS PARA CONOCER LOS COSTOS DE UNA ACTIVIDAD.-- MÉTODO DE LOS INGREDIENTES

a) Identificar todos los ingredientes del proceso de producción. b) Identificar una unidad de medida. c) Valorar el costo por unidad de medida. d) Identificar el volumen usado de cada ingrediente en cada unidad de medida. e) Deducir el costo de cada ingrediente en cada unidad de medida f) Calcular el costo total del programa o Actividad.

Ingredientes: (de acuerdo a estándares internacionales aceptados) Infraestructura, Personal, Equipamiento, Capacitación, Insumos, Transporte, Mantenimiento, Gastos administrativos, Electricidad agua y teléfono, Otros METODO DE ASIGNACIÓN ESCALONADA: a) Definir centro de costos b) Identificar costos directos (CD) c) Asignar por prorrateo los Costos Directos (CD) de los Costos Generales (CG) al siguiente escalón. Estos constituyen los Costos Indirectos (CI). d) Repetir la operación por los diversos escalones del proceso productivo hasta llegar a los Costos Finales (CF) PUNTO DE EQUILIBRIO. Punto en el cual los ingresos totales superan los egresos totales, de un mismo período. Cálculo algebraico del Punto de Equilibrio: PUNTO DE EQUILIBRIO EQUILIBRIO = (Pe) (Pe)= Costo Final Precio Unitario (Pu)– Costo Variable Unitario (CVu) Si al Pu le resto resto el CVu obtengo el nivel de utilidad.

COSTOS DE ACTI Población Población Total Total Gestantes MEF MEF que necesitan

PLAN DE SESIÓN

I.

II.



Profesor


Tema

: Ga Gasto en salud. Gasto publico.

Sesión N°

: 11


III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Gasto en salud. La distribución del gasto en salud. Gastos Públicos. Principales partidas del Gasto Público. Presupuesto. Presupuesto Nacional. Específicas de Gasto.

IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.



GUZMÁ GUZMÁN N CHANGA CHANGANA NAQUI QUI,, Alfred Alfredo. o. Anális Análisis is compara comparativ tivo o de modelos modelos de aseguram aseguramien iento to público público y propuesta de un sistema solidario de seguridad social en salud” Lima 2003. www.ge www.geren rencia ciasal salud. ud.com com/ec /econo onomia miasal salud. ud.htm htm..



GASTO EN SALUD Es la cuenta en que se relaciona cada suma desembolsada por una actuación relativa a la salud. Se define como el resultado del gasto de los recursos Económicos destinados a la promoción, prevención y prestación del servicio de salud, la investigación aplicada en salud y la formación bruta de capital de las actividades de salud. Existe Existe una relaci relación ón direct directame amente nte prop proporc orcion ional al entre entre los los nivel niveles es de ingr ingreso eso de de los hogares y el gasto efectuado efectuado en salud, comprobándo comprobándose se que a un mayor nivel de ingreso existe una mayor proporción proporción en el gasto. Así, los hogares ubicados en las zonas más pobres (primer quintil de ingreso) destinó para salud salud el 2,9% 2,9% del gasto gasto total, total, en cambio cambio los hogares hogares ubicado ubicadoss en las zonas de mayor estatus económico (quinto quintil) gastaron alrededor del doble de lo que gastó un hogar del primer quintil (5,0%).

La distribución del gasto en salud La distribución del gasto en salud en promedio es de 5.6% para la atención preventiva, 64.6% para la curativa y 30% para administración y otros. La inversión debe priorizar la prevención de enfermedades y la promoción de la salud basada en la atención de salud en el primer nivel de atención; al mismo tiempo que se garantice una ejecución presupuestal eficiente, disminuyendo al máximo las reversiones por falta de ejecución e impulsando la transparencia del gasto promoviendo el control social en el sector.

Gastos Públicos Son los gastos del gobierno o gastos fiscales organizan de acuerdo al clasificador de gastos públicos que emite la dirección nacional del presupuesto público

Principales partidas del Gasto Público Los gastos que incl incluy uyen en los los suel sueldo doss y sala salari rios os paga pagado dos, s, las las gastos corriente corrientes: s: que transferencias y subsidios, subsidios, las compras de bienes no duraderos que realizan los entes gubernamentales. 

Los gastos de inversión: que se refieren a la compra de bienes de capital y a otras inversiones que realiza el Estado.



Los pagos pagos de la deuda deuda pública pública:: con los que el gobierno va amortizando los compromisos previamente contraídos.



Presupuesto •

Es un tipo de plan que establece resultados anticipados en términos cuantitativos y se usa como instrumento de control, evaluación, seguimiento, así como propósitos

de retroalimentación. •

•

Docu Docume ment nto o sist sistem emát átic ico o cont contab able le conf confec ecci cion onad ado o en peri period odos os regu regula lare ress y expresivos tanto de los ingresos que se obtienen, como de los gastos que deberán satisfacer durante un ejercicio Económico. Estimación formal de los ingresos y de los gastos de una unidad económica durante un periodo futuro.

Cuando se elabora un presupuesto, éste se suele subdividir en diversas partidas de gastos, elementos que indican tipos de egresos similares: gastos de personal, compra de bienes y servicios, gastos de inversión. Del lado de los ingresos suelen estimarse las entradas por recaudación de cada uno de los impuestos que percibe el gobierno: impuesto a la renta, impuestos a las ventas o al valor agregado, derechos de aduana, ingresos por retenciones diversas. Así Así como como exis existe te un pres presup upue uest sto o naci nacion onal al de alca alcanc nce e glob global al se elab elabora oran n tamb tambié ién n presupuesto presupuestoss regionales, regionales, estatales, estatales, provinciale provincialess o municipales municipales donde se estiman estiman los ingresos y egresos anuales a cada uno de estos niveles de la administración local.

Presupuesto Nacional Conjunto documental formado por los presupuesto de todos los administradores públicos, el de las empresas públicas y el de las instituciones financieras presentadas en forma consolidada. •

Reflejan básicamente los bienes y servicios que el estado va adquirir durante el ejercicio en cuestión, las transferencias que realizara, los movimientos financieros y los ingresos ingresos fiscales fiscales o de otra otra natura naturalez leza a que obtend obtendrá rá para para hacer hacer frente frente a los diferentes gastos. •

PLAN DE SESIÓN

I.

II.



Profesor


Tema

: Si S istemas de Salud. Financiamiento y provisión.

Sesión N°

: 12


III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Sistema de salud. El financiamiento de los sistemas de salud. Rol del Estado. El aspecto financiero de un sistema de salud. Organizaciones proveedoras de Servicios de Salud.

IV.


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VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.



GUZMÁ GUZMÁN N CHANGA CHANGANA NAQUI QUI,, Alfred Alfredo. o. Anális Análisis is compara comparativ tivo o de modelos modelos de aseguram aseguramien iento to público público y propuesta de un sistema solidario de seguridad social en salud” Lima 2003. www.ge www.geren rencia ciasal salud. ud.com com/ec /econo onomia miasal salud. ud.htm htm..



SISTEMA DE SALUD El sistema de salud, el conjunto de instituciones que cuida la salud de los ciudadanos, reviste una importancia creciente en los sistemas económicos. Este hecho se expresa en el creciente porcentaje del gasto público y privado en salud en relación al Producto Interior Bruto (PIB). (PIB). En otras palabras, palabras, el ritmo de crecimiento crecimiento del gasto en salud es superior al ritmo de crecimient crecimiento o del PIB. Por un lado, el gasto en salud se puede considerar considerar como una inversión en capital humano, en la medida que contribuye al crecimiento económico y a garantizar un nivel adecuado de calidad de vida, pero por otra parte aparecen dudas legítimas sobre la sostenibilidad de ese crecimiento a largo plazo. Todos los gobiernos, todos los países, están en un proceso de reformulación de los sistemas de salud que responde a la necesidad de mejorar aspectos de eficiencia, calidad, cobertura y equidad.

Objetivos del Sistema de Salud : 1. Mejorar Mejorar la salu salud d de la pobl poblaci ación ón 2. Respon Responder der a sus sus expect expectati ativas vas.. 3. Proteg Protegerl erla a contra contra costos costos finan financie cieros ros..

Funciones de los Sistemas de Salud Función I

:

Rectoría

Función II :

Prestaciones de Salud

Función III :

Generación de Recursos Humanos y Físicos

Función IV :

Recaudación y Financiamiento

Fuente: OMS, Informe 2000.

EL FINANCIAMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD Experiencias de la asignación de los recursos para la salud en algunos países "Los sistemas de salud enfrentan un incremento del gasto, una creciente complejidad técnica y una pugna en la sociedad por una mayor equidad en sus beneficios. Esto ha motivado la búsqueda de nuevos métodos de asignación de recursos financieros, que promuevan la adecuación geográfica entre la oferta de servicios y las necesidades de salud" (González y Brown, 1999) En algu alguno noss país países es euro europe peos os,, el pape papell del del Esta Estado do está está camb cambia iand ndo o haci hacia a una una modernización de sus estructuras y una reorganización de sus políticas sociales.

Se ha planteado en general que el Estado Est ado debe ser: Regulador y Fomento. Financiador/comprador. Proveedor/planificador.

Los Los nuev nuevos os camb cambio ioss impl implic ican an una una mezc mezcla la de sepa separa raci ción ón entr entre e las las funciones de financiación y de provisión, la introducción de contratos, la descentralización financiera, y la competencia, competencia, así como la organización de los sistemas de salud. Esto Estoss camb cambio ioss debe deben n intr introd oduc ucir ir "raz "razon onam amie ient ntos os de merc mercad ado" o" en su lógica de funcionamiento. Algunos puntos convergentes productos de estos cambios y que han tenido resultado en estos países son: La separación de las actividades estratégicas y de financiación de las actividades de provisión. No existe necesariamente una relación entre la financiación pública de los servicios servicios sanitarios sanitarios y la titularidad titularidad pública de las instituciones instituciones proveedoras de servicios servicios,, aunque aunque pueden pueden combin combinars arse. e. En la mayorí mayoría a de los países existen existen dificu dificulta ltades des en la provisión de servicios. Las evidencias indican que no se utilizan los recursos en forma eficiente, y que el rendimiento y calidad de los proveedores puede ser mejorado. Hay un exce excesi sivo vo énfa énfasi siss en la aten atenci ción ón hosp hospitital alar aria ia en prác práctitica came ment nte e todo todoss los los país países es,, evidenciando ineficiencia en su utilización, falta de incentivos para atender a los pacientes en la atención primaria y falta de integración entre la atención primaria, secundaria y social. "Esto ha llevado a los países con un exceso de planificación y regulación a buscar modelos más competitivos y flexibles; y a aquellos con exceso de mercado a introducir más regulación". La introducción de modelos de competencia gestionada. Estos deben basarse en la equidad, y deben garantizar: accesibilidad a los servicios básicos a todos los ciudadanos, monitorizar el sistema para asegurar que las mejoras de calidad alcancen a todos, promocionar los incentivos para la innovación y, garantizar servicios de prevención. •

• •

El abandono de modelos de gestión basados en la autoridad de la jerarquía y en el control. La restricción de modelos de mercado libre y de reembolso por acto. La reforma y fortalecimiento de la Asistencia Primaria.

El desarrollo de sistemas integrados de salud. Estos han sido definidos como: "una red de organizaciones que provee servicios coordinados integrados a una población definida y que está dispuesta a responsabilizarse clínicamente y económicamente de los resultados en salud de esa población". Los anteriores conceptos e instrumentos son aún enfoques emergentes, pero pueden ser el centro del razonamiento de financiación, gestión y organización de los sistemas de salud en los próximos años. (Bengoa, 2000).

El aspe aspect cto o fina financ ncie iero ro de un sist sistem emaa de salu salud d pu pued edee op oper erar ar ba bajo jo dive divers rsos os esquemas: - Sistema de seguros (privados o públicos). Servicios de salud públicos financiados por impuestos - Pago directo del usuario por acto médico, o por una combinación de éstos.

En la mayoría mayoría de ellos, ellos, dependiendo del nivel de desarrollo desarrollo del país o del ingreso de las familias, el Estado destina buena parte de sus ingresos a subsidiar los servicios de salud. Esto obliga a los gobiernos, a desarrollar mecanismos eficientes de subsidio y, por otro lado, a los entes financiadores, como pueden ser los sistemas de seguro públicos o privados, a establecer sistemas de financiamiento eficientes. Todo ello se logra mediante convenios o acuerdos entre proveedores de servicios de salud y financiadore financiadores, s, promovidos promovidos por la institución institución competente competente del Estado, Estado, que es el Ministerio de Salud.

Organizaciones proveedoras de Servicios de Salud Son las entidades públicas, privadas o mixtas, que estando autorizadas por el Ministerio de Salud, tiene por objeto actividades dirigidas a la provisión de servicios en sus fases de promoción, prevención diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud que requiera la población.       

Ministerio de Salud, como órgano rector Seguro Social de Salud Servicios de Salud de las Municipalidades Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional Servicios de Salud del Sector Privado Universidades Sociedad Civil organizada.

Participación con autonomía jurídica, técnica, administrativa, económica y financiera.

NIVELES DE ORGANIZACIÓN Nacional, Regional y Local.

PLAN DE SESIÓN

I.

II.



Profesor


Tema

: Mo Modelos de atención sanitaria.

Sesión N°

: 13

OBJETIVO DE LA L A UNIDAD III Modelos financieros de salud. Modalidades de pago de la atención médica. Mecanismos de pago y reformas en el sector Salud. Seguros. Tipos d e seguros.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Modelos financieros de salud. Los seguros. Ley marco de la administración financiera del sector público: Ley N° 28112. Problemas actuales actuales en materia de salud y economía.

Phillips 66.

IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.


FUENTE DE DE IN INFORMACIÓN

a. VERA LA TORRE, José Carlos. Cobertura y financiamiento del seguro integral de salud en el Perú 2003.




MODELOS FINANCIEROS DE SALUD Son elementos que ayudan a generar una correcta asignación de recursos (humanos, fina financ ncie iero ross y de infr infrae aest stru ruct ctur ura) a) y, por por tant tanto, o, un sist sistem ema a de salu salud d sust susten enta tabl ble e financieramente. Estos modelos se sustentan en dos tipos de instrumentos cuantitativos: los descriptivos y los analíticos.

Los instrumentos descriptivos Son estándar y se utilizan constantemente para elaborar reportes financieros y de control en forma forma de regist registros ros contab contable le y estadí estadísti sticas cas.. Sirven Sirven para para mostra mostrarr result resultado adoss y la eficiencia de un gobierno o sistema que pretende ser transparente. Los instrumentos analíticos Permiten «mapear» la realidad financiera y de salud de un ámbito geográfico cualquiera, Método usado para hacer evaluaciones, para determinar: -El monto de recursos financieros necesarios para mantener el nivel actual cuantitativo y cualitativo de los servicios de salud o -Hacer proyecciones para Implementar mejoras en el estado de la salud.

Los modelos financieros de salud consideran entre sus variables: -Aspectos económicos y financieros -Conductas de salud de las personas y costos de los servicios. -Algunos incorporan la evolución de la población y de su conducta, contribuciones y aportes y reglas financieras, llegando a ser modelos actuariales. -Descansan en realidades concretas dadas, como morbilidad, mortalidad, demandas por servicios de salud y otros. Con toda toda esta esta inform informaci ación ón se elabor elaboran an proyec proyeccio ciones nes futuras futuras sobre la necesi necesidad dad de financiamiento para atender las necesidades de salud de una población determinada. Para construir un modelo financiero de salud se deben emplear modelos previamente elaborados y realizar análisis o mapeos siguiendo el orden secuencial: 

Modelos de la situación de salud que utilizan todos los factores que determinan el estado de salud de una población dada, generando indicadores de salud.



indicadores de salud Análisis de información que relaciona algunos o todos los indicadores con las transacciones en el mercado del cuidado de la salud.



Análisis sobre las interacciones en el mercado de la salud en términos de sus consecuencias financieras, que es lo sustantivo para el desarrollo de un modelo financiero de salud.

MODALIDADES DE PAGO DE LA ATENCIÓN MÉDICA.

1. Introducción Hoy en día es preocupación de quienes dirigen las instituciones de salud tanto en su nivel políti político co como en el técnico técnico - admini administr strati ativo, vo, los costos costos crecie creciente ntess que tienen tienen las prestaciones en salud. Es permanente la búsqueda de una mayor eficiencia, sin bajar bajar el nivel de prestaciones, es decir sin modificar su efectividad. Sin lugar a dudas que son muchos los factores que intervienen, y de su manejo conjunto dependen los buenos resultados a alcanzar. El presente trabajo realiza una revisión de uno de los temas más importantes en la obtención de la eficiencia institucional, que presenta varias facetas y planos de análisis. Debatidas y cuestionadas según los actores, las formas de pago o modalidades de pago de la atención médica, especialmente en lo que se refiere al pago al profesional, ocupan un lugar en cualqu cualquier ier agenda agenda en los procesos procesos de reform reforma a tanto en una perspec perspectiv tiva a institucional o en el sector salud en su conjunto. Sobre la base de la revisión y análisis pretendemos brindar una sistematización de los mecanismos mecanismos predominantes predominantes,, sus componentes, componentes, sus ventajas ventajas y desventajas desventajas desde una pers perspe pect ctiv iva a econ económ ómic ica a cons consid ider eran ando do los los ries riesgo goss fina financ ncie iero ros, s, las las moti motiva vaci cion ones es e incentivos al desarrollo del trabajo, y el rendimiento para el conjunto del sistema o subsistema. 1 – Los mecanismos de pago dentro del contexto del sector salud. La modalidad de pago adoptada en un determinado sistema está en íntima relación con las princi principal pales es caract caracterí erísti sticas cas organi organizac zacion ionale aless del mismo mismo y con los objeti objetivos vos que persigue. Por otra parte, las relaciones existentes entre los diferentes actores del sistema, que básicamente son el usuario, el ente financiador y el proveedor -, se encuentran en gran medida medida determ determina inadas das por la diferen diferencia cia o la concor concordan dancia cia de los objeti objetivos vos que persiguen y ello se refleja en la modalidad de pago predominante. Es así que sea cualqu cualquier iera a sea la modali modalidad dad de pago pago que se adopte adopte,, la dificu dificulta ltad d mayor mayor estrib estriba a en alcanzar un equilibrio que garantice el bienestar de las tres partes involucradas lo cual en los hechos resulta extremadamente difícil. Según se evalúen y analicen, desde la óptica del usuario, del ente financiador o del prestador (en este caso el médico), los juicios sobre los distintos mecanismos de pago pueden variar y hasta contraponerse contraponerse,, dependiendo dependiendo del momento momento histórico histórico y del contexto en que se desarrollan, y fundamentalmente en función de la perspectiva de análisis utilizada. En este último sentido podemos afirmar además que existe una retroalimentación entre la organiz organizaci ación ón del sistem sistema a y el modelo modelo de retrib retribuci ución ón predomi predominan nante. te. Si analiz analizamo amoss la evolución de los modelos de remuneración predominantes en diversos sistemas de salud, puede advertirse que el modelo adoptado es tanto un efecto de la organización del sistema sanitario en el que se desarrolla, como un elemento determinante de algunas caract caracterí erísti sticas cas predom predomina inante ntess del sistem sistema. a. La organi organizac zación ión del sistem sistema a condic condicion iona a diferentes diferentes modalidades modalidades de retribución retribución médica, médica, que impactan de manera distinta distinta sobre el grado de motivación del profesional. A su vez las diferentes modalidades de pago tienen distintos efectos sobre los niveles de producción y productividad de los servicios, sobre la

calidad de las prestaciones y sobre el nivel de utilización de los recursos. Esto no quiere decir que el sistema de pago sea en si mismo el responsable de la eficacia del modelo de atención ni de su funcionamiento eficiente. Otros factores interactúan. Se destaca el papel de los centros de enseñanza como determinantes de la forma en que los profesionales desarrollan sus actividades, dada la complejidad de las destrezas y habilidades que hacen a la práctica médica. Esto hace muy difícil a los servicios que utilizan estos recursos norm normat atiz izar ar los los proc proced edim imie ient ntos os de trab trabaj ajo o en el nive nivell oper operat ativ ivo. o. Se trat trata a del del comportamiento esperado en las organizaciones profesionales.

2. Mecanismos de pago y reformas en el sector Salud Si bien el estudio estudio de los distintos distintos mecanismos mecanismos de pago a médicos y sus efectos efectos sobre el sistema de salud no es nuevo, en los últimos años se ha producido un énfasis en su análisis en el contexto de los procesos de reforma del sector. Más allá del grado de avance de las reformas en los distintos países, en general estos procesos se sustentan en todos los casos en los principios de eficiencia, calidad técnica, equidad, sostenibilidad y participación social. Cualqu Cualquier ier proceso proceso de reform reforma a sector sectorial ial requier requiere e la revisión revisión y la adapta adaptació ción n de los mecanismos de pago vigentes al nuevo sistema y a los nuevos paradigmas en los que se basa. Por estas razones, la discusión en torno al tema de las modalidades de pago, pasa por el análisis y la adopción de alternativas que resulten consistentes con los principios que susten sustentan tan ese proceso proceso y que coadyuve coadyuven n de manera manera importan importante te al logro de un sistema de salud con las características señaladas. Si es necesario tener en cuenta los principios que rigen la organización del sistema de salud, a la hora de analizar o proponer cambios en los mecanismos de pago vigentes, en muy importante considerar las particularidades propias del sector desde una perspectiva económica ya que es en este campo en el que se ponen más de manifiesto las influencias de las modalidades de retribución sobre el conjunto del sistema.

3. Mercado sanitario y rendimiento La estructura del mercado de la salud está en gran medida condicionada condicionada por la oferta oferta de servicios y la demanda de atención de los usuarios. Dicha estructura a su vez promueve determinado comp compor orta tami mien ento to o cond conduc ucta ta de los agentes económicos que consecuentemente dan lugar a un determinado nivel de rendimiento del sistema y sus efectores. Este esquema de análisis, que constituye el denominado paradigma estructura - conducta – rendimiento implica la existencia de una retroalimentación entre cada uno de estos componentes: la conducta de los agentes influye tanto sobre las condicionantes básicas de la ofe oferta rta y la dema demand nda a como como en la estru struct ctur ura a del del merc mercad ado o dand dando o luga lugarr a modificaciones en ambos casos. En el caso del mercado de la salud a su vez, intervienen elementos externos que lo modulan y regulan y que están dados por las políticas públicas llevadas adelante desde el Estado. En la Figura 1 pueden observarse los elementos principales que determinan cada uno de los componentes del mercado de la salud. Los mecanismos de pago a los médicos en definitiva están sujetos tanto a las variables determinantes de la oferta como de la demanda. En tanto generan un determinado incentivo para los médicos, inciden en el comportamiento de los agentes. Si se aplican

estos mismos conceptos al mercado de trabajo médico, puede verse con mayor claridad la forma en que inciden la oferta y la demanda en la determinación de los mecanismos de pago a aplicar. A todo todo lo seña señala lado do debe debe agre agrega gars rse e un hech hecho o clav clave: e: dada dadass las las impe imperf rfec ecci cion ones es del del mercado de la salud el libre juego de la oferta y la demanda no asegura niveles de eficiencia eficiencia.. Un ejemplo ejemplo muy relacionado relacionado con el tema de esta revisión es la existencia existencia de asimetría de información entre el proveedor de servicios médicos y el usuario de los mism mismos os,, y tamb tambié ién n entr entre e el prov provee eedo dorr con con rela relaci ción ón al fina financ ncia iado dorr (est (esta a últi última ma se profundiza profundiza en un contexto contexto de separación separación de las funciones funciones de financiación financiación,, compra y provisión). La decisión del usuario respecto al consumo de servicios sanitarios está en gran medida determinada por el médico o por la organización ya que los elementos de jui juici cio o para para la toma toma de deci decisi sion ones es qued quedan an en la órbi órbita ta del del cono conoci cimi mien ento to técn técnic ico o – profesional. De esta forma, se establece una relación de agencia, en la que el agente principal – usuario -, transfiere al proveedor la decisión por la adquisición de un servicio, en el entend entendido ido que basánd basándose ose en sus conocimi conocimient entos os éste éste realiz realizará ará la opción opción más beneficiosa para aquél. Este hecho desde el punto de vista económico resulta una contradicción por cuanto no es posible que en una relación de carácter económico uno de los agentes involucrados represente a la vez los intereses de ambas partes.

SEGUROS Son una manera de reducir el riesgo mediante la compra de estos.

EN EL MERCADO EXISTEN TRES TIPOS DE SEGUROS: Seguro de vida Seguro médico Seguro de propiedad y de accidentes

SEGURO DE VIDA El seguro de vida reduce el riesgo de pérdida financiera al ocurrir la muerte. En el Perú la suma promedio asegurada es de US$ 50,000. SEGURO MÉDICO El seguro médico reduce el riesgo de pérdida financiera en la eventualidad de una enfermedad. Puede proporcionar fondos para pagar tanto los ingresos perdidos como el costo de la atención médica.

SEGURO DE PROPIEDAD Y DE ACCIDENTES El seguro de propiedad y de accidentes reduce el riesgo de pérdida financiera en la eventualidad de un accidente que represente un daño para las personas o su propiedad. Incluy Incluye e seguros seguros de automó automóvil viles es (su compon component ente e más grande grande), ), la compe compensa nsació ción n de trabajadores, incendios, terremotos, práctica profesional, etc.

LEY LEY MARC MARCO O DE LA ADMI ADMINI NIST STRA RACI CIÓN ÓN FINA FINANC NCIER IERA A DEL DEL SECT SECTOR OR PÚBL PÚBLIC ICO O LEY N° 28112 Principios generales La Administración Financiera del Sector Público está constituida por el conjunto de dere derech chos os y obli obliga gaci cion ones es de cont conten enid ido o econ económ ómic ico o fina financ ncie iero ro cuya cuya titu titula lari rida dad d corresponde al Estado, a través de las entidades y organismos encargados de su administración conforme a Ley. La Admini Administr straci ación ón Financ Financier iera a del Sector Sector Públic Público o está está orient orientada ada a viabil viabiliza izarr la  gestió gestión n de los fondos fondos públic públicos, os, confor conforme me a las dispos disposici icione oness del ordena ordenamie miento nto jurídico, promoviendo el adecuado funcionamiento de sus sistemas conformantes, según las medidas de política económica establecidas, en concordancia con la Ley de Responsabilidad y Transparencia Fiscal y el Marco Macroeconómico Multianual. Son Son prin princi cipi pios os que que enma enmarc rcan an la Admi Admini nist strac ració ión n Fina Financ ncie iera ra del del Esta Estado do,, la  transparencia, la legalidad, eficiencia y eficacia. 

Objeto La Ley tiene tiene por objeto objeto moderni modernizar zar la admini administr straci ación ón financ financier iera a del Sector Sector Públic Público, o, estableciendo las normas básicas para una gestión integral y eficiente de los procesos vinculados con la captación y utilización de los fondos públicos, así como el registro y prese present ntac ació ión n de la info inform rmac ació ión n corr corres espo pond ndie ient nte e en térm términ inos os que que cont contri ribu buya yan n al cumplimiento de los deberes y funciones del Estado, en un contexto de responsabilidad y transparencia fiscal y búsqueda de la estabilidad macroeconómica.

Definición La Admini Administr straci ación ón Financ Financier iera a del Sector Sector Públic Público o compre comprende nde el conjun conjunto to de normas normas,, principios y procedimientos utilizados por los sistemas que lo conforman y, a través de ellos, ellos, por las entida entidades des y organi organismo smoss partici participan pantes tes en el proces proceso o de planea planeamie miento nto,, captación, asignación, utilización, custodia, registro, control y evaluación de los fondos públicos.

Organización La autoridad central de los sistemas conformantes de la Administración Financiera del sector Público es el Ministerio de Economía y Finanzas, y es ejercida a través del Viceministro de Hacienda quien establece la política que orienta la normatividad propia de cada uno de los sistemas que los conforman, sobre la base de las propuestas que formule el Comité de Coordinación a que se refiere el artículo 8 de la presente ley.

Problemas actuales en Salud y Economía En la mayoría de los países existen dificultades en la provisión de servicios. Las evidencias indican que no se utilizan los recursos en forma eficiente, y que el rendimiento y calidad de los proveedores puede ser mejorado. Hay un excesivo énfasis en la atención hospitalaria, evidenciando:

Ineficiencia en su utilización. Falta de incentivos para atender a los pacientes en la atención primaria y Falta de integración entre la atención primaria, secundaria y terciaria. "Esto ha llevado a los países con un exceso de planificación y regulación a buscar modelos más competitivos y flexibles; y a aquellos con exceso de mercado a introducir más regulación".

PLAN DE SESIÓN

I.

II.



Profesor


Tema

: Ev Evaluación Económica en salud.

Sesión N°

: 14

OBJETIVO DE LA LA UNIDAD IV Aplica los conocimientos en el análisis de la evaluación económica y del costo beneficio en la atención de la salud de la mujer.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES La Evaluación Evaluación Económic Económica a en la Salud. Salud. Objetivos Objetivos de la evaluación evaluación.. Análisis Análisis económico económico y social social en salud. salud. Identificación y evaluación de los problemas de la atención en salud y economía. Seminario.

IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.



MENDO MENDOZA ZA ARANA ARANA Pedro Pedro.. Evalu Evaluaci ación ón Económi Económica ca en Salud Salud.. Univer Universid sidad ad Nacional Nacional Mayor Mayor de San Marcos. Año 2 002. REYES REYES SUÁREZ, SUÁREZ, Aldo Aldo “Glosario “Glosario de términ términos os económico económicoss y financiero financieros” s” Lima: Lima: USMP USMP 2001.

c. www.ge www.geren rencias ciasalud alud.co .com/e m/econ conomi omiasa asalud lud.ht .htm. m.



La Evaluación Económica en la Salud El objetivo de La Evaluación Económica en la Salud es estudiar la distribución de los escasos recursos disponibles para obtener el máximo rendimiento posible, medido a través de la mejoría en los indicadores de cantidad y calidad de la salud. Sería interesante explicar algunas características implícitas en la definición de Economía de la Salud y la evaluación económica en este sector, sin que por ello perdamos generalidad. Entre ellas las siguientes: a) La Economía y en particular la Evaluación Económica en la salud, analiza de manera explícita las distintas alternativas de elección de procedimientos, servicios o tecnologías médicas para resolver o prevenir un problema de salud; o sea, identifica las alternativas, costos y beneficios de cada una. En realidad en el sector de la salud, como en otros, continuamente se están tomando decisiones sobre asignación de recursos, de acuerdo con los posibles beneficios que producen, lo que implica que se están haciendo evaluaciones económicas implícitas. Por ejem ejempl plo, o, si en un muni munici cipi pio o se dete detect cta a que que el prin princi cipa pall probl problem ema a de salu salud d es el parasitismo intestinal, asociado a condiciones higiénicas inadecuadas en las viviendas, se puede decidir la asignación de un porcentaje más elevado del presupuesto para la solución de problemas higiénico ambientales, con relación a lo que se podría asignar a otros programas. Derivado de que se piensa, implícitamente, que el beneficio que se obtiene es grande, ya que se trata de resolver el principal problema de salud que afecta a esa comunidad. Entonces, en un caso como ese, habría que valorar entre varias alternativas para resolver el problem problema a del parasi parasitis tismo: mo: la constr construcc ucción ión de nuevos nuevos servic servicios ios sanita sanitario rios, s, o las actividades actividades de promoción de salud para modificar hábitos hábitos higiénicos, higiénicos, o el aumento de la disponibili disponibilidad dad de medicament medicamentos, os, o también también alguna combinación combinación de ellas. ellas. La Evaluación Evaluación Económica Económica explícita explícita ayuda al análisis análisis objetivo de cada alternativa, alternativa, y a una posible toma de decisión a favor de la más eficiente. b) Las necesidades a cubrir en el sector son ilimitadas y los recursos son escasos. Quiere decir que los recursos consumidos en una actividad relacionada con la salud, limitan la realización de otra dentro o fuera del sector, así, si el presupuesto disponible para resolver el parasitismo es de 10 000 pesos, la construcción de servicios sanitarios cuesta 20 000 y la actividad de promoción 8 000; entonces habrá que inevitablemente aplazar la construcción de los primeros, y darle paso a la segunda alternativa y comprar con los 2 000 restantes los medicamentos, o decidirse por limitar las acciones de promoción de salud, y adquirir más medicamentos. Lo anterior también puede ser aplicado en el ámbito macro-económico. Esta lógica de razonamiento permite incorporar, entre otros, el concepto de eficiencia económica, que no es más que la obtención del mayor beneficio posible (salud) al menor costo posible. Así la elección entre reducir el nivel de actividad de la promoción de salud a favor de tener más medicamentos o lo contrario, debería ser el resultado de un análisis de eficiencia.

c) La eficiencia económica de la salud lleva asociados el conocimiento del esfuerzo necesario para producir salud, el costo, y la medición de los beneficios que reportan las actividades relacionadas con ella, no solo en términos monetarios, pues en salud esto no es posible siempre, sino también en términos de producto: acciones (número de consultas a personas parasitadas), efectos (conocimientos, actitudes, comportamiento, cambios en los hábitos higiénicos), impactos (indicadores de cantidad o calidad de la salud que se traduce en muertes infantiles evitadas, años de vida ganados, ajustados por calidad). Es necesario hacer el balance balance de los beneficios beneficios versus los costos (Valor Presente Neto) para escoger la alternativa más eficiente. Un ejemplo muy sencillo e hipotético sería el siguiente: supongamos que se ha decidido asignar al programa de prevención de salud contra el parasitismo 5 000 pesos, y los otros 5 000 a medicamentos para combatir la enfe enferm rmed edad ad,, mien mientr tras as el prim primer ero o no arroj arroje e los los resu resultltad ados os que que de él se espe esperan ran.. Supongamos además que los tratamientos disponibles contra el mal son dos: A y B. El primero tiene una efectividad del 90 % y el segundo de un 80 % (en ambos casos las personas tratadas sobreviven con igual calidad de vida). A cuesta 10 pesos, y B cuesta 8, y el presupuesto como ya dijimos, es de 5 000 pesos para los medicamentos. Con este dinero podríamos tratar a 500 personas con el tratamiento A de las cuales se curarían 450, y a 625 con el tratamiento B de las cuales se curarían 500. Si el número de enfermos no sobrepasa los 500 es incuestionable la aplicación del tratamiento A; sin embargo, si el número de pacientes es mayor que 500, las consideraciones de elección entre las 2 alternativas serían más complejas porque aplicando el A solamente, podrían curarse menos personas que si se aplicara el B solamente (si el número de casos es 600 se curarían curarían con A los mismos 450, 450, con el que no se pueden tratar tratar más de 500 casos, o 480 con el B) a pesar de su menor efectividad; dada la restricción presupuestaria. Podría pensarse en ampliar el presupuesto, pero no es factible, dado que ello daría lugar a la extracción de recursos de otro programa, o a la paralización del programa de prevención porque los recursos son escasos. El ejempl ejemplo o sirve sirve además además,, para para explic explicar ar el concep concepto to económ económico ico del costo: costo: costo costo de oportunidad- "el verdadero costo de una inversión no es la cantidad de dinero que gastamos en la misma, sino los beneficios que dejamos de obtener mediante la mejor alternativa a nuestro alcance". En el ejemplo ejemplo anterior anterior si aplicamos aplicamos solamente solamente el tratamiento tratamiento A y el número de pacientes sobrepasa los 500, el verdadero costo no serían los 5 000 pesos, sino el número de personas personas dejadas de curar por no aplicar la alternativa alternativa B. Si por otro lado paralizamos paralizamos el programa de prevención de salud a favor del tratamiento A, el costo de oportunidad se vería reflejado en costos recurrentes en el futuro y la persistencia del problema de salud. Es obvio entonces que deberíamos deberíamos ir más allá de la necesaria necesaria demostración demostración de que una actividad de salud sea efectiva, si queremos calificarla de eficiente. La solución del problema del parasitismo que nos ha ocupado en este ejemplo, pasa por un cuidadoso análisis donde no solo se valoran las distintas alternativas de elección desde el punto de vista de la evaluación económica, sino que también se ven involucrados los decisores de salud, y la comunidad en general con sus líderes formales e informales; así como otras disciplinas científicas, además de la experiencia derivada de la práctica cotidiana.

Debe quedar esclarecido que al plantearse una evaluación económica se es más integral en el análisis de las distintas aristas del problema, lo que ayuda incuestionablemente en la correcta toma de decisiones.

ANÁLISIS ECONÓMICO Y SOCIAL EN SALUD La aplicación de las ciencias sociales a la atención de la salud, permite analizar la partic participa ipació ción n poblac poblacion ional al y las formas formas organi organizat zativa ivass de presta prestació ción. n. En relaci relación ón a la primera, primera, ésta es estudiada estudiada en sus diversos roles: perceptores perceptores de necesidades necesidades en salud, salud, generadores de demanda, usuarios de servicios y, como instancia organizada, en tanto receptores de rendición de cuentas. Las formas organizativas de prestación son propicias de ser analizadas en su relación con los objetivos enunciados de equidad y eficiencia; así como en la racionalidad y resultados obtenidos por sus diversos agentes: comunitarios, públicos y privados tanto institucionales como no institucionales. La economía de la salud es una rama de la economía que aplica las teorías y conceptos económicos a los procesos de formación de demandas, generación y estructuración de ofertas y evaluación costo-beneficio en la atención de la salud. La OPS OPS vien viene e prom promov ovie iend ndo o un conj conjun unto to de acti activi vida dade dess de apoy apoyo o dest destin inad adas as a la realización de estudios orientados a mejorar el conocimiento del MINSA sobre los temas que son preocupación en su política sectorial, tales como: -

Análisis de de eq equidad.

-

Estu Estudi dio o de de la la dem deman anda da en salu salud. d.

-

Determ Determina inació ción n de prio priorid ridade adess de inve inversi rsión ón públi pública ca en salud. salud.

-

Estudio de las servicios de salud.

-

Dist Distri ribu buci ción ón del del gas gasto to púb públilico co en en sal salud ud..

-

Desa Desarro rrollllo o de bas base e de dat datos os pre presu supu pues esta tale les. s.

-

Apoy Apoyo o en la impl implem emen enta taci ción ón de nuev nuevas as meto metodo dolo logí gías as de prog progra rama maci ción ón de recu recurs rsos os públ públic icos os para para el MINS MINSA, A, como como el Sist Sistem ema a de Prog Progra rama maci ción ón y Presupuesto (SPP).

-

Difusi Difusión ón de las las nueva nuevass modal modalida idades des de de asign asignaci ación ón de recu recurso rsos. s.

tarifas

públicas

y

privadas

de

prestación

de

EVALUACION ECONOMICA EN SALUD En Salud y Medicina, ya sea en el campo clínico o en la planificación y gerencia de los servicios, la toma de decisiones está intrínsecamente relacionadas a la asignación de recursos: por tanto, al hecho implícito de valorar distintas opciones y a elegir entre ellas.

Así, Así, al decidi decidirr entre entre dos medica medicamen mentos tos posibl posibles es para para un determ determina inado do tratam tratamien iento, to, esta estamo moss basá basánd ndon onos os en que que los los resu resultltad ados os posi posititivo voss del del mism mismo o (mej (mejor ora a del del funcionamiento de un órgano, control de una infección, etc) exceden los costos que implica (precio del medicamento, ya sea para el propio paciente o para la institución que financie su compra, (como es el caso del IPSS), posibles reacciones adversas, etc). Si los bene benefifici cios os exce excede den n los los cost costos os,, prop propon onem emos os que que el trat tratam amie ient nto o se just justifific ica a y los los administramos. Este mismo razonamiento razonamiento se aplica aplica en el campo gerencial, gerencial, al diseñar diseñar un programa, etc. Para efectos de esta artículo, definiremos “Intervención en Salud” como todo curso de acción dirigido a reducir riesgos en salud, a tratar daños o enfermedades, o a aliviar las consecuencias de la enfermedad y la incapacidad subsecuente (World Bank 1993) Por lo tanto, para poder hacer elecciones apropiadas el profesional requiere información información esencial esencial relativa a por lo menos dos característic características as básicas de la intervenci intervención ón que tiene en mente: Los Costos de la Intervención y los Resultados de la misma. En términos sencillos, sencillos, entonces, entonces, el propósito propósito de la Evaluación Evaluación Económica Económica en Salud es decidir entre opciones, asumiendo que los resultados de una intervención deben de exceder los costos de la misma, o a que al elegir entre varias, se debe escoger la más ventajosa. En palabr palabras as del profes profesor or Charle Charless Norman Normand, d, se debe debe “ident “identifi ificar car y proporc proporcion ionar ar aquell aquellos os servicios que tienen el mayor efecto sobre la salud” (Norman y Bowlling, 1992). Así la Evaluación Económica puede ser definida como “el análisis cuantitativo de la impo import rtan anci cia a rela relatitiva va que que dan dan un grup grupo o soci social al a inve invert rtir ir en prog program ramas as o proy proyec ecto to (intervenciones) alternativos” (Mills y Wilson 1988). En este caso, la “importancia” se evalúa en términos de los costos y consecuencias de la intervención. La Evaluación Económica, como propuesta, es por un lado un enfoque, una manera de valo valora rarr la labo laborr médi médica ca y por por otro otro es un conj conjun unto to de inst instru rume ment ntos os que que perm permititen en operacionalizar este enfoque. El criterio esencial del mismo, parte de la verificación de que los recursos disponibles son siempre menores que las necesidades de los mismos, y por lo tanto, se debe procurar procurar su uso más racional. racional. La afirmación afirmación central central es que todo procedimiento, programa o propuesta, debe rendir beneficios que superen los costos que impl implic ica a en opera operaci ción ón,, de acue acuerdo rdo al Marc Marco o Anal Analít ític ico o prop propue uest sto o por por Levi Levin n para para las las evaluaciones económicas se sigue el esquema: 1. 2. 3. 4.

Identi Identific ficaci ación ón del proble problema ma ¿Cuál ¿Cuáles es son las altern alternati ativas vas? ? ¿Qué ¿Qué es la audi audien enci cia? a? ¿Qué ¿Qué tipo tipo de anál análisi isiss empl emplear ear? ? 5. ¿Es necesaria una Evaluación Económica?

1. Identi Identific ficaci ación ón del proble problema ma Este paso es crucial y debe ser el inicial en toda evaluación económica, es decir, la correcta identificación y enunciado del problema. Por ejemplo, no podemos enunciar un prob proble lema ma como como ¿Qué ¿Qué serv servic icio io cerra cerrar? r?,, porqu porque e de esta esta mane manera ra esta estarí ríam amos os prejuzgando que la única solución posible es efectivamente cerrar un servicio, sino ¿Cómo recortar el presupuesto con el menor daño posible a la atención?. Enunciado

así, así, se deve devela la el prop propós ósitito o bási básico co de una una Eval Evalua uaci ción ón Econ Económ ómic ica: a: Iden Identitififica carr la intervención más eficiente. 2. ¿Cuál ¿Cuáles es son las altern alternati ativas vas? ? La identificación de intervenciones potenciales que podrían responder al problema y mejorar mejorar la situación es asimismo asimismo otro paso importante. importante. Una evaluación evaluación económica económica es esenci esencialm alment ente e una compar comparaci ación. ón. Mientr Mientras as más altern alternati ativas vas inicia iniciales les tengam tengamos, os, mayores opciones de elección tendremos. 3. ¿Qui ¿Quién én es es la la audi audien enci cia? a? El tipo de análisis depende, entre otros factores, de a qué nivel de decisión están diri dirigi gida dass las las conc conclu lusi sion ones es.. Es dife difere rent nte e una una eval evalua uaci ción ón econ económ ómic ica a de tera terapi pias as antihi antihipert pertens ensiva ivass para para un pacien paciente te especí específic fico, o, para para un subgru subgrupo po de pacien pacientes tes de determ determina inadas das caract caracterí erísti sticas cas o para para un Progra Programa ma Instit Instituci uciona onall de Manejo Manejo de la Hipertensión. 4. ¿Qué ¿Qué tipo tipo de anál análisi isiss empl emplear ear? ? El tipo de análisis a utilizar depende de varios elementos, tales como la naturaleza de la interv intervenc ención ión a evalua evaluar, r, restri restricci ccione oness de recurs recursos os y tiempo tiempo,, dispon disponibil ibilidad idad del personal entrenado, etc. 5. ¿Es nece necesar saria ia una Eval Evaluac uación ión Econó Económic mica? a? Una evaluación económica tiene costos también y que dependiendo de la técnica empleada y de la intervención a evaluar pueden ser muy alto. Se debe examinar, por lo tanto si dicha inversión se justifica en términos de los beneficios derivados de una correcta evaluación y de las decisiones subsecuentes. Por Por otro otro lado lado,, es impo import rtan ante te recor recorda darr que que la EES EES solo solo respo respond nde e a una una de las las dimensiones de la toma de decisiones, ya sea clínica o administrativa. Existen otras preguntas que deben predecerla y son al menos las siguientes:

1. ¿La intervención es Eficaz?. Hace más beneficio que daño a los pacientes que completen el curso de tratamiento completamente? Esto se responde mediante estudios de eficacia, el paradigma de los cuales es el Ensayo Clínico Controlado

2. ¿Es la intervención efectiva? Funciona tomando en cuenta tanto la eficacia como la aceptación? La efectividad de una intervención se mide a través de Pruebas de Campo

3. ¿La interv intervenció ención n alcanza alcanza a su su població población n objetiv objetivo? o?

Este es el tema de la Disponibilidad, la cual se evalúa también mediante Pruebas de Campo. Una vez decidida la necesidad de una EES, existen varias posibilidades o formas de EES. Una clasificación bastante conocida es la siguiente:

CLASIFICACION CLASIFICACION GENERAL DE LAS FORMAS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA ¿Se

examinan

tanto

Se comp ara dos o más altern ativas ?

Solo Solo cons consec ecue uenc ncia iass Descripción de consecuencias Evaluación de efectividad

los

Costos

como

las

Consecuencias?

Solo Solo Cost Costos os Desc Descri ripc pció ión n De Cos Costo toss y Descripción De Consecuencias Costos Análisis De Costos 1. Análisis de Minimización de Costos. 2.

Análisis Efectividad.

de

Costo

3.

Análisis de Costo Utilidad.

4.

Análisis de Costo Beneficio.

Fuente: Drummond,Stoddart and Torrance, 1987

En general, solo los estudios del cuadrante inferior derecho, donde se comparan tanto costos como consecuencias de dos o más intervenciones, se aceptan como Evaluaciones Económ Económica icass Comple Completas tas,, siendo siendo todas todas las demás demás formas formas denomi denominad nadas as Evalua Evaluacio ciones nes Económicas Parciales. En lo sucesivo nos concentraremos en las formas Completas. En el espectro de las evaluaciones evaluaciones económicas, económicas, la demostració demostración n más simple simple de “Valor “Valor por dinero” es el obtener un mismo resultado a un menor costo. En estos casos la Evaluación Evaluación Económica Económica se reduce a una comparación comparación de costos. costos. Esto es conocido conocido como “Análisis de Minimización Minimización de Costos Costos (AMC)” (Coyley Frummond, 1993). Un ejemplo es la comparación entre el despistaje rutinario de HIV (US$ 57 por procedimiento) comparado con la toma de Precauciones Universales (US$ 36 por procedimiento) para la prevención de la infección por HIV en pacientes de cirugía electiva (Lawrence, Gafni y Kroenke, 1993) En los costos de la intervención consideramos a todos los recursos involucrados en la prestación del servicio, pero también costos intangibles, tales como riesgos a los cuales el paciente se expone al recibirlo, el dolor que sufre, el tiempo que insume en el mismo, mismo, etc. •

Algunos investigadores no comparan intervenciones sino que calculan la carga carga económ económica ica que repres represent enta a una enferm enfermeda edad; d; estos estos estudi estudios os son denomi denominad nados os estudios estudios de Costo de Enfermed Enfermedad ad (Ament, (Ament, 1993). 1993). La mayoría de los autores se refieren a estos estudios como Evaluaciones Económicas Parciales (Mills, 1989).

El result resultado ado (Outco (Outcome) me) es la consec consecuen uencia cia de la interv intervenc ención ión.. La difere diferenci nciamo amoss del Prod Produc ucto to (Out (Outpu put) t) que que es el frut fruto o dire direct cto o del del proc proces eso o prod produc uctitivo vo envu envuel elto to en la inte interv rven enci ción ón y que que presu presumi mibl blem emen ente te inte interm rmed edia iará rá entr entre e los los insu insumo moss (Inp (Input ut)) y los los Resultados. Por ejemplo, en una intervención mediante vacunaciones, las dosis de la enfermedad es el Resultado.

Los Resultados pueden ser clasificados en tres grandes grupos: 1. Efectos Cambios en el funcionamiento fisiológico, individual o social. Ejemplo: • •

Reducción de la Presión Arterial expresada en mmHg Reducción en la Tasa de Infección Hospitalaria

2. Utilidad Cambios en la calidad de vida de los pacientes y sus familias Ejemplo: •

QALY (Quality – Ajusted Life Years, o Años de Vida Ajustados para la calidad) ganados por unidad de intervención, o costo por QALY ganado.

3. Beneficios Cambios en el uso de recurso Ejemplo: •

Beneficio monetario de la intervención

Estas diferencias han dado origen a las diferentes técnicas de Evaluación Económica:

Análisis de Costo – Efectividad (ACE) Análisis de Costo – Utilidad (ACU) Análisis de Costo – Beneficio (ABC) Por ejemplo, Cullis, (3) comparo mediante un Análisis de Costo – Beneficio las opciones para pacientes renales:

Procedimiento Diálisis (Centro)

Valor Presente del gasto Año de ganado (dólares) 104.000 9

Vida Cost Costo o po porr Año Año de Vida 11.600

Diálisis (Casa)

9 38.000

Diálisis (Promedio)

4.200 9

71.000 Transplante

7.900 17

44.500

2.600

Llegando a la conclusión que el transplante renal era la opción más apropiada según este criterio:

Un esquema bastantes amplios es el propuesto por Drummnd, Studdart y Torrance que presentamos brevemente a continuación El esquema se compone de 10 preguntas secuenciales que deberían ser respondidas por un buen artículo: 1. ¿Existe un pregunta enunciada de tal manera que pueda ser contestada? 2. ¿Se hace hace una descripció descripción n completa completa de las alternat alternativas ivas a comparar? comparar? 3. ¿Se proporcio proporciona na evidencia evidencia que soporte soporte la efectiv efectividad idad de las Interven Intervencione ciones? s? 4. ¿Todos odos los costo ostoss y conse onseccuenc uencia iass impo imporrtant tantes es y relev eleva antes ntes han han sido sido identificados? 5. ¿Los ¿Los cost costos os y cons consec ecue uenc ncia iass han han sido sido medi medido doss apro apropi piad adam amen ente te y en form forma a precisa? 6. ¿La evaluaci evaluación ón de los los costos costos y consec consecuencia uenciass es verosím verosímil? il? 7. ¿Se han ajustad ajustado o los costos costos y consecue consecuenci ncias as de acuerd acuerdo o al tiempo tiempo difere diferenci ncial al (differential timming)? 8. ¿Se han realiz realizado ado un análisis análisis increme incremental ntal de costos costos y consecuenc consecuencias? ias? 9. ¿Se ha reali realizad zado o un análisi análisiss de sensibi sensibilid lidad? ad? 10. ¿La presenta presentació ción n y discus discusión ión de los resultad resultados os del estudio estudio incluy incluye e los temas relevantes para los usuarios? Las Las prim primer eras as tres tres preg pregun unta tass nos nos devu devuel elve ven n a aque aquellllas as propu propues esta tass por por Levi Levin n que que examináramos al inicio del artículo como pre requisitos para la evaluación económica. Las siguientes tres preguntas se refieren a lo que llamaríamos el componente técnico bási básico co de la eval evalua uaci ción ón:: La iden identitififica caci ción ón,, medi medici ción ón y valu valuac ació ión n de los los cost costos os y consecuencias Otras tres preguntas hacen referencia al componente técnico “avanzado” mediante tres características que con frecuencia son obviadas en estudios. El ajuste diferencial para el tiempo (differential timing), el análisis incremental y el análisis de sensibilidad. Estos son particularmente relevantes en países como el nuestro. El primero se refiere a la valoración a tiem tiempo po presen presente te de los los cost costos os y bene benefifici cios os;; el segu segund ndo, o, nos nos recu recuer erda da que que los los programas o intervenciones habitualmente no parte de cero, sino que se añaden a inte interv rven enci cion ones es ya exis existe tent ntes es.. Sus Sus cost costos os y sus sus cons consec ecue uenc ncia ias, s, por por lo tant tanto o son son acumulativas, y el no tomar en cuenta esto puede distorsionar los resultados de la evaluación. evaluación. El análisis análisis de sensibilidad sensibilidad es una técnica para lidiar lidiar con la incertidumb incertidumbre re en las estimaciones involucradas en los cálculos.

Finalm Finalment ente, e, la pregun pregunta ta décima décima hace hincap hincapié ié en que lo esenci esencial al de la evalua evaluació ción n económica, como otros elementos de apoyo a la toma de decisiones, es que sean utilizados para tal efecto. Por lo tanto, incluir los aspectos del problema más relevante para para los los inte intere resa sado doss es un elem elemen ento to que que debe debe ser ser infa infaltltab able le en toda toda eval evalua uaci ción ón económica.

Contabilidad, Salud, Costos. Gestión de Costos en las Empresas de Comercio y de Servicios. Resumen Los costos asistenciales en instituciones de salud en el Uruguay es un tema que se ha come comenz nzad ado o ha estu estudi diar ar en los los últi último moss años años,, en la mayo mayorí ría a de los los caso casoss como como consecuencia de las graves crisis por la cual atravesó y está padeciendo el sector. Así los estu estudi dios os han han revel revelad ado o que que unas unas empr empres esas as no cono conoce cen n sus sus cost costos os,, otras otras está están n calcul calculánd ándolo oloss pero pero con sumos sumos proble problemas mas origin originado adoss básica básicamen mente te por el sistem sistema a de información con que cuentan y muy pocas cuentan con costos fidedignos para la toma de decisiones. Median Mediante te el present presente e trabaj trabajo o hacemo hacemoss hincap hincapié ié en cual cual es, desde desde nuest nuestra ra óptica óptica,, el sistema de costos que brinda la información más adecuada para la toma de decisiones en éste tipo de empresas y además proponemos que los costos se obtengan como una combinación de la Contabilidad (Costos Totales) y de la Producción, de manera que se eliminen las planillas extra-contables y que los Gerentes y dueños de la empresa sepan que los balances que aprueban coinciden con la información de costos.

1. Introducción: Los costos y las empresas de Salud en Uruguay. Los productos que ofrecen las empresas de salud presentan algunas particularidades: son intangibles, no se pueden fabricar en serie, generalmente no son homogéneos, etc., lo que dificulta sin dudas el calculo de costos. Por otra parte, hay que reconocer que durante años los responsables de dirigir dichas emp empres resas no han han pres presta tado do dema demasi siad ada a impo import rtan anccia al calc alculo ulo de los cos costos tos de sus productos. Una vez que la crisis las ha azotado sin piedad se vieron obligadas a rever todos los procedimientos, tanto técnicos como administrativos, para tratar de hacerlas rentables o por lo menos comenzar a transitar hacia ello. Luego de ver que la variable Ingresos no era la más fácil de manejar se fueron a fijar en los costos y se dieron cuenta que no tenían mucha información, sino que la misma era muy general y poco precisa. Pero el tema es que tanto el sistema de información como la contabilidad no son elementos que se puedan modificar de la noche a la mañana para obtener lo necesario con el objetivo de gestionar una empresa. Entonces se comenzó a analizar la situación.

Así, de acuerdo a nuestro trabajo anterior: Una propuesta de costos para las IAMC (2003), hemos destacamos lo siguiente en cuanto a la situación actual respecto a los sistemas de costos, sistemas de información y toma de decisiones en la empresas de salud, a saber: - Sistemas de costos utilizados: 1. Los que calcula calculan n costos costos utiliz utilizan an el sistem sistema a de costos costos por proceso procesoss o distri distribuc bución ión de costos en cascada. 2. Se aplica en forma extracontable ya que el plan de cuentas desarrollado por el M.S.P. no se adapta para una contabilidad de costos. 3. Entre las diferentes empresas los centros de costos no son exactamente los mismos mismos,, alguno algunoss tienen tienen inform informaci ación ón más detall detallada ada y otros otros más genera generall (por (por ejemplo unos tienen el servicio internación y otros tienen tres internaciones, sala, CTI, UCI) -

Sistema de información y confiabilidad de la misma 1. Los sistemas informáticos no fueron diseñados con el objetivo de obtener costos costos sino información general de gastos. Cada sistema de gestión debería dar una información del gasto por centro de costos, en su lugar se da con otro formato. Por ejemplo, los sistemas de sueldos informan el gasto por funcionario y concepto (sueldo base, antigüedad, horas extras, etc.) y no el gasto por cada centro de costos. 1. Falta de de información, información, por por ejemplo ejemplo para adoptar adoptar criterio criterioss de distribuci distribución ón de costos costos indirectos. 2. La inform informaci ación ón no se contro controla la previa previamen mente. te. 3. Y, quizás algo muy importante, no existe cultura de costos entre los funcionarios que son los que muchas veces generan o recogen los datos de costos. Si la gente no sabe lo que la empresa quiere, es difícil que aporten esfuerzo alguno. - Toma de decisiones En el trabajo antes mencionados expresábamos textualmente: A la hora de la toma de decisiones la información que surge de los sistemas de costos es tomada en cuenta en forma genérica y no como base, debido a todas las carencias mencionadas anteriormente. La mayoría de las instituciones, cuando necesita por un determinado motivo conocer el costo de un departamento departamento o una actividad, actividad, realiza un estudio estudio específico específico de costos costos sin tomar en cuenta, muchas veces, la información proporcionada por los sistemas de costos. (MONTICO y VELARDE, 2003)

Diagnóstico terrible, por lo menos para los contables, que estamos acostumbrados a leer mucho sobre sistemas de costos, métodos de costeo, clasificaciones de costos, etc..

No es fácil organizar rápidamente una institución como éstas dada la complejidad de su oper operat ativ iva. a. Hay Hay que que reve reverr todo todoss los los sist sistem emas as:: el de reco recole lecc cció ión n de dato datos, s, el de procesamiento de los mismos y el sistema contable y de costos utilizado como elemento primordial para la toma de decisiones gerenciales y empresariales. Y luego cambiarlos para obtener la información confiable y oportuna. El prob proble lema ma es que que al camb cambia iarr esto esto no solo solo esta estamo moss camb cambia iand ndo o un sist sistem ema a de mentalidad de personas información, sino que estamos cambiando la cultura de trabajo y mentalidad que hace años vienen manejándose con la realidad antes mencionada. Por ello el trabajo debe ser emprendido con un grupo multidisciplinario de profesionales y sobretodo con el apoyo de los dueños de la empresa. Veamos entonces como concebimos la actividad, cual es la visión de una empresa de salud a través de la producción de sus productos/servicios.

La salud como proceso de producción asistencial Su concepto: Últimamente se ha impuesto el concepto de referirse a las entidades prestadoras de servicios de salud como entidades “ productoras “ de los mismos; esto esto es, se entiende a la prestación sanitaria como un proceso asistencial en el cuál dichas entidades producen servicios que se brindan a sus pacientes .

Todo proceso tiene un objetivo, una meta: producir algo, ya sea material o intangible. En tal sentido podemos decir que que éstas empresas producen un servicio de salud, el cual se puede clasificar básicamente en dos tipos:

a) servi servicio cioss vincul vinculado adoss a presta prestacio ciones nes que requi requiere eren n inter internac nación ión de los pacientes: se encuentran en este tipo de servicios todos aquellos que se prestan en el área área sana sanato tori rial al,, tale taless como como inte intern rnac ació ión, n, ya sea sea en sala salass comu comune ness o especializadas, e intervenciones quirúrgicas de mayor o menor porte. b) servi servicio cioss que se presta prestan n sin requer requerir ir intern internaci ación: ón: entre dichos dichos servicios servicios contamos contamos con atenciones atenciones ambulatorias, ambulatorias, consultas consultas en policlícl policlíclinas inas y atenciones atenciones en puertas de emergencia entre otras.

PLAN DE SESIÓN

I.

INFORMACIÓN GENERAL

II.

Asignatura


Profesor


Tema

: Análisis costo Beneficio. Anális lisis Costo Utilid lidad. Coste efectividad. Sens ensibilidad.

Sesión N°

: 15

OBJETIVO DE LA LA UNIDAD IV Aplica los conocimientos en el análisis de la evaluación económica y del costo beneficio en la atención de la salud de la mujer. Investigación.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES El análisis de costos y la efectividad de las intervenciones en salud. Análisis económico; análisis de costobeneficio; análisis de costo-eficiencia. Análisis de costo-efectividad.

IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.







ANALISIS DE COSTOS Y ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD

ANÁLISIS DE COSTOS Las diversas técnicas de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el método empleado para la medición de los resultados, pero tienen asimismo un aspecto común a todas ellas, que es el Análisis de Costos.

DEFINICIÓN Y MEDICIÓN DE COSTOS El Costo de una intervención puede ser definido como el valor de todos los recursos que esta intervención utiliza, si ellos hubieran sido asignados a su uso alternativo más valioso (Levin, 1983; Donaldson, 1990). En este sentido, todos los costos representan el sacrificio de una oportunidad perdida, lo cual se corresponde al concepto económico de "costo de oportunidad" (Pearce, 1992). Por lo tanto. el análisis de costos requiere un conocimiento profundo de qué servicio es el que se proporciona, cómo se produce, y a quién se brinda. En general, los Costos pueden ser de tres tipos: Costos Totales, Costos Promedio, y Costos Marginales. La elección del tipo de costo a usar en la evaluación dependerá de la naturaleza y propósito de la evaluación (Frame, 1993). El Costo Total resulta de hacer una sumatoria de todos los costos incurridos en la producción y entrega del servicio. Los Costos Promedio, como su nombre lo indica, son los costos unitarios de la actividad resultantes de dividir el Costo Total por la Producción Total. Los Costos Marginales son los costos de producción de unidades adicionales de la actividad o producto. Estos últimos son en realidad los mas útiles pues son los que permiten evaluar, por ejemplo, la conveniencia de expandir o contraer la producción de un determinado servicio. La Cuadro 1 muestra un ejemplo hipotético que ilustra la diferencia entre estos tipos de Costo. En tanto el Costo Marginal en términos teóricos corresponde al concepto matemático de "difer "diferenc encial ial", ", se requie requieren ren cálcul cálculos os de este este tipo tipo para para su determ determina inació ción n exacta exacta.. No obstante, con fines prácticos se acepta el llamado "Costo Incremental", o Costo Marginal Promedio ", es decir, el costo promedio de una parte de la producción cercana al nivel de producción propuesto. En nuestro ejemplo, el costo promedio de la protección de los niños número 3151 al 3200 es 2.5 veces mayor al costo promedio para esos mismos niños. Como Como vemos, vemos, una caract caracterí erísti stica ca import important ante e de los Costos Costos Margin Marginale aless es que son dependientes del volumen de producción. Es decir, por ejemplo, que el costo de la consulta número 25 es diferente que el costo de la consulta número 250, y el de esta que el de la número 2500, o que el costo por estancia hospitalaria no es el mismo en un hospital de 100 camas que en uno de 250, ni es el mismo para el 2do. día de internamiento que para el7mo. Por lo tanto, el Costo Marginal depende de la Escala de Producción, y dependiendo del proceso productivo específico que se analiza, uno puede experimentar las denominadas Economías de Escala, es decir. que el costo de cada unidad unidad adicio adicional nal produc producida ida es menor menor que el de la anteri anterior, or, o experi experimen mentar tar tambié también n Diseconomías de Escala, es decir, estar a niveles de producción en los cuales el costo de cada unidad adicional producida es mayor que el costo de la unidad previa (McGuire, 1988).

Cuan Cuando do se comp compar aran an dos dos Prog Progra rama mas, s, es impo import rtan ante te sabe saberr cuál cuál es la produ producc cció ión n diferencial o "ventaja" del nuevo programa, pues es este Costo el que interesa conocer. Así por ejemplo, si un Programa de Control de la Hipertensión Arterial permite salvar anualmente 10,000 años de vida, y una estrategia basada en un nuevo antihipertensivo ofrece salvar 12,000 años de vida, la comparación correcta no es entre los costos promedio promedio de las dos intervenci intervenciones, ones, sino comparar: el costo costo adicional adicional que representa representa el nuevo programa (al cual llamaremos Costo Diferencial o Ventaja de Costos) con estos 2,000 años de vida adicionales que el programa rendiría. Otro aspecto a ser remarcado es el que llamaremos la "Perspectiva" de quien hace el Análisis de Costos, dependiente de su nivel de responsabilidad y de sus propósitos. Así, una perspectiva puede ser la de hacer un Análisis de Costos de producción en un establecimiento de tipo Centro de Salud, si nuestra responsabilidad es la de Jefe o Gerente de esta unidad, con el propósito de fundamentar una nueva escala de tarifas o la creación de tarifas diferenciadas; probablemente en este caso se de mas importancia a los costos propios del establecimiento. Si por otro lado el análisis es a nivel de una Gerenc Gerencia ia Zonal Zonal o de una Direcc Dirección ión Sub-Re Sub-Regio gional nal de Salud, Salud, con fines fines de reajus reajustar tar presupuestos de acuerdo a los costos y con incentivos para el rendimiento, tomaremos una perspectiva más societal, considerando tanto los costos nuestros como los de la comunidad u otros sectores:

MÉTODOS PARA EL ANÁLISIS DE COSTOS Hay dos métodos generales para abordar el análisis de costos en el Sector Salud:

l. El Método Contable o Directo Este Este Méto Método do enfo enfoca ca los los cost costos os asoc asocia iado doss direc directa tame ment nte e a la prod produc ucci ción ón de una una determinada actividad de salud. Requiere la identificación y medición de los recursos que son empleados por una actividad específica o consumidos por un paciente particular. Por ejemplo, uno puede calcular bajo este método el Costo de realizar una intervención quirúrgica especifica, o de un tratamiento farmacológico. Los ejemplos típicos de este enfoque pueden ser de tres tipos: •

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Basado en la identificac identificación ión de Centros Centros de Costo, Costo, Costeo por Establecimientos: Basado tales como departamentos o servicios dentro de un hospital o centro de salud, y su subsecuente prorrateo para la definición de los costos de las actividades finales del mismo. Es el método a emplear cuando interesa identificar costos a nivel de establecimientos de salud, hospitales, centros de salud o clínicas. Como ejemplos pueden verse los trabajos de mills (1990) y el de Espinoza (1984).

Costeo Costeo por Programas Programas:: Basa Basado do en la iden identitififica caci ción ón de los los cost costos os de los los Ingredientes del Programa, su agregación y su asignación a la producción total del mismo. Se emplea para comparar Programas a nivel general, como por ejemplo Programas Nacionales, Regionales o Locales de Control de una enfermedad, o Interv Intervenc encion iones es mas especí específic ficas, as, como como puede puede ser la compar comparaci ación ón entre entre dos protocolos de tratamiento. Como ejemplo puede verse el estudio ANSSA- Pero (Ayres, Chirinos y Vera, 1986), y el Kernohan et al (1991) realizado para identificar

el costo para el servicio de salud de tratar en forma tardía a pacientes con Luxación Congénita de Cadera en Irlanda del Norte, y que a precios de 1991 halla un costo promedio de 10.011 dólares por caso tratado, reforzando de esta manera la importancia del programa de identificación temprana. •

Costeo por Actividades: En los cuales se identifican los costos incurrido en el trat tratam amie ient nto o de dete determ rmin inad ada a enfe enferm rmed edad ad,, cier cierto toss tipo tiposs de paci pacien ente tes, s, o aún aún procedimientos médicos o de enfermería muy definidos. Como ejemplos recientes de Cost Costeo eo por por Acti Activi vida dade dess tene tenemo moss el estu estudi dio o de Midz Midzua uaray ray (199 (1992) 2) que que se concentra en el Costo por Medicamentos, y el de Begazo (1993), que estima en US$ 7.25 el costo de una consulta odontológica y en US S 14.00 el de una extracción simple en Lima.

El Método Estadístico Este método enfoca en los costos asociados con ciertos tipos de actividades brindados a grup grupos os defi defini nido doss de usua usuari rios os y no con con los los Cost Costos os asoc asocia iado doss a acti activi vida dade dess o establecimientos específicos (MilIs y Gilson, 1988). En vez de responder a la pregunta de Cuál es el Costo, el Método estadístico intenta responder a la pregunta Por qué los costos difieren. Esto se logra habitualmente mediante análisis de regresión múltiple realizados sobre los perfiles de costo de diversas unidades como variables descriptivas o dependientes y diversas características de las unidades productivas como variables explicativas o independientes, tales como el numero de camas, numero de médicos, tipo de pacientes admitidos, etc.

ANÁLISIS DE COSTOS POR EL MÉTODO DIRECTO Este es el método empleado para la Evaluación Económica de Programas de Salud, por lo cual nos centraremos en él. En este método el Análisis de Costos es un proceso secuencial que envuelve seis pasos: • • • • • •

Identificación de los Costos Medición de los Costos (En unidades naturales) Evaluación de los Costos Conteo de los costos en un año base (Ajuste por Inflación) Descuento Análisis de Sensibilidad

Un aspecto importante en la Identificación de los Costos es que esta debe ser lo mas exhaustiva posible, tomando en consideración no solo los costos mas aparentes, como aquellos aquellos en los cuales incurre el estableci establecimiento miento o servicio servicio de salud, salud, sino la totalidad totalidad de los mismos, incluyendo incluyendo costos costos incurridos incurridos por el usuario usuario e incluso incluso aquellos aquellos posiblemen posiblemente te asumidos por terceros (Cuadro 2). Esto porque estamos asumiendo una perspectiva integral o societal para el análisis. En muchos casos, un servicio o intervención puede ser eficiente eficiente desde el punto de vista del Servicio Servicio de Salud, Salud, pero en realidad es mas costosa costosa que otras, con la única diferencia que los costos han sido transferidos al usuario o a un terc tercer ero. o. Por Por cier cierto to,, en algu alguno noss caso casoss esta esta tran transf sfer eren enci cia a pued puede e ser ser conc concie ient nte e y mutuamente acordada, pero esto debe ser reconocido por el investigador y por quien toma la decisión.

ANALISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD El Análisis de Costo-Efectividad o ACE es la técnica de Evaluación Económica en Salud más empleada (Coyle y Drurnmond, 1993), y se caracteriza por la medición de los resultados de la intervención en lo que podríamos denominar "unidades naturales" de resultado, algunas de las cuales se enuncian a manera de ejemplo en la Cuadro 3.

A. Identificación y Medición de la Efectividad Para Para efecto efectoss de este este artícu artículo lo defini definirem remos os "Efect "Efectivi ividad dad"" como como los" los" cambio cambioss que se producen en el estado de salud individual o colectivo que pueden ser atribuidos a la interv intervenc ención ión bajo bajo estudi estudio, o, medida medidass o estima estimadas das bajo bajo condic condicion iones es de campo" campo".. Como Como vemos, esta definición tiene tres aspectos a ser claramente comprendidos. El primero es que nos referimos a cambios en el estado de salud, lo cual es la característica de definición del ACE, y no a la utilidad derivada de tales cambios o a los beneficios económicos económicos consiguientes consiguientes,, que son los resultados resultados que examinaremo examinaremoss en otras técnicas técnicas de evaluación económica. El segundo es que dichos cambios deben ser atribuibles a la intervención. Por lo tanto, el rigor rigor metodo metodológ lógico ico en la identi identific ficaci ación ón y medici medición ón son esenci esenciale ales. s. Las fuente fuentess de información para la efectividad de un Programa o Intervención pueden ser primarias o de secundarias. En el primer caso, el investigador realiza paralelamente a su estudio de Costos, un ensayo clínico controlado que le permite definir adecuadamente cual es la ventaja de efectividad de un programa respecto del otro. Otros diseños (cohortes, estudio de tendencias, etc.) se pueden emplear, siempre que se tenga en cuenta factores confuso res y de sesgos. Cuando esto no es posible se recurre a las fuentes secundarias, es decir, a resultados de estudios ya publicados en los cuales se hace la comparación de el efectividad, y se añade los costos correspondientes. El tercero, es que esta medición o estimación debe asumir condiciones de campo. En ese sentido, la efectividad de un programa o intervención se diferencia de su "Eficacia", es decir, de los resultados resultados que obtiene obtiene bajo condiciones condiciones ideales (100% de cumplimiento cumplimiento en las prescripciones, total disponibilidad de insumos, no Jarreras de acceso, nivel socioeducativo optimo, etc.), o de las que se obtienen en estudios con grupos seleccionados de población (Ejm. Si un antihipertensivo de demostró eficaz para reducir la mortalidad asoc asocia iada da a hipe hipert rten ensi sión ón en un grup grupo o de paci pacien ente tess de hipe hipert rten ensi sión ón mode modera rada da de diagnóstico reciente, eso no implica que su efectividad sea la misma, es decir, que empleado en otros grupos de pacientes los resultados sean equivalentes). La identificación identificación y medición medición de la efectividad efectividad como ya hemos dicho, es el punto cardinal cardinal del ACE. La elección de la Unidad de Medición dependerá entre otros puntos de los Objetivos de la Intervención, y de nuestros recursos para poder medirlo. En la Cuadro 3 se muestran algunos indicadores de uso común en ACE La mayor parte de los mismos son bastante conocidos. WS : AVAD o DALYs merecen un comentario particular, pues son el indicador recientemente, propuesto por el Banco Mundial (World Bank, 1993) para decidir la eficiencia de las intervenciones, y ha sido recomendado para la fundamentación de los programas sujetos a crédito multilateral dependiente en forma directa o indirecta de esta esta enti entida dad d fina financ ncie iera, ra, por por lo cual cual es prev previs isibl ible e que que inve invest stig igac acio ione ness util utiliz izan ando do AVAD/DALYs sean más utilizadas en el futuro.

B. Cálculo del Costo-Efectividad. Una vez definida la medida de Efectividad, se, recurre a una comparación entre Costos y Efectividad que puede ser expresada ya sea en Unidades de Efectividad por Costo, por ejemplo, Casos Detectados por cada 1000 dólares, o (como es más habitual) se compara el Costo por Unidad de Resultado a partir de un menor Costo por Caso Detectado, o Costo por Año de Vida Ganado, etc. Por ejemplo, Mandelblatt y Fahs (1988) reportaron en Estados Unidos de América que la detección temprana de cáncer cervicouterino mediante Papanicolaou salva 3.7 años de vida por cada 100 exámenes, lo que representó un costo de 2,874 dólares por Año de Vida salvada. La Evaluación Económica requiere de un punto de referencia contra el cual efectuar la comparación comparación.. Este punto de comparación comparación puede ser "no hacer nada" (Gerard y Mooney, Mooney, 1992), es decir, lo que sucedería sucedería si no se interviniera. interviniera. En la práctica esto muchas veces no es posible por impedimentos éticos o porque hay una intervención que ya se viene efectuando, y por lo tanto habitualmente el punto de referencia es la "práctica actual ". Como ya ha sido expuesto al hablar de los Costos, el Costo apropiado para análisis es el Costo Marginal o el Costo Incremental, es decir. el costo extra por obtener una unidad adicional de efecto debido a la intervención (Frame, 1993; Coyle y Drurnrnond. 1993). con el fin de identificar la intervención más eficiente (Smith, 1993; McGuire, 1988). Como muchas veces los datos obtenidos, ya sea de fuente primaria o secundaria, tanto para el costo como para la efectividad, pueden no ser determinantes o tienen un margen de error dependiendo de algunas variables, es recomendable efectuar lo que se denomina "Análisis "Análisis de Sensibilidad Sensibilidad", ", es decir, calcular diversos resultados resultados de costo-efec costo-efectivi tividad dad basados en la variación de parámetros tales como la prevalencia de la enfermedad. La precisión de los instrumentos empleados para el diagnóstico, tasas de inflación previstas, etc. Por ejemplo, Mills (1993) realiza un ACE del Programa de Control de Malaria en tres regiones del Nepal, cuyos resultados presentamos en la Cuadro 4. Como podemos ver, ella emplea cuatro diferentes indicadores de Costo-Efectividad, los cuales son sensibles a los cambios en la Receptividad del Área estudiada como factor mas importante, pero dentro de ellas hay variaciones adicionales dependientes de las tasas específicas de prevalencia y de las tasas de letalidad, razón por la cual ella reporta un rango de resultados bastante amplio. Un aspecto interesante a anotar de este estudio es además el uso de una tasa de descuento para la efectividad, lo cual se propone para los casos en que los resultados de un programa se ven en el largo plazo. Este es un tema de debate, y en este caso la investigadora está reportando tanto el resultado no descontado como el descontado. descontado. En este ejemplo el costo costo por Año de Vida Saludable Saludable ganado se cuadruplica cuadruplica cuando se aplica la tasa de descuento de 12%, que se escogió por ser la tasa de descuento oficial en el sistema financiero de Nepal.

Cuadro 1

Ilustración de los Tipos de Costo para un Programa de Inmunizaciones empleando datos hipotéticos. Unidad de Resultado: Niño Protegido Número de Niños Protegidos Costo Total (Dólares) Costo Promedio (Dólares) Costo Incremental (por los 50 niños adicionales)

3150 22.820 7.20

3200 23,740 7.41 18.40

(Fuente: Mills, 1994) Cuadro 2 IDENTIFICACION IDENTIFICACION DE COSTOS Costos Tipo I

Recursos del Servicio de Salud Personal Bienes Fungibles Gastos Administrativos Bienes de Capital Otros servicios relacionados Servicios de la Comunidad Servicios de Ambulancia Servicios Voluntarios

Costos Tipo II

Costos incurridos por los usuarios y sus familias Directos: Aportes al Tratamiento Pagos Directos Indirectos: Tiempo no trabajado Costo psicológicos

Costos Tipo III

Costos incurridos fuera de los Servicios de Salud y de los usuarios.

Fuente: Donalson, 1990; Y DrurnrnJnd, Stoddart y Torrance, 1987. Cuadro 3 Ejemplos de Unidades de Medición de la Efectividad Para programas que reducen la mortalidad: Vidas salvadas (o Muertes evitadas)

Años de Vida Años de Vida Potencial Años de Vida Ajustados para la Disabilidad (AVAD o DALY)

Para Programas de Detección o Métodos de Diagnóstico: Casos Detectados

Para Intervenciones Preventivas: Casos Evitados Individuos Protegidos Años-Pareja Protegidos

Para Intervenciones Recuperativas y de Rehabilitación: Kilos de sobrepeso reducidos Días de Vida saludables Días libres de dolor Pedro Mendoza Arana, MD MSc *

EL ANÁLISIS DE COSTOS Y LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD. Uno de los modelos que se propone mejorar la reforma sectorial es el relacionado con el financiamiento; en el que, el análisis de costos y la evaluación del costo-efectividad de las prestaciones de salud tiene significativa importancia toda vez que se estima necesario, por por una una part parte, e, opti optimi miza zarr la form formul ulac ació ión, n, ejec ejecuc ució ión, n, cont contro roll y eval evalua uaci ción ón de los los presupuestos y, por otra, valorar la efectividad de las intervenciones de salud. Ante Ante el reque requeri rimi mien ento to de opti optimi miza zarr la form formul ulac ació ión n e impl implan anta taci ción ón de polí polítitica cass de fina financ ncia iami mien ento to,, este este tipo tipo de anál anális isis is perm permitite e perf perfec ecci cion onar, ar, ajus ajusta tarr y actu actual aliz izar ar la información financiera, las normas y procedimientos pr ocedimientos internos, estandarizar y simplificar las accion acciones, es, la integr integraci ación ón y coordi coordinac nación ión entre entre la producc producción ión y el gasto gasto incurr incurrido ido,, la definición de modelos equilibrados de financiamiento que incorporen decisiones reales para instituir políticas de subsidios, copagos y la definición de tarifas, el optimizar la forma como se asignan, distribuyen y usan los recursos para el sector salud, eliminando la tentación de recurrir al gasto histórico como fuente de información para la planificación y asignación de prioridad al gasto o la inversión; en general, desde la perspectiva de financiamiento apoyar la factibilidad y sustentabilidad de las acciones.

1. METODOLOGÍA Es importante señalar que los estudios sobre el costo-efectividad de las prestaciones de salud generalmente utilizan como metas de resultado las pérdidas de salud cuantificadas a partir de los índices de mortalidad, morbilidad, sobrevida o períodos libres de enfermedad; en este caso, el estudio realizado por CEPAR incorpora como indicador de efectividad los AVISA que corresponden a los años de vida saludables perdidos por muerte prematura y por discapacidad.

El procedi procedimie miento nto metodo metodológ lógico ico emplea empleado do demand demanda a la evalua evaluació ción n de los siguie siguiente ntess componentes: •

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El proceso de trabajo: permite identificar la organización estructural y funcional de la unidad de salud en la provisión de servicios y considera el área de salud como como unid unidad ad de anál anális isis is.. Los Los prod produc ucto toss gene genera rado doss a part partir ir de ello ello son: son: un organigrama del servicio, un flujograma de los usuarios en el servicio, el registro de los tiempo tiemposs emplea empleados dos por los profes profesion ionale ales, s, técnic técnicos os y auxili auxiliare aress en las actividades de atención: preconsulta, consulta y post-consulta. La producción en salud: evalúa a través del análisis de las estadísticas de las unidades unidades de salud del área el perfil de salud-enferm salud-enfermedad edad (morbilidad, (morbilidad, mortalidad, mortalidad, coberturas reales, programadas e incidencia), el tipo y magnitud de las acciones de salu salud d ofer oferta tada dass segú según n prof profes esio iona nal,l, grupo gruposs prog progra ramá mátitico cos, s, prog progra rama mass y tipologías de atención: morbilidad, fomento y protección, emergencias, odontología y serv servic icio ioss de apoy apoyo. o. A más más de las las esta estadí díst stic icas as seña señala lada das, s, los los prod produc ucto toss demandan en este momento la selección, definición y procesos de las entidades a ser costeadas. Los protocolos: protocolos: mediante entrevistas con el personal de las unidades y servicios de salud y, observación directa se recaba información sobre los procedimientos clín clínic icos os,, tera terapé péut utic icos os,, de labo labora rato tori rio o y gabi gabine nete te que que se apli aplica can n dura durant nte e la prec precon onsu sultlta, a, cons consul ulta ta y post postco cons nsul ulta ta de cada cada una una de las las inte interv rven enci cion ones es seleccionadas. Los recursos: se recopila información sobre los recursos humanos, insumos, equipos, materiales, reactivos, etc. (tipo y cantidad) que se utilizan en la función o provisión de la prestación de salud. Los costos directos: aquellos que intervienen directamente en la atención o actividad, siendo sus elementos constitutivos: Gast Gastos os en pers person onal al:: médi médico cos/ s/as as,, odon odontó tólo logo gos/ s/as as,, tecn tecnól ólog ogos os/a /as, s, laboratorio, obstetrices, enfermeras/os y auxiliares. Para estimar su valor se consideró: el tipo de cargo, la relación laboral o forma de contratación, el tiempo dedicado a la actividad y la remuneración. El costo directo de personal se estimó multiplicando el valor de la remuneración en minutos por el tiempo tiempo en minuto minutoss dedica dedicado do a cada cada interv intervenc ención ión,, presta prestació ción n o actividad. Gast Gastos os en sumi sumini nist stro ross y mate materi rial ales es de la func funció ión n salu salud: d: incl incluy uye e medica medicamen mentos tos,, insumo insumoss médico médicos, s, produc productos tos odonto odontológ lógico icos, s, insumo insumoss y materiales de laboratorio y gabinete, lencería, instrumental menor y, otros. El costo corresponde al valor de la fracción o cantidad empleada en la prestación. Gastos en equipos: toma el valor correspondiente a la depreciación del equipo, se estima a partir de su valor en relación con el tiempo de vida útil del equipo. En este rubro se incluyen incluyen equipos como: diagnóstico, diagnóstico, rayos x, odontológico, balanzas, ginecología, etc. El costo final de la prestación considera considera el valor estimado por depreciación, depreciación, el mismo que se lo asigna asigna y distribuye a las prestaciones analizadas. Gastos en bienes muebles: toma el valor correspondiente a la depreciación de bienes muebles como: camilla, mesas ginecológicas, de curaciones, etc. El mismo que considera la fracción de su valor en relación con el tiempo de vida útil del bien. El costo final de la prestación considera el valor estimado o

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por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas. •

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Los costos indirectos : aquellos que contribuyen indirectamente al logro de la actividad, sus elementos constitutivos son: Gastos Gastos de personal: personal: administra administrativo: tivo: dirección, dirección, estadístic estadística, a, financiero, financiero, farmacia, farmacia, servicios generales y otros. Para estimar su valor se consideró: el tipo de cargo, la relación laboral o forma de contratación, el tiempo que dedica al servicios y el monto total de la remuneración. El valor total asignado por costo indirecto de personal es igual al valor de la mano de obra total menos la mano de obra directa. Gastos en servicios: prevé el valor por el pago de agua, luz, teléfono, gas, correo, etc. Los gastos gastos generales generales de: mantenimie mantenimiento, nto, reparación, vigilancia, vigilancia, etc. El valor tota totall asig asigna nado do se toma toma del del gas gastado tado en est esta part partid ida a y se lo dist distri ribu buyye equitativamente a las prestaciones. Gastos Gastos en sumini suministr stros os y materi materiale ales: s: incorp incorpora ora lo ejecut ejecutado ado en materi materiale aless de oficin oficina, a, de limpie limpieza, za, eléctr eléctrico icos, s, seguri seguridad dades, es, desinf desinfect ectant antes, es, combus combustib tibles les,, lubricantes, herramientas, repuestos y, otros. Como en el caso anterior se totaliza el valor gastado en esta partida y se lo distribuye a las prestaciones. Gastos en equipos: toma el valor correspondiente a la depreciación de equipos (se estima a partir de su valor en relación con el tiempo de vida útil del equipo). En este rubro se incluyen equipos como: computadora, copiadora, calculadora, etc. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones analizadas. Gastos en bienes muebles: toma el valor correspondiente a la depreciación de bienes muebles como: escritorio, sillas, archivadores, etc. El mismo que considera la fracción de su valor en relación con el tiempo de vida útil del bien. El costo final de la prestación considera el valor estimado por depreciación, el mismo que se lo asigna y distribuye a las prestaciones pr estaciones analizadas.

Siendo una metodología flexible ésta puede incluir el estudio de costos derivados de situaciones como complicaciones, hospitalización, etc. •

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La efectividad: como se ha señalado se utilizan los AVISA los cuales son el resultado de agregar a los años de vida perdidos por muerte prematura los años vividos con discapacidad, en otras palabras, se busca medir la importancia de los problemas de salud a partir de las pérdidas de vida saludable. De lo publicado en relación con los AVISA, destaca que la medición abarca toda alteración de la salud que representa pérdida de bienestar y no el limitarse únicamente a la enfermedad y la muerte. Es importante señalar que a diferencia de otros indicadores, el de la carga carga global global permit permite e evalua evaluarr las pérdid pérdidas as incorp incorpora orando ndo cuatro cuatro dimens dimension iones es sociales como: La duración del tiempo perdido por una muerte prematura : (que es la diferencia entre el límite de vida asignado y la edad de la muerte registrada). Es decir la medición del tiempo que pierden las personas cuando mueren en una edad previa a su esperanza de vida teórica. La ponderación de la discapacidad : (mide la pérdida de bienestar a través del impacto, que procesos crónicos y/o agudos, producen en el desempeño funcional de las personas). Es decir, los años de vida ajustados por discapacidad evalúan la

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magnitud del daño que producen las enfermedades, permitiendo establecer su importancia a través de un listado o mapa de discapacidades categorizado según problemas. Como se podrá observar, el avance, con relación a otros indicadores, es la incorporación del concepto de discapacidad en la medición de resultados no fatales. La preferencia social por el tiempo: es un concepto general según el cual las sociedades y personas deben definir el recibir los beneficios en el presente o trasladarlos al futuro. Reconocer que existe esta preferencia obliga a actualizar los años de vida saludables que serían perdidos en el futuro con los valores actuales, el no descontar las pérdidas a futuro dejaría explícita una ausencia de preferencia por el tiempo. El valor valor de un año año de vida vida salud saludab able le a difere diferente ntes s edad edades es : desde la salud, aparentemente, el valor de la vida es único y no tiene variaciones entre las personas sin embargo, en la práctica cotidiana de la salud el personal se expone a tomar decisiones cuando, por ejemplo, el dilema clínico plantea el compromiso de tomar la decisión de salvar la vida de la madre o su producto en el momento en que se presentan serios problemas durante el embarazo o el parto, cuando, al disponer de un solo órgano, el candidato a un transplante es un joven o un adulto. A pesar de estos dilemas, se reconoce que cada año de vida tiene un valor intrín intrínsec seco o (emoci (emociona onal,l, económ económico ico,, social social,, efect efectivo ivo,, etc) etc) por lo que se estimó estimó necesario incluir en la estimación de los AVISA un valor considerando la edad.

2. ESTR ESTRAT ATEGI EGIAS AS OPERAT OPERATIV IVAS AS:: El método descrito demanda el levantamiento sistemático de información relevante en relación con la organización, funcionamiento y provisión de servicios; el costeo de los recursos humanos, insumos, materiales, equipos y suministros; para lo cual es preciso diseñar los instrumentos que permitan registrar adecuadamente las evidencias obtenidas a partir de la observación de los procesos de estudio, las entrevistas con los proveedores (profesionales, auxiliares técnicos, administrativos y de servicios) servicios),, la documentación documentación estadística, estadística, financiera, financiera, contable contable y, el diseño diseño de matrices y auxiliares electrónicos para su sistematización y cálculos. •

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ESTIMACIÓN ESTIMACIÓN DE LA EFECTIVID EFECTIVIDAD: AD: su valoración valoración depende de cuatro cuatro aspectos: aspectos: a) el número promedio de AVISA que cada enfermo pierde en un año, b) la precisión diagnóstica, c) la eficacia que tenga la intervención para posponer la muerte o para disminuir la discapacidad y, d) la efectividad del sistema de atención médica. Número de AVISA perdidos por caso: es importante observar que las pérdidas de años de vida saludables son diferentes en las dos áreas que intervienen en el presente estudio; además de las condiciones particulares de vida de los habitantes en cada una de las regiones, posiblemente la estructura de costos que en su interior incorpora la capacidad resolutiva de los servicios de salud, la precisión diagnóstica, la efectividad y disponibilidad de los recursos necesarios por parte del sistema de atención y, la eficacia del mismo para posponer las muertes y/o evitar la discap discapaci acidad dad deben deben estar estar afecta afectando ndo este este compor comportam tamien iento. to. Eficac Eficacia: ia: se la consideró consideró como aquel proceso que produce produce resultados resultados deseados en condiciones condiciones ideale ideales. s. Es decir, decir, el logro logro del objetivo objetivo del servi servicio cio en la satis satisfac facció ción n de las necesidades de salud de los/as usuario rios/as. Tomando en cuenta,

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fundam fundament entalm alment ente e el criteri criterio o clínic clínico o del persona personall de salud salud de las áreas, áreas, los protocolos clínicos, de laboratorio, gabinete y terapéuticos aplicados se consideró que la eficacia, cuantitativamente no superaba el 0.9. Ajuste de la eficacia: considerando las limitaciones de recursos, especialmente equipos, instrumental, medicamentos, insumos, entre otros, estudios realizados para América Latina recomiendan ajustar la eficacia utilizando un valor del 0.7. Sin embargo, para corroborar el valor de este dato el presente estudio consideró necesario ajustar la eficacia a partir de mejorar la aplicación de los protocolos clínicos y terapéuticos (métodos de diagnóstico, prescripción, dispensación y uso de los los medi medica came ment ntos os), ), el tiem tiempo po dedi dedica cado do a la prec precon onsu sultlta, a, cons consul ulta ta y postconsulta, el tiempo promedio de espera del/la paciente, la infraestructura, la disponibilidad de tecnología apropiada (equipos, instrumental), la disponibilidad de insumos y suministros. El peso global, global, AVISA ganados ajustando ajustando la eficacia y efectivida efectividad: d: las ganancias ganancias de salud son significativas cuando se ajusta la eficacia y se mejora la efectividad.

En general se estima que es posible evitar entre el 35 al 50% de las pérdidas de años de vida potencialmente saludables cuando se modifica la calidad de los servicios de salud examinada a través de la eficiencia y eficacia. Queda implícito el hecho de que las ganancias de salud demandan también la presencia de costos incrementales, es preciso mejorar el presupuesto destinado para la salud, las remuneraciones del personal, la dotación, renovación y mantenimiento de equipos (existen unidades de salud en las cuales cuales el person personal al utiliz utiliza a sus equipo equiposs person personale aless (diagn (diagnóst óstico ico,, fonend fonendosc oscopi opio) o) para para desarrollar su trabajo), la entrega de insumos, suministros, reactivos, medicamentos, etc. El deterioro de las condiciones de vida es indudablemente uno de los determinantes de mayor significación ante las pérdidas de salud de la población. Junto con el mejoramiento de la calidad calidad de los servicios es imprescindi imprescindible ble introducir introducir políticas políticas sociales sociales que permitan permitan mejorar la capacidad de acceso de la población al consumo de los bienes y valores que perm permititan an su recu recupe pera raci ción ón.. Mien Mientr tras as la comu comuni nida dad d no disp dispon onga ga de serv servic icio ioss de infrae infraestr struct uctura ura básica básica (agua (agua potabl potable, e, alcant alcantari arilla llado, do, energí energía a eléctr eléctrica ica,, sistem sistemas as de recolección de basuras), alimentación adecuada, educación, vivienda, vestido, recreación, trabajo, etc; las pérdidas en salud no podrán disminuir más allá de lo que las prácticas curativas de los servicios pueden apoyar.

3. REFLEXIONES FINALES: Ante la necesidad de promover un ordenamiento del financiamiento sectorial, se estima que el Ministerio de Salud Pública (como parte de su rol de rector en el sector salud) debe asum asumir ir la resp respon onsa sabi bililida dad d de esta establ blec ecer er las las polí polítitica cass para para gara garant ntiz izar ar tant tanto o el financiamiento como la complementariedad de sus fuentes o variantes, ejercer un control sobre el proceso, analizar permanentemente las fuentes, flujos, el gasto y costo de las intervencio intervenciones, nes, todo ello para facilitar facilitar el acceso equitativo de la población a servicios servicios de salud de calidad. Es preciso tener presente presente que existe existe una gran cantidad cantidad de actores actores con fuentes propias de financiamiento para la salud, los cuales por estar fragmentados restan posibilidades a la urgente necesidad de optimizar el uso de los recursos existentes. La ausencia de instancias que permitan armonizar la disponibilidad de recursos para las intervenciones en salud determina la duplicidad y multiplicación innecesaria durante su aplica aplicació ción. n. Se recomi recomiend enda a que "el gasto en salud salud públic pública a puede puede ser asigna asignado do por prioridades a las acciones más costo-eficientes con base en estudios sobre la carga relativa de la enfermedad"

ECONOMIA DE LA SALUD; ANALISIS ECONOMICO; ANALISIS DE COSTOBENEFICIO; ANALISIS DE COSTO-EFICIENCIA. Debido Debido a las limitacio limitaciones nes de recursos, recursos, déficits déficits presupuesta presupuestarios, rios, que necesariame necesariamente nte deben ser controlados, y el alto costo que representan para la sociedad los servicios de salud, de hace algún tiempo para acá muchos muchos países, países, sobre todo los desarrollados, desarrollados, han introducido las herramientas de la Evaluación Económica aplicadas a la salud, con el objetivo de evaluar no solo la efectividad de las nuevas tecnologías y servicios, sino también su eficiencia; o sea, la asociación entre su efectividad y su costo con un enfoque social. La organización del sistema de salud en Cuba, que tiene como base la atención primaria, participa no solo en la identificación de necesidades, sino también en la planificación y ejecución de sus acciones, pero en un entorno donde los recursos son limitados. Por ello tendrá necesariamente que abordar el estudio y la implementación de la evaluación económica, y esto nos ha incentivado a escribir sobre algunos conceptos económicos aplicables en este nivel de atención. La Economía es la ciencia que se ocupa del estudio de la asignación asignación de recursos con el objetivo de maximizar el bienestar social. La definición anterior es válida para explicar qué es la Economía de la Salud, si pensamos en la asignación de recursos dentro de este sector y en el bienestar social en términos de salud. Esta es una rama de la economía con un desarrollo teórico conceptual particular, así como con metodologías y técnicas de análisis propias. Dentro de los campos de aplicación de la Economía de la Salud se encuentran: las determinantes y condicionantes de la salud, la salud y su valor, la demanda de atención médica, la oferta de servicios, la evaluación económica, el equilibrio, y otros.

Análisis de Costo-Utilidad. Se presentan lineamientos generales del análisis de costo – utilidad, una de las formas de Evaluación Económica en Salud, y se presentan ejemplos de su utilización tanto en el campo clínico como en el de la salud pública. El análisis de costo utilidad (ACU) tiene como ventaja ventaja principal principal el permitir la comparación comparación de intervenci intervenciones ones muy diversas diversas al unificar el indicador de resultado a un indicador de utilidad. Entre los indicadores de utilidad más utilizados tenemos los Años de Vida ajustados a la Calidad (AVAC) y los Años de Vida Ajustados a la Discapacidad (AVAD)

INTRODUCCIÓN Las diversas técnicas de Evaluación Económica en Salud (EES) se diferencian por el méto método do empl emplea eado do para para la medi medici ción ón de los los resu resultltad ados os.. La elec elecci ción ón de una una técn técnic ica a part partic icul ular ar depe depend nder erá á por por un lado lado del del propó propósi sito to de la eval evalua uaci ción ón,, y por por otro otro de la disponibilidad de recursos para la misma, en la medida en que a niveles mayores de refinamiento los requerimientos de información se incrementan y por ende el costo de hacer la evaluación se incrementa también. El análisis análisis de costo –efectivida –efectividad d (ACE), alcanza alcanza su mayor éxito cuando programas programas que tienen tienen el mismo mismo resultad resultado o son compara comparados dos.. Por ejemplo, ejemplo, cuando cuando compara comparamos mos dos

medicamentos para una misma enfermedad o por diversas estrategias de control de un problema; por ejemplo, al comparar dos medicamentos antidiabéticos en base a reducción en la glicemia glicemia media, o si comparamos comparamos dos estrategia estrategiass de educación educación para la prevención prevención del SIDA, el resultado es comparable pues en ambos casos buscamos la reducción de un determinado comportamiento de riesgo. No obst obstan ante te,, cuan cuando do quer querem emos os comp compara ararr dos dos progr program amas as cuyo cuyoss resu resultltad ados os son son diferentes, como por ejemplo el de control de diabetes con el de control del SIDA, o cuando los resultados de uno o ambos de los programas son multi dimensionales o abarca abarcan n dimens dimension iones es diferen diferentes tes,, o finalm finalment ente e cuando cuando un result resultado ado import important ante e es la calidad de vida, como sucede en las especialidades en las cuales se lidia con problemas crónicos como por ejemplo la Reumatología nuestros indicadores de efectividad resultan insuficien insuficientes tes y el (ACE) lo es también. En estos casos, se recurre recurre al llamado llamado Análisis Análisis de Costo – utilidad utilidad (ACU). Para examinarlo, examinarlo, empezaremos empezaremos viendo a que nos referimos referimos con “Utilidad”.

EL CONCEPTO DE “UTILIDAD” En términos económicos, decimos que alguien deriva “Utilidad” de un bien o servicio cuando la persona prefiere prefiere que este bien o servicio exista exista a que no exista; exista; o al comparar dos servicios o estados, que prefiere uno a otra (Pierce, 1988). Como vemos, el concepto de Utilid Utilidad, ad, tal como como lo utiliz utilizamo amoss en este este artícu artículo, lo, se refier refiere e para para empeza empezarr a una valoración que hace la persona que disfruta (o sufre) un servicio o un estado determinado. De esta manera la perspectiva del paciente es incorporada a la evaluación de la atención de salud, lo cual es una distinción importante con respeto al ACE. Un interrogante importante, que es motivo de discusión entre los investigadores en este campo, es hasta que punto está el propio paciente en capacidad de juzgar entre dos estados de salud, sobre todo en los casos en los cuales como veremos más adelante, la persona entrevistada puede no haberse encontrado nunca en tal situación. La misma critica es aplicable a los casos en los cuales tal valoración se hace a partir de un juicio de expertos, sean estos médicos, enfermeras o administradores (para el caso de problemas de salud pública). La Utilidad derivada por el paciente de un estado determinado es también reflejada en la valoración valoración cualitativa cualitativa de tal estado, en la llamada llamada “Calidad de Vida”. Así, las mediciones mediciones de esta se asumen como mediciones mediciones de utilidad. Un aspecto importante importante a considerar considerar es que la Calidad de Vida depende de muchos otros factores además de la salud, por lo cual alguno algunoss invest investiga igador dores es prefier prefieren en usar usar en estos casos casos el término término “Calidad “Calidad de Vida Vida Relacionada a la Salud”, por lo cual algunos investigadores prefieren usar en estos casos el térm términ ino o “Cal “Calid idad ad de Vida Vida Rela Relaci ciona onada da a la Salu Salud” d”o o “Hea “Healtlth h – Rela Relate tedQ dQua ualility ty of Life”(Guyatt 1993). Ciertamente, no todas las mediciones de calidad de vida pueden ser empleadas para ACU, ya que se requieren instrumentos genéricos que examinen utilidad y se pueden reducir reducir a una cifra base; por lo tanto, tanto, otros instrumentos instrumentos para medir calidad de vida, como los Perfiles de Salud e instrumentos más específicos tales como las escalas que se emplean en diversas especialidades clínicas, no se pueden utilizar para este propósito (Guyatt, 1989)

PLAN DE SESIÓN

I.



II.

Profesor


Tema

: Ev E valuación económica en salud en la toma de decisiones.

Sesión N°

: 16

OBJETIVO DE LA LA UNIDAD IV Aplica los conocimientos en el análisis de la evaluación económica y del costo beneficio en la atención de la salud de la mujer.

III.

CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES Evaluación económica en salud en la práctica. Aplicación de la evaluación económica en salud en la toma de decisiones. Panel.

IV.


V.



VI.





VII.

EVALUACIÓN a. b.

VIII.







USOS DEL Análisis Costo Utilidad Los campos de uso del ACU pueden ser agrupados en dos campos genéricos (Muiley, 1989)

Toma de Decisiones Individuales: Esencialmente pensadas como toma de decisiones sobre situaciones clínicas, clínicas, de manera tal que sea un instrumento de ayuda a la decisión entre posibles tratamientos: o o o o

Evaluación de problemas de salud Monitoreo de problemas de salud Auditoria Médica Ensayos clínicos

Toma de Decisiones Colectivas: En la cual debe servir como elemento de juicio para decidir sobre intervenciones a efectuarse en poblaciones, inversiones en tecnología, etc. o o o

Encuestas poblacionales sobre percepciones o valoraciones. Medidas de Resultados en la evaluación de servicios Definición de compra o financiamiento de servicios en base a su eficiencia

De este segundo campo los AVAC vienen siendo empleados en diversos países como elementos importantes para definir paquetes de servicios que pueden o no ser cubiertos o pues puesto toss a disp dispos osic ició ión n de la pobl poblac ació ión n o para para deci decidi dirr la comp compra ra de inte interv rven enci cion ones es alternativas, basados en la mayor eficiencia de cada quien a partir de las llamadas “Tablas de Costo – Utilidad”.

CALCULO DE COSTO – UTILIDAD La medi medici ción ón de los los cost costos os en los los ACU ACU se hace hace sigu siguie iend ndo o los los mism mismos os parám parámet etros ros indica indicados dos para para los Estudios Estudios de Costos Costos en genera general,l, se han examin examinado ado en artícu artículos los anteriores. La medición de la utilidad requiere a grandes rasgos los siguientes pasos: • • • •

Definir y describir los estados de salud de interés (escenarios). Identificar a los sujetos Construcción de una Escala de Calidad de Vida Determinación de su Validez y confiabilidad. Medición de la Calidad de Vida en Grupos representativos de los Estados a comparar •

La Utilidad es habitualmente medida a través de indicadores como los Años de Vida Ajustados para la calidad o AVAC, conocidos en inglés como QALY(Quality – Adjusted Life Years), aunque esta puede o no ser un año completo sino medidas menores, como Días de Vida Ajustados a la Calidad, o cualquier otro elemento común. Un indicador novedoso de Costo – utilidad lo constituyen el Año de Vida Ajustado para la Discapacidad, o AVAD (DALY, en inglés por Disability – Adjusted Life Year). En este caso el elemento de utilidad no proviene del paciente, sino de un juicio de expertos que intenta

derivar un índice de utilidad a partir de la diferencia en el valor atribuidos a la edad y de la repercusión de una enfermedad sobre la capacidad funcional de los afectados. Otro indicador de utilidad lo constituyen el Equivalente a Año Saludable o EAS (Healthy – Year Equivalent) (Johanneson, 1993), definido como el número de años de vida vividos a plena salud que se consideran equivalentes a vivir un número X de años en un estado crónico determinado. Por ejemplo, si un individuo afirma afirma que 10 años de vida con Insuficiencia Insuficiencia Renal Crónica de una determinada severidad son para él equivalentes a 7 años de vida a plena salud, entonces su EAS es igual 0.7. Una vez medida la utilidad derivada de los estados a comparar, el siguiente escalón a establecer una Razón de costo utilidad generalmente expresada en Costo por AVAD, o algún otro indicador previamente definido.

EJEMPLOS DE APLICACIÓN DEL ACU

1. Uso del ACU en clínica: Comparación de intervenciones en Diabetes Mellitus: Kaplan y Cols, de la Universidad de California en San Diego (1988) evaluaron el costo – utilidad de intervenciones sobre el comportamiento en un estudio experimental de 76 diabéticos adultos no insulinodependientes. En ellos compararon dos grupos de asignación aleatorio, uno de los cuales recibió solo medidas educativas, y el otro un programa de dieta y ejercicio físico; estos últimos mostraron un incremento significado de su estado de salud a lo largo de un seguimiento de 18 meses. Los autores estimaron que el programa produjo 0.092 años de bien bienes esta tarr adic adicio iona nall por por cada cada parti partici cipa pant nte. e. Los Los cost costos os (inc (inclu luye yend ndo o hono honora rari rios os profesionale profesionales, s, controles controles de laboratorio, laboratorio, electrocardiog electrocardiogramas ramas y supervisión supervisión)) fueron de aproximadamente US$ 1000 por participante por año, con lo cual la razón de costo – utilidad fue de US$ 1000/0.092= US$ 10.870 por año de bienestar. Empleando un modelo general de análisis de políticas de salud, este costo utilidad demostró ser competitivo con otras intervenciones de uso actual. 2. ACU, en cirugía: La economía dela cirugía coronaria: Este es el título de uno de los artículos seminales en el uso de ACU, publicado por Allan Williams en 1985. El propósito de Williams era ayudar a decidir sobre bases de eficiencia económica si el número de operaciones de bypass coronario debía ser incrementado, mantenido o disminuido. Concluyó que la cirugía de bypass bypass coronario coronario en casos de angina angina severa y compromis compromiso o extenso extenso delas coronarias coronarias es más eficiente que el transplante cardiaco y que el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, pero menos que el reemplazo de cadera, y que tal razón de costo utilidad solo se mantenía en los casos severos. Así, la razón de costo utilidad variaba de 1.040 libras esterlinas por AVAC en la cirugía de arteria coronaria principal izquierda en pacientes con angina angina moderada moderada.. Esto Esto es comparado comparado por ejemplo ejemplo con el reemplaz reemplazo o valvul valvular ar para estenosis zórtica (900 libras/ AVAC), el reemplazo de cadera (700 libras/ AVAC), el transplante de riñón (3.000 libras / AVAC) y la hemodiálisis en hospital(14.000 libras/ AVAC).

3. La tabla de Costo Utilidad para la compra de servicios clínicos:

El Departamento de Salud de Gran Bretaña ha puesto a disposición de sus médicos tablas de costo utilidad sugiriendo que sean empleadas para decidir cuales tratamientos o procedimientos emplear en base a su costo – utilidad, medida en libras esterlinas por AVAC a agosto de 1990. Algunos de tales valores son los siguientes (Robinson, (Robinson, 1993 )

Tratamiento Neurocirugía para trauma craneano Implantación de marcapaso Reemplazo de Cadera Despistaje de cáncer de mama Transplante de corazón Diálisis peritoneal: continua ambulatoria Hemodiálisis hospitalaria

Costo/ AVAC 240 1100 1180 5780 7840 19870 21970

4. Costo – Utilidad de intervenciones en salud pública. El Banco Mundial Mundial (1993) ha publicado publicado estimaciones estimaciones del costo costo por AVAD para una serie de intervenciones de salud pública, con la finalidad de orientar las decisiones de inversión en los gobier gobiernos nos a aquell aquellas as interv intervenc encion iones es de máximo máximo rendim rendimien iento to en los llamad llamados os “Paq “Paque uete tess de serv servic icio ioss esen esenci cial ales es”. ”. Algu Alguno noss de esto estoss ejem ejempl plos os de los los cost costos os por por intervención son los siguientes:

Intervención Suplementación de hierro en embarazadas Supl Suplem emen enta tacción ión de yodo yodo en Mujer ujeres es en edad edad de proc procre rear ar Yodización de sal o agua Suplementación con vitamina A en menores de 5 años Programa de prevención del SIDA Programa de salud en escuelas

s/AVAD 13 19 8 1 13-18 38 - 43

Como ya hemos indicado, en todos estos casos el ACU, que refleja la eficiencia de una intervención o procedimiento, puede ser un auxiliar valioso para la toma de decisiones. No obst obstan ante te,, como como toda toda deci decisi sión ón,, debe debemo moss toma tomarr otro otross elem elemen ento toss en cuen cuenta ta,, dependiendo del contexto y naturaleza de cada decisión, y emplear la eficiencia como un elemento de apoyo.

Economía de la Salud

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