BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas Puskesmas Program ........................... ...........................
BAB
4.1.3
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Elemen Penilaian 4.1.3 DOKUMEN TERKAIT dokumen Ada Tidak Dokumen eksternal regulasi yang terkait dengan program pedoman penyelenggaraan program dari kemenkes Hasil identifikasi masalah perubahan regulasi Hasil identifikasi peluang peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja Bukti pembahasan melalui forumforum komunikasi dengan masyarakat sasaran kegiatan UKM lintas program dan lintas sektor Rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi
keterangan keterangan
Garut, ....................................... ....................................... 20 Ttd PJ ......................... .........................
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas Puskesmas Program ........................... ........................... Elemen Penilaian 4.1.2 DOKUMEN TERKAIT
BAB
4.1.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
dokumen Ada Tidak
keterangan keterangan
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik atau asupan pelaksanaan program kegiatan UKM Analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi umpan balik analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik Pembahasan umpan balik program Bukti pelaksanaan pembahsaan, hasil pembahasaan, tindak lanjut pembahasaan Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap pebaikan yang dilakukan
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas Puskesmas Program ........................... ........................... Elemen Penilaian 4.2.1 DOKUMEN TERKAIT
BAB
4.2.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
dokumen Ada Tidak
keterangan keterangan
Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab Bukti pelaksanaan penyamapaian jadwal kegiatan Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas Bukti evaluasi dan tindak lanjut Garut,.......................................20 Ttd PJ Promkes
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas Puskesmas Program ........................... ........................... Elemen Penilaian 4.2.2 DOKUMEN TERKAIT
BAB
4.2.2
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
dokumen Ada Tidak
keterangan keterangan
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM bukti penyamapaian informasi kepada lintas program terkait Penyampaian informasi tentang kegiatan program UKM kepada lintas program terkait Bukti penyamapaian informasi kepada lintas sektor terkait Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran lintas program dan lintas sektor terkait Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas Puskesmas Program ........................... ........................... Elemen Penilaian 4.2.3 DOKUMEN TERKAIT
BAB
4.2.3
EP 1 EP 2
EP 3
EP 4 EP 5 EP 6
dokumen Ada Tidak
keterangan keterangan
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Rencana kegiatan program hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya Jadwal sosialisasi, daftar hadir notulen dalam mengkomunikasikan proram kegiatan UKM dengan masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses Bukti tindak lanjut SOP/SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas Puskesmas Program ........................... ........................... Elemen Penilaian 4.2.5 DOKUMEN TERKAIT
BAB
4.2.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
dokumen Ada Tidak
keterangan keterangan
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang di analisis Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan Bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan Garut,.......................................2016 Ttd PJ .......................... ..........................
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas Puskesmas Program ........................... ........................... Elemen Penilaian 4.2.6 DOKUMEN TERKAIT
BAB
4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3 EP 4 EP 5
dokumen Ada Tidak
keterangan keterangan
Media komunikasi yang digunakan menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan puskesmas kepala puskesmas Media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan kepala puskesmas Bukti analisis keluhan Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan Bukti penyampaian informasi tentang informasi dan tindak lanjut terhadap keluhan
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas Puskesmas Program ........................... ........................... Elemen Penilaian 4.3.1 DOKUMEN TERKAIT
BAB
4.3.1
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 EP 5
dokumen Ada Tidak
keterangan keterangan
Dokumen SK kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM Indikator dan target dari dinas kesehatan kabupaten atau kota Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas Puskesmas Program ........................... ...........................
BAB
4.1.1
EP 1
EP 2
EP 3 EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Elemen Penilaian 4.1.1 DOKUMEN TERKAIT dokumen Ada Tidak SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap UKM Bukti pelaksanaan identifikasi kebuthan Kerangka acuan metode instrumen analisis kebutuhan masyarakat/ sasaran kegiatan UKM Hasil identifikasi kegiatan UKM Rencana kegiatanUKM yang ditetapkan oleh kepala puskesmas Pedoman-pedoman penyelenggara puskesmas dari kemenkes Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor Pedoman penyelenggaran UKM dari kemenkes Rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM
keterangan keterangan
Garut, ....................................... ....................................... 20 Ttd PJ ......................... .........................
BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Elemen Penilaian Akreditasi Puskesmas Puskesmas Program ........................... ...........................
BAB
4.2.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Elemen Penilaian 4.2.4 DOKUMEN TERKAIT dokumen Ada Tidak SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan atau masyarakat SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminakan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu sasaran dan tempat Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu sasaran dan tempat pelaksanaan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
keterangan keterangan
Garut, ....................................... ....................................... 20 Ttd PJ ......................... .........................
