Datos de Identificación: Nombre: _____ Edad: _____ Sexo: F__ M__ Escolaridad: _____ Ocupación: ____________ ____________
Área familiar: Grupo familiar constituido por: Matrimonio: _____ Padres separados: separados: _____ Unión libre: _____ _____ Concubinato _____ Relaciones familiares: Adecuadas: _____ Leves fallas: _____ Serias fallas: _____ Indiferente: _____ Otros: _____ Historia familiar y su dinámica: ______________________ ___________________________________ _______________________ ______________________ ______________________ ____________________ __________ ______________________ ______________________________________ ___________________________ _______________________ ________________________ ________________ ____ Nombre
Edad
Sexo
Vinculo
Otros familiares que vivan en casa: ______________________ _________________________________ ______________________ _______________ ____ Antecedentes familiares: (Antecedentes de enfermedades neurológicas, epilepsia, coronarias, psiquiátricas y fármaco dependiente, traumáticos, convulsivos o quirúrgicos). Deficiencias sensoriales, dificultad en el lenguaje, dificultad para leer, dificultades motrices, dificultades de aprendizaje. Personalidad de tipo conflictiva en la familia. ______________________ ___________________________________ _______________________ ______________________ ______________________ ____________________ __________ ______________________ ___________________________________ _______________________ ______________________ ______________________ ____________________ __________ ______________________ ___________________________________ _______________________ ______________________ ______________________ ____________________ __________ _______________________ ___________________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ____________________ __________
Área de salud y sexualidad Peso: ___ Peso: ___ Kgs: ___ Talla: ___cms Ciclo menstrual: Regular: ____ Irregular: Irregular: ____ Edad de primera menstruación: _____ Desarrollo psicomotor: Lenguaje: primeras palabras: ____________ ____________ Control de esfínteres: esfínteres: ___ Actividad motora: ___ Normal: ___ Hiperactivo: ___ Dificultad en el desarrollo: _______________________________ _______________________________ Dificultades motoras actuales: _______________ __Lateralidad dominante: _______________
Antecedentes de salud: Generales: Sarampión: ____ Rubeola: ____ Tos f erina: ____ Paperas: ____ Asma: ____ Lechina: ____ Alergias: ____ Otros: ________________________ Específicos: Meningitis: ____Encefalitis: ____Convulsiones: ____Epilepsia: ____ Otitis crónica: ____ Traumatismos: ____ Cardiopatías: ____ Intervenciones quirúrgicas: ________________________________
Hábitos psicobiologicos: (Ingesta de alcohol y/o sustancias toxicas uso del tiempo libre, rutina diaria, hábitos en general, juegos y distracciones.) Hábitos de Alimentación: Desayuna en casa: ____ Tiene buen apetito: ____ Falta de apetito: ____ Glotoneria: ____ Alimento que no pueda consumir por prescripción médica: ____________________________ Trastornos alimenticios: Bulimia: ___ Anorexia: ___ Obesidad: ___ Otro: ______ Hábitos de Sueño: Hora de acostarse: ________ Levantarse: ________ Duerme solo: ________ Descripción del sueño: Tranquilo: ____ Agitado: ____ Insomnio: ____ Se despierta con frecuencia: ____ Bruxismo:____ Pesadillas: ____ Se queja a presenta: Dolor de cabeza: ____ Mareos: ____ Se queja sin razón: ____ D iarrea: ____ Consupacion: ____ Caída del cabello: ____ Curiosidad sexual: ____ Dolor de estomago: ____ Teme a no tener amigos: ____ Acepta su cuerpo: ____ Relación de pareja: Tiene:___ No tiene___ Dinámica: Buena: ___ Regular: ___ Complicada: ___ Mala: ___ Orientación sexual: No posee: ___ Si posee: ___ Brindada por: ________________________ Informado sobre temas relacionados:
Sexo seguro: ____ Anticonceptivos: ____ Sexualidad: ____ Embarazo precoz: ____ Identidad sexual: ____
Área escolar: Historia academica – intelectual: (Rendimiento escolar, actividades escolares, iniciación, y adaptación escolar, record académico, repitencia, dificultades, habitos de estudio, ambiente, habilidades, intereses, pensamiento, lenguaje, vocabulario.) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Relación con el/los docente (s) de aula: Buena: ______ Integrativa: ______ Productiva: ______ Indiferente: ______ Conflictiva: ______ Otro: __________________ Materia (s) de mayor record: ________________________ Materia (s) de menor record: ________________________
Área social: Historia emocional: Sociable: ___ Dependiente: ___ Aprensivo (a): ___ Sensible: ___ Apático: ___ Destructivo: ___ Tiene fobias/miedos específicos: ______ Se desanima fácilmente: ___ Teme a la crítica: ___ Obsesivo: ___ Tímido(a): ___Concentrado (a): ___Atento (a): ___ Practica deportes: ___ Otros:________________________________________________________________________ Relaciones interpersonales: (significativas) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Observación no estructurada:
Registro anecdótico
Fecha: 08/11/12
Lugar y momento: Hora de la merienda (escuela el mamoncito) Área de desarrollo observada: Lenguaje
Nombre: Diana Edad: 3 años Nivel: 1er Hecho observado La maestra reparte las meriendas: Diana llevo un jugo y una galleta. Cuando se lo entrega, ella dice: “Gracias”
Comentario Cuando se le ofrece algo pide permiso cuando es necesario, saluda al llegar. Fecha: 08/11/12
Lugar y momento: Reunión de grupo (escuela el mamoncito) Área de desarrollo observada: Lenguaje
Nombre: Diana Edad: 3 años Nivel: 1er Hecho observado Al momento de realizar la reunión de recuento, quedaban pocos niños y la infante dijo: “Me quedan pocos niños y no han venido a buscarme” Comentario La niña nota que a cierta hora del dia, buscan a los niños. La maestra dice que a ella siempre la retiran justo a la hora, porque los padres salen deprisa de los trabajos Fecha: 10/11/12
Lugar y momento: Hora de la merienda (escuela el mamoncito) Área de desarrollo observada: Lenguaje
Nombre: Diana Edad: 3 años Nivel: 1er Hecho observado La maestra le muestra varias ilustraciones de animales: gato, perro, vaca, pollito y la niña hace: miau, guau, muu, pio, pio Comentario Tal actividad es acorde a su edad, a su etapa produce sonidos para identificar al animal
Observación estructurada Desarrollo del lenguaje Aspecto
Utiliza el lenguaje para comunicar sus ideas, experiencias a otros niños y adultos Realiza preguntas sobre temas que le interesan Narra acontecimientos del medio familiar y social Intercambia experiencias con niños y adultos Expresa verbalmente lo que hará, cómo y con quién Se expresa utilizando un vocabulario comprensible Utiliza el lenguaje para imitar voces, sonidos de personas y animales Crea adivinanzas de objetos conocidos y las comparte con otras personas Pronuncia correctamente Verbaliza y expresa sus ideas
Adquirido
En proceso
No adquirido
