ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DISUSUN OLEH: 1. AHMAD FAUZI
NIM. 34403715101
2. DINI NUR HIDAYATI
NIM. 34403715110
3.
ISTA’MALA NUR FAIZAH
NIM. 34403715118
4. MILLA FAIZAH
NIM. 34403715126
5. REZQI DWI SETIONO
NIM. 34403715134
6. SUSI ROSALINA
NIM. 34403715142
AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KOTA TEGAL 2017
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK DI RUANG ISOLASI PANTI WREDA HARAPAN IBU NGALIYAN SEMARANG
A. PENGKAJIAN 1. DATA UMUM
Nama lansia
: Ny.W
Usia
: Ny.W tidak dapat mengingat usianya
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Jenis kelamin
: Wanita
Nama wisma
: Isolasi
Pendidikan
: tidak ada
Riwayat pekerjaan
: Pernah menjadi penjaga di universitas diponegoro
Status perkawinan
: Janda
Pengasuh wisma
: Bu Kani
2. ALASAN BERADA DI PANTI
Ny. W mengatakan bahwa “kulo teng mriki di bekto kaliyan dosen undip niku ingkang mbekto kulo teng mriki”.
3. DIMENSI BIOFISIK
a. RIWAYAT PENYAKIT (6 bulan terakhir) Ny W mengalami masalah imobilitas fisik, daerah kakinya juga sering lecet. Ny W mengatakan “ kulo mpun mboten saget melampah mas, mpun mboten saget”. b. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ny. W mengatakan “ keluarga kulo mboten gadah penyakit napanapa-napa” c. RIWAYAT PENCEGAHAN PENYAKIT 1) RIWAYAT MONITORING TEKANAN DARAH
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK DI RUANG ISOLASI PANTI WREDA HARAPAN IBU NGALIYAN SEMARANG
A. PENGKAJIAN 1. DATA UMUM
Nama lansia
: Ny.W
Usia
: Ny.W tidak dapat mengingat usianya
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Jenis kelamin
: Wanita
Nama wisma
: Isolasi
Pendidikan
: tidak ada
Riwayat pekerjaan
: Pernah menjadi penjaga di universitas diponegoro
Status perkawinan
: Janda
Pengasuh wisma
: Bu Kani
2. ALASAN BERADA DI PANTI
Ny. W mengatakan bahwa “kulo teng mriki di bekto kaliyan dosen undip niku ingkang mbekto kulo teng mriki”.
3. DIMENSI BIOFISIK
a. RIWAYAT PENYAKIT (6 bulan terakhir) Ny W mengalami masalah imobilitas fisik, daerah kakinya juga sering lecet. Ny W mengatakan “ kulo mpun mboten saget melampah mas, mpun mboten saget”. b. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ny. W mengatakan “ keluarga kulo mboten gadah penyakit napanapa-napa” c. RIWAYAT PENCEGAHAN PENYAKIT 1) RIWAYAT MONITORING TEKANAN DARAH
Tanggal
Tekanan darah
2 Oktober 2014
120/80 mmHg
3 Oktober 2014
130/80 mmHg
2) RIWAYAT VAKSINASI Ny. w tidak pernah vaksin dibuktikan dengan Ny.w mengatakan” mboten mboten pernah disuntik kulo mas?” setelah ditanyakan pihak panti, ternyata belum ada agenda vaksin untuk penghuni panti. 3) SKRINING KESEHATAN YANG DILAKUKAN Pengkajian dengan pengasuh didapatkan data bahwa selama di Panti Wreda Harapan Ibu belum pernah dilakukan skrining kesehatan. d. STATUS GIZI Berat badan Ny.w tidak bisa dikaji karena Ny.W tidak dapat berjalan atau di berdiri untuk ditimbang. e. MASALAH KESEHATAN TERKAIT STATUS GIZI 1) Masalah pada mulut Ny. W mengatakan bahwa b ahwa “kulo mboten pernah aduus mas, mboten gosok gigi soale untue wis entek ” berdasarkan observasi gigi klien sudah tanggal semua. 2) Perubahan berat badan Ny. W mengatakan “kulo yo mboten ngerti mas”. 3) Masalah nutrisi Ny.W mengatakan “kulo maeme niku sekedik mas, mau bar mangan sego karo gereh karo sambel tambah ndog dadar enak mas, kadang ora entek nek mangane rasane anyep mas”. Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa klien makan hanya sedikit. f.
MASALAH KESEHATAN YANG DIALAMI SAAT INI Ny.W mengatakan bahwa “kulo mboten saget mlampah mas”. Klien melakukan semua aktifitas ditempat tidur.
g. OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI Vitamin B1,B12 h. TINDAKAN SPESIFIK YANG DILAKUKAN SAAT INI
Ny.w mengatakan “kulo mboten ngopo ngopo teng mriki mawon awan sore isuk mbengi kulo nggih kerso kados niki. i.
STATUS FUNGSIONAL (AKS) (Dinilai dengan Indeks KATZ) Mobilisasi
: bedrest
Berpakaian
: mandiri diatas tempat tidur
Makan & minum
: mandiri diatas tempat tidur
Toileting
: mandiri diatas tempat tidur
Personal hygiene
: mandiri diatas tempat tidur
Mandi
: mandiri diatas tempat tidur
Ny. W termasuk dalam katz G karena walaupun klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri namun semuanya hanya diatas tempat tidur yang berarti Ny,W membutuhkan bantuan untuk semua aktifitas yang dilakukannya.
4. DIMENSI PSIKOLOGI
a. STATUS KOGNITIF The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ) Pertanyaan
Jawaban Betul
Salah
1.
Tanggal berapa hari ini?
V
2.
Hari apakah hari ini?
V
3.
Apakah nama tempat ini?
V
4.
Berapa nomor telepon rumah anda?
V
5.
Berapa usia anda?
V
6.
Kapan anda lahir (tgl/bln/thn)?
V
7.
Siapa nama presiden sekarang?
V
8.
Siapa nama presiden sebelumnya?
V
9.
Siapa nama ibu anda?
V
10.
5+6 adalah ?
V
Setelah dilakukan pengkajian dengan The Short Portable Mental Status Quesionnare (SPMSQ)
klien memiliki skor 5 di kolom salah, hal ini
menunjukkan bahwa klien mengalami gangguan sedang.
b. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF Ny.w masih hafal dan sering menceritakan kejadian kejadian masa lalu, masih dapat menngingat nama mahasiswa yang merawatnya namun kadang bercerita sendiri walau tidak ada lawan bicara. c. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF Tidak ada dampak d. STATUS DEPRESI The Geriatric Depresion Scale PERTANYAAN
JAWABA
JAWABA
N
N Ny. W
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan Tidak
Ya
kehidupan anda? 2.
Sudahkah
anda
meninggalkan
aktivitas Ya
Ya
Apakah anda merasa bahwa hidup anda Ya
Ya
yang anda minati? 3.
kosong? 4.
Apakah anda merasa bosan?
Ya
5.
Apakah anda mempunyai semangat setiap Tidak
Tidak Ya
waktu ? 6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi Ya
Tidak
pada anda ? 7. Apakah anda merasa bahagia setiap waktu Tidak
Ya
? 8. Apakah anda merasa jenuh ?
Ya
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah Ya
Tidak Ya
pada malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang baru ? 10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih Ya banyak mengalami masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya ?
Tidak
11. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan Tidak
Tidak
hidup sekarang ini ? 12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini Ya
Ya
? 13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat Tidak
Tidak
ini ? 14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada Ya
Ya
harapan lagi ? 15. Apakah anda berfikir banyak orang lain Ya
Ya
lebih baik daripada anda ? Skor GDS 8 e. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI Setelah dilakukan pengkajian dengan skala depresi (The Geriatric Depression Scale) Ny.W memiliki skor kesesuaian sebesar 8 menunjukkan depresi. f.
DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI Berdasarkan pengkajian berdasarkan (The Geriatric Depression Scale) klien lebih cenderung mengalami depresi karena merasa sudah tidak berguna. Klien juga sering bercerita sudah siap menunggu meninggal namun belum diijinkan meninggal. Klien yang hanya bedrest total di tempat tidur membuat sosialisasi kurang.
g. KEADAAN EMOSI 1) Anxietas Ny.W mengatakan “mboten kawatir teng mriki mpun kerso di paringi maem kalih bu kan, pakean, tempat turu” 2) Perubahan perilaku Ny.W termasuk tipe orang yang senang diajak ngobrol, tidak ada perubahan perilaku yang menyimpang, klien terlihat semangat jika sedang bercerita. 3) Mood Ny. W terlihat selalu senang jika diajak bercerita namun jika tidak ada lawan bicara klien sering berbicara sendiri.
5. DIMENSI FISIK
a. LUAS WISMA Luas tanah : 3.744 m2 Luas wisma : 2.303 m2 b. KEADAAN LINGKUNGAN DI DALAM WISMA 1) Penerangan Penerangan ruangan yang ada di panti sudah sangat baik, jika pagi hari sinar matahari mampu menerangi ruangan tanpa memberikan efek panas yang berlebihan 2) Kebersihan dan kerapian Setiap hari ada mas Wahyu yang membersihkan ruangan mawar anggrek dan isolasi dengan menyapu dan mengepel, mahasiswa juga dilibatkan untuk menunjang aspek ini. Setiap penghuni ruangan juga sudah dibekali tanggung jawab untuk menjaga kebersihan dan kerapihan sekitar tempat tidur. 3) Pemisahan ruangan antara pria dan wanita Panti Harapan Ibu hanya memiliki 3 ruangan yaitu Mawar, Anggrek dan isolasi semua berjenis kelamin perempuan. 4) Sirkulasi udara Panti Harapan Ibu memiliki desain ruangan yang bagus, hal ini ditunjukkan oleh posisi jendela di setiap tempa tidur, ventilasi diatas jendela dan pintu. Terdapat pula pintu-pintu yang saling menghubungkan anatara ruang yang satu dengan ruang yang lainnya. 5) Keamanan Pihak panti sudah memberikan fasilitas yang mendukung aspek keamanan ini mulai dari keramik yang selalu dibersihkan sehingga tidak licin, terdapat pegangan berbentuk huruf L terbuat dari pipa besi disekitar tempat wudhu. 6) Sumber air minum Sumber air minum berasal dari air mineral yang tertampung di galon, Setiap 3-4 hari sekali air galon di isi ulang. 7) Ruang berkumpul bersama
Ruang berkumpul sering diadakan di Ruang Utama setelah pintu masuk, disana sering menjadi tempat aktivitas para lansia penghuni wisma, mulai dari TAK, senam, mengobrol, dan karaoke. c. KEADAAN LINGKUNGAN DI LUAR WISMA 1) Pemanfaatan Halaman Halaman Panti cukup luas, sering digunakan untuk acara lomba, parkir kendaraan, menjemur pakaian dan kasur. 2) Pembuangan air limbah Pembungan limbah langsung dialirkan menuju sungai 3) Pembuangan Sampah Setiap ruangan sudah difasilitasi sampah, jika sudah penuh akan dibawa ke samping halaman untuk selanjutnya dibakar. 4) Sanitasi Sanitasi di Panti sudah baik, terdapat saluran pembungan air hujan, jamban. 5) Sumber Pencemaran Pencemaran polusi udara tidak begitu berpengaruh karena letak panti yang sedikit menjorok ke dalam dan jauh dari lingkungan pabrik.
6. DIMENSI SOSIAL
a. HUBUNGAN LANSIA DENGAN LANSIA DIDALAM WISMA Berdasarkan hasil observasi kondisi lansia antara satu dengan yang lainnya terbina hubungan yang baik, mereka sering melemparkan lelucon yang kadang membuat suasana menjadi ramai, kadang juga penghuni wisma bertengkar satu sama lain. b. HUBUNGAN ANTAR LANSIA DI LUAR WISMA Ny.W mengatakan bahwa “ kulo mboten saget mlampah mas ya teng mriki mawon”. Observasi : klien melakukan semua kegiatan sehari-hari hannya ditempat tidur. c. HUBUNGAN LANSIA DENGAN PENGASUH WISMA Ny.W mengatakan bahwa “ bu kani sae tenan mas, kulo di paring panggonan turu maem gratis mboten bayar ”
d. KEGIATAN ORGANISASI SOSIAL Terdapat kegiatan sosial setiap sebulan sekali yaitu posyandu lansia dan kegiatan keagamaan setiap hari kamis yaitu pengajian, kerja bakti di hari rabu dan senam di hari senin dan jumat. Klien mengatakan “ kulo mboten pernah nderek mas, kulo mboten saget mlampah tur abot kulo awak kulo gede”.
7. DIMENSI TINGKAH LAKU
a. POLA MAKAN Ny.W mengatakan bahwa “kulo dahar 3x mas, isuk, Awan lan sore ” hasil wawancara dengan pengurus panti klien di beri makan jam 7 , 12 dan jam 17. b. POLA TIDUR Ny.W mengatakan bahwa “ kulo nggih saget sare mas mboten gadah nopo-nopo” c. POLA ELIMINASI Ny.W mengatakan bahwa “ kulo sampun 5 dinten niki during ngising, winginane malah 8 dinten niku kulo nembe ngising sapisan”. d. KEBIASAAN BURUK LANSIA Tidak ada kebiasaan buruk klien, (tidak merokok, minuman keras, konsumsi obat penenang) e. PELAKSANAAN PENGOBATAN Berdasarkan wawancara dengan pengasuh didapatkan hasil bahwa, pelaksanaan pengobatan dilakukan di puskesmas pembatu Beringin. Jika ada lansia yang membutuhkan obat, lansia bisa mendapatkannya dari pengasuh panti. Bagi lansia yang membutuhkan perawatan lebih biasanya di rujuk ke rumah sakit Permata Medika dengan menggunakan jamkesmas. f.
KEGIATAN OLAHRAGA Ny.W mengatakan bahwa “kulo mboten olahraga mas, kulo mboten saget mlampah”
g. REKREASI Tidak ada program rekreasi dari panti h. PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Berdasarkan wawancara dengan pengurus panti di dapatkan bahwa biasanya keputusan diambil oleh pengurus dengan memperhatikan konndisi penghuni panti.
8. DIMENSI SISTEM KESEHATAN
a. PERILAKU MENCARI PELAYANAN KESEHATAN Ny.W mengatakan” kulo mboten gadah obat”. b. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN 1) Fasilitas Kesehatan yang Tersedia Fasilitas kesehatan yang tersedia di Panti Wreda Harapan Ibu hanya dari Puskesmas Bringin dan pelayanan kesehatan yang dilakukan hanyalah posyandu lansia setiap 1 bulan sekali, sedangkan di dalam panti wreda sendiri tidak terdapat pelayan kesehatan khusus namun dip anti terdapat persediaan obat seperti paracetamol, captopril dan vitamin. 2) Jumlah Tenaga Tidak terdapat tenaga kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu. 3) Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit Pengurus
panti
betul-betul
menjaga
kesehatan
para
lansia
dengan
memperhatikan kebersihan lansia, selalu memberikan vitamin. 4) Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia Pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu diberikan oleh puskesmas Bringin yaitu posyandu lansia. Biasanya saat posyandu lansia dilakukan pengukuran tekanan darah, penimbangan berat badan, pengobatan penyakit dan penyuluhan kesehatan. 5) Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan Kegiatan pelayanan kesehatan di Panti Wreda Harapan Ibu biasanya hanya ada sebulan sekali yaitu posyandu lansia.
B. PEMERIKSAAN FISIK
No
Hari/Tanggal
Bagian/Region Hasil Pemeriksaan
Masalah Keperawatan yang Muncul
1
2
Selasa,
30 Kepala
Mesocephal, rambut terlihat Tidak ada
September
cukup
2014
tidak ada lesi,
10.00 WIB
Wajah/Muka
bersih,
beruban,
Bentuk muka oval, keriput Tidak ada dan tidak ada lesi
3
Mata
Bersih
tidak
terdapat Tidak ada
serumen air mata msh dapat keluar,tidak
gatal,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. 4
Telinga
kotor, tidak ada lesi, ada Tidak ada serumen,
pendengaran
Ny.W mulai berkurang. 5
Mulut Gigi
dan Gigi sudah tanggal semua, Tidak ada mukosa
bibir
lembab,
mukosa mulut tidak ada lesi,. 6
Leher
Simetris,
tidak
ada Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi 7
Dada
I
:
tidak
dinding,
ada
letak
retraksi Tidak ada simetris
kanan dan kiri. Pe: terdengar bunyi sonor di
seluruh
lapang
paru,
resonan
seluruh
lapang
paru. Pa : taktil fremitus terasa. Au:
bunyi
napas
dasar
vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan ronchi (-), wheezing(-). 8
Jantung
I : IC tidak tampak Pa:
teraba
Tidak ada
pulsasi
di
epigastrik. Pe: Tidak terkaji Au: BJ I-II tidak ada bunyi tambahan, HR 82 x/menit 9
Abdomen
I: simetris, tidak ada lesi, Tidak ada tidak ada kemerahan Au: Bising usus (+) 7 kali/ menit Pe: timpani Pa: tidak ada nyeri tekan
10
Ekstrimitas
Tidak ada oedem, capillary -Gangguan
atas
refill <2 detik, kuku kotor intergritas kulit dan panjang, turgor kulit kering dan tidak elastis, terdapat lesi.
11
Ekstrimitas
Kulit kering, Terdapat lesi, Gangguan
bawah
kaki
sudah
menopang
tidak
angota
bias intergritas kulit badan, Hambatan
klien tidak bias berjalan mobilitas fisik maupun duduk terdapat lesi.
C. ANALISA DATA
Hari/Tanggal
Data fokus
Diagnosa Keperawatan
Selasa,
DS :
(00085)
30 September 2014
TTD
Ny.W mengatakan sudah tidak Hambatan mobilitas fisik berhubungan Abi SH bisa berdiri dan duduk
dengan penurunan kekuatan otot.
Ny.W mengatakan tidak bias menggerakkan kakinya lagi. Ny W mengatakan kakinya dulu kuat namun 3 tahun belakangan ini menjadi melemah sampai akhirnya tidak bias berjalan. DO : Ny.W melakukan seluruh aktifitas di tempat tidur Kaki Ny.W terlihat selalu dalam posisi yang sama Terdapat lesi di kaki
Selasa, 30
DS :
(00046)
Ny.W
mengatakan
kakinya Kerusakan
September
sudah tidak bisa digerakkan lagi
2014
DO :
Abi SH Integritas
kulit
berhubungan dengan imobilisasi fisik
Terdapat lesi pada daerah kaki (derajat
1,
luas
sekitar
5cm2,
kedalaman hanya di bagian luar kulit) Kulit kaki kering Turgor kulit buruk Selasa, 30 September
DS : Ny.W mengatakan dirinya tidak bisa bergerak dari tempat tidur
(00052)
Abi SH
Hari/Tanggal 2014
Data fokus
Diagnosa Keperawatan
Ny.W mengatakan kakinya tidak bias digerakkan Ny.W
mengatakan
Hambatan berhubungan
jarang mobilitas fisik
berhubungan dengan teman satu panti sehingga klien merasa selalu sendirian. Ny.W mengatakan tidak bias beraktifitas di luar
DO : Ny.W terlihat hampir selalu sendirian Nilai GDS : 8 klien sering berbicara sendiri.
interaksi dengan
TTD sosial hambatan
No
Diagnosa Keperawatan
Prioritas Masalah
Pembenaran
1
(00085)
High
Diagnosa
Hambatan fisik
mobilitas
dengan
keperawatan
sebagai
berhubungan
TTD
High
ini
Priority
diambil Anom dengan
pertimbangan sebagai berikut :
penurunan
kekuatan otot.
Urgency : Ny. W selalu melakukan aktifitas sehari-hari di tempat tidur, hal ini
beresiko
masalah
menimbulkan
keperawatan
banyak
yang
akan
muncul.
Dampak: Jika hambatan mobilitas fisik tidak segera diatasi maka masalah seperti kerusakan integritas kulit akan semakin parah
Intervensi: dilakukan
Fokus untuk
Intervensi mengatasi
yang etiologi
adalah dengan mempertahankan fungsi gerak yang masih bisa dilakukan dan membantu gerak untuk fungsi gerak yang
sudah
intervensinya
menurun. adalah
Salah
satu
memberikan
latihan Range of Motions (ROM) pasif setiap hari.
2.
(00046) Kerusakan kulit
Medium
Integritas berhubungan
dengan imobilisasi fisik
Diagnosa sebagai
keperawatan Medium
ini
diambil
Priority
dengan
pertimbangan sebagai berikut:
No
Diagnosa Keperawatan
Prioritas Masalah
Pembenaran
TTD
Urgency: Kerusakaan integritas kulit dapat membuat Ny.W merasa tidak nyaman dan nyeri
Dampak : jika kondisi Ny.w tidak segera diatasi maka resiko luka untuk melebar menjadi tinggi yang berakibat meningkatnya resiko infeksi nyeri dll.
Intervensi : Fokus Intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah Ny.W adalah dengan alih baring dan Pressure management berupa menjaga kulit agar tetap bersih dan lembab menggunakan lotion.
3.
(00052)
Low
Hambatan sosial
interaksi berhubungan
dengan mobilitas fisik
Diagnosa sebagai
keperawatan Low
ini
Priority
diambil Anom dengan
pertimbangan sebagai berikut:
hambatan Urgency: Geriatri Depression Scale Ny.W berada di angka 9.
Dampak: Jika kondisi isolasi sosial Ny.W tetap seperti sekarang maka kemungkinan masalah keperawatan lain seperti kesepian dikhawatirkan akan muncul.
Intervensi: fokus intervensi yang dapat
No
Diagnosa Keperawatan
Prioritas Masalah
Pembenaran
dilakkan
TTD
untuk
hambatan
mengatasi
interaksi
memotivasi
klien
masalah
social untuk
adalah membina
hubungan baik dengan orang lain sesuai kemampuan Ny.w.
D. RENCANA KEPERAWATAN No
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
1
Umum
Kode Khusus
NIC
(00085)
Setelah dilakukan tindakan
Hambatan
keperawatan selama 7 hari, tindakan keperawatan
mobilitas fisik
diharapkan Ny.W dapat
selama 7 x 25 menit,
berhubungan
melakukan mobilisasi
diharapkan dapat
kondisi
dengan
ditempat tidur secara
mengoptimalkan
lingkungan
penurunan
bertahap sesuai dengan
keseimbangan tubuh dan
yang aman
kekuatan otot.
batas kemampuan dengan
kekuatan otot serta sendi
bagi Ny. W
kriteria hasil:
secara bertahap sesuai
Ny. W mampu
Setelah dilakukan
Intervensi
Environmental Management : 1. Menyediakan
2. Mengkaji
dengan batas
kemampuan
melakukan alih posisi
kemampuan dengan
klien dalam
miring secara mandiri.
kriteria hasil:
mobilisasi
Ny.W tidak menunjukkan kelelahan. Ny.W melakukan aktifitas sehari-hari dengan mandiri sesuai kemampuan. TTV dalam batas normal
Ny.w mampu berpindah dari posisi
Exercise Therapy:
miring kanan ke miring
balance
kiri.
3. Berikan latihan
Ny.w melakukan gerakan -gerakan ROM
ROM pasif 4. Monitor TTV
pasif. 5. Melatihan ketahanan dengaan
No
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Kode
Umum
Khusus
Intervensi
NIC
merubah posisi. 6. Memotivasi Ny.W untuk latihan gerak mandiri.
2.
(00046)
Setelah dilakukan tindakan
Setelah dilakukan
Pressure
Kerusakan
keperawatan selama 7 x 12
tindakan keperawatan
management:
Integritas kulit
menit, kerusakan
selama 7 x 12 menit
1. Melonggarkan
berhubungan
intergritas kulit mengalami
kondisi kulit menjadi
dengan
perbaikan dengan kriteria
baik dengan kriteria
imobilisasi
hasil:
hasil:
fisik
Lesi tidak meluas Ny.W tidak merasakan gatal. Tidak terdapat tandatanda infeksi. Luka bersih, lembab (tidak kering)
Ny. W bersedia menggunakan lotion. Ny.W mampu menjaga kulit agar tidak kering Ny.W bersedia merawat kulit.
pakaian pasien 2. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan tidak kering 3. Memonitor kulit akan adanya tandatanda infeksi 4. Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi. 5. Melakukan alih baring kepada klien.
No
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
3. (00052)
Kode
Umum
Khusus
Intervensi
NIC
Setelah di lakukan
Setelah melakukan
Self awareness
Hambatan
tindakan keperawatan
tindakan keperawatan
enhancement:
interaksi sosial
selama 1 bulan, Hambatan
selama 7 x 10 menit,
1. Mengajak klien
berhubungan
isolasi sosial klien
klien mampu
berdiskusi
dengan
mengalami perbaikan
mendemontrasikan
tentang
hambatan
dengan kriteria hasil:
keinginan dan hasrat
keinginan dan
untuk bersosialisasi
perasaan klien
mobilitas fisik
Klien mampu menjalin hubungan baik dengan
dengan orang lain dengan
orang lain sesuai
criteria hasil :
kemampuan.
Klien menyukai
Nilai GDS direntang 0-4 berinteraksi dengan orang lain. Klien dapat membuka percakapan dengan orang lain Suasana hati klien tetap baik.
E. IMPLEMENTASI
Selasa 30 september 2014 Waktu
Diagnosa
09.30
Implementasi Mengkaji kondisi pasien
Evaluasi formatif S: Ny.W mengatakan sudah tidak bisa berdiri dan duduk
1
Ny.W mengatakan tidak bias menggerakkan kakinya lagi. Ny W mengatakan kakinya dulu kuat namun 3 tahun belakangan ini
2. Memotivasi klien untuk berinteraksi dengan orang lain.
menjadi melemah sampai akhirnya tidak bias berjalan. O: Ny.W melakukan seluruh aktifitas di tempat tidur Kaki Ny.W terlihat selalu dalam posisi yang sama Terdapat lesi di kaki 10.10
Mengkaji kondisi pasien
S: Ny.W mengatakan kakinya sudah tidak bisa digerakkan lagi O:
2
Terdapat lesi pada daerah kaki (derajat 1, luas sekitar 5cm2, kedalaman hanya di bagian luar kulit) Kulit kaki kering Turgor kulit buruk
11.00
Mengkaji kondisi pasien
S: Ny.W mengatakan dirinya tidak bisa bergerak dari tempat tidur Ny.W mengatakan kakinya tidak bias digerakkan Ny.W mengatakan jarang
3
berhubungan dengan teman satu panti sehingga klien merasa selalu sendirian. Ny.W mengatakan tidak bias beraktifitas di luar
O: Ny.W terlihat hampir selalu
sendirian Nilai GDS : 8 klien sering berbicara sendiri.
Rabu 1 Oktober 2014
Waktu Diagnosa
Implementasi
Evaluasi Formatif
Mengkaji
S:
kemampuan klien dalam mobilisasi
klien mengatakan sekarang kegiatannya hanya berada ditempat tidur termasuk makan, minum toileting secara mandiri
09.00
1
O: Klien dapat makan, toileting ditempat tidur secara mandiri,
klien tidak dapat duduk meskipun dibantu perawat
10.00
Menganjurkan
S
klien memakai pakaian yang
klien mengatakan lebih enak jika pakaian yang dipakai lebih lonngar
longgar O
2
klien terlihat mengenakan pakaian longgar
O 10.10
Melakukan alih
Klien mengatakan biasanya hanya
baring kepada
tidur tanpa memperhatikan posisi tidur
klien O Klien terlihat senang dan cooperative Memotivasi klien
S
untuk berinteraksi dengan orang lain 13.00
3
Klien menceritakan kehidpuan masa lalu O Klien terlihat bersemangat dalam bercerita namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas
Kamis 2 Oktober 2014
Waktu Diagnosa
Implementasi
Evaluasi Formatif
08.30
Menyediakan
S
lingkungan yang
Klien mengatakan terima kasih
aman bagi klien
karena peralatan makan, air dll telah
1
didekatkan O Klien terlihat lebih mudah menjangkau keperluan probadi
09.00
Mengoleskan
S
lotion pada bagian 2
tubuh yang kering
Klien mengatakan lebih enakan O
dan tertekan
Klien terlihat merasa nyaman dan senang Kulit klien terlihat tidak kering lagi
12.00
3
Mengajak klien berdiskusi tentang
S Klien mengatakan ingin kecap
keinginan klien
untuk pelengkap makanan Klien menceritakan kehidpuan masa lalu Klien mengatakann sudah pasrah O Klien terlihat bersemangat dalam bercerita namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas
Jumat 3 oktober 2014
waktu
diagnosa
08.30
Implementasi
Evaluasi formatif
Memberikan
S
latihan rom pasif
Klien mengatakan lebih enakan Klien mengatakan bersedia melakukan latihan sendiri jika tidak ada perawat O
1
Klien cooperative Klien dapat melakukan rom aktif pada ektremitas atas amun untuk ekstremitas bawah harus dibantu (pasif)
09.00
Menjaga
O
kebersihan kulit
2
Kulit sudah tidak kering lagi
agar tetap bersih
S
dan tidak kering
-
Oleskan lotion di daerah yang
tertekan dan lesi.
S Klien menngatakan badan klien menjadi wangi dan lebih enak O
Melakukan alih
Kulit klien terlihat tidak kering
baring kepada klien. Klien mengatakan nyaman O Klien terlihat lebih rileks dan tenang 10.30
Memotivasi klien
S
untuk berinteraksi 3
dengan orang lain.
Klien mengatakan akan menyapa teman satu panti jika lewat O Klien Terlihat menyapa sesama penghuni panti yang kebetulan lewat.
Sabtu 4 oktober 2014
Waktu Diagnosa
Implementasi
Evaluasi Formatif
09.00
Memonitor
S
kembali
Klien mengatakan bias melakukan
lingkungan yang
kegiatan secara mandiri walaupun
aman bagi klien
diatas tempat tidur O
1
Klien terlihat bicara sendiri
Memberikan latihan rom pasif
S Klien mengatakan lebih enakan Klien mengatakan bersedia melakukan latihan sendiri jika tidak ada perawat O Klien cooperative Klien dapat melakukan rom aktif pada ektremitas atas amun untuk ekstremitas bawah harus dibantu (pasif)
10.00
Menjaga
O
kebersihan kulit
Kulit sudah tidak kering lagi
agar tetap bersih
S
dan tidak kering
-
Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi.
S Klien menngatakan badan klien
2
menjadi wangi dan lebih enak O Melakukan alih
Kulit klien terlihat tidak kering
baring kepada klien. Klien mengatakan nyaman O Klien terlihat lebih rileks dan tenang 13.00
3
Memotivasi klien
S
untuk berinteraksi dengan orang lain.
Klien mengatakan akan menuruti saran perawat O Klien Terlihat menawarkan makanannya kepada teman satu panti
Senin 6 oktober 2014
Waktu
Diagnosa
09.00
Implementasi
Evaluasi formatif
Memberikan terapi
O
rom pasif
Klien terlihat tenang dan cooperative S
1
Klien mengatakan dapat melakukan sendiri rom semampunya Melakukan alih
10.00
S
baring dan memberikan lotion
Klien mengatakan akan mengikuti saran perawat Klien mengatakan suka diberi
2
lotion yang wangi O Klien terlihat tenang Mengajak klien
11.00
S
berdiskusi tentang keinginan dan 3
Klien mengatakan betah berada di panthi
perasaan klien
Klien mengatakan sering menawarkan teh kepada teman teman
Memotivasi klien
di panti
untuk berinteraksi
O
dengan orang lain
Selasa 7 Oktober 2014
Klien terlihat senang
Waktu
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi Formatif
Mengkaji
S:
kemampuan klien dalam mobilisasi
klien mengatakan sekarang kegiatannya hanya berada ditempat tidur termasuk makan, minum toileting secara mandiri
09.00
1
O: Klien dapat makan, toileting ditempat tidur secara mandiri,
klien tidak dapat duduk meskipun dibantu perawat
10.00
Menganjurkan
S
klien memakai pakaian yang
klien mengatakan lebih enak jika pakaian yang dipakai lebih lonngar
longgar O klien terlihat mengenakan pakaian longgar 2 O 10.10
Melakukan alih baring kepada
Klien mengatakan biasanya hanya tidur tanpa memperhatikan posisi tidur
klien O Klien terlihat senang dan cooperative 13.00
3
Memotivasi klien
S
untuk berinteraksi dengan orang lain
Klien menceritakan kehidpuan masa lalu O Klien terlihat bersemangat dalam bercerita namun kadang pembicaraan klien menjadi tidak jelas
F. EVALUASI SUMATIF
Diagnosa Keperawatan (00085) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
Evaluasi Sumatif Subjektif Ny W mengatakan dapat melakukan alih baring secara mandiri Ny W mengatakan jika melakukan ROM dan alih baring tidak merasa lelah Ny W mengatakan dapat melakukan aktifitas makan,minum toileting dll secara mandiri diatas temoat tidur Objektif Ny w terlihat makan dan minum diatas tempa tidur dengan mandiri Ny w terlihat melakukan ROM secara mandiri sebisanya Ny w terlihat bisa melakukan alih baring secara mandiri Analisa Hambatan mobilitas fisik belum teratasi karena foku intervensi meningkatkan kualitas hidup klien, sedangkan masalah keperawatan sendiri sulit diatasi mengingat usia klien yang lansia
Planning Lanjutkan intervensi rom secara mandiri semampunya Lanjutkan alih baring secara mandiri minimal 4 kali sehari
(00046)
Subjektif
Kerusakan Integritas
Klien mengatakan akan memakai lotion setiap hari
kulit berhubungan
Klien mengatakan sudah tidak merasakan gatal
dengan imobilisasi fisik
Objektif Tidak ada tanda-tanda infeksi Lesi tidak meluas Klienn terlihat sering membersihkan diri ssecara mandiri dengan cara mmengoleskan lotion atau membasuh dengan air Analisa Masalah keperawatan teratasi Planning Lanjutkan intervensi alih baring secara mandiri minimal 4 kali sehari Lanjutkan intervensi mengoleskan lotion secara madiri
(00052)
Subjektif
Hambatan interaksi
Nilai GDS klien 4
sosial berhubungan
Klien merasa senang
dengan hambatan
Klien mengatakan mempunyai banyak teman dip
mobilitas fisik
anti Objektif Klien terlihat sering berinteraksi dengan teman satu panti
Klien terlihat senang Analisa Masalah keperawatan teratasi Planning Lanjutkan intervensi motivasi klien untuk terus berinteraksi dengan teman satu panti
G. RENCANA TINDAK LANJUT
Nama
: Ny. W
Alamat
: Panti wredha ngaliyan
Diagnosa
Intervensi yang telah
Keperawatan
dilakukan
RTL
(00085)
Environmental
1. Memotivasi klien untuk
Hambatan
Management
melakukan ROM secara
mobilitas fisik berhubungan
Menyediakan kondisi
mandiri semampunya
lingkungan yang aman bagi 2. Motivasi klien untuk
dengan penurunan Ny. W
melakukan alih baring
kekuatan otot.
mandiri minimal 4 kali sehari
Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
Exercise Therapy: balance Berikan latihan ROM pasif Melatihan ketahanan dengaan merubah posisi. Memotivasi Ny.W untuk latihan gerak mandiri.
(00046)
management:
1. Motivasi klie agar selalu
Kerusakan Integritas kulit berhubungan
Melonggarkan pakaian mengenakan pakaian yang pasien
longgar
Menjaga kebersihan kulit 2. Motivasi klien agar
dengan
agar tetap bersih dan tidak menjaga kebersihan tubuh
imobilisasi fisik
kering
3. Mengajarkan klien
Memonitor kulit akan menggunakan lotion di tubuh adanya tanda-tanda infeksi
klien yang kering
Oleskan lotion di daerah yang tertekan dan lesi. Melakukan alih baring kepada klien.
(00052)
Self awareness
1. Motivasi klien agar
Hambatan
enhancement :
berinteraksi dengan lansia
interaksi sosial
Mengajak klien
lainnya
berhubungan
berdiskusi tentang
2. Komunikasikan kepada
dengan hambatan
keinginan dan perasaan
pengurus panti agar klien
mobilitas fisik
klien
dapat di bantu berinteraksi
Memotivasi klien untuk berinteraksi dengan orang lain.
