“Construcción 8 Cuarta Bolívar”.
aulas
Unidad
Educativa
FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL (*) Campos obligatorios
1) DATOS DATOS DEL REPRESENTA REPRESENTANTE NTE LEGAL(RL) LEGAL(RL) (*) Nombres Nombres y Apellido Apellidos: s: (*) Tipo de de Documento Documento:: (*) Expedi Expedido: do: Reynaldo Calcina Luna C.I.: 3140573 Cochabamba (*) Domicilio Domicilio Legal: Legal: Comunidad de de la Asunta, Asunta, Plaza 20 de Septiembre Septiembre s/n, s/n, Edificio Alcaldía Alcaldía Municipal La Asunta. Asunta. (*) N° Teléfon Teléfono o fijo: fijo: (*) N° Celular: Correo Electrónico: 2 - 2129835 71911710
[email protected] (*) Testimonio Testimonio Público Público que que avala avala ser RL: Ver Anexo 1, 1, Documentos del del Representante Representante Legal. 2) DATOS DATOS DEL CONSULTOR CONSULTOR AMBIENT AMBIENTAL AL (*) Nombres Nombres y Apellido Apellidos: s: (*) Tipo de de Documento Documento:: (*) Expedi Expedido: do: Gustavo de Jesús Jesús Suarez Suarez Pérez C.I.: 6831903 La Paz (*) Domicilio Domicilio Legal: Legal: La Paz, Bolognia Calle 2, Nº 202. (*) N° Teléfon Teléfono o fijo: fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Correo Electróni Electrónico: co: 65397638 78756222
[email protected] (*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión: 172543/2018 21/02/2018 3) DATOS DATOS DE DE LA EMPRE EMPRESA SA (*)Razón (*)Razón Social: Social: (*)Sector: Gobierno Autónomo Municipal de La Asunta Público (*) Domicilio Domicilio Legal: Legal: Comunidad de de la Asunta, Asunta, Plaza 20 de Septiembre Septiembre s/n, s/n, Alcaldía Alcaldía Municipal La Asunta. Asunta. N° de registro registro de FUNDEMPRESA FUNDEMPRESA:: Fecha de Reg.: Elija Fecha No Corresponde (*) (*) N° de NIT: NIT: N° de registro de AFCOOP: Fecha de Reg.: 126299027 Elija Fecha No Corresponde (*) Departamento/Ciudad: (*) Direcc Dirección ión:: La Paz / La Asunta La Paz, Av. 16 de Julio, Edificio Presencia Piso 11, Oficina 2. (*) No Teléfono fijo: (*) Correo Correo Electrónic Electrónico: o: 2 - 2129835
[email protected] 4) IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO PROYECTO (*) Nombre Nombre del proyecto proyecto:: “Construcción 8 aulas Unidad Educativa Cuarta Bolívar”.
“Construcción 8 Cuarta Bolívar”.
aulas
(*) Ubicación Política del Proyecto: Llenar la siguiente tabla: N° Departamento Provincia 1 La Paz Sud Yungas
Unidad
Educativa
Municipio La Asunta
(*) Ubicación geográfica en UTM: Formato para presentar coordenadas UTM N° Descripción 1 Emplazamiento de las Aulas en la comunidad Cuarta Bolívar.
X
Y
8243307.35 m E
Código catastral del predio: No Corresponde (*) Superficie Ocupada por el Proyecto: 900 metros cuadrados Actual: Uso de Suelo infraestructura N° de Certificado : Expedido por: No corresponde. No Corresponde.
Comunidad Cuarta Bolivar
686420.31 m S
Zona Z 19
N° de registro catastral: No Corresponde Potencial: Infraestructura Fecha: Elija la fecha
NOTA: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario del inmueble y fotografías panorámicas del lugar. 5)IDENTIFICACION DEL PROYECTO (*) Sector: (*) Sub Sector: Educación Infraestructura de Educación (*) Ámbito del proyecto: (*) Pertenece a un área:
☐
Urbano
Protegida Elija un tipo ☐ T.I.O.C. ☒ Otro
☒
Rural
☐
Área de Equipamiento, Unidades Educativas Municipio de La Asunta.
(*) Actividad Especifica: Infraestructura Social - Ampliación de Unidades Educativas. (*) Objetivo General del Proyecto: Realizar la Construcción de una Infraestructura adecuada para el buen aprendizaje de la población estudiantil de la comunidad y comunidades adyacentes, también mejorar la infraestructura para el área educativa y cultural con una calidad ambiental, servicios y organización especial a las necesidades garantizando un desarrollo integral de la población en beneficio del bien estar de las familias. (*) Vida Útil Estimada del Proyecto: 20 Años.
“Construcción 8 Cuarta Bolívar”.
aulas
Unidad
Educativa
(*) Etapa(s) del Proyecto Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☐ Futuro inducido Mantenimiento ☐ Abandono ☐ (*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 4 Inversión del Proyecto: Monto de inversión de la AOP, expresado en Bs. 1.287.483,81 B s . (Un Millón dos cientos ochenta y s iete cuatrocientos ochenta y tres 81/100 B s .)
Monto de inversión de la AOP, expresado en $U$. 184.983.30 USD (Ciento Ochenta y Cuatro Mil Novecientos Ochenta y Tres 30/100 Dólares Estadounidenses). * Tipo de cambio al 10 de Junio de 2018 (6.96 BOB – 1 USD). Fuentes de Financiamiento:
ORGANISMO FINANCIADOR EXTERNO GAM LA ASUNTA, POA
80% 20%
6)DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA Yo Reynaldo Calcina Luna con C.I.: Nº 3140573 expedido en Cochabamba, en calidad de Representante Legal del Gobierno Autónomo Municipal de La Asunta, juro la exactitud y veracidad de la información detallada en el presente documento, y me comprometo a no realizar actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario, a cumplir con las normas consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus reglamentos, disposiciones conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los daños que pudieran producirse como resultado de mi actividad. Firmas:
Sr. Lic. Reynaldo Calcina Luna REPRESENTANTE LEGAL
Lugar y fecha: La Paz, 20 de Junio del 2018
Sr. Ing. Gustavo de Jesús Suarez Perez RESPONSABLE TÉCNICO
