:
4 (empat)
Lampira n NOSE
:
Tana! Tana!
:
S.19DIR/ADK/04/2010 "0 Apri!
SURAT KUASA POTONG GAJI/UPAH DAN ATAU HAK-HAK LAINYA #an #an $ertan%a tanan %i$a&a' ini : -
Nama : LISET TAR TAR I%entita* (KT+/SI,/Lainna) : 12 1209204"022002 +eeraan/a$atan : +NS Nama In*tan*i : KE,ENA3 ASAAN A!amat : L. TRI NO 4 KISAN
nt5 nt5 *e!an5 *e!an5tn tna a %i* %i*e$5 e$5tt pem$eri pem$eri 5a* 5a*a6 a6 %enan %enan ini mem$eri mem$eri 5a*a 5a*a %en %enan an 'a 'a *5 *5$t $tit it5* 5*i6 i6 an an ti%a ti%a %apa %apatt %i7a %i7a$5 $5tt em$a em$a!i !i $ai $ai 8!e' 8!e' eten etentt5an 5an n%a n%an n- -n n%an %an an an men mena a'i 'iri ri pem$ pem$er eria ian n 5a* 5a*a *e$aaimana %itent5an %a!am pa*a! 11" Kita$ n%an-n%an 55m +er%ata ma5p5n 8!e' *e$a$-*e$a$ apap5n 5a6 5a6 epa%a : 3ai/ pa' DINAS +ERTANIAN +ERTANIAN KA. ASAAN ASAA N Pemotong 3ai/pa' --------------------------------------------K H U S U S ------------------------------------------------------------------------------------------------nt5 nt5 %an %an ata* ata* nama nama +em$eri em$eri K5a*a 5a*a me!a me!a5 5an an tin% tin%a aan an-t -tin in%a %aa an n *e$aai $eri5t : 1. ,em8t8 ,em8t8n n ai/p ai/pa' a' +em$e +em$eri ri K5a* K5a*a a %ari %ari $5!an $5!an : ta'5n ta'5n 201 %an *eter5*na *eter5*na tiap-tiap $5!an *erta mem$aaranna mem$aaranna epa%a PT.BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tb. (5nt5 *e!an5tna %i*e$5 %i* e$5tt RI) RI) *e5m! *e5m!a' a' an an %iteta %itetapa pan n 8!e' 8!e' RI 5nt5 5nt5 memen5' memen5'ii an* an*5r 5ran an RI3 RI3N NA A *e$a *e$aa aima imana na an an ter7 ter7an ant5 t5m m %a!am %a!am S5ra S5ratt +ena5an 5tan N8 tana! tana! ./A ./A%en%5m %en%5m S5rat +ena +ena5an 5an 5tan N8..tana! N8..tana! ) *ampai %enan pinaman !5na*. A%ap5n $e*arna p88na pinaman a%a!a' *e$e*ar R+.2060006000.6- ( D5a rat5* !ima p5!5' 5ta R5pia') %enan 10 ( Serat5* Serat5* %e!apan %e!apan p5!5') p5!5') a!i a!i an*5r an*5ran6 an6 ma*in ma*in-ma -ma*in *in an5ra an5ran n *e$e*ar *e$e*ar Rp. ".2296400. ".2296400.-- ( Tia 5ta 5ta D5a Rat5* Rat5* D5a +5!5' Sem$i!an Sem$i!an Ri$5 Empat Rat5* R5pia'.) per $5!an. 2. ,ener enerim ima a pem$ pem$a aara aran n 5an 5an pe* pe*an8 an8n6 n6 5an 5an a* a*a6 5an 5an ant antii er5 er5ia ian n ma5p ma5p5n 5n pene penerim rimaa aan n !ain !aina a an an %apa %apatt %ipe %iper* r*am ama aan an %enan it5 an mena%i 'a +em$eri K5a*a apa$i!a +em$eri K5a*a +en* en*i5n/ i5n/,e ,en n5n 5n%5 %5r ran an %iri %iri ata ata5 5 *e$ *e$a$ a$ apap apap5n 5n 5 5a a an an men mene$ e$a a$an $an +em$e em$eri ri K5a* 5a*a $er' er'ent enti/%i i/%i$ $er'e er'ent nti ian an %ari %ari pe peera eraan an/m /men ena a!a !ami mi +em5t em5t5* 5*an an 5$5 5$5n nan an Kera era (+K (+K)) %an %an *e!an5tna menet8ran 5an ter*e$5t 5nt5 %iper5naan *e$aai pe!5na*an RI3NA %ima*5% %i RI. ". ,enan% ,enan%ata atana nani ni K5itan* 5itan*ii %an %85me %85men-% n-%8m 8men en !aina6 !aina6 men'a%a men'a%ap p epa%a epa%a +ea$at +ea$at an $er&enan6 $er&enan6 mem$eri eterana eteranan- n-eteran eteranan an *erta me!a5 me!a5an an tin%aan tin%aan !aina !aina an %iper!5a %iper!5an n an $eraitan $eraitan %enan pe!a*anaan pem$erian 5a*a %iata*. S5rat S5rat K5a*a 5a*a ini $er!a $er!a5 5 *ampai *ampai %enan %enan pinam pinaman an ri5n ri5na a %ima* %ima*5% 5% %inataan !5na* 8!e' RI. Ki*aran6 ANARI 201 +em$eri K5a*a6 Tempe! Tempe! ,aterai 000.
LISET TAR TAR NI+.19020"20000"2002 *) Coret yang tidak perlu
N8m8r :.. ANARI ANARI 201.
Ki*aran6
Ke!"#" Yt$. Pem%m!%n &"b"ng BRI K%'""n #% K%'""n.
Denan Denan ini ami ami $erita'5an $erita'5an $a'&a $a'&a *e*5ai %enan %enan S5rat K5a*a K5a*a ,em8t8n 3ai/pa' ata5 'a-'a !aina tana! Septem$er 201 *e$aaimana *e$aaimana ter*e$5t ter*e$5t pa%a 'a!aman 'a!aman $e!aan *5rat *5rat ini ata* ata* nama : -
Nama : LISET TAR TAR I%entita* (KT+/SI,/Lainna) : 12 1209204"022002 +eeraan/a$atan : +NS Nama In*tan*i : KE,ENA3 ASAAN A!amat : L. TRI NO 4 KISAN
Aan ami p8t8n ai/5pa'na *etiap $5!an *e$e*ar
*e$e*ar Rp. ".2296400.- ( Tia 5ta D5a Rat5* D5a +5!5' Sem$i!an Ri$5 Empat Rat5* R5pia'.) per $5!an *e!ama 10 a!i an*5ran $5!anan6 %an aan
ami ami $aa $aar ran an pinamanna.
!an !an*5 *5n n
epa% epa%a a
Sa5% Sa5%ar ara a
*e$a *e$a ai
an* an*5r 5ran an
Se!a Se!ain in it5 it5 apa$ apa$i! i!a a ter tera% a%ii +em5t em5t5* 5*an an 5$5 5$5n nan an Kera era (+K (+K)) ter'a%ap pea&ai ter*e$5t %i ata*6 maa ata* t5nanan +K-na terma*5 nam5n ti%a ter$ata* pa%a 5an pe*an8n6 5an a*a6 5an 5an ant antii er5 er5ia ian n ma5p5 a5p5n n pene peneri rima maan an !ain !aina a an an %apa %apatt %iper* %iper*am ama aan an %enan %enan it56 it56 ami ami $er*e% $er*e%ia ia 5nt5 5nt5 ter!e$ ter!e$i' i' %a'5!5 %a'5!5 memper'it5nan %enan *i*a pinaman pea&ai %ima*5% epa%a +T an an Ra Raat In%8ne In%8ne*ia *ia (+er* (+er*er er8) 8) T$ *e$aa *e$aaii pem$a pem$aara aran n / pe!5na*an ma5 %an *ea!i5* !5na*. Demiian aar Sa5%ara ma!5m. en%a'ara / 5r5 aar ;;)
( ,I,I DESIRIANTI6 SE .) 1901214200042002
NI+
**) Diisi dengan jabatan pejabat yang melaksanakan pemotonagan /pelunasan dan nama instansinya
Lampira n NOSE
:
10 (Sep5!5')
:
Tana! Tana!
:
S.19DIR/ADK/04/2010 "0 Apri! 2010
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PE*OTONG GAJI / UANG PENSIUN YANG DITUNJUK #an #an $ertan%a tanan %i$a&a' ini : - Nama : LISET TAR TAR - NI+ : 19 0 20 "2 00 0 0" 20 01 - a$atan : 3R - In*tan*i/+er5*a'aan : KE,ENA3 ASAAN - A!amat : L TRI NO 4 KISARAN ,enataan ,enataan %enan *e$enarna *e$enarna *e*5ai %enan %enan a$atan a$atan %an tan5n tan5n a&a$ *e$aai pem8t8n 3ai / an +en*i5n an %it5n5 %a!am aitanna %enan pem$erian RI3NA RI6 $a'&a *aa : 1. ertan ertan5 5n n a&a$ a&a$ mem$eri mem$erian an %ata %ata perin7 perin7ian ian ai/5pa' ai/5pa' $5!anan $5!anan $e*erta %enan %ari para pea&ai in*tan*i/ in*tan*i/+er5 +er5*a'aa *a'aan n .an .an mena5an mena5an ata5 te!a' menerima
mene!e*aianna %enan 7ara mem8t8n ai/5pa' tam$a'an/ra tam$a'an/rape! pe! ai/5pa' ai/5pa' ata5 *eeni*na *eeni*na an mer5paan mer5paan 'a pea&a&i $* %an *ea!i5* %i!5na*i $eri5t %en%a/pena!tina. . Apa$i!a Apa$i!a tera%i +em5t5* +em5t5*an an 5$5nan 5$5nan Kera Kera (+K) (+K) ter'a%ap ter'a%ap pea&ai pea&ai $*6 maa a ta* t5nanan +K-na +K-na terma*5 nam5n ti%a ter$ata* pa%a pa%a 5an 5an pe*an pe*an8n6 8n6 5an 5an a*a6 a*a6 5an 5an anti anti er5 er5ian ian ma5p5n ma5p5n penerimaan !ainna an %apat %iper*amaan %enan it56 *e*5ai %enan S5rat K5a*a +8t8n 3ai/pa' %an ata5 'a-'a !ainna6 ami ami $er*e%i $er*e%ia a 5nt5 5nt5 ter!e$i ter!e$i' ' %a'5!5 %a'5!5 memper' memper'it5 it5n nan an %enan %enan *i**a pinaman pea&ai $* epa%a RI *e$aai pem$aaran/pe!5na*an ma5 %an *ea!i5* !5na*. Demiian pernataan ini *aa $5at %enan *e$enarna *e7ara *a%ar tanpa a%ana teanan %an ata5 pa*aan %ari pi'a manap5n. Ki*aran 6 ANARI 201 ,en ,enet eta' a'5i 5i/, /,en ene et5 t55 5i6 i6 en%a en%a'a 'ara ra +em8t8n 3ai Kepa!a In*tan*i ( ..) (..) DESIRIANTI6 SE .) 1901214200042002
( ,I,I NI+
Lampira n NOSE
:
9 (Sem$i!an)
:
Tana! Tana!
:
S.19DIR/ADK/04/2010 "0 Apri! 2010
SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR Saa an $ertan%a tanan %i$a&a' ini : - Nama : LISET TAR TAR - I%entita* (KT+/SI,/Lainna) : 12 1209204"022002 - +eeraan/a$atan : +NS - Nama In*tan*i : KE,ENA3 ASAAN - A!amat : L. TRI NO 4 KISAN A%a!a' an er'5tan/De$it5r re%it RI3NA pa%a +T an Raat In%8ne In%8ne*ia *ia (+er*e (+er*er8 r8)) T$. T$. Kan7a Kan7a KISARAN6 KISARAN6 %enan %enan ini menata menataan an $a'&a *aa $er*e%ia 5nt5: 1. ,e!5 e!5na* na*i *e!5r e!5r5' 5' pina inama man n an an ami terim erima a %ena enan n 7ara ara menan menan*5 *5r/% r/%ip8 ip8tn tn ai/5 ai/5pa' pa' *etiap *etiap $5!an $5!an *e*5ai *e*5ai eten etent5 t5an6 an6 *ampai %enan pinaman !5na*. 2. ,en5tama ,en5tamaan an pem8t8nan pem8t8nan ai/5pa' ai/5pa' 5nt5 5nt5 pem$aran pem$aran an*5ra an*5ran n RI3 RI3N NA A e +T an an Raat aat In%8 In%8ne ne*i *ia a (+er (+er*e *err8) T$ T$ (5nt (5nt5 5 *e!an5tn *e!an5tna a %i*e$5t %i*e$5t RI) *e$e!5m *e$e!5m me!aa5an me!aa5an an*5ran pinaman pinaman !ainna. ". er* er*e%i e%ia mem$eri eria an in<8 in<8rrma*i epa%a RI apa$i!a *aa memp5n memp5nai ai pinam pinaman an !ain !ain an an *5m$er *5m$er pem$a pem$aara arann nna a *ama *ama %en %enan an *5 *5m$ m$er er pem$ pem$a aar aran an 5nt5 5nt5 an* an*5r 5ran an RI3 RI3N NA6 A6 $ai $ai *e$e!5m ma5p5n *e*5%a' pena5an RI3NA. 4. er*e%ia %an mem$erian per*et55an epa%a RI 5nt memper memper5n 5naa aan n 'a-'a 'a-'a peera peera *aa *aa terma* terma*5 5 nam5n nam5n ti%a ti%a ter$at ter$ata* a* pa%a pa%a 5an 5an ai/5 ai/5pa' pa'66 5an 5an pe*an pe*an8n6 8n6 5an 5an a*a6 a*a6 5an 5an ani er5 er5ian ma5p5n pene enerima imaan !ain !ainn na an %apat %iper*amaa %iper*amaan n %enan it5 5na pem$aaran pem$aaran an*5ran RI3NA RI3NA ata* nama *aa *ampai '5tan ter*e$5t !5na*. . Ap Apa$ a$i! i!a a *aa *aa $er' $er'en enti/ ti/%i %i$er $er'e 'ent nti ian an %ari %ari pee peer raa aan/ n/men mena a!a !ami mi +em5t +em5t5*a 5*an n 5$5n 5$5nan an Kera (+K)6 (+K)6 *aa *aa $er*e% $er*e%ia ia 5nt5 5nt5 *eera *eera me!5na*i pinaman *aa %an men5tamaan 'a-'a *aa terima
5nt5 5nt5 mem$ mem$a aar ar *i*a *i*a pin pinam aman an %an %an apa$ apa$i! i!a a ma*i ma*i' ' ter% ter%ap apat at e5ranan6 e5ranan6 aan *aa !5na*i %ari *5m$er pem$aaran an !ain. . Apa$i!a Apa$i!a *aa6 *aa6 ata* e'en%a e'en%a *en%iri *en%iri ata5 arena arena %ina* %it5a %it5a*an *an 5nt5 pin%a'/m5ta*i/a!i' t5a*6 maa *aa $er*e%ia 5nt5: a. ,e!5 ,e!5na na*i *i *e!5 *e!5r5 r5' ' *i*a *i*a pin pinam aman an *e$e *e$e!5m !5m pe!a pe!a* *an anaa aan n 5nt5 5nt5 pin%a'/m5ta*i/a!i' t5a* %i!a*anaan6 ata5 $. Da!am 'a! 'a! RI memin%a' memin%a'an an tempat tempat pene!8!aa pene!8!aan n RI3NA RI3NA ata* ata* nama *aa e Kan7a/K>+/RI 5nit !ain6 maa *aa tetap aan mene!e*aian e&ai$an *aa *erta: i. ,ene!e*aian t5naan ter!e$i' %a'5!5 (ia a%a) *e$e!5m %im5ta*ian. ii. ii. Ati Ati<< %an %an $eri $erini ni*i *iat ati< i< 5nt 5nt5 5 men mene et8 t8r ran an *en *en%i %iri ri an an*5 *5ra ran n RI3 RI3N NA A e Kan7 Kan7a/ a/K K>+ a*a! a*a! ata5 ata5 Kan7 Kan7a/K a/K>+ >+ t55 t55an an pe!impa'an. iii . Ati< %an $erini*iati< %a!am mem$erian in<8rma*i menan5t *ea!a 'a! an $er eraitan %enan pin% pin%a' a'/m /m5t 5ta* a*i/ i/a!i a!i' ' t5a t5a* * %an %an pin pinam aman an *aa *aa *amp *ampai ai pem8t8nan an*5ran %apat $era!an *e*5ai/etent5an. =. T5n%5 pa%a etent etent5an 5an an an $er!a5 $er!a5 %i RI. RI. Demiia Demiian n *5rat *5rat perna pernataa taan n ini %i$5at %i$5at *e$ena *e$enarn rna6 a6 apa$i!a apa$i!a *e7ara *e7ara *enaa *aa ti%a meni5ti penataan %a!am *5rat ini *aa $er*e%ia 5nt5 %iena!an *an*i *e*5ai etent5an an $er!a5. Ki*aran 6 an5ari 201 +em$eri K5a*a6 Tempe! materai mater ai 000
LISET TAR TAR NI+.19020"20000"2002
Lampira n NOSE
:
(Lim (Lima) a) +ea&ai a&ai
:
Tana! Tana!
:
S.19DIR/ADK/04/2010 "0 Apri!
SURAT KUASA DEBET REKENING Yang bertanda tangan dibawah ini :
- Nama : LISET TAR TAR - I%entita* (KT+/SI,/Lainna) : 12 1209204"022002 - +eeraan/a$atan : +NS - Nama In*tan*i : KE,ENA3 ASAAN - A!amat : L. TRI NO 4 KISAN Untuk selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak subtitusi subtitusi,, yang yang tidak tidak dapat dicabut dicabut kembali kembali baik oleh karena karena ketentua ketentuan n UndangUndangUndang yang mengakhiri pemberian kuasa sebagaimana ditentukan dalam pasal 1813 Kitab Kitab Undang-U Undang-Unda ndang ng ukum !erdata maupun maupun oleh sebab-seb sebab-sebab ab apapun juga, kepada kepada : PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk. --------------------------------------------------------------------------------------KU -------------KU"U"-----------------"U"---------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama !emberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut
1# $end $endeb ebet et reke rekeni ning ng "imp "impan anan an atas atas nama nama !emb !ember erii Kuas Kuasa a di !%# !%# &ank &ank 'akyat 'akyat (ndonesi (ndonesia a )!ersero* )!ersero* %bk )untuk )untuk selanjutn selanjutnya ya disebut disebut &'(* dengan dengan nomor nomor rekening: rekening: ++++++++ ++++++++++++ +++++ + ari bulan: bulan: ktober ktober tahun tahun ./10 ./10 dan dan sete seteru rusn snya ya tiap tiap-t -tia iap p bula bulan, n, untu untuk k angs angsur uran an &'( &'(U2 U2, , sebagaim sebagaimana ana tercantum tercantum dalam dalam "urat "urat !engakua !engakuan n utang utang 2o+++++ 2o+++++## +++# +++# tangg tanggal+ al++++ ++++4 +4 dde ddendu ndum m ++ "urat "urat !enga !engakua kuan n utan utang g 2o+++++++tanggal+++++##* sampai dengan pinjaman lunas# .# dapu dapun n besar besarny nya a pokok pokok pinja pinjaman man adalah adalah sebesa sebesarr 'p#./ 'p#.//#/ /#///# //#/// ///-- ) ua ua 'atus 5uta 'upiah * dengan dengan 18/ ) "eratus elapan elapan !uluh#* kali angsuran, angsuran, masing-masing masing-masing angsuran sebesar sebesar 'p# .#631#.//- ) ua juta "embilan ratus tiga puluh satu dua ratus 'upiah#-* 'upiah#-* perbulan# perbulan# 3# $end $endebe ebett 'eken 'ekening ing "impan "impanan an atas nama !ember !emberii Kuasa Kuasa di &'( &'( denga dengan n nomor rekening +++++++++++++#### Untuk pelunasan &'(U2 dimaksud, apabila !emberi Kuasa !ensiun4mengundurkan diri atau karena sebab ataupun juga yang menyebabkan !emberi kuasa berhenti berhenti4dibe 4diberhen rhentika tikan n dari pekerjaa pekerjaan4me n4mengal ngalami ami !emutusan !emutusan ubunga ubungan n Kerja )!K*# 7# $enanda $enandatang tangani ani kuintansi kuintansi dengan dengan dokumen-dok dokumen-dokumen umen lainnya lainnya,, menghad menghadap ap kepada kepada !ejabat !ejabat yang berwenan berwenang, g, memberi memberi keterang keterangan-ke an-keteran terangan gan serta melak melakuka ukan n tindak tindakan an lainn lainnya ya yang yang diperl diperluka ukan n yang yang berka berkaita itan n denga dengan n pelaksanaan pemberian kuasa diatas# "ura "uratt Kuas Kuasa a ini ini berl berlak aku u samp sampai ai deng dengan an pinj pinjam aman an &'(U &'(U2 2 dima dimaks ksud ud dinyatakan lunas oleh &'(# Kisaran , 5anuari ./10
+enerima K5a*a6
Pemberi Kuasa,
!%# &ank 'akyat (ndonesia )!ersero* %bk Kanca Kisaran materai ///#-
LISET TAR TAR NI+.19020"20000"2002 RORY LUMBAN TORUAN TORUAN !emimpin 9abang *) Coret yang tidak perlu
++++++++++++#
Lampira n NOSE
:
11 (Se$e!a*)
:
Tana! Tana!
:
S.19DIR/ADK/04/2010 "0 Apri! 2010. 2010.
SURAT REKO*ENDASI ATASAN No. #an #an $ertan%a tanan %i$a&a' %i$a&a' ini : Nama : .. NI+ : .. a$atan : .. In*tan*i/+er5*a'aan : .. %enan ini meneranan $a'&a : Nama : NI+ : a$atan : In*tan*i/+er5*a'aan : ..
a%a!a' pea&ai %enan *tat5* +ea&ai 6 %an #$* *e!ama ini te!a' $eera $eera %enan %enan $ai.
Tetap
pa%a
:
Peg"+"%% an namana ter*e$5t %iata* Kami Kami ti%a $ere$era $ere$eratan tan Peg"+" mena5an pinaman RI3NA epa%a +T. an Raat In%8ne*ia (+er*er8) T$ >a$an Ki*aran.
Ki*aran 6 Kepa!a In*tan*i
(..)
Nip.
PT. BANK RAKYAT RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk
Lampira n NOSE
:
" (Tia)
:
Tana! Tana!
:
S.19DIR/ADK/04/2010 "0 Apri! 2010. 2010.
FO&M PE&MOHONAN ANALISIS DAN PUTUSAN &I;UNA
( '%rmat +an$ Direk%mendasikan untuk Pe*abat Pemrakarsa dan Pe*abat Pemutus ) Beri tanda √ terada! !i"ian De$it5r ar5 De$it5r Lama
: :
I. IDENT IDENTIFI IFIKAS KASII PEM PEMOHO OHON N Nama Tempat/Tgl. Lahir/Uia !. N"m"r KTP/SIM # $ %. Alamat Telp. &'mah Kepemili(a) Tempat Ti)ggal D"mi)iili / Lama)*a Me)etap +. Stat' ,e-it' Pe(eraa) / 0a-ata) Lama)*a e(era 2. Nama I)ta)i/Per'ahaa)/TPP I)ta)i/Per'ahaa)/TPP # $ Alamat I)ta)i/Per'ahaa)/TPP I)ta)i/Per'ahaa)/TPP# $ 3. Nama Itri / S'ami 4. Nama I-' Ka),')g 5. 0'm 0'mlah lah ta) ta)gg gg') ')ga ga) ) ,ala ,alam m (el'a el'arg rga a 6. 0'mlah pi pi)ama) *a *a)g ,i ,ia'(a) 17. 0a)g(a a(t' 11. U)t'( Keperl'a) 1!. Memili(i &e(e)i)g Simpa)a) : 1.
1%. &ia*at Pi)ama)
N%
&enis 'asi"itas
: …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : Pegaai/Pe)i') # $ : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …… ………… ………… ……Or Ora) a)g g : &p &p. …… ……………………………………… : ……………… 'la) : …………………………………………… a)(………… Sal," Tera(hir… Sea( ta tah')……. A(ti8/ti,a( a( a(ti8 # $
(maks # (ti$a) !eri%de terakir) Status "amabaru P"a%nd
Sisa !in*aman
&atu tem!%t$"!e"unasan tem!%t$"!e"unasan
Ket
Den$an menandatan$ani %rmu"ir ini, saa men+atakan baa Sa+a men$a*ukan !erm%%nan untuk menda!atkan asi"itas Kredit BRI/0NA dari BRI. Semua data dan in%rmasi da"am !erm%%nan ini "en$ka! dan benar, serta member kuasa ke!ada BRI untuk mem!er%"e reerensi dari sumber dan 1ara +an$ dian$$a! "a+ak %"e BRI BRI berak men%"ak !erm%%nan ini dan tidak berkea*iban member a"asan !en%"akan.
• •
•
Diisi den$an !ert%"%n$an sa+a Nama &abaan Pet'ga &I
Catatan : # $ 9"ret *a)g ti,a( perl' TPP : Tempat Pembayaran Pensiu
Dia*ukan ke!ada PT. BRI (Perser%) Tbk K- KISARAN KISARAN Tan$$a" Pem"h")
PE&IN9IAN PEN;HASILAN PE;A
Yan$ Yan$ bertanda tan$an dibaa ini meneran$kan baa Nama
22222222222222222222
Pan$kat /%"%n$an
22222222222222222222
A"amat
22222222222222222222..
/a*i !ada bu"an
22222222 3enurut !erin1ian dibaa ini
/a*i !%k%k
R!. 22222222222
Tun*an$an *abatan
R!. 22222222222
Tun*an$an Istri
R!. 22222222222..
Tun*an$an Anak
R!. 22222222222..
Tun*an$an "ainn+a
R!. 22 22222222222.. &p. ………………………………
POTON;AN=POTON;AN :
22222
R!.
222222.
22222
R!.
222222
22222..
R!.
222222.
&um"a P%t%n$an
R!.
&um"a m"a bers ersi +an$ an$ dib diba+ a+ar ar
&p. ………………………….
222222222
Surat Keteran$an ini dibuat kusus untuk ke!er"uan mem!er%"e !in*aman dari PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) -aban$ Kisaran. 3en$etaui 3en+etu*ui
Kisaran, 222222 4567. Bendaara Pem%t%n$ /a*i
( ..222222222 ) NIP. NIP.
( 222222222222.. ) NIP. NIP.
