Form Monitoring Transfusi Darah

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN

CATAT CATATAN AN OBSERVASI OBSE RVASI

Jl. MayJend. Sutoyo Kelurahan Gn.Sari Ulu

PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

No.Tel.!"#$%&'()%"%%* No.Tel.!"#$%&'()%"%%* ()%"%+* ()%"%)* ()%","* ()%",%* ()%",, e-ail r/ud.0n12-ail.3o-

NO

TANGGAL

JAM

NAMA PERA;AT

TT:

KOL9 KE T<

HR

RR

T

No-or RM 444444444444. Na-a 444444444444. Tan22al Lahir 444444444444. Jeni/ Kela-in Kela-in  L5P Pen6a-in  BPJS U-u- 444 !La0el !La0el Pa/ien Pa/ien5A7 5A77i8 7i8 Patien Patientt Identi Identi7i3a 7i3atio tion n La0el& PARA9

REAKSI AL ALERGI

KETERA NGAN