Form Permintaan Hiv

FORMULIR 1

PERMINTAAN DIAGNOSIS HIV

FORMULIR PERMINTAAN DIAGNOSIS HIV

NOMOR REKAM MEDIS

:

KODE KLIEN

:

JENIS KELAMIN

:

TANGGAL PERMINTAAN PEMERIKSAAN

:

Klien sudah mendapat informasi dan atau menandatangani persetujuan Pemeriksaan Klien Memiliki Risiko Tertular AIDS

YA

TIDAK

Klien Menunjukkan Gejala AIDS

YA

TIDAK

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIMINTA (BERI TANDA CENTANG ) 

PEMERIKSAAN ANTI-HIV



PEMERIKSAAN CD4 (HANYA UNTUK YANG SUDAH TERDIAGNOSIS HIV) PEMERIKSAAN PCR KUANTITATIF/VIRAL LOAD (HANYA UNTUK YANG



SUDAH TERDIAGNOSIS HIV)

PEMERIKSAAN PCR KUALITATIF (DETEKSI DINI PADA BAYI UMUR 6 

MINGGU  – 18 BULAN DAN RUJUKAN HIV)

Dokter yang meminta pemeriksaan

( ........................... ........................................ ..................... ........ )