Form Rawat Rawat Inap

CM : 1

NO. RM. RAWAT INAP RINGKASAN RIWAT MASUK & KELUAR RS

BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

Nama Pasien : (dgn huruf cetak)

Jenis Kelamin 1. Lk 2. Pr

Tempat/Tgl lahir :

Umur :

thn

bln

Dirawat ke : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Gol Darah A B AB

Alamat Lengkap : Pendidikan Pasien :

1. Tidak Sekolah 2. Belum/tdk tamat SD 3. Tamat SD

Pekerjaan Pasien Dikirim oleh : 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS lain

4. SMTP 5. SMTA 6. PT

Agama :

1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik

O

4. Hindu 5. Budha 6. Agama lain

Nama & Alamat Penanggung jawab : 4. RS Lain 5. Paramedis 6. Kasus Polisi

Cara penerimaan melalui :

Status perkawinan : 1. Kawin 2. Belum kawin

7. Instansi lain 8. …………………...

1. URJ

Ruang Rawat :

Mutasi di ruang :

Kelas :

Kelas :

2. IGD

Sebab dirawat : Tgl Masuk

Jam :

Tgl Keluar

Jam :

3. Janda 4. Duda

Peserta PHB : 1. Ya No. PHN : Bagian / SMF : 1. Dalam 5. Kandungan 2. Bedah 6. THT 3. Anak 7. Mata 4. Kebidanan 8. Syaraf

2. Tidak

9. Kulit Kelamin 10. Gigi & mulut 11. Paru-paru 12. Bayi

Petugas TPPRN

( __________________________ ) Lama dirawat : Diagnosis masuk Diagnosis akhir

Utama

Kode :

Diagnosis tambahan

1.

Kode :

Diagnosis tambahan

2.

Kode :

Komplikasi

Kode :

Penyebab luar cedera & keracunan/morfologi neoplasma : Nama Operasi/Tindakan

Gol. Operasi

Jenis Anestesi

Infeksi nosokomial : Imunisasi yang pernah di dapat

Kode

Penyebab infeksi : 1. BCG 2. DPT 3. Polio

4. TFT 5. DT 6. Campak

Transfusi darah : Ya/Tidak 1. ……………. cc 1. Sembuh Keadaan keluar : 2. Membaik/mulai sembuh Sebab Kematian Cara keluar :

Tanggal

1. Diijinkan pulang 2. Pulang paksa

Dokter ruang / yang merawat :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat 2. ……………. cc 3. Mati < 48 Jam 4. Mati > 48 Jam

1. 2. 3. ……………. cc 5. Belum sembuh

3. Dirujuk ke ……………….. 4. Pindah RS lain Tanda tangan : BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|1


Lembar Hak Kuasa ini harus ditanda tangani oleh pasien sendiri atau wali ( orang tua/keluarga terdekat/kawan / induk semang /dan lain sebagainya) bagi pasien yang : a. Secara fisik / mental dinyatakan tidak sanggup untuk mengisi b. Pasien masih dibawah umur (kurang dari 18 tahun ) PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRAWAT INAP Saya yang bertanda tangan dibwah ini adalah pasien BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh (bila diwalikan pasien adalah ………………………… wali) dengan ini setuju untuk dirawat inap dan mengijinkan dokter maupun yang ditunjuk untuk melakukan berbagai cara diagnostik dan pengobatan yang dianggap perlu dan penting, baik untuk keadaan biasa apalagi keadaan darurat dan usaha lain untuk penyelamatan pasien. Meulaboh, ………………………….20…. Nama Jelas wali Nama Pasien Tanda tangan dan nama saksi

: : :

Bacakan keterangan persetujuan rawat inap ini pada pasien / wali sehingga jelas. Pembubuhan tanda tangan haruslah dilakukan didepan saksi. KETENTUAN BAGI WALI Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah wali pasien (Pasien adalah …………………………………. Wali ) Menyatakan bersedia : a. Sewaktu – waktu dihubungi bila keadaan pasien kritis. b. Bila pasien meninggal dunia, jenazah akan saya ambil sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Jenazah yang tidak diambil keluarga dalam tempo 24 jam akan di urus oleh BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. c. Saya bersedia untuk menaati / memenuhi segala peraturan yang berlaku di BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh dengan segala konsekwensinya. d. Ketentuan lain yang belum tercantum dalam lembaran ini dapat di tambahkan bilamana diperlukan BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Disetujui : Meulaboh, …………………….20…. Nama Wali : ………………………………………. Saksi : ………………………………………. Tanda tangan Wali PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH TERHADAP PASIEN PULANG PAKSA Saya yang bertanda dibawah ini adalah pasien / Wali, berkeinginan keras untuk pulang sebelum waktu yang telah ditentukan oleh staf medis BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh. Keputusan ini akan mengakibatkan saya / wali menanggung segala resiko yang terjadi dikemudian hari serta tidak akan mengadakan penggugatan terhadap BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh sesudahnya. Nama jelas pasien / wali

Meulaboh, ………………………20….

Tandan tangan pasien / wali Saksi :

Bagi wali, Wali adalah …………………... pasien

BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|2

CM : 2

NO. RM.


RINGKASAN SETELAH PENDERITA KELUAR DARI RUMAH SAKIT

Nama : Unit

DIKIRIM OLEH :

:

L

P

Umur :

Lantai :

Ruang :

Kelas :

ALAMAT :

RINGKASAN Cerita singkat berisi : 1. KELUHAN UTAMA DARI RIWAYAT PENYAKIT YANG POSITIF

2. PEMERIKSAAN JASMANI & LABORATORIUM YANG POSITIF

3. PERJALANAN PENYAKIT SELAMA PERAWATAN ( TERMASUK HASIL KONSULTASI DAN PEMERIKSAAN KHUSUS ) SERTA TINDAKAN YANG DILAKUKAN

4. DIAGNOSIS AKHIR SATU ATAU LEBIH SESUAI ICD.REV.X ( DITULIS DENGAN HURUF CETAK DAN TIDAK DISINGKAT )



NO. RM.

5. KEADAAN AKHIR O.S WAKTU DIPULANGKAN ( SEBUT PULA GEJALA SISA YANG ADA ) DAN OBAT YANG DIBERIKAN

6. PEMERIKSAAN LANJUTAN O.S DIMANA ATAU DIKIRIM KEMANA KE SIAPA

7. PROGNOSA & TINDAKAN REHABILITASINYA

Dokter Kepala Ruangan / Ahli Tanda Tangan,

Dokter Yang Merawat Tanda Tangan

_________________

_________________

Nama lengkap

Nama lengkap


CM : 3

NO. RM.


LEMBARAN KONSULTASI (Dikirim tanpa status)

Nama : Unit

:

Kepada TS _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

L Lantai :

P

Umur : Ruang :

Kelas :

Meulaboh,__________________________

Ikhtisar Klinik + Laboratorium singkat :

Konsultasi yang diminta :

Supervisor, _________________

Dokter yang memeriksa _________________

DokterNama Kepala Ruangan / Ahli lengkap Tanda Tangan

DOKTER Merawat NamaYang lengkap Tanda Tangan

____________________________

____________________________

Nama lengkap

Nama BLUD RSUD Cutlengkap Nyak Dhien Meulaboh|5

LEMBARAN KONSULTASI

NO. RM.

UNIT : RAWAT INAP


Nama : Unit

:

L Lantai :

P

Umur : Ruang :

Kelas :

Kepada TS _____________________________

Penemuan Klinis dari penderita yang dikonsultasikan :

Pemeriksaan khusus lain :

Kesimpulan :

Saran :

Supervisor, _________________

Dokter yang memeriksa _________________

DokterNama Kepala Ruangan / Ahli lengkap Tanda Tangan

DOKTER Merawat NamaYang lengkap Tanda Tangan

____________________________

____________________________

Nama lengkap

Nama BLUD RSUD Cutlengkap Nyak Dhien Meulaboh|6

CM : 4

NO. RM.


RENCANA PENGELOLAAN & CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama : Unit

:

L

P Umur :

Lantai :

Ruang :

Kelas :

Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan, rehabilitasi, dan edukasi yang akan dijalankan berdasarkan masalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien.

TANGGL/ JAM

PROFESI / BAGIAN

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN ( Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, disertai dengan Target yang Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Asessment. Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Setiap Akhir Catatan )

Intruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah/Prosedur (intruksi ditulis dengan rinci dan jelas)

VERIVIKASI DPJP (bubuhkan Stempel Nama, Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan


CM : 4

NO. RM.


RENCANA PENGELOLAAN & CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama : Unit

:

L

P Umur :

Lantai :

Ruang :

Kelas :

Tuliskan rencana pemeriksaan, tindakan, perawatan, rehabilitasi, dan edukasi yang akan dijalankan berdasarkan masalah yang ada (sesuai prioritas dan kegawatan) dan catatan perkembangan pasien.

TANGGL/ JAM

PROFESI / BAGIAN

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN ( Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, disertai dengan Target yang Terukur, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Asessment. Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Setiap Akhir Catatan )

Intruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah/Prosedur (intruksi ditulis dengan rinci dan jelas)

VERIVIKASI DPJP (bubuhkan Stempel Nama, Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan


CM : 5 NOMOR NAMA UMUR DIAGNOSIS MEDIS DR YANG MERAWAT PERAWAT TGL DIRAWAT TGL PENGKAJIAN CARA MASUK

BLUD RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jl. Gadjah Mada, Aceh Barat

RIWAYAT PENYAKIT : Keluhan Utama : ………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. Sistem Persyarafan Tingkat Kesadaran Reflek ektrimitas Masalah II. Sistem Peredaran Darah HR : x/mnt Terpasang infus Masalah

: …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : …………………………............. : ………………IGD…………IRJ

: Reflek Pupil : +/: ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………… TD :

mm/Hg

Perfusi : pucat/dingin/bercak/cyanosis/nadi tak teraba/oedema Capilery efill: t: C

: ……………………………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………………………………

III. System pernafasan RR : Reaksi dada : cuping hidung : stridor : wheezing : cyanosis : Secret/lender : Terapi O2 : It/mnt (Nasal kanul/RM/NRM) hama ireguler : Masalah

: ………………………………………………………………………………………………………………

IV. Sistem Pencernaan Status nutrisi : BB : kg, Anoreksia : Turgor menurun : Konjungtiva : anemis/tdk Ikterik : Sulit menelan : Eliminasi : Pola BAB : ……………….. x / hari Hematoksida Melena Hemoroid Konstipasi Diare : …….. Frekuensi : …………... Masalah

Mual : Muntah : ……./kali Mukosa kering : kerusakan gigi : Bising usus : LLA : …… Cm Diet : …...x/hari Stomatis : BAB terakhir : Massa abdomen : Kembang : Konsistensi : warna : ……………... Bising Usus :

: ………………………………………………………………………………………………………………

V. Sistem Perkemihan Hematuri Polituri Oliguria Disuria Masalah

Retensi : Inkontinensi : Cateter :

:……………………………………………………………………………………………………………….

VI. Sistem Integumen Turgor kulit : kebersihan Kulit : Ptekien : Kemerahan : Dekubitus : Bula : Luka : Eritema : Masalah : …………………………………………… VIII.

warna : ……………...

Data Penunjang Laboratorium : ………………………………………… Radiologi : ………………………………………… EKG : …………………………………………

VII.

Lain – lain Higiene : ………………………………………….. Tumbuh kembang : ………………………………. Psikologi : ………………………………………... Social : ………………………………………........ Masalah : ………………………………………….

Tanggal Pengkajian : ………………………………………. Perawaat yang melakukan pengkajian : Nama : ………………………………………………… Tanda tangan : ………………………………………… CM : 6


DOKUMEN

RUANG :

NO. RM : BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|9

KEPERAWATAN TGL / JAM

PENGKAJIAN/ DIAGNOSIS KEP

: Lantai : NAMA

PERENCANAAN

L

TINDAKAN

P

UMUR : EVALUASI

Nama Terang TTD

CM : 6 BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

DOKUMEN

RUANG :

NO. RM : BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|10

KEPERAWATAN TGL / JAM

PENGKAJIAN/ DIAGNOSIS KEP

: Lantai : NAMA

PERENCANAAN

L

TINDAKAN

P

UMUR : EVALUASI

Nama Terang TTD

CM : 7 BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh

RAWAT INAP

NO. RM. BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|11

Nama :

RESUME PASIEN PULANG

Instalasi :

Jenis Kelamin : Umur :

L

Th.

P Bln

Lantai

:

Ruang

:

Kelas :

Beri tanda pada kotak yang tersedia dengan data pasien Dirawat sejak : ………………………………………………………….s/d……………………………………………………………. Diangnose medic saat pulang : ………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………... Status pulang : atas ijin dokter dirujuk Atas permintaan sendiri Melarikan diri

Meninggal dunia

Keadaan umum pasien saat pulang Suhu : …………………………C Nadi : …………………………kali/menit Kesadaran : ………………………… Pasien dirujuk ke

:

Alat bantu yang masih : Terpasang saat pulang :

Tensi : ………………………… Pernapasan : …………………………kali/menit BB : …………………………kg

Doktor pribadi Lain – lain

Rumah sakit lain

Tidak ada Lain – lain Jalan Kursi roda

Keteter NGT Tongkat Brancart

Masalah keperawatan selama dirawat : 1. 2. 3. 4. 5.

Oksigen Lain – lain

1. 2. 3. 4. 5.

Masalah keperawatan yang perlu ditindak lanjut di rumah : 1. 2. 3. 4. 5. Penyuluhan kesehatan yang diberikan : Cara memberi makan minum Cara memberi obat Cara perawatan luka Cara melakukan teknik relaksasi Cara batuk efektif Cara melakukan fisioterapi Cara pengaturan diet Cara menjemur bayi kuning Cara pengeceran dan pemberian susu Cara memandikan bayi Cara merawat bayi Cara menyusui bayi Cara merawat tali pusar Cara membuat larutan PK/Bethedine untuk kebersihan vulva Cara perawatan paying udara Lain - lain


RAWAT INAP

NO. RM. BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh|12

Pasien/keluarga mengatakan pengertiannya tentang penjelasan yang di berikan : Ya

Tidak

Setelah di berikan penyuluhan, pasien/keluarga dapat mendemontrasikan cara : ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................

Mencocokan gelang ibu pada bayi

:

Nomor gelang ibu pada bayi

:

Disaksikan oleh orang tua bayi saat mencocokan

:

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Obat – obatan yang dibawa pulang : ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Hasil pemeriksaan yang dibawa pulang : ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Surat istirahat

:

Ya

TIDAK

Surat control

:

Ya

TIDAK

Surat rujukan

:

Ya

TIDAK

Surat keterangan kelahiran

:

Ya

TIDAK

Kartu imunisasi

:

Ya

TIDAK

Surat tanda bukti selesai administrasi

:

Ya

TIDAK

Lain – lain Pulang ke alamat

: ……………………………………………...

Nama penjemput

: ……………………………………………...

Hubungan dengan pasie

: ……………………………………………...


Tanda Tangan

Tanggal,

Jam :

Pasien / Keluarga

Nama Perawat

( ………………………… )

( ………………………… )

CM : 8

NO. RM.


PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN EEG.EKG FOTO,AUDIOMETRI,DLL

Nama

:

Unit

:

L

P

Lantai :

Umur

:

Ruang

:

Kelas :

LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI LEMBARAN KEDUA, KETIGA, DST, Rekatkan pada garis – garis diatasnya


CM : 9

NO. RM.


PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama

:

Unit

:

L

P

Lantai :

Umur

:

Ruang

:

Kelas :

LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI LEMBARAN KEDUA, KETIGA, DST, Rekatkan pada garis – garis di atas nya



Form Rawat Rawat Inap

Recommend Documents