Format Pengkajian Keluarga

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA PENGKAJIAN KELUARGA DATA UMUM KELUARGA

1. Nama Nama kep kepal alaa kelu keluar arga ga 2. umur : 3. Agama : 4. Pendidikan : 5. Pekerja rjaan : 6. Suku Suku// Ban Bangs gsaa : 7. Alamat : 8. Komp Kompos osis isii kelu keluar arga ga : ○

No

Nama Umur Sex

Tgl. La Lahir Pendikan

9. Tipe ipe kel kelua uarg rgaa : 10. Genog Genogram ram : 11. Sifat Keluarga Keluarga a. Peng Pengam ambi bila lan n Kepu Keputu tusa san n   b. Kebias Kebiasaan aanHid Hidup up SehariSehari-har harii 

Kebiasaantidur / istirahat



Kebiasaan rekreasi



Kebiasaan makan keluarga

Status Sosial Ekonomi Keluarga Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa) Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama) RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Tahap perk perkemb embang angan an kelu keluarg argaa saat saat ini 2. Tahap perkembanga perkembangan n keluarg keluargaa yang yang belum belum terpenuhi terpenuhi 3. Riwa Riwaya yatt kelu keluarg argaa int intii 4. Riwayat Riwayat keluarga keluarga sebelumny sebelumnyaa (pihak (pihak istri istri dan dan suami) suami) LINGKUNGAN

1. Karakteristi Karakteristik k rumah rumah (tipe, (tipe, ukuran, ukuran, jumlah jumlah ruangan ruangan)) 2. Vent Ventil ilas asii dan dan pen pener eran anga gan n 3. Pers Persed ediaa iaan n air air bers bersih ih 4. Pemb Pembua uang ngan an sam sampa pah h 5. Pemb Pembua uang ngan an air air lim limba bah h 6. Jamban Jamban / WC (tip (tipe, e, jarak jarak dari dari sumb sumber er air) air)

Pekerjaan Ket

7. Denah rumah 8. Ling Lingku kung ngan an sek sekit itar ar ruma rumah h 9. Sarana Sarana komu komunik nikasi asi dan dan trans transpor portas tasii 10. Fasilitas Fasilitas hiburan hiburan (TV, radio, dll.) dll.) 11. Fasilitas Fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan kesehatan SOSIAL

1. Karakt Karakteris eristik tik teta tetangg nggaa dan komuni komunitas tas 2. Mobili Mobilitas tas geogra geografis fis keluar keluarga ga 3. Perkumpula Perkumpulan n keluarga keluarga dan interaksi interaksi dengan dengan masyarakat masyarakat 4. Sist Sistem em pend penduk ukun ung g kelua keluarg rgaa STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Pola Kom Komun unik ikas asii Kelua Keluarg rgaa 2. Stru Strukt ktur ur Keku Kekuata atan n Kelua Keluarg rgaa 3. Strukt Struktur ur Peran Peran (forma (formall dan dan infor informal mal)) 4. Nila Nilaii dan dan Norm Normaa Kel Kelua uarg rgaa FUNGSI KELUARGA

1. Fung Fungsi si afek afekti tif  f  2. Fung Fungsi si sosi sosial alis isas asii 3. Fung Fungsi si peraw perawat atan an kese keseha hata tan n ○

Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan: a. Meng Mengen enal al mas masal alah ah kes keseh ehat atan an  b.  b. Memu Memutu tusk skan an unt untuk uk mer merawa awatt c. Mampu mer meraawat d. Modi Modifi fika kasi si ling lingku kung ngan an e. Memanf Memanfaatk aatkan an pelaya pelayanan nan kese kesehat hatan an yang yang ada ada

4. Fung Fungsi si rep repro rodu duks ksii 5. Fung Fungsi si ek ekonom onomii STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stress Stressor or jangka jangka pend pendek ek dan dan jangka jangka panja panjang ng a. Stre Streso sorr jang jangka ka pen pende dek  k   b.  b. Stre Streso sorr jang jangka ka pan panja jang ng 2. Kemampuan Kemampuan keluarga keluarga berespon berespon terhadap terhadap situasi situasi atau stresso stressor  r  3. Strate Strategi gi kopi koping ng yang yang digu digunak nakan an 4. Strate Strategi gi adap adaptas tasii disf disfung ungsio sional nal RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat Riwayat kesehat kesehatan an masing-masi masing-masing ng anggota anggota keluarga keluarga a. Ayah b. Ibu

c. Anak   2. Kelu Keluar arga ga ber beren enca cana na 3. Imunisasi 4. Tumbu umbuh h kem kemban bang a. Pemerik Pemeriksaa saan n tumb tumbuh uh kemban kembang g anak  anak  

Anak I :



Anak II:



dll

 b. Pengetahua Pengetahuan n orang orang tua tua terhadap terhadap tumbuh tumbuh kemban kembang g anak  anak  PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

1. Peme Pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k Bapa Bapak k… a. Keadaan um umum : b. Kesadaran ran c. Tand Tandaa-ta tand ndaa vit vital al :  

TD :  N :



RR :



S:

d. Kepala : 

Rambut :



Mata :



Hidung :



Telinga :



Mulut :

e. Dada / Thorax : 

I:



P:



P:



A:

f. Peru Perutt / Abdo Abdome men n: 

I:



A:



P:



P:

g. Gene Geneta tali liaa / Anus Anus : h. Ekstr kstrem emit itas as : 2. Peme Pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k Ibu Ibu ……. ……. a. Keadaan um umum :

b. Kesadaran : c. Tanda-tanda vital :  

TD :  N :



RR :



S:

d. Kepala : 

Rambut :



Mata :



Hidung :



Telinga :



< :>

e. Dada / Thorax : 

I:



P:



P:



A:

f. Perut / Abdomen : 

I:



A:



P:



P:

g. Genetalia / Anus : h. Ekstremitas : 3. Pemeriksaan fisik Anak …… (1) a. Keadaan umum : b. Kesadaran : c. Tanda-tanda vital :  

TD :  N :



RR :



S:

d. Kepala : 

Rambut :



Mata :



Hidung :



Telinga :



Mulut :

e. Dada / Thorax : 

I:



P:



P:



A:

f. Perut / Abdomen : 

I:



A:



P:



P:

g. Genetalia / Anus : h. Ekstremitas 4. Pemeriksaan fisik Anak …… (2) a. Keadaan umum : b. Kesadaran : c. Tanda-tanda vital :  

TD :  N :



RR :



S:

d. Kepala : 

Rambut :



Mata :



Hidung :



Telinga :



Mulut :

e. Dada / Thorax : 

I:



P:



P:



A:

f. Perut / Abdomen : 

I:



A:



P:



P:

g. Genetalia / Anus : h. Ekstremitas

5. HARAPAN KELUARGA ANALISA DATA

TGL

DATA

MASALAH

SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1 KRITERIA

BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat maslah

1

•

Aktual: 3

•

Resiko:2

•

Potensial:1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah •

Mudah: 2

•

Sebagian: 1

•

Tidak dapat:0

2

3. Kemungkinan masalah dapat dicegah •

Tinggi: 3

•

Cukup: 2

•

Rendah: 1

1

4. Menonjolnya masalah •

Segera: 2

•

Tidak segera: 1

•

Tidak dirasakan:0

1

Skor: Masalah 2: KRITERIA 1. Sifat maslah •

Aktual: 3

•

Resiko:2

•

Potensial:1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN 1

2

•

Mudah: 2

•

Sebagian: 1

•

Tidak dapat:0

3. Kemungkinan masalah dapat dicegah •

Tinggi: 3

•

Cukup: 2

•

Rendah: 1

4. Menonjolnya masalah •

Segera: 2

•

Tidak segera: 1

•

Tidak dirasakan:0

1

1

Skor: Masalah 3: KRITERIA 1. Sifat maslah •

Aktual: 3

•

Resiko:2

•

Potensial:1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah •

Mudah: 2

•

Sebagian: 1

•

Tidak dapat:0

3. Kemungkinan masalah dapat dicegah •

Tinggi: 3

•

Cukup: 2

•

Rendah: 1

4. Menonjolnya masalah •

Segera: 2

•

Tidak segera: 1

•

Tidak dirasakan:0 Skor:

BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN 1

2

1

1

By. Kapuk

Artikel yang mungkin anda baca juga:

CONTOH FORMAT ASKEP KELUARGA

ASKEP KELUARGA (contoh format) BY : WS

A. Pengkajian I. Data Umum 1.Nama kk : Bapak KR (70 Th) 2.Alamat : Rowoasri , RT 2 , RW 7 , Rowokangkung , Lumajang 3.Pekerjaan kk : Tani 4.Pendidikan kk : SD

5.KOMPOSISI KELUARGA No

Nama

Jk

Hub dg KK 

Umur

Pendidik an

Pekerja an

Status kes

1

Ny. Ab

P

Istri ke 3

36

Smp

Ibu RT

Sehat

2

Ac

L

Anak

17

Smp

Masih

Sehat

sekolah 3

Har

P

Anak

11

Sd

Masih sekolah

Sehat

4

Za

L

Anak

4

Belum sekolah

-

Sehat Immunisa si Lengkap +

Genogram (lihat cara membuat genogram ) Aturan : lebih tua sebelah kiri , umur anggota klg ditulis pada simbol laki-laki atau perempuan,tahun dan penyebab kematian ditulis disebelah simbol laki-laki atau perempuan 35

25

LAKI PEREMPUAN SERUMAH MENIKAH

CERAI ANAK KANDUNG PISAH KLIEN ANAK KEMBAR

KLIEN ANAK ANGKAT MENINGGAL ABORSI 6. type keluarga : keluarga inti 7.suku : jawa 8. Agama : islam 9.status social : Rp. 500.000,- per bulan . menurut keluaarga tidak cukup 10. rekreasi : menonton televisi, silaturohmi keluarga, kadang rekreasi di tempat terbuka

II. Riwayat Tahap Perkembangan 1. tahap perkemb.klg : keluarga dg anak usia remaja 2. tahap klg yang belum terpenuhi : tidak ada ug belum terpenuhi, namun tugas klg yg belum dapat dicapai saat ini adalah memberi figur yg baik bagi anakl remaja. 3. riwayat kesehatan keluarga : tdk ada peny keturunan, P. KR terkena bronkhitis kronik, Sering kumat berobat ke dr swasta, bu KR sehat , pak KR perokok, 1-2 batang perhari, anak tertua perokok  Juga , 4. Riwayat kesehatan klg sebelumnya : 2 tahun sudah didiagnosis Bronkhitis kronik 

III. Keadaan Lingkungan 1. Karakterisitik rumah : luas rumah lebar 4 M , panjang 12 M , terdiri 2 kamar tidur, 1 musholla 1 km mandi dan wc ( tidak adaSeptik Thank) , ruang tamu, dan dapurnya memanfaatkan pojok Dari lorong, - type bangunan : lantai dari plester - ventilasi : sinar matahari kurang masuk, jendela hanya 1 (0,75 x 1,2 M)

 Jendela kamar tak ada karena mepet dg tetangga - kebersihan ruang : banyak barang numpuk tak teratur , masak dg kayu bakar - sumber air : dari PAM

- denah rumah Dapur

Ruang tamu

2. Karakteristik komunitas  Tetangga membantu berobat ke dokter praktik  Tengga dan sekitarnya peduli pada kesehatan pak KR 3. Interaksi dengan komunitas ] Pengajian aktif, aktif kuimpul di masyarakat 4. Sistem pendukung keluarga  Yg merawat pak KR hanya istrinya saja, biaya minim, jarak rumah dengan puskesmas 500 meter, oleh karena sekarang lebih banyak berobat ke tabib

IV. Struktur Keluarga 1. Pola Komunikasi Keluarga Musyawaroh, tapi kadang pak KR suka marah pada anaknya jika tidak patuh 2. Struktur Peran Pak KR merasa tetap sebagai kepala keluarga dan ber TJ, meskipun sekarang sakit , bu KR menjual kerupuk untuk menopang kekurangan kebutuhan 15 .000/ perhari 3. Norma Keluarga Menyesuaikan dengan nilai agama yg dianut dan norma yg ada, percaya penyakitnya bisa di obati, dan penyakitnya tidak ada hubunganny dengan guna-guna.

V. Fungsi Keluarga 1. Fungsi Afektif  Pak Kr sering menegur anaknya jika diperingatklan ibunya tidak mau, saling menghormati antar anggota keluarga, 2. Fungsi Sosial Keluarga mengajarkan agar berperilaku yang baik dengan tetannggga dan lingk. Sekitar , hidu berdampingna dan merasa tentram. 3. Fungsi Keperawatan Kesehatan  Jika sakit mencari bantuan ke pelayanan kesehatan terdekat, yang merawat pak KR saat ini bu KR, pemanfaatan yankes masih kurang karena pak KR tidak emmeiliki penghasilan tetap.

4. Fungsi reproduksi  Tidak ingin punya anak lagi, tidak ikut KB, hubungan suami istri masih, tetapi jarang sekali. 5. Fungsi Ekonomi Penghasilannya tak menentu apalagi pak KR yang sakit, saat ini keluarga dicukupi dari penghasilan yang lain.

VI. Stress Dan Koping Keluarga 1. Stressor yang dimiliki Sejak 6bulan yg lalu, sakit bronkhitisnya kumat, dan tidak dapat bekerja lagi, anak-anaknya butuh biaya u/ sekolah 2. Kemampuan keluarga Berespon thd stressor Pasrah padak ondisiny sekarang, dianggap sebagai cobaaan dan berharap anak tertuanya bekerja lebih giat u/kebut. Keluarga 3. Strategi Koping yang dilakukan Keluarga menerima ini apa adanya dan selalu melibatkan anak teruanya u/ pengambilan kepeutusan 4. Strategi adaptasi yang disfungsi Sering marah pada anak tertuanya jika merokok terus dan dianjurkan mencari alternatif pengobatan lain.

VII. Pemeriksaan fisik  Sasaran terutama pada yang mempunyai maslah kesehatan (sakit) dengan

metode Head to toe VIII. Harapan Keluarga Berharapmendapat bantuan seperti yang dikatakan oleh tetangganya , yaitu kartu sehat sehingga dapat berobat secara rutin di Puskesmas.

B. Diagnosis Keperawatan Keluarga 1. Analisa Data Data (sign- symptom)

Masalah (P)

Penyebab (E)

Data subyek

Resiko serangan berulang pada

Lingk. Yg tidak  adekuat

- pak KR terkena Bronkhitis kronik sejak 2 tahun - sejak 6 bulan kumat shg di rumah saja Data obyektif  - lingkungan rumah kurang sehat : barang bertumpuk-

P. KR

5 tugas

tumpuk ,kotor , ventilasi kurang dll - Hasilpmx fisik : …………………..

2. Rumusan Diagnosis Keperawatan Resiko tinggi serangan berulang yang dialami oleh pak KR b/d ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan atau (eteologi yang lain) ketidakmampuan keluarga merawat pakKR yang sedang saklit.

P (NANDA) yang b/d E (ketidakmampuan keluarga – sesuai 5 TUGAS KELUARGA) , sign /symptom takperlu ditulislagi NO

KRITERIA

SKOR

 JUML BOBOT

1

SIFAT MASALAH

3

1

?

2

SKALA :

2

2

?

3

- TIDAK/KURANG SEHAT

1

1

?

4

- ANCAMAN

2

1

?

- KEADAAN SEJAHTERA

1

KEMUNGK. MAS DAPAT DIUBAH : - MUDAH - SEBAGIAN - TIDAK DAPAT POTENSI MAS. U/ DICEGAH - TINGGI

0 3 2 1 2 1 0

- CUKUP - RENDAH MENONJOLNYA MASALAH - BERAT, SEGERA - ADA MASALAH TAPI TAK  perlu SEGERA ditangani - MASALAH TAK DIRASAKAN

PENENTUAN PRIORITAS SESUAI DENGAN SKALA :

1. KRITERIA PERTAMA, PRIORITAS UTAMA PADA : TIDAK/ KURANG SEHAT KARENA PERLU TINDAKAN SEGERA 2. KRITERIA KEDUA, MENGACU PD : - PENGET DAN TEHNOLOGI U/ MENGATASI MAS KLG - SUMBER DAYA KLG FISIK , KEUANGAN, TENAGA - SUMEBR DAYA PERAWAT, : KAP (PENGET, AFEKTIF DAN PSIKOMOTOR) - SUMBER DAYA LINGK. : FASILITAS, ORGANISASI, DAN DUKUNGAN 1. KRITERIA KETIGA - KEPELIKAN MASALAH - LAMANYA MASALAH - TINDAKAN YG SEDANG DIJALANKAN - KELOMPOK YG BERESIKO U/ DICEGAH AGAR TIDAK AKTUAL DAN PARAH 1. KRITERIA KEEMPAT , PERSEPSI KLG THD MASALAHNYA

3. skoring penentuan prioritas DX keperawatan keluarga contoh : RESIKO JATUH LANSIA DI KLG BAPAK Rr BD. KETIDAKMAMP[UAN MENYEDIAKAN LINGK. AMAN No dx

Kriteria

Skor

Pembenaran

4. prioritas dx keperawatan Prioritas

Dx kep

Skor

RESIKO JATUH LANSIA DI KLG BAPAK Rr BD. KETIDAKMAMP[UAN MENYEDIAKAN LINGK. AMAN

1

3 1/3

2

2½

3 dst

2 , DST