DECLARACIÓN JURADA DE VIDA DEL CANDIDATO FOTO
FORMATO ACORDE AL REGLAMENTO DE INSCRIPCIÓN DE LISTAS DE CANDIDATOS RES. N°_______-2010-JNE
I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; ART. 24 LITERAL a)
1. Organización política:
2. N° de registro:
3. Cargo al que postula:
4. Lugar al que postula: Departamento:
Alcalde provincial Alcalde distrital
Presidente regional Vicepresidente regional Consejeros regionales
Regidor provincial Regidor distrital
Provincia:
Distrito:
5. Forma de designación de su candidatura
Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y ciudadanos no afiliados. Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados. Elecciones a través de los delegados elegidos por los órganos partidarios conforme lo disponga el estatuto. Designación directa, hasta una quinta parte del número total de candidatos.
6. Apellido paterno
7. Apellido materno
9. Sexo:
Femenino
8. Nombres
Masculino
10. Documento de Identidad (DNI): 11. Correo electrónico:
12. Portal del candidato:
Día
Me s
Año
14. Fecha de nacimiento:
13. Lugar de nacimiento: País:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
15. Lugar de residencia/domicilio: Departamento:
Provincia:
Distrito:
16. Tiempo de residencia:
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado de la organización política.
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II. EXP EXPERIE ERIENCIA NCIA LA BORAL Mencione los trabajos realizados en oficios, ocupaciones o profesiones, profesiones, que hubiese tenido en el sector público o privado por lo menos durante los últimos 20 años, empezando por el más reciente: BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL b)
Si tengo experiencia laboral
Centro de trabajo 1 Sector:
No tengo experiencia laboral
Centro de trabajo 2
(Nombre del empleador):
Público
Sector:
Privado
Periodo aproximado Fecha desde Año
Privado
Fecha desde Mes
Año
Cargo:
hasta Mes
A ño
Mes
Año
Cargo:
Centro de trabajo 3 Sector:
Público
Periodo aproximado
hasta Mes
(Nombre del empleador):
Centro de trabajo 4
(Nombre del empleador):
Público
Sector:
Privado
Periodo aproximado Fecha desde Año
Público
Privado
Periodo aproximado
hasta Mes
(Nombre del empleador):
Fecha desde Mes
Año
Cargo:
hasta Mes
A ño
Mes
Año
Cargo:
Documentos que adjunta, especificando número de folio (Opcional)
Centro de trabajo 5 Sector:
Centro de trabajo 6
(Nombre del empleador):
Público
Privado
Sector:
Periodo aproximado Fecha desde Año
Privado
Fecha desde Mes
Año
Cargo:
hasta Mes
A ño
Mes
Año
Cargo:
Centro de trabajo 7 Sector:
Público
Periodo aproximado
hasta Mes
(Nombre del empleador):
Centro de trabajo 8
(Nombre del empleador):
Público
Sector:
Privado
Periodo aproximado Fecha desde Año
Público
Privado
Periodo aproximado
hasta Mes
(Nombre del empleador):
Fecha desde Mes
Año
Cargo:
hasta Mes
A ño
Mes
Año
Cargo:
Documentos que adjunta, especificando número de folio (Opcional)
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma Firma y sello y sello del personero del personero acreditado legal de de la organización organizaciónpolítica. política.
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III. FORMACIÓN ACADÉMICA
No se cuenta con estudios de ninguna clase. Indique los estudios realizados así como la certificación obtenida en cada uno: (Marcar con una equis (X) los recuadros pequeños) BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL c)
Concluida No concluida
Centro educativo / dirección
Educación Primaria básica Secundaria regular
Estudios técnicos
Concluidos
Lugar
Si
Nombre de la especialidad
No
Documento que lo acredita
Certificado Constancia Diploma
Nombre del curso
Periodo Fecha de inicio: Mes
Añ o
Mes
Año
Nombre del centro de estudios
Estudios superiores no universitarios
Concluidos Documento que lo acredita Periodo
Especificar tipo de estudios
Si
Certificado
No
Constancia
Diploma
Lugar Nombre de la especialidad
Fecha de inicio: Mes
Año
Fecha de término: Mes
Añ o
Nombre del centro de estudios
Estudios universitarios
Concluidos
Documento que lo acredita
Lugar
Si
Certificado
No
Constancia
Nombre de la carrera
Fecha de término:
Nombre de la facultad
Grado /T /Título
Fecha de inicio:
Egresado Bachiller Licenciado Ninguno
Título
Mes
Concluidos
Documento que lo acredita
Maestría Doctorado Otro
Si
Certificado
No
Constancia
Lugar Nombre de la especialidad
Título
Mes
Grado /T /Título
Periodo
Mes
Año
Fecha de término: Mes
Nombre del centro de estudios
Cursos de especialización
Concluidos
Documento que lo acredita
Periodo
Diplomado Curso de especialización Otro
Si
Certificado
Fecha de inicio:
No
Constancia
Lugar
Diploma
Nombre del curso
Año
Fecha de inicio:
Egresado Magister Doctor Ninguno
Mes
Año
Fecha de término:
Nombre de la universidad
Estudios de postgrado
Periodo
Añ o
Año
Fecha de término: Mes
Año
Nombre del centro de estudios
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma Firma y sello y sello del personero del personero acreditado legal de de la organización organizaciónpolítica. política.
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Si he oc ocup upad ado o car cargo go po polí líti tico co No he he ocu ocupa pado do ca carg rgo o pol polít ític ico o IV. CARGOS POLÍTICOS: a. Cargos partidarios: Indique cuál o cuáles cargos partidarios ha desempeñado, empezando por el más reciente: BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL d)
Cargo 1:
Cargo 2:
Ámbito o circunscripció circunscripción: n: Nacional Provincial
Ámbito o circunscripció circunscripción: n: Nacional Provincial
Departamental / Regional Distrital
Organización política:
Ingreso: Mes
Organización política:
Periodo aproximado
A ño
Salida:
Mes
Ingreso:
A ño
Mes
Cargo 3:
Periodo aproximado
Año
Salida:
Mes
A ño
Cargo 4:
Ámbito o circunscripció circunscripción: n: Nacional Provincial
Ámbito o circunscripció circunscripción: n: Nacional Provincial
Departamental / Regional Distrital
Organización política:
Ingreso: Mes
Departamental / Regional Distrital
Departamental / Regional Distrital
Organización política:
Periodo aproximado
A ño
Salida:
Mes
Ingreso:
A ño
Mes
Periodo aproximado
Año
Salida:
Mes
A ño
b. Cargos de elección popular: Si he oc ocup upad ado o car cargo goss de de ele elecc cció ión n pop popul ular ar
No he he ocu ocupa pado do ca carg rgos os de el elec ecci ción ón po popu pula lar r
Indique cuál o cuáles cargos de elección popular ha desempeñado, empezando empezando por el más reciente. Cargo 1:
Cargo 2: Alcalde
Presidente Vicepresidente Constituyente Representante del parlamento parlamen to andino andino Presidente regional Vicepresidente regional Consejero regional
Diputado Sen Se nad ado or
Regidor Con ong gres esiist sta a
Región / Provincia / Distrito Proceso electoral:
Organización política por la que postuló: Ingreso:
Periodo aproximado
Año
Organización política por la que postuló: Salida: Año
Cargo 3:
Ingreso:
Periodo aproximado
Año
Salida: Año
Cargo 4: Alcalde
Presidente Vicepresidente Constituyente Representante del parlamento parlamen to andino andino Presidente regional Vicepresidente regional Consejero regional
Diputado Sen Se nad ado or
Regidor Con ong gres esiist sta a
Región / Provincia / Distrito Proceso electoral:
Organización política por la que postuló: Ingreso:
Alcalde Diputado Regidor Presidente Sen Se n ador ad or Con ongr gres esis ista ta Vicepresidente Constituyente Representante del parlamento parlamen to andino andino Región / Provincia / Distrito Presidente regional Proceso electoral: Vicepresidente regional Consejero regional
Periodo aproximado
Año
Alcalde Diputado Regidor Presidente Sen Se n ador ad or Con ongr gres esis ista ta Vicepresidente Constituyente Representante del parlamento parlamen to andino andino Región / Provincia / Distrito Presidente regional Proceso electoral: Vicepresidente regional Consejero regional Organización política por la que postuló:
Salida: Año
Ingreso:
Periodo aproximado
Año
Salida: Año
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos. Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado de la organización política.
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V. RELACIÓN DE SENTENCIAS CONDENATORIAS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI LAS HUBIERE. Sin antecedentes penales
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL e)
AMBITO PENAL:
AMBITO PENAL:
N° de expediente (instrucción) Fech Fe cha a de in inte terp rpos osic ició ión: n:
Día
Mes Me
Año
Juzgado:
N° de expediente (instrucción)
Fech Fe cha a de se sent nten enci cia a fi firm rme: e:
Día
Mes Me
Año
Juzgado:
Fech Fe cha a de in inte terp rpos osic ició ión: n:
Día
Mes Me
Fech Fe cha a de se sent nten enci cia a fi firm rme: e:
Año
Día
Mes Me
Nombre completo de la personal natural o jurídica denunciante:
Nombre completo de la personal natural o jurídica denunciante:
Acusación penal (delito)
Acusación penal (delito)
Fallo:
Fallo:
Año
VI. RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARES Y/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES. Cuen Cu enta ta co con n sen sente tenc ncia ia fi firm rmee
BASE LEGAL: RES. N°_____-2010-JNE; LITERAL f)
AMBITO CIVIL: Laboral
Familia / Alimentaria
Número de expediente:
Mes Me
Día
Familia / Alimentaria
Número de expediente:
Fech Fe cha a de se sent nten enci cia a fi firm rme: e:
Año
Materia de la demanda - elige una:
Laboral
Otro
Juzgado:
Fech Fe cha a de in inte terp rpos osic ició ión: n:
Día
AMBITO CIVIL:
Materia de la demanda - elige una:
No cu cuen enta ta co con n sen sente tenc ncia ia fi firm rmee
Mes Me
Año
Fec echa ha de de inte interp rpos osic ició ión: n:
Dí a
Mes Me
Fec echa ha de de sent senten enci cia a firm firme: e:
Año
Dí a
Mes Me
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Materia de la demanda:
Materia de la demanda:
Fallo:
Fallo:
AMBITO CIVIL: Laboral
Familia / Alimentaria
Número de expediente: Fech Fe cha a de in inte terp rpos osic ició ión: n:
Día
AMBITO CIVIL:
Materia de la demanda - elige una:
Mes Me
Año
Día
Familia / Alimentaria
Número de expediente:
Fech Fe cha a de se sent nten enci cia a fi firm rme: e:
Mes Me
Año
Mes Me
Otro
Juzgado:
Fec echa ha de de inte interp rpos osic ició ión: n:
Dí a
Año
Materia de la demanda - elige una:
Laboral
Otro
Juzgado:
Otro
Juzgado:
Fec echa ha de de sent senten enci cia a firm firme: e:
Año
Dí a
Mes Me
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Nombre completo de la personal natural o jurídica demandante:
Materia de la demanda:
Materia de la demanda:
Fallo:
Fallo:
Año
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER SENTENCIA CONDENATORIA VIGENTE Tiene condena vigente No tiene condena vigente
De tenerla, especifique: Fecha de sentencia primera instancia: Plazo de pena privativa de la libertad: Plazo de inhabilitación:
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado de la organización política.
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VII.
MENCIÓN DE LAS RENUNCIAS EFECTUADAS A OTROS PARTIDOS, MOVIMIENTOS DE ALCANCE REGIONAL O DEPARTAMENTAL U ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL, DE SER EL CASO BASE LEGAL: RES. N°_____ N°_____-2010-JNE; -2010-JNE; LITERAL g)
Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o no inscrita en el ROP: Si No Desde
Denominación del cargo o vínculo:
Mes
Fecha de renuncia
A ño
Mes
Desde
Mes
VIII.
Año
Fecha de renuncia
A ño
Mes
Año
INFORMACIÓN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA (OPCIONAL - NO OBLIGATORIA)
a) Otra experiencia Mencione alguna otra experiencia que no esté incluida en los puntos anteriores, empezando por la más reciente (dirigencial, política, pública, social o de cualquier otra naturaleza) Cargo 1:
Cargo 2:
Entidad / Institución:
Entidad / Institución:
Periodo aproximado
Ingreso: Mes
A ño Añ
Salida:
Mes
A ño Añ
Ingreso: Mes
Periodo aproximado
A ño Añ
Salida:
Mes
Año Añ
b) Declaración jurada de ingresos y de bienes y rentas DECLARACIÓN DEL PATRIMONIO a.
INGRESOS
SECTOR PÚBLICO
SECTOR PRIVADO
TOTAL S/.
REMUNERACIÓN BRUTA MENSUAL (Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría)
RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoría)
OTROS INGRESOS MENSUALES (Predios arrendados, subarrendados o c edidos) (Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos) (Intereses originados por colocación de capitales, regalías, rentas vitalicias, etc.) (Dietas o similares)
TOTAL INGRESOS
b.
BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
TIPO DE BIEN
DIRECCIÓN
(paÍs o extranjero)
Nº FICHA - REG. PÚBLICO
VALOR AUTOVALUO S/.
TOTAL BIENES INMUEBLES
c.
BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
VEHÍCULOS
OTROS
MARCA-MODELO-AÑO
DESCRIPCIÓN
Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigüedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)
(paÍs o extranjero)
PLACA / CARACTERÍSTICAS
VALOR S/.
CARACTERÍSTICAS
TOTAL BIENES MUEBLES
ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO
DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIÓN A SU CARGO (TIPO DE DEUDA)
MONTO S/.
TOTAL DEUDA NÚMERO DEPENDIENTES A SU CARGO FECHADE DEPERSONAS ELABORACIÓN
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaración Jurada de Vida son fidedignos.
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato
Firma candidato
Huella dactilar
(Índice derecho)
Firma y sello del personero acreditado de la organización política.
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