Formulir Data Pelanggan

!rmulir Data Pelanggan &aru'a In'nesia

Profl Kelembagaan: Kelembagaan: Nama Institusi

: ......................................................................

Alamat

......... : ......................................................................

NPWP

......... : ......................................................................

 Jumlah Perwakilan Perwakilan PIC PIC Perj erjalanan Dinas  Jabatan

......... : ...................................................................... ......... : ...................................................................... ......... : ......................................................................

.........  Tempat/T  Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................... N. Telepn

......... : ......................................................................

!a"

......... : ......................................................................

N. Telp #eluler

......... : ......................................................................

Alamat $mail

......... : ...................................................................... .........

Profl Pimpinan Lembaga: Nama

: ......................................................................

Alamat %antr

......... : ......................................................................

.........  Tempat/T  Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................... Alamat $mail

......... : ......................................................................

.........

Data Perjalanan Dinas: Anggaran (ia)a Jasa Penerbangan per Tahun : .............................. *ata+rata pembelanjaan jasa penerbangan &aru'a In'nesia per tahun *ute Penerbangan )ang sering 'iterbangi + Dmestik ........................................... +

: ............................. :

Internasinal:

........................................... Apakah

ter'apat

kegiatan

tahunan

)ang

menggunakan

jasa

penerbangan,

-  Ti'ak -

a

sebutkan:

............................................

#a)a men)atakan bahwa pern)ataan )ang 'iberikan 'i atas a'alah benar.

................................ .......................... 0tempat1 DD/22/

tt'

................................ nama 3 jabatan pemhn 'isertai stempel ke'inasan