Formulir Monitoring Restraint New

STIKER IDENTITAS

FORMULIR MONITORING PEMASAN PEMASANGAN GAN (diisi oleh perawat / bidan  Lo$asi Restraint 

"enis T!l

"a#

Restrain t 

Ta$a

Ta$i

&a$a

RESTRAINT 

TT% &a$i

&es/ G+S

T*

N

RR

S

STATUS FISI& "alan &'lit +RT na,as

&ondis i i$atan

L'$a (/)

STATUS MENTAL Orientasi

-i.ara

Perila$'

Na#a Perawat

*P"P

*maksimalpemasangan restrain selama 24 jam *evaluasi/observasipemasangan restrain dilakukandalamjangkawaktu : a.  b. $. d.

Setiap 4 jam padapasiendewasa ≥ 18 taunkeatas Setiap 2 jam padapasienanakdanremajausia ! " 1# taun Setiap 1 jam untukanak% ! taun &ntukpasiendalamkondisidestrukti'evaluasi/observasidilakukansetiap 1 jam setelapemasangan restrain.