Formulir Pelaporan Kecelakaan Kerja

 No. Dokumen :

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA FORMULI R

 No. Revisi

:

0

Halaman

:

1 dari 2

 No. Salinan

:

PELAP ORAN KECEL AKAAN KERJA Status

:

I .DATA UMU MUM 1.Nama ma

:

2.Temp mpat& Tanggall ahi r: 3.Jeni skel ami mi n:

o

Laki l aki

oPer e mpuan

4.Lama maKer j a : 5.Uni tKer j a/Bag. : 6.St at us : a.Kar y awanRSHS HS( PNS): Dokt er o Per awat o

  Bi dan nal i s o  A o

o o

Sani t ar i an Lai nl ai n

 b.Kar yawanRSHS NonPNS: Kont r ak g ang o o Ma c.Resi den/Coass/Mahasi swal ai n( sebut kan) : d.Kont r akt or/Rekananper usahaan Cl eani ngser vi ce oSat pam o e .Lai nl ai n: Pasi en o 7.Pemb mbi ayaan   oAskes

o Lai nl ai nsebut kan :

o Penungg u/pendamp mpi ngpasi en

oJPKK

oPri badi

oTamu mu/pengunj ung

o Lai nl ai nsebut kan:

I I .RI NCI AN KEJADI AN KECELAKAAN

1. a.Tangg aldanWakt uLapor Tanggal:…………………… ……………… ……  b.TanggaldanWakt uKej adi an Tanggal:…………………… ……………… ……

Jam……………… Jam………………

2. LokasiKej adi an Kece l akaan

:

…………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Jeni si ns i den/Kec. Ker j a

:

…………… ……………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Jeni s peker j aan yangme menye babkan t er j adi nyake ce l akaanker j a: ( Mi sal nya:menyunt i k,mema masangi nf us,mengangkatpasi en,dor ongr oda, dl l ) … …………………………… ………………………… …………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Kr onol ogi sI nsi den/Kec el akaanKer j a ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 1

……………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………………………………………………………………. . . . . . . . . .

6.

Or angPer t amaYangMe l apor kan I nsi de n: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Aki batt er j adi nyaI nsi den/Kec el akaanKer j a: a.Pet ug as: i dakadaceder a Ceder aber at o  T o Cederar i ngan Kemat i an o o Cede r ase dang o  b. Ke r usakanaset(Gedung,per al at an,Sar anapr asar ana) sebut kan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Ker usakanLi ngkunganRumahSaki t sebut kan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Ti ndakany angdi l akukan se t el ahi nsi den/kece l akaan,dan hasi l nya: a. P ert ol onganper t amapadakorban : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  b.Hasi lt i ndakanyangdi l akukan ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………………………………………………………. . . . . . . . . . c.Ti ndakan di l akukan ol eh ………………………………………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………………………………………………………………. . . . . . . . . . . . . .

9. Apakahi nsi den/Kec el akaan ker j ayangsamaser i ngt er j addiuni tker j a a.Y a b.Ti dak

PembuatLapor an:  TandaTangan namaj el as :

Menge t ahui: Kepal aUni tKerj a

……………………

dan …………………… (

 Tanggall apor :

……………………

Pener i maLapor an ( I ns t al as iKe s l i ng K3) 2

)

 TandaTangandannamaj el as …………………  TanggalTer i ma

…………………. . .

3