BADAN USAHA MILIK DAERAH
PT. Pembanguna Dumai
NO.
Bersama Kita Membangun umai Kota Pengantin Berseri
1200 02
Kantor : Jln. Pattimura No. 58 K ta Dumai Kode Pos 28811 Telp. 0765 – 33302 , Fax. 0765 – 33302 Email :
[email protected] , Website : www.bumddumai.com
FORMULIR PE MOHONAN PENYEWAA GEDUNG SERBA GUNA Jln. Soebrantas ( Komplek Kantor W likota Lama )
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini : Nama
:
Pekerjaan / Instansi
:
Jabatan
:
Alamat
:
Hp
:
Dengan ini mengaj kan permohonan kepada PT. embangunan Dumai untuk dapat mengizinkan kami memakai / menyewa gedun g serba guna dalam rangka: ………………………… ………………………………………… ………………………………………….. ………………………… ………………………………………… ………………………………………..… Hari
:
……………………………………… …………………………………………..
Tgl / Bln / Tahun
:
……………………………………… …………………………………………..
Lama Penyewaan
:
……………………………………… …………………………………………..
Persyaratan penyewaan
edung Serba guna :
edung Serba guna satu hari sebelu
Membayar sewa 1.500.000.- / hari
hari pelaksanaan acara sebesar Rp.
Fasilitas Gedung S rba guna : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Ruangan / Aula + Panggung Kursi Meja Meeting Kain Tirai De orasi Panggung Kipas Angin Kebersihan, D korasi & Jaga Peralatan Ac Duduk Ac Dinding Kamar mandi Pemakaian Ac & Loss Listrik Dekorasi Depan Panggung
: : : : : : : : : : :
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
………………………………………... ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………..
Kami bertanggung jawab atas keamanan gedung serba g na selama acara berlangsung dan siap mengganti atas kehiilangan / kerusakan barang selama pema aian. Kami tidak bisa me ngganti jadwal jadwal acara yang telah ditetapk an pada formulir Apabila jadwal ac ra dibatalkan sewa yang sudah distor ke BUMD – PT. Pembangunan Dumai hanya dapat dikem alikan sebesar 70 % Untuk pengesahan pemakaian / penyewaan gedung serba guna dimaksud diatas setelah
mendapatkan persetuj an dari pihak BUMD – PT. Pemban gunan Dumai. BUMD – PT. Pemban unan Dumai
Dumai,…………………....201 Pemohon
