Formulir Sip Posyandu

LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN DATA MANUAL POSYANDU

LAMPIRAN I :

PERATURAN NOMOR TANGGAL

: .................... .......................... ...... :........................ :………………………

DAFTAR ISIAN DATA POSYANDU Nama Posyandu

:

....................... ................................... ........................ ........................ ..............

 Alamat

:

Jalan................... Jalan.................................. ........................... .................. ......

RT/RW

:

....................... ................................... ........................ ......................... .............

Dusun/Lingkungan Dusun/Lingkungan

:

....................... ................................... ........................ ........................ ..............

Desa/Kelurahan

:

....................... ................................... ........................ ........................ ..............

Kecamatan

:

....................... ................................... ........................ ........................ ..............

Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

:

....................... ................................... ........................ ........................ ..............

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DATA POSYANDU

I. PENCATATAN ” MASTER DATA POSYANDU ”  1. Nomor Urut :....... Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor urut seperti : 01,02,03, dan seterusnya. 2. Tahun :................ Diisi dengan tahun pendataan 3. Jenis Posyandu, pilih strata posyandu Pratama Madya Purnama Mandiri Lain-lain 4. Nama Posyandu ........................................................................ Diisi nama posyandu

II. PENCATATAN ” DATA UMUM POSYANDU ”  1. Tahun : ...................................................................................... Diisi dengan tahun pendataan. 2. Bulan : ....................................................................................... Diisi dengan bulan pendataan. 3. Jumlah Pengunjung Jml Bayi (0-11 Bln) Jml Baduta (12-23 Bln) Jml Balita (24-59 Bln) WUS PUS Ibu

....................................................... Bayi ....................................................... Bayi ....................................................... Bayi ....................................................... Orang ........................................................Pasangan Hamil Menyusui .................... Orang .................... Orang

4. Jumlah Bayi Lahir Meninggal

................................... Bayi ................................... Bayi

5. Jumlah Kematian Ibu hamil, salin, nifas

Orang

III. PENCATATAN ” KEGIATAN POSYANDU”  1. Tahun : .......... Diisi dengan tahun pendataan. 2. Bulan : ........... Diisi dengan bulan pendataan. 3. Ibu Hamil Jml Ibu Hamil Jml Bumil Yang Memeriksakan diri Jml Yang Mendapat Fe

................................. Orang ................................. Orang ................................. Orang

4. Jumlah Yang Menyusui : ....... 5. Jumlah Peserta KB Yang Mendapat Pelayanan Ulang KONDOM PIL SUNTIK 6. Penimbangan BALITA

................................. Orang ................................. Orang ................................. Orang

B-I B-II B-III ......BALITA ......BALITA ......BALITA I II ...............BALITA ...............BALITA

HEPATITIS TT 9. BALITA Yang Menderita DIARE Jumlah BALITA Diare Jumlah BALITA Dapat Oralit

............................... BALITA ............................... BALITA

IV. PENCATATAN ” SARANA POSYANDU”  1. Tahun :........ Diisi dengan tahun pendataan. 2. Tempat Pelayanan Gedung Sendiri Menumpang Mebeleur 3. Jml Timbangan

.................................. Ada/Tidak .....................................Ya/Tidak .................................. Ada/Tidak

 V. PENCATATAN ”PEMBINAAN POSYANDU”  PER DESA 1. Tahun :........ Diisi dengan tahun pendataan. 2.  Alokasi Dana  APBN  APBD Provinsi  APBD Kabupaten/Kota  APBD Desa Dana Masyarakat Dana Lainnya

Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................

3. Pembinaan Posyandu Menggunakan Kebijakan Gubernur Bupati/Walikota Camat Ka Desa/Lurah

Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak

LAMPIRAN II PROSES PEMASUKAN DATA DALAM BENTUK TABEL SIAP IMPOR PADA SI POSYANDU I.

FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls) Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kodya Provinsi

   A    U    U    T    D    A    A    D    N    D    G    N    A    R    A    A    Y    A    S    Y    D    S    A    O    W   O    O    A    N    N    P    P    L    U    R    A    I    K    O    T    B    U    M   A    1    R    O    R    I    T    S    N    S    I

*

1

2

3

4

: : : : :

   U    D    N    A    Y    S    O    P    A    M    A    N

   U    D    N    A    Y    S    O    P    T    A    M    A    L    A

   M    U    M    U    B    A    W    A    J    G    N    U    G    G    N    A    N    E    P

5

6

7

   B    A    W    L    A    J   A    N    G   O    N   I    U   S    G   A    G   R    E    N   P    A   O    N    E    P

8

   A    N    A    S    K    A    L    E    P    A    U    T    E    K

   S    I    R    A    T    E    R    K    E    S

9

10

TERINTEGRA  SI PROGRAM

JUMLAH KADER POSYAN DU

   U    D    B    D    U    K    A    A    B    P    R    P    E    T

   F    F    I    K    I    T    A    T    D    K    I   K    A    T   A

11

14

12

13

15

   B    K    S    A    G    U    T    E    P

   S    I    D    E    M    A    R    A    P    N    A    D    S    I    D    E    M

   A    S    E    D    N    A    D    I    B

16

17

18

   N    A    G    N    A    R    E    T    E    K

19

PENJELASAN FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls) KOLOM

PENJELASAN

Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi * 1 2 3 4

: Diisi : Diisi : Diisi : Diisi : Diisi

Tahun Pendataan Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)

Isi 1 bila ada Data Diisi Nomor Urut Diisi Kode RW (seperti no urut) Diisi Nomor Urut Posyandu Jenis posyandu : Diisi 1 bila posyandu Pratama Diisi 2 bila posyandu Madya Diisi 3 bila posyandu Purnama Diisi 4 bila posyandu Mandiri

II.

FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls)

Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi

: : : : : : :

IBU HAMIL

   A    T    A    D    A    D    A    A    L    I    B    1    I    S    I

*

   O    N

   1

   N    A    A    T    A    D    N    E    P    N    A    L    H    U    A    B    L    M    U    J

2

3

   I    R    I    D    N    A    K    A    S    K    I    R    E    M    E    M    G    N    A    Y    L    M    J

4

   I    U    S    U    Y    N    E    M    G   e    N    F    A    T    Y    A    H    P    A    A    L    D    M    G    U    N    J    A    Y    L    M    J

5

6

JUMLAH PESERTA KB  YANG MENDAPAT PELAYANAN ULANG

   )    S    (    U    D    N    A    Y    S    O    P    N    A    R    A    S    A    S    A    T    I    L    A    B    L    M    J

   )    K    (    S    M    K    A    Y    N    U    P    G    N    A    Y

   )    D    (

9    0    1

   1    1

   2    1

   M    K    O    L    I    D    I    T    N    P    N    U    O    S    K

7

8

PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)

   G    N    A    B    M    I    T    I    D    G    N    A    Y

JUMLAH BALITA

   )    M    G    B    (    H    A    R    E    M    K    I    S    A    I    N    R    A    G    G    N    H    A    A    Y    W    A    B    I    D    G    N    A    Y

   I    K    A    L      I    K    A    L    M    G    B    H    A    L    M    U    J

   N    A    U    P    M    E    R    E    P    M    G    B    H    A    L    M    U    J

   A    N    I    M    A    T    I    V    T    A    P    A    D    G    N    A    Y

   3    1

   5    1

   6    1

   7    8    1    1

   4    1

JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

 YANG DAPAT Fe    R    A    U    L    E    K    G    N    A    Y    S    M    K

1

   9    1

2

   G   A    N   T    A   I   E    Y   R   R    A   E    D   A    I    T    I   N   D    L   E    A   M    B

DPT-HB    T    M    P    T    A    P    A    D    G    N    A    Y

   I    R    A    H    7      0    G    S    I    C    T    I    B    T    I    A    P    E    H

   I    I

   I    I    I

POLIO

   I

   I    I

   I    I    I

HEPATITIS

   V    I

   K    A    P    M    A    C

   I

   I    I

   I    I    I

TT

   I

   I    I

   A    T    I    L    A    B    H    A    L    M    U    J

   T    I    L    A    R    O    T    A    P    A    D    A    T    I    L    A    B    H    A    L    M    U    J

K  E T E R   A  N G  A  N

   0    1    2    3    4    5    6    7    8    9    0    1    2    3    4    5    6    7    8    9    2    2    2    2    2    2    2    2    2    2    3    3    3    3    3    3    3    3    3    3

PENJELASAN FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls) KOLOM

PENJELASAN Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi

* 1 2 3 4 5 6

Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi

: : : : : : :

Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi

Tahun Pendataan Nomor Urut Posyandu (2 Digit) Kode Rukun Warga (2 Digit) Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)

1 bila ada data Nomor Urut Bulan Pendataan Jumlah Ibu hamil Jumlah ibu hamil yang memeriksakan diri Jumlah ibu hamil yang dapat Fe Jumlah yang menyusui

37 38 39

Diisi Jumlah balita yang menderita Diare Diisi Jumlah balita yang mendapatkan Oralit Diisi Keterangan

CATATAN : Untuk pengisian Format Data Hasil Kegiatan (Komputer) didapat dari kalkulasi : Format 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU Format 4 : REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU Format 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

III.

FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls)

Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi

   A    N    T    A    A    A    D    T    A    A    D    D    N    O    A    E    N    A    P    L    I    N    B    A    1    L    I    U    S    B    I *

1

2

: : : : : : :

JUMLAH PENGUNJUNG

   4    9    2    5    2   -    )      A    1    3    N   -   N    1   N   T    5    A   U    2   A    S    S    0   A    I    L    A   L   D    A   L    U    U    Y   U    T    U    T    W    P    I    U    A   B    I    L   B   A    L   B    B    (    A    A    B    B    B 3

4

5

6

7

JUMLAH BAYI

   R    I    H    A    L

   L    A    G    G    N    I    N    E    M

10

11

IBU

   L    I    M    A    H 8

MENY USUI

9

   U   N    A    B    I    K    I    N   R    A    I    H    S    T   A    A    A   L    E   F    I    M    M    E  ,    N    K   L    L   I    M    M    J   A    H 12

JUMLAH PETUGAS

JML IBU

HADIR

NIFAS

IBU HAMIL

   K    E    K

   A    I    M    E    N    A

   N    A    G    N    A    R    E    T    E    K

18

19

20

YANG

   K   U    K   D    P   N    R   A    E   Y    D   S    A   O    K   P 13

   B    K    P    /    B    K    L    P 14

   N   S    I    A   D    D   E    S    I    M    D   A    E   R    A    M    P 15

MENDA PAT

Fe

   N    I    M    A    T    I    V

16

17

PENJELASAN FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls)

KOLO M

PENJELASAN

Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi

* 1 2 3 4

: : : : : : :

Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi

Tahun Pendataan Nomor Urut Posyandu (2 Digit) Node Rukun Warga (2 Digit) Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)

Diisi 1 bila ada Data Diisi Nomor urut Diisi Bulan Pendataan Diisi Jumlah Bayi Diisi Jumlah BADUTA (Balita dibawah umur dua tahun)

IV.

FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls)

Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi

: : : : :

   A    A TEMPAT PELAYANAN    G    D    U    R    A    R   D    A    A   A    N    L    O    W   O    A    I   T    N    N    M    B   A MENUM    O   Y GEDUNG    D    U    N   S MEBELEUR    1    O SENDIRI    K PANG    I    P    U    S    I    R

*

1

2

3

4

5

6

TIMBANGAN

BAYI

BALI TA

IBU

7

8

9

   K    N   A    A   N    A    U   T    K   A    N    U   H    A    B   E    S   D    E   U    K   B    I

10

   P    I    S    R    I    L    U    M    R    O    F

11

BLANKO SKDN

BUKU CATATAN KEUANG  AN

 ALAT PERAGA PENYULUH  AN

KETERANGAN

12

13

14

15

PENJELASAN FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls) KOLOM

PENJELASAN Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi

* 1 2 3 4 5 6 7 8

: : : : :

Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi

Tahun Pendataan Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)

Disi 1 bila ada data Diisi Nomor urut Diisi Kode Rukun Warga Diisi Kode Urut Nomor Posyandu Diisi Tempat Pelayanan dengan Gedung Sendiri, jika punya isi 1, tidak isi 0 Diisi Tempat Pelayanan Menumpang jika menumpang isi 1 jika tidak isi 0 Diisi Tempat Pelayanan Membeleur jika ada isi 1 , jika tidak ada isi 0 Diisi Jumlah Timbangan Bayi Diisi Jumlah Timbangan Balita

 V.

F ORMAT DATA PEMBINAAN PER DESA (Komputer = PEMBINAAN.xls)

PENJELASAN FORMAT DATA PEMBINAAN (Komputer = Pembinaan.xls)

KOLOM

PENJELASAN Tahun Kecamatan Kab/Kota Provinsi

* 1 2 3 4 5 6 7 8

: : : :

Diisi Diisi Diisi Diisi

Tahun Pendataan Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)

Disi 1 bila ada data Diisi Nomor urut Diisi Kode Desa (sesuai nomor urut) Diisi Jumlah Dana APBN Diisi Jumlah Dana dari APBD Provinsi Diisi Jumlah Dana dari APBD Kabupaten Diisi Jumlah Dana dari APBD Desa Diisi Jumlah Dana dari Swadaya Masyarakat Diisi Jumlah Dana Lainnya

LAMPIRAN III FORMAT SIP MANUAL FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN/NIFAS NAMA NO 1

IBU 2

BAPAK 3

NAMA BAYI

TANGGAL LAHIR

4

5

TANGGAL MENINGGAL BAYI 6

IBU 7

KET 8

FORMAT 2 : REGISTER BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU   r    i    h    l    i   a   y   n   a   u    B    /    h   a   a    t  ,    i    t   o    l   n   a    l   a    N    B   u   a    b  ,   m    l   a   a   g    N   g   n   a    T

   1    2

3

NAMA

   )   g    K    (    L    B    B

4

   A    M    S    I    W    A    S    A    D    H    U    K    A    B    O    Y    I    P    A    M    O    L    E    K

5

6

7

HASIL PENIMBANGAN

   I    R    A    U    N    A    J 8

   I    R    A    U    R    B    E    F

   T    L    E    I    I    R    R    I    I    L    A    P    E    N    M   A    M   U    J    U    J

   S    U    T    S    U    G    A

   R    E    B    R    M   E    E    B    T    O    P    T    E    K    S    O

PELAYANAN YG DIBERIKAN    I    S    E    B    P    U    R    I    S

   A    N    I    M    A    T    I    V

PEMBERIAN IMUNISASI

   T    I    L    G    A    C    R    B    O

   T    P    D

   R    R    E    E    B    B    M   M    E    E    l   n    l   n    l   n    l   n    l   n    l   n    I    I    V    S    B    I    B    B    B    B    B    O    E    N    D

   L    A    G    G    S    I    N    T    I    N    O    I    I    N    A    T    L    E    T    A    O    K    M    A    P    P    A    E    I    T    P    Y    A    H    M    A    C    A    B    C    L    G    T    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    V    I    I    I    I

   1    2    3    4    5    6    7    8    9    0    1    2    3    4    5    6    7    8    9    0    1    2    3    4    5    6    7    8 9    0    1    1    1    1    1    1    1    1    1    1    2    2    2    2    2    2    2    2    2    2    3    3    3    3    3    3    3    3    3

FORMAT 3 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JUMLAH ANAK

   O    N

1

   S    U    P    &    S    U    W    A    M    A    N

2

   R    U    M    U

3

   I    M    A    U    S    A    M    A    N

4

   S    K    N    A    P    A    H    A    T

5

   A    M    S    I    W    A    S    A    D    K    O    P    M    O    L    E    K

6

   P    U    D    I    H    G    N    A    Y

   R    U    M    U    A    D    A    P    L    A    G    G    N    I    N    E    M

7

8

PENGANTIAN

PEMBERIAN IMUNISASI TT

PENGUKURAN LILA <=ATAU> 23,5 CM

9

   N    A    L    U    B    M    U    I    D    O    Y    L    U    S    P    A    K

10

I

11

II

12

III

13

IV

14

V

15

   I    A    K    A    P    I    D    G    N    A    Y    I    S    P    E    S    A    R    T    N    O    K    S    I    N    E    J

16

KETERANGAN

   N    L    B    /    L    G    T

   I    S    P    E    S    A    R    T    N    O    K    S    I    N    E    J

17

18

19

FORMAT 4 REGISTER IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU

   O    N

   1

   U    B    I    A    M    A    N

   R    U    M    U

   A    M    S    I    W    A    S    A    D    P    L    K    T    A    M    A    L    A

2

3

4

PENDAFTARAN

   L    G    T

   N    A    L    I    M    A    H    E    K    R    U    M    U

5

6

TABLET TAMBAH DARAH

HASIL PENIMBANGAN

   E    K    L    I    M    A    H

7

   A    L    I    L

8

   N    A    H    I    L    U    M    E    P    T    M    P

IMUNISASI TT

BKS    I    R    A    U    R    B    E    F

   R    S    E    U    B    L    I    I    I    I    T    M    R    E    N    L    S    E    U    P    M    U    J    J    U    T    A    G    P    A    E    S

   R    E    B    M    E    V    O    N

   R    E    B    I    M    I    I    I    I    I    E    S    I    I    I    E    I    I    I    D

   V    I

   N    A    V    T    A    T    A    C

   1    2    3    4    5    6    7    8    9    0    1    2    3    4    5    6    7 9    0    1    1    1    1    1    1    1    1    1    1    2    2    2    2    2    2    2    2

   8    2

   9    2

   I    R    A    U    N    A    J

   T    E    R    A    M

   R    E    B    O    T    K    O

   0    3

FORMAT 5 DATA POSYANDU JUMLAH PENGUNJUNG NO

1

BULAN

2

JUMLAH

JUMLAH BAYI IBU

BAYI 0-12 BULAN

BALITA 1-5 TAHUN

WUS

3

4

5

PUS

HAMIL

MENYUSUI

6

7

8

LAHIR

WAFAT

9

10

JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN NIFAS 11

JLH PETUGAS HADIR KADER PKK POSYAND

PLKB

MEDIS DAN PARAMEDIS

KET

12

13

14

15

FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

IBU HAMIL

   O    N    N    A    L    U    B

   1

2

   N    A    K   e    A    F    S    T    K    I    A    R    O    E    A    H    M    D    A    E   I    G    L    M    R    I    N    M    G   D    A    U    Y    J    N    A    H    Y    A    L    H    M    A    U    L    M    J    U    J 3

4

5

   I    U    S    U    Y    N    E    M    G    N    A    Y    H    A    L    M    U    J

6

JUMLAH PESERTA KB  YANG MENDAPAT PELAYANAN ULANG

   M    O    L    D    I    N    P    O    K

7

8

JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI

PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)

   K    I    T    N    U    S

9

   N    A    R    A    S   )    A   S    S   (    A   U    T   D    I    L   N    A   A    B   Y    H   S    A   O    L   P    L    M    U    J

   0    1

   )    )    K    (    D    (    S    G    K    M    N    I    K    A    A    A    B    N    Y    M    N    I    T    G    N    U    I    P    D    A    Y    G    G    N    N    A    A    Y    Y

BALITA  YANG MENDERI TA DIARE

JUMLAH BALITA  YANG DAPAT Fe    M    G    B    I    D    G    N    A    Y

   A    T    I    V    T    A    P    A    D    G    N    A    Y

   R    A    U    L    E    K    G    N    A    Y    S    M    K

   T    M    P    T    A    G    P    C    A    B    D    I    I    I    I    G    I    I    N    A    Y

1    1    2    3    4    5    1    1    1    1    1

   6    1

DPT

POLIO

   I    V    I    I    I    I    I    I

2

   7    8    9    1    1    1

   0    1    2    3    4    5    6    7    2    2    2    2    2    2    2    2

   K    A    P    M    A    C    I    S    A    S    I    N    U    M    I    T    A    P    A    D    G    N    A    Y    8    2

   A    T    I    L    A    B    H    A    L    M    U    J

   T    I    L    A    R    O    T    A    P    A    D    A    T    I    L    A    B    H    A    L    M    U    J

   9    0    1    2    3    4    2    3    3    3    3    3

   5    3

HEPATITIS

   I

   I    I

   I    I    I

TT

   I    I    I

   N    A    G    N    A    R    E    T    E    K

   6    3

LAMPIRAN IV I. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU PROVINSI

II. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KABUPATEN

III. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KECAMATAN

IV. PELAPORAN POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN