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FORMULARIO ÚNICO DE EDIFICACIÓN - FUE
SAN BORJA
Municipalidad de Nº de Expediente
LICENCIA Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD SOLICITUD DE LICENC LICENCIA IA DE EDIFICA EDIFICACIÓN: CIÓN: 1.2 TI TIPO DE TRÁMITE:
1.3 TIPO DE OBRA: x EDIFICACIÓN NUEVA
AN ANTEPROYECTO EN CONSULTA x LICENCIA DE OBRA
RE REGULARIZACIÓN DE LICENCIA
ACONDICIONAMIENTO
AMPLIACIÓN
PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
REMODELACIÓN
CERCADO
REFACCIÓN
DEMOLICIÓN
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN: A APROBACIÓN AUTOMÁTICA
B APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra:
Fecha inicio de obra:
EVALUACIÓN x C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TÉCNICAS
Revisores Urbanos Comisión Técnica
D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN EVALUACIÓN PREVIA DE COMISIONES TÉCNICAS Fecha inicio de obra:
x
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA: "A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
"C" PRE-DECLARATORIA PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA
"B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS
"D" AUTOLIQUIDACIÓN AUTOLIQUIDACIÓN
2. DEL SOLICITANTE:
PROPIETARIO
(Según art. 8º de la Ley Nº 29090)
2.1 PERSONA NATURAL :
NO PROPIETARIO
x
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE Domicilio Departamento Urbanización /A.H. / Otro
Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cónyuge
Provincia Mz
Lote Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Casado(a)
Apellido Paterno
Distrito
Viudo(a)
Apellido Materno
Nº
Int.
Divorciado(a)
Nombres
DNI / CE
2.2 PERSONA PERSONA JUR DICA: DICA:
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)
INMOBILIARIA& INMOBILIARIA & CONSTRUCT TRUCTORA ORA PLA Y S. A . Razón Social o Denominación
12345678912 RUC
Domicilio LIMA Departamento URB . L IB E T A D O R E S Urbanización /A.H. / Otro
LIMA Provincia PRECURSORES Mz
Lote Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
COMAS Distrito
1402 Nº
204 Int.
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: SA NTOS Apellido Paterno
PERSONA NATURAL
X
PALOMINO Apellido Materno
PERSONA JURÍDICA WIL L IA M Nombres
12345678 DNI / CE
Domicilio LIMA Departamento
LIMA Provincia
LIMA Distrito
J R . C A R M E SI Urbanización /A.H. / Otro
Mz
Lote Sub Lote
1850
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Poder inscrito en:
Nº
301 Int.
o en: Asiento
Fojas
Registro de Mandatos
Tomo
Ficha
Registro Mercantil
Partida Electrónica
Oficina Registral de:
3. DEL TERRENO: 3.1 UBICACIÓN: LIMA Departamento
LIM A Provincia
SAN IGNASIO Mz
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS:
800.00
23 0
AV. L AS CA SUELAS
Urbanización / A.H. / Otro
20 00
Lote Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
.
Por el frente (m)
Nº
Int.
(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
40 00
.
Area Total (m2.)
LIM A Distrito
20 00
40 00
.
Por la izquierda (m)
Por el fondo (m)
.
Por la derecha (m)
4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO: 4.1 TERRENO:
(Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Régimen de la Propiedad: Propiedad Individual
Propiedad Conyugal
En Copropiedad
Nº de Condóminos
a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Código del Predio o en: Asiento
Fojas
Tomo
4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE:
Ficha
Licencia de Edificación por regularizar
Licencia de Edificación anterior
Partida Electrónica
Declaratoria de Fábrica
Nº de Licencia de Edificación anterior: a) Inscrito en el Registro de Predios de: Con el: Código del Predio Ó inscrita en:
o en: Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrónica
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) x
Copia Literal de Dominio expedida por el Registro de Predios
x
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurídicas
x x
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( ) Planos (
) de Arquitectura
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva x
Planos (
) de Instalaciones Eléctricas
Documento que acredite derecho a edificar x x x x x
Planos ( ) de Instalaciones Electromecánicas x x x
Póliza CAR Todo Ries o Contratista Carta de Seguridad de Obra
Planos de Ubicación y Localización Planos (
) de Estructuras
Planos (
) de Instalaciones Sanitarias
Planos (
) de Instalaciones de Gas
Plano de seguridad y evacuación amoblado (para Anteproyecto) x
Boletas de Habilitación de los Profesionales
x
Memorias Descriptivas de cada especialidad
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados
Certificado de parámetros urbanísticos y edificatorios
Estudio de impacto ambiental x
Comprobante de pago porlos Derechos correspondientes
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad de obra o Dec. Fábrica
Informe Técnico favorable emitido por los Revisores Urbanos
Autorización de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiead común)
Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total
Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
x
Poliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos Otros:
VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
A CARGO DEL OPERADOR DEL MODULO
Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO: 6.1 CUADRO DE ÁREA POR USOS (m2): Piso
5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Nombres y apellidos
OBLIGATORIO
OBLIGATORIO Sello y Firma OBLIGATORIO
DE SER EL CASO Sello y Firma
7. DE LA OBRA: 7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:
(Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La Municipalidad entregará, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado. Tipo de Obra
EDIFICACIÓN NUEVA AMPLIACIÓN REMODELACIÓN REFACCIÓN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIÓN Valor Total (S/.)
Unid.
m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2
Área
750.00
(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)
Valor Unitario (S/.)
500.00
SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
375 000.00 ,
(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) 375 000.00 ,
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)
7.2 RESPONSABLE DE OBRA:
Arquitecto VALLES Apellido Materno
GUERRERO
Apellido Paterno
Ingeniero Civil OSKAR Nombres
12345678 DNI / CE 12 3-4567 Teléfono
X
gistro CAP/CIP
9-87965-4321 Celular
OGUERRERO@ @ INPLAY.COM Correo Electrónico
Domicilio LIMA Departamento
LIM A Distrito
LIM A Provincia
SAN IGNASIO Urbanización / A.H. / Otro
230 Mz
Lote Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Nº
Int.
8. OBSERVACIONES:
9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS:
DÍA
17
MES
01
os suscr os asum m os a responsa a so re a verac a y exac u e a n o rmac n y ocumen ac n que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad. Responsable de Obra
Firma y Sello
Propietario, Apoderado o Representante Legal
Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
AÑO
2010
FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)
10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN: RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: Fecha emisión
:
Fecha caducidad
:
RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: Fecha emisión
:
Fecha caducidad
:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):
NO LLENAR ESTA HOJA
Fecha
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
FUE - Licencia (PAG. 7 de 7) MUNICIPALIDAD DE:
: : :
EXPEDIENTE Nº FECHA EMISIÓN FECHA VENCIMIENTO
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:
LICENCIA DE
:
USO:
ZONIFICACIÓN:
ALTURA:
ml. Pisos
PROPIETARIO:
NO LLENAR ESTA HOJA
UBICACIÓN:
Departamento Urbanización / A.H. / Otro
ÁREA TOTAL: CONSTRUIDA
Provincia
Distrito
Mz Lote Sub Lote
m2.
Av / Jr. / Calle / Pasaje
VALOR DE OBRA :
Nº
Int.
S/.
RESPONSABLE DE OBRA: Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA: S/.
Recibo Nº
:
OBSERVACIONES:
LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACI N QUE SE INTRODUZCA SIN EL TR MITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACI N DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.
Fecha: Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
