Boala artrozica Definitie Artrozele sunt boli degenerative ale articulatiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea cartilajului articular si aparitia de tesut osos de neoformatie la nivelul suprafetelor articulare. Patogenie Boala apare ca urmare a dezechilibrului între solicitarea pe articulatie si posibilitatea de refacere a tesutului conjunctiv cartilaginos, care sufera un proces de pierdere progresiva a matricei intercelulare, îndeosebi proteoglican. Consecutiv, Consecutiv, creste rata metabolica a condrocitelor cu cresterea sintezei de ADN. Dezechilibrul celor doua procese în favoarea distructiei marcheaza ireversibilitatea bolii si precipitarea ei. Factorii favorizanti generali 1. Vîrsta - majoritatea persoanelor peste 60 de ani fac artroze cu diverse localizari. 2. Ereditatea - este dovedita predispozitia familiala pentru boala artrozica. 3. Factori endocrini - acuzele articulare articulare de tip degenerativ se co concentreaza ncentreaza la femei în preajma menopauzei.4. Factori nutritionali si metabolici: - asocierea cu obezitatea -valori mari ale colesterolului -exces de lipide în cartilaj Locali Supraîncarcarea Supraîncarcarea articulara
− profesii profesii − obezitae Lezarea directa a cartilajului
− traumatisme − infectii (tbc, etc.) − reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoida) − hemartroza − ischemia osoasa (osteonecroza aseptica)
− distrofia osoasa (boala Paget) − condrocalcinoza − boli endocrine endocrine (hipotiroid (hipotiroidia, ia, acrome acromegalia galia,, boala boala Cushing Cushing)) − afectiuni neurologice (tabes)
Tablou clinic Pe tot parcursul evolutiei bolii, simptomatologia este dominata de durere, care poate avea cauze multiple: a) modificari ale periostului b) compres compresiunea iunea osului osului cu microfractu microfracturi ri trabecul trabeculare are c) pensarea sau iritarea vilozitatilor sinoviale d) inflamatia sau întinderea capsulei articulare si a insertiilor tendinoase e) contractura muschilor din vecinatate f) compresiuni ale nervilor adiacenti În stadiul preartrozic durerea apare dupa imobilizari prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cedînd sau chiar disparînd la mobilizare. Este asa-numita durere ”de start“ sau ”de demaraj“.În stadiul artrozic durerea este accentuata de ortostatism prelungit si de mers, mers, mai ales pe sol dur sau accidentat, cînd este vorba de articulatiile portante. De regula durerea se accentueaza la modificarile de presiune atmosferica. În stadiul tardiv apar retractiile capsulo-ligamentare capsulo-ligamentare si tendinoase care limiteaza miscarea articulara. Durerea apare în apropierea zonei de amplitudine maxima a miscarii, pe care bolnavul va avea tendinta de a o evita. Se instaleaza astfel un cerc vicios care duce la redoare articulara din ce în ce mai severa. Exacerbarile bruste ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fara o cauza decelabila sau secundar unor traumatisme chiar minore. Examen obiectiv Articulatiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai ales prin cresterea de volum a extremitatii osoase, dar si prin hidartroza sau îngrosare sinoviala. Datorita deteriorarii suprafetelor articulare, pot apare cracmente sau miscarea se poate bloca la un moment dat. Contractura muscilor din vecinatatea articulatiei bolnave este o constatare clinica frecventa. f recventa. Limitarea mobilitatii, care apare în stadiile avansate, poate atrage dupa sine tulburari de statica si mers cu rasunet r asunet pe întreg aparatul locomotor. locomotor.
În formele acutizate (încalzite) apar semnele s emnele locale ale inflamatiei. Starea generala nu este influentata, cu exceptia rasunetului psihic al durerii. Probele biologice sînt în general normale, dar VSH-ul poate creste cr este în formele acutizate. Examen radiologic În stadiile incipiente nu se remarca modificari radiologice. Primele semne, necaracteristice, se datoresc subtierii cartilajului articular, determinînd pensarea spatiului articular. articular. Modificarile osoase pot merge de la pensare marginala, osteofit, pîna la proliferari prolif erari exuberante. Tardiv apar scleroza osului subcondral si chisturile. În stadiile foarte avansate spatiul articular este disparut si extremitatile osoase, neregulate, deformate, cu proliferari osteofitice masive, vin în contact direct. Tot Tot acum apar deviatiile axiale si subluxatiile.Pe coloana vertebrala, primul semn radiologic r adiologic clar este îngustarea spatiului discal. Hiperproductiile osoase de tip osteofitic se dezvolta mai ales anterior. anterior. Ele pot duce la formarea de punti osoase, care atunci cînd se întind de-a lungul întregii coloane semneaza diagnosticul afectiunii numite hiperostoza anchilozanta senila Forestier. Forestier.
Gonartroza
Artroza genunchiului este una din cele mai frecvente fr ecvente cauze de limitare a activitatii motorii, întîlnita mai ales la femei de vîrsta mijlocie, mijlocie, la care modificarile degenerative degenerative în articulatie, aparent primitive, primitive, sînt agravate agravate de de obezitat obezitatee si menopauz menopauza. a. Formele secundare de gonartroza apar mai ales dupa traumatisme cu interesare articulara sau în deviatiile axiale ale genunchiului (genu varum, genu valgum).TABLOU valgum).TABLOU CLINIC Durerea apare la mers, de obicei la primii pasi dupa o imobilizare prelungita, cedeaza odata cu ”încalzirea“ articulatiei, pentru a reapare în caz de ortostatism sau mers prelungit. De cele mai multe ori articulatia ar ticulatia este de volum normal sau usor crescut prin deformarea capetelor osoase articulare. În caz de exces de lichid sinovial, putem palpa socul rotulian. Punctele dureroase se situeaza în spatiul popliteu, la insertia tendonului ”labei de gîsca“ sau de-a lungul interliniului articular. articular. Miscarile pasive evidentiaza cracmentele articulare. Mobilizarea cranio-caudala a rotulei pozitiveaz pozitiveazaa ”semnul ”semnul rindelei“ rindelei“ în în caz de artroza artroza femuro-p femuro-patel atelara. ara.
Desi rareori apare limitarea flexiei, unghiul unghiul util de 90° fiind conservat, conservat, limitarea extensiei chiar de cîteva grade atrage dupa sine un dezechilibru d ezechilibru de mers care amplifica leziunile si suprasolicita genunchiul sanatos.
Etiologie − Din punct de vedere etiologic gonartroza pate fi primitiva sau secundară iar după
compartimentul afectat poate fi: femuro-patelară, femuro-tibială sau interesând ambele compartimente ( femuro-patelo-tibial). − Artroza genunchiului este un proces sectorial, cel putin initial, putand ramane o perioada
limitata de timp la un singur compartiment al articulatiei genunchiului. genunchiului. Numai in formele f ormele avansate articulatia poate fi afectata in totalitatea sa. − Degenerarea cartilajului articular prezinta doua etape evolutive:
un stadiu precoce (preartrozic) cu ramolisment de cartilaj;
un stadiu tardiv (artrozic) cu interesare osteocartilaginoasă – fisurarea si distrugerea cartilajului, osteofitoză;
Gonartroza primitiva Cel mai frecvent gonartroza afecteaza ambele articulatii (cei doi genunchi-desi uneori cu gravitate diferita) fiind asociata frecvent fr ecvent cu alte localizari primare. Alţi factori incriminaţi în etiopatogenia gonartrozei primare sunt: − hipotiroidismul; − obezitatea; − menopauza; − tulburările circulatorii – foarte frecvent persoane cu boală varicoasă fac artroze de genunchi
dar nu boala varicoasă declanşează artroza.
Gonartroza secundara În minoritatea cazurilor în care afecţiunea este unilaterală este clar caracterul secundar, pe leziuni articulare preexistente (leziuni de natură traumatică, infecţioasă, reumatică) r eumatică) şi se datoresc creşterii presiunii presiunii pe unitatea unitatea de suprafaţă suprafaţă . Cauze: − traumatisme , leziuni ligamentare; − genu varum, genu valgum, genu flexum, atroza coxo-femurala;
simptome Simptomul principal al gonartrozei este durerea cu localizare la nivelul genunchiului genunchiului sau cu iradiere ir adiere pe muschi muschiii coapsei coapsei sau sau gambei gambei.. Durerea Durerea este este descrisă descrisă ca o senzatie senzatie de de arsură arsură locală, locală, durerea durerea poate poate fi prezentă prezentă la mobiliza mobilizare re sau si în repaus. repaus. Pe lângă aceasta aceasta îiîi este asociată asociată impote impotenta nta functio functională nală si si mobilizarea dificilă a articulatiei si a oaselor care o alcătuiesc. De asemenea pacientul mai poate acuza: a) tumefactia genunchilor; b) modificarea temperaturii cutanate locale; c) aparitia crepitatiilor sau cracmentelor. cracmentelor.
Etapele bolii Din punct de vedere clinico-funcţional se descriu trei etape: 1.etapa de debut clinic - este caracterizată prin dureri la nivelul genunchiului, genunchiului, de obicei la mers prelungit prelungit sau sau la urcatul-cob urcatul-coborâtul orâtulexce excesiv siv al scărilor, scărilor, poziţii poziţii monoton monotonee prelungi prelungite, te, fie fie în ortostatism, fie în şezut (sindrom rotulian); poate avea o topografie variabilă localizată profund profund sau periferic, periferic, în diferite diferite sectoare sectoare ale genunc genunchiulu hiuluii (antero-in (antero-intern, tern, intern, intern, extern, extern, perirotulia perirotulian) n) cu iradiere iradiere (de vecinătate vecinătate sau la la nivelul nivelul şoldulu şoldului) i) sau fără iradiere iradiere.. 2.etapa de evoluţie - durerile se intensifică atât în ortostatism cât şi la mers şi se conturează elementele clinico-funcţionale obiective: modificări de volum ale genunchiului, cracmente, uneori reacţie inflamatorie sinovială de tip mecanic (şoc (ş oc rotulian prezent), schiţe de flexum, f lexum, hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps şi instabilitate articulară; la palpare se evidenţiază puncte puncte dureroas dureroasee de-a de-a lungul lungul ligame ligamentelo ntelorr şi tendoan tendoanelor elor solici solicitate tate,, la nivelu nivelull rotulei rotulei , interliniului articular sau în fosa poplitee. 3.etapa de artroză avansată este caracterizată de prezenţa durerilor accentuate, aproape permanente permanente,, care dovedesc dovedesc o decompe decompensare nsare inflamator inflamatorie ie importa importantă ntă şi care impun impun adoptare adoptareaa unui flexum de genunchi (care iniţial este reductibil, dar neglijat poate deveni ireductibil),
modificare de relief şi de volum articular cu deteriorare marcată a echilibrului grupelor musculare agonist-antagoniste agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil şi mers modificat, posibil posibil cu ajutorul ajutorul unor unor mijloa mijloace ce tehnice tehnice de descărca descărcare re (cârje, (cârje, basto baston, n, cadru cadru de mers). mers).
Patogenia gonartrozei Gonartroza este cauza cea mai frecventa a durerii la nivelul genunchiului, mai ales dupa varsta de 50 de ani. Din punctul de vedere al clinicianului si radiologului, gonartroza se defineste ca o ingustare a interliniului femuro-tibial sau femuro-patelar insotita de aparitia unei osteofitoze marginale tibiale sau femurale si in mod inconstant de osteoscleroza. Gonartroza este foarte frecventa (de 3 ori mai frecventa decat coxartroza), iar prevalenta sa creste odata cu varsta (2,5% intre 45 si 54 de ani si 17% dupa 70 de ani). Artroza rotuliana este mai frecventa decat cea femuro-tibiala, iar in privinta sexului, femeile sunt mai expuse decat barbatii. Artroza este bilaterala in 65% din cazuri, iar in 75% dintre acestea se situeaza la nivelul articulatiei femuro-tibiale interne. Varsta Varsta de aparitie a durerilor cronice este de aproximativ 65 de ani, mai scazuta la sexul feminin fata de cel masculin. Factorii de risc care intervin in aparitia gonartrozei sunt multipli: Obezitatea este un factor de risc important, frecventa acesteia fiind evaluata in studii intre 46% si 83%. Indicele masei corporale este mai mare la pacientii cu artroza bi-compartimentala (rotuliana si femuro-tibiala), iar scaderea in greutate diminua riscul r iscul de aparitie a simptomatologiei algice. Factorii traumatici sunt reprezentati de leziunile de menisc, rupturile ligamentului incrucisat anterior si fracturile articulare. Meniscectomiile totale sunt mai artrogene decat cele partiale artroscopice. Activitatea sportiva are un rol controversat in geneza gonartrozei. Anumite Anumite sporturi (fotbal, rugby) sunt mai artrogene decat altele, explicatia constand in aparitia unor micro-traumatisme articulare, a unor leziuni meniscale sau ligamentare. Contextul profesional intervine in aparitia gonartrozei prin anumite meserii care necesita flexia repetitiva a genunchiului insotita de purtarea unor greutati excesive. Din punct de vedere clinic, debutul gonartrozei este frecvent f recvent progresiv, progresiv, mai rar r ar brutal prin instalarea unei hidartroze. Sediul durerii este localizat adesea in regiunile interna sau antero-laterala si poate iradia la nivelul gambei. Examenul clinic arata cresterea de volum a genunchiului prin panicul adipos peri-rotulia peri-rotulian, n, epansame epansament nt sau sau hipertrofie hipertrofie a extremit extremitatil atilor or osoase osoase in cazurile cazurile evolua evoluate. te. Flexia Flexia este moderat limitata, frecvent fiind superioara valorii de 90 de grade, iar extensia poate fi incompleta (genu flexum). Exista puncte dureroase la presiune p resiune la nivelul interliniului intern sau extern si insertiilor condiliene si tibiale ale ligamentelor. ligamentelor. Miscarile de lateralitate fac dovada uzurii osteocartilaginoase, dar pot fi mascate de retractia ligamentara sau accentuate de distensia formatiunilor ligamentare. Clinicianul va cauta prezenta decompensarii statice a genunchiului genunchiului prin prezenta unui
genu varum sau a unui genu valgum. Radiografia de fata in ortostatism or tostatism cu genunchiul in extensie arata ingustarea interliniului intern sau extern, condensarea subcondrala a platoului tibial si prezenta osteofitelor la nivelul marginii inferioare a condilului, platoului tibial sau spinelor tibiale. Radiografia de profil in incarcare arata ingustarea interliniului la nivel median sau posterior si osteofitoza tibiala si condiliana. Evolutia spontana a artrozei femuro-tibiale este variabila, cu pusee, cu aparitia revarsatului intraarticular, care corespunde fazelor de condroliza. In timp apare agravarea deviatiei frontale si se instaleaza flexumul, care creste presiunea in portiunea posterioara a articulatiei. Radiologic apar modificari la nivelul condilului intern, zona portanta se aplatizeaza datorita lacunel lacunelor or subcondrale inconjurate de o zona de osteocondensare. Anumite artroze femuro-tibiale interne evolueaza rapid in decursul a 3-4 ani, iar altele au o agravare lenta in 5-10 ani. LEQUESNE si colab au masurat radiologic uzura cartilajului femuro-tibial si au gasit o valoare medie de 0,25 mm/an. Evolutia artrozei femuro-tibiale externe este mai lenta decat a artrozei ar trozei femuro-tibiale interne. Tratamentul Tratamentul conservator al gonartrozei consta in administrarea unor medicamente antialgice si antiinflamatoare nesteroidiene, nesteroidiene, respectarea unor reguli r eguli de igiena a genunchiului si tratament de recuperare complex (fizioterapie, masaj, kinetoterapie). Se pot prescrie si medicamente condroprotectoare, cu eficienta maxima in cazul injectarii intra-articulare. In gonartroza putin evoluata, cu hidartroza cronica, se poate face f ace toaleta articulara artroscopica, metoda de curatare a articulatiei de detritusurile cartilaginoase, de regularizare a suprafetelor articulare si de rezectie a eventualelor leziuni meniscale.
ANATOMIA SI BIOMECANICA GENUNCHIULUI
Repere anatomice Suprafete articulare Genunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leaga coapsa de gamba, articulatia genunchiului fiind cea mai mare articulatie a corpului. Suprafetele articulare ar ticulare sunt reprezentate de: epifiza inferioara a femurului, epifiza superioara a tibiei, si fata dorsala a patelei. Epifiza inferioara a femurului prelungeste corpul la partea lui distala. Ea prezinta doua proeminente, condilii femurali lateral si medial. In partea anterioara a epifizei se afla o suprafata articulara pentru rotula, fata patelara. patelara. Condil Condilii ii sunt sunt desparti despartiti ti posterio posteriorr de o depresiune depresiune,, fosa intercondil intercondiliana, iana, in care care se insera insera ligamentele incrucisate ale articulatiei genunchiului. genunchiului. Pe fata mediala a condilului medial si laterala a condilului lateral se afla doua proeminente, epicondilii, medial si lateral, pe care se insera ligamentele colaterale, tibial si fibular, ale articulatiei genunchiului .Condilii femurali difera ca aspect si dimensiuni astfel: − condilul medial, este mai voluminos si mai coborat decat cel lateral; datorita acestei dispozitii
femurul creeaza cu tibia un unghi deschis d eschis lateral de 170 – 175°; − curbura suprafetelor articulare a condililor variaza astfel: curbura descrisa anterior corespunde
unui cerc cu raza de 43 mm, iar posterior, unui cerc cu raza de 17 mm, descriind astfel o curburaspirala cu raza descrescand dinainte spre inapoi. Rotula (patela) este un os scurt
triunghiular, triunghiular, situat pe fata f ata anterioara a genunchiului. Fata anterioara
vine in contact cu tegumentul si se poate palpa. Fata posterioara corespunde in articulatia genunchiului fetei patelare a femurului. La nivelul rotulei se insera tendonul cvadricipital si tendonul rotulian. Epifiza superioara superioara a tibiei este voluminoasa si usor curbata posterior. Este formata din doi condili
(medial si lateral). Fiecare condil prezinta p rezinta cate o fata articulara superioara pentru p entru condilii femurali. Intre cele doua suprafete articulare se gaseste o proeminenta osoasa, eminenta intercondiliana(spina tibiei). Anterior si posterior de eminenta, se afla cate o depresiune, aria intercondiliana anterioara (se insera ligamentul incrucisat anterior) si aria intercondiliana posterioara (se insera ligamentul incrucisat posterior). Pe fata anterioara a extremitatii superioare a tibiei se afla o proeminenta, tuberozitatea tibiei. Lateral de ea se afla tuberculul Gerdy. Gerdy. Din studiul formei suprafetelor articulare ale femurului si tibiei, se constata ca acestea sunt incongruente. Incongruenta dintre ele este corectata partial partial de catre meniscuril meniscurilee intraarti intraarticular culare. e. Meniscurile intraarticulare intraarticulare sunt doua formatiuni fibrocartilaginoase, dezvoltate la periferia
suprafetelor articulare ale condililor tibiali. Astfel se gaseste un menisc lateral si unul medial. In sectiune verticala meniscurile au forma triunghiulara si prezinta: − fata superioara concava, in raport cu condilul femural respectiv;
− fata inferioara plana, in raport cu condilul tibial; − baza prin care care adera adera la capsula capsula articul articulara; ara;
Fiecare se insera prin cate doua extremitati (anterioara si posterioara) in aria inter-condiliana corespunzatoare. Extremitatile anterioare ale celor doua meniscuri sunt unite prin ligamentul transvers al genunchiului. Meniscul medial se aseamana cu litera 'C', iar meniscul lateral are forma unui inel, in el, distanta dintre cele doua extremitati fiind mai mica. Meniscul lateral, spre deosebire de cel ingust este mai ingust, dar mai gros la periferie. Datorita acestei conformatii ele pot fi mobile in deplasandu-se odata cu condilii femurali pe suprafetele articulare ale condililor tibial. Aderenta lor la capsula imparte cavitatea articulara intr-un etaj suprameniscal si altul inframeniscal. Mijloace de unire Capsula articulara se insera superior pe femur si inferior pe tibie, prezentand anterior un orificiu pentru pentru patela. patela. Traiect Traiectul ul insertie insertieii pe femur femur este este sinuos, sinuos, plecand plecand superi superior or de pe fata fata trohleara trohleara,, coborand coborand pe condili condiliii femurali femurali si si apoi apoi inferior inferior de epicondil epicondili,i, pe care care ii lasa extra-capsu extra-capsular lar si si ajungan ajungandd posterio posterior r in fosa intercondiliana. La nivelul acestei fose, capsula se intrerupe si fibrele ei fuzioneaza cu ligamentele incrucisate. Capsula prezinta mici orificii pentru prelungirile sinovialei. Ea adera la meniscuri fiind mai subtire in partea suprameniscala. Este formata din fibre longitudinale situate la exterior si din fibre fibr e transversale si oblice situate profund. Anterior este mai subtire, la acest nivel gasindu-se ligamentul rotulian, iar posterior este mai densa, in special in dreptul condililor. Ligamentul Ligamentul patelei (rotulian) (rotulian) se intinde de la patela la
tuberozitatea anterioara a tibiei si reprezinta
filogenetic tendonul terminal al muschiului cvadriceps, separat de tibie prin bursa pretibiala.De pr etibiala.De la marginile sale laterale pleaca formatiunile aponevrotice de intarire ale capsulei, expansiunile muschiului cvadriceps si retinaculele patelei, medial si lateral. Ligamentul Ligamentul Winslow Winslow (posterior) (posterior) se gaseste pe fata posterioara a
articulatiei si este alcatuit dintr-o
portiune portiune mijloc mijlocie ie si doua portiuni portiuni laterale laterale.. El trece trece ca ca o punte punte peste peste scobi scobitura tura interc intercondil ondiliana. iana. . Portiunea mijlocie se condenseaza in doua fascicule fibroase: ligamentul popliteu oblic , ligamentul popliteu popliteu arcuat arcuat.. Ligamentul Ligamentul popliteu oblic este de fapt tendonul recurent al
muschiului semimembranos semimembranos pe scara
filogenetica, caci se desprinde din partea distala a muschiului omonim ca sa se insere pe calota fibroasa a condilului lateral, avand o directie oblica de jos in sus si dinauntru in afara. Ligamentul Ligamentul popliteu arcuat are de cele mai multe ori forma unei arcade fibroase cu cavitatea
proximala proximala pornind pornind de pe condil condilul ul lateral lateral spre fosa fosa interco intercondili ndiliana. ana. De pe marginea marginea convexa, convexa, distal distalaa a arcadei porneste retinaculul ligamentului arcuat care se insera pe capul peroneului. Portiunea mijlocie a ligamentului Winslow Winslow este perforata de un numar apreciabil de vase si nervi. Ligamentul Ligamentul colateral fibular se insera proximal pe epicondilul lateral femural, iar
distal pe portiunea
laterala a peroneului. Marginea sa posterioara este in raport cu tendonul bicepsului femural cand marginea sa centrala da nastere unei expansiuni fibroase. Fata superficiala vine in contact cu fascia lata, iar cea profunda cu tendonul muschiului popliteu, meniscul lateral si artera articulara superointerna.
Fig, ligamentele genunchiului Ligamentul Ligamentul colateral tibial are forma unui triunghi cu baza spre rotula si varful spre
meniscul articular medial. Se insera proximal pe epicondilul medial femural, iar distal pe partea partea superioara superioara a fetei fetei mediale mediale a tibiei. tibiei. Acest Acest ligame ligament nt este este de fapt fapt format format din din trei unitati unitati functionale: − prima sub forma forma de de fibre verti verticale cale este supe superficial rficialaa si reprezi reprezinta nta portiu portiunea nea cea cea mai rezis rezistent tentaa − a doua formata din fibre f ibre oblice descendente femuro-meniscale este mai profunda, nu-mita si
ligamentul capsular mijlociu al lui Slocum si Larsen (ligamentul meniscofemural); − a treia unitate functionala are fibrele fibr ele orientate oblic ascendent, urca de la tibie spre spr e meniscul
medial si spre partea posterioara a capsulei. Portiunile profunda si superficiala ale acestui ligament se opun atat forteior de rotatie cat si celor care tind sa puna genunchiul in valgus. Ligamentele Ligamen tele incrucisate incrucisate se gasesc dispuse profund in scobitura intercondiliana si in traiectul tr aiectul lor se
incruciseaza. In functie de dispozitia si insertia lor tibiala distingem un ligament incrucisat anterior si unul posterior. Desi situate profund aceste ligamente sunt extraarticulare, deoarece se afla in afara membranei sinoviale. Ligamentul Ligamen tul incrucisat anterior se insera proximal pe portiunea posterioara a condi-lului lateral, iar
distal pe suprafata prespinala a tibiei si partea antero-interna a spinei tibiale, adica pe aria intercondiliana anterioara si partea antero-mediala a eminentei intercondiliene. Directia sa este orientata oblic interior, anterior si medial. Ligamentul Ligamen tul incrucisat posterior se insera proximal pe portiunea posterioara a
condilului medial si pe
parteaa anterioa parte anterioara ra a fetei fetei interc intercondil ondiliene iene a condilu condilului lui medial medial.. De aici aici are are o direct directie ie oblica oblica spre spre interio interior, r, posterior poste rior si late lateral ral ca sa se insere dist distal al pe supra suprafata fata retrospi retrospinala nala a tibie tibiei,i, adica adica pe aria interc intercondil ondiliana iana posterioara. poste rioara. Insert Insertiile iile tibia tibiale le ale ale acestor acestor ligam ligamente ente se situea situeaza za anterio anteriorr de insert insertia ia anterioa anterioara ra si posterior poste rior de inse insertia rtia posterio posterioara ara a cornu cornurilor rilor menisc meniscale. ale. In In extensie extensie la nivelul nivelul liga ligament mentului ului incruc incrucisat isat anterior, anumite fascicule se relaxeaza, pe cand altele sunt contractate. In partea sa anterioara, capsula articulara este intarita de trei formatiuni aponevrotice: fascia genunchiului expansiunea cvadricipitala cvadricipitala cu retinaculele si aripioarele patelei. Fascia genunchiului genunchiului acopera articulatia ca un manson si se continua in sus cu fascia lata, iar in jos cu
cea femurala. Partea laterala a fasciei este intarita de tractul iliotibial. Expansiunea cvadricipitala este o lama fibroasa ce
se desprinde din tendoanele terminale ale
muschiului cvadriceps, acopera articulatia si se fixeaza pe circumferinta epifizei proximale a tibiei. Ea este intarita pe partile laterale de doua formatiuni: retinaculele patelei, medial si lateral. Aripioarele Aripioar ele patelei sunt doua formatiuni fibroase intinse in plan p lan orizontal si acoperite de expansiunea
cvadricipitala. Ele se insera pe marginile patelei si pe condilul femural respectiv r espectiv (fata cutanata). Retinaculele verticale pot fi comparate cu niste sine ce conduc miscarile patelei, iar aripioarele patelei cu niste frauri. Sinoviala articulatiei genunchiului genunchiului este vasta si considerata a fi cea mai complicata sinoviala articulara. Anterior, pleaca de la limita cartilajului articular al trohleei si condililor femurali, urca sub tendonul
muschiului cvadriceps alcatuind bursa suprapatelara, apoi se reflecta in jos terminandu-se la limita cartilajului articular de pe patela. In continuare trece peste corpul adipos infrapatelar si se s e insera anterior de ligamentul incrucisat anterior. Lateral se insera pe marginile cartilajului articular de la nivelul condililor femurali si tibiali, inferior de ligamentele colaterale tibial si fibular, formand fundurile de sac sinoviale. In continuare se reflecta pe capsula, pe care o captuseste, intrerupandu-se la marginea superioara a menis-curilor si reluandu-si traiectul sub cea inferioara. Posterior sinoviala captuseste capsula si se insera la limita dintre cartilajul articular si condili, pana la insertia ligamentului incrucisat posterior. Fundurile de sac sinoviale sunt mai numeroase la articulatia genunchiului, decat in alte articulatii ar ticulatii (fundul de sac subpopliteu, sub-cvadricipital, subgastrocnemian subgastrocnemian medial). Muschii articulatiei genunchiului. genunchiului.
Inainte de a trece la analiza biomecanicii articulatiei genunchiului vom prezenta elementul activ, musculatura, care pe langa cele doua elemente pasive, extremitatile osoase si capsula cu ligamentele, meniscurile si sinoviala, alcatuiesc acel tot unitar care este articulatia genunchiului. Muschii motori ai articulatiei genunchiului se impart in functie de miscarile determinante in: flexori, extensori, rotatori laterali (externi) si rotatori mediali (interni). Muschii flexori ai articulatiei ar ticulatiei genunchiului sunt: − muschiul biceps femural; − muschiul semitendinos; − muschiul semimembranos; − muschiul croitor; − muschiul popliteu.
Muschii extensori ai acestei articulatii sunt: − muschiul cvadriceps femural; − muschiul tensor al fasciei lata.
Muschii rotatori laterali sunt reprezentati de: − muschiul semitendinos; − muschiul semimembranos; − muschiul drept intern; − muschiul croitor; − muschiul popliteu; − muschiul gastrocnemian.
O scurta prezentare a acestor muschi, insistand asupra actiunii sau a detaliilor privind biomecanica articulatiei genunchiului. Muschiul biceps biceps femural se gaseste in portiunea postero-laterala a coapsei si
se intinde intre ischion si
peroneu, peroneu, avand avand doua doua capete capete de inserti insertiee proximal proximalaa (unul (unul lung, lung, de origine origine pelvian pelvianaa si altul altul scurt, scurt, de origine femurala) si o insertie distala unica, care se insera pe epifiza proximala a peroneului. Inervat de nervul ischiadic, muschiul biceps femural are actiunea de flexie f lexie a gambei pe coapsa, dar si de extensie a coapsei pe bazin. Se apreciaza faptul ca, daca coapsa este flectata pe gamba muschiul biceps biceps femural femural imprim imprimaa gambei gambei o usoara usoara miscare miscare de rotatie rotatie laterala. laterala. Muschiul semitendinos semitendinos are o dispozitie superficiala in portiunea postero-mediala a coapsei si
se
intinde de la tuberozitatea ischiatica la tibie, fiind tendinos in portiunea sa distala. Tendonul Tendonul de insertie distala se insera pe fata f ata mediala a epifizei proximale a tibiei, contribuind cu tendoanele muschilor croitor si gracilis la formatiunea aponevrotica a complexului fibros laba gastei (pes anserinus). Inervat de nervul ischiadic, muschiul semitendinos semitendinos este un flexor f lexor al gambei pe coapsa si un extensor al coapsei pe bazin. Cand genunchiul este flectat, actioneaza si ca rotator medial (intern), fiind in aceasta functie antagonist al muschiului biceps femural. Muschiul semimembr semimembranos anos se gaseste profund, in portiunea postero-mediala a coapsei si
isi are
originea pe tuberozitatea ischiatica. Se insera prin trei fascicule distale: fasciculul descendent care se fixeaza pe partea posterioara a condilului femural f emural medial, fasciculul orizontal care inconjoara condilul medial al tibiei si se termina pe partea antero-laterala a acestuia, fasciculul recurent care formeaza ligamentul popliteu oblic al articulatiei genunchiului. Inervat tot de nervul ischiatic are aceeasi actiune ca si a muschiului semitendinos, semitendinos, flexor al gambei pe coapsa si al coapsei pe bazin, rotator medial al genunchiului flectat. Muschiul croitor croitor reprezinta cel mai lung muschi al corpului omenesc, cu
o pozitie superficiala si se
dispune intre spina iliaca antero-superioara pana la laba gastei de pe fata mediala a epifizei proximale a tibiei, unde se insera tendonul sau terminal impreuna cu ten-doanele muschilor gracilis si
semitendinos. In acest lung traiect muschiul croitor incruciseaza in diagonala fata anterioara coapsei. Muschiul este inervat de nervul femural. Este flexor f lexor al gambei pe coapsa si flexor f lexor al coapsei pe bazin. Sinergist cu muschiul psoas iliac si cu muschiul drept femural, f emural, el actioneaza in mers la flexia f lexia coapsei pe bazin. bazin. Roteaza Roteaza coapsa coapsa lateral lateral si gamba gamba medial. medial. Avand punct punct fix pe pe tibie tibie este este rotator rotator al bazinul bazinului ui pe partea partea opusa, opusa, flecta flectandu-1 ndu-1 pe coapsa coapsa.. Muschiul popliteu popliteu este un muschi de forma triunghiulara, lat
si scurt ce se gaseste pe planseul fosei
poplitee. poplitee. Proximal Proximal se insera insera pe condilul condilul latera laterall al femurul femurului ui si dupa un traiect traiect oblic, oblic, medial medial inferio inferior, r, se se insera pe fata posterioara a diafizei tibiale, superior de linia oblica. Inervat de nervul tibial muschiul este flexor si rotator r otator medial al gambei, avand raporturi apropiate directe cu articulatia genunchiului. Toti muschii flexori ai genunchiului, cu exceptia capului scurt al muschiului biceps femural si al muschiului popliteu sunt muschi biarticulari, adica trec peste doua articulatii, deci extind coapsa si flecteaza genunchiul, actiunea lor depinzand de pozitia bazinului. Cu cat muschii posteriori ai coapsei sunt mai intinsi prin flexia f lexia bazinului, cu atat eficacitatea lor ca flexori ai genunchiului creste. Ace Acest st proces proces se vede vede clar in in actiunea actiunea de catarat catarat.. Extensia Extensia genun genunchiul chiului ui mareste mareste actiunea actiunea acestor acestor muschi muschi in miscarea lor de flexie a bazinului. Daca coapsa este maximal extinsa, actiunea de flexie a genunchiului este mai redusa.
Fig. Muschiul cvadriceps femural Muschiul cvadriceps femural este situat pe fata anterioara a coapsei si format proximal din patru
fascicule izolate, reunite distal intr-un puternic tendon care se insera pe rotula. Cele patru componente musculare sunt: dreptul femural, vastul lateral, vastul medial si vastul intermediar. Muschiul Muschiul drept femural este biarticular, inserandu-se proximal pe spina iliaca antero-inferioara si pe spranceana cotiloida pe punctul ei superior. Intregul muschi cvadriceps este inervat de ramurile nervului femural. f emural.
Este cel mai puternic extensor al gambei, fiind prin muschiul drept femural si flexor al coapsei pe bazinn sau invers bazi invers,, al bazinul bazinului ui pe coap coapsa, sa, precum precum si si activ activ tensor tensor al sinov sinoviale ialeii articulat articulatiei iei genunch genunchiului iului.. Biomecanica articulatiei genunchiului
Din punct de vedere biomecanic genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare si care participa la miscari active ale genunchiului. a) Structuri portante:
extremitatea inferioara a femurului; extremitatea superioara a tibiei; fata posterioara a rotulei. b) Structuri de fixare:
capsula articulara; ligamentele de intarire: ligamentul patelei (rotulian); ligamentul Winslow Winslow (posterior) - ligamentul popliteu oblic, ligamentul popliteu arcuat; ligamentul colateral fibular (lateral); ligamentul colateral tibial (medial); ligamentele incrucisate - ligamentul incrucisat anterior, ligamentul incrucisat posterior; c) Structuri de alunecare:
meniscurile articulare - meniscul lateral; meniscul medial; sinoviala - fundul de sac subcvadricipital corpul adipos Hoffa;
d) Structuri care participa la miscari active ale genunchiului:
Flexori principali - bicepsul femural (biceps femoris); f emoris); - semimembranosu s emimembranosull (semimembranosus ( semimembranosus); ); - semitendinosul s emitendinosul (semitendinosus); - gemenii (gastrocnemius); accesori- gemenii (gastrocnemius); - popliteul (popliteus); - plantarul (plantarus); - croitorul (sartorius); - dreptul intern (gracilis), activ pe genunchiul aflat in usoara flexie; Extensori principali - cvadricepsul (cvadriceps femoris); accesori -tensorul fasciei lata (tensor fasciae f asciae latae), cand genunchiul are deja un grad de extensie; Rotatori externi - bicepsul femural; - tensorul fasciei lata, cand genunchiul este extins; - cvadricepsul, prin vastul lateral; Rotatori interni -semimembranosul -semimembranosul;; - popliteul; - muschii 'labei de gasca' (semitendinosul, croitorul si dreptul intern). Genunchiul este format din trei articulatii, dintre care articulatia femuro-tibiala si articulatia femuro patelara patelara partici participa pa la miscarile miscarile sale, sale, in timp timp ce ce articula articulatia tia tibio-pe tibio-peronie roniera ra superioara superioara (o artrodie artrodie stransa, stransa, care nu permite decat mici miscari de d e alunecare), participa la miscarile gleznei. Biomecanica Biomecanica articulatiei articulatiei femuro-patelara. femuro-patelara.
Rotula este atasata de tibie prin ligamentul rotulian si aluneca pe suprafata trohleei femurale. Pornita din pozitia de hiperextensie, de deasupra suprafetei articulare (unde o duce contractia cvadricepsului), ea intra in contact cu femurul prin treimea ei inferioara, la inceputul flexiei prin treimea medie, intre 30-600 si pe fata articulara superioara, de la 60°. Cursa ei descrie o curba usoara in plan frontal cu concavitate externa. Dar rotula poate avea si un traiect ascendent, usor oblic la inceput, pentru ca sa ajunga deasupra trohleei si sa se indrepte in afara, pentru a se deplasa deasupra condilului femural
extern. In plan sagital rotula ro tula se deplaseaza pe o distanta doua ori mai mare decat lungimea sa. Verticala si paralela cu femurul in extensie, rotula devine orizontala cu fata articulara, privind in sus, in flexie maxima. Aceasta translatie circumferentiala circumferentiala se face in jurul axului de flexie a articulatiei genunchiului. Deplasarea este posibila datorita conexiunilor conexiunilor destul de intinse pe p e care rotula le are ar e cu femurul. In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de sac, unul cvadricipital si doua latero-rotuliene, care se modifica in cursul flexiei. Atasata Atasata de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, in cursul miscarii de flexie, rotula r otula sufera o trans-latie circumferentiala in plan p lan sagital si fata de tibie. Translatia se desfasoara in lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozitatii tibiale anterioare, a carei raza este egala cu lungimea ligamentului rotulian. Misca-rile de rotatie ale tibiei antreneaza si deplasarea rotulei. Rotatia interna, prin deplasarea condililor, antreneaza rotula in afara. Rotatia interna automata din cursul flexiei genunchiului reuseste astfel sa alinieze aparatul extensor,desfiintand extensor,desfiintand unghiul deschis in afara ce exista in plan frontal intre tendonul cvadricipital si ligamentul rotulian. In cursul rotatiei externe a tibiei, rotatia interna a condililor femurali va antrena rotula intr-o deplasare pe aceeasi parte. Biomecanica Biomecanica articulatiei articulatiei femuro-tibiala. femuro-tibiala.
Articulatia femuro-tibiala are un singur grad de libertate, prezentand doua miscari principale in plan sagital, flexia si extensia, gambei pe coapsa. Secundar exista si o a doua directie de d e miscare, rotatia axiala, mult mai redusa r edusa ca amplitudine. Articulatia femurotibiala functioneaza ca o parghie de gradul gr adul III atunci cand intregul membru inferior actioneaza ca un lant cinematic deschis. In schimb cand membrul inferior actioneaza ca un lant cinematic inchis, articulatia femuro-tibiala. f emuro-tibiala. functioneaza ca o parghie parghie de gradul gradul I, cu punctul punctul de sprijin sprijin intre intre forta forta si reziste rezistenta. nta.
Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate, realizand o parghie de gradul III, cu forta intre punctul de sprijin si cel de rezistenta. Alcatuirea sa ii confera posibilitatea miscarilor de flexieextensie cat si miscari limitate de rotatie si inclinatie laterala. Miscarea Miscarea de flexie-extensie flexie-extensie se face, teoretic, in jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele
doua tuberozitati condiliene ale femurului si care, din cauza valgusului fiziologic, formeaza un unghi de 81° cu axul diafizei femurale si de 93° cu cel al diafizei tibiale. In realitate, datorita volutei condiliene, flexia-extensia se desfasoara in jurul unui ax care se deplaseaza in sus si inapoi in flexie si in sens invers, in extensie. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activa atinge o amplitudine de 120° (cand soldul este extins) pana la 140° (cand soldul este flectat), iar cea pasiva de 160°. Miscarea de
flexie-extensie are o componenta de rulare ( cand noi puncte ale femurului si tibiei intra in contact unul cu celalalt la distante egale) si o alta de alunecare(cand noi puncte ale suprafetei femurale f emurale intra constant in contact cu aceleasi puncte de pe platoul tibial). Pornind de la o extensie completa, condilul incepe sa se ruleze fara sa alunece in primele 20° ( primele 10-15°) pentru condilul medial si 20° pentru pentru cel lateral), lateral), dupa dupa care care aluneca alunecarea rea apare apare si si devine devine progres progresiv iv predomi predominanta nanta,, astfel astfel incat incat la sfarsitul miscarii ei, aluneca fara sa ruleze. La miscarile de fflexie-extensie lexie-extensie se asociaza o rotatie automata ('miscarea in surub'). Inceputul flexiei este insotit de o relaxare a ligamentului colateral lateral si de o relaxare partiala a ligamentului incrucisat antero-extern. Condilul lateral ruleaza spre inapoi pe platoul tibial, distanta de 1 cm in cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, retinut r etinut de ligamentul colateral medial nerelaxat are o rulare limitata la cativa milimetri. Acesta Acesta face ca in primele 20° in flexie sa apara o miscare de rotatie interna a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie, pana la 160° condilii aluneca pe platoul platoul tibi tibial; al; de la acest acest punct ince incepe pe rularea. rularea. Condi Condilul lul latera laterall mai scurt isi termina termina mai repede repede cursa decat cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliana, care intra in tensiune. Extensia completa nu devine posibila decat daca tibia se roteaza in jurul axului sau vertical cu 2 -5° extern, pentru a da posibilita posib ilitatea tea si si condilul condilului ui medial medial sa puna puna in tens tensiune iune calo calota ta condili condiliana ana media mediala, la, la capa capatul tul cursei cursei sale sale.. Aceasta este rotatia terminala de inchidere care blocheaza genunchiul in extensie. Pentru o noua n oua flexie articulatia trebuie deschisa, actiune ce revine muschiului popliteu care initiaza miscarea, el fiind 'starter'-ul ei; prin contractia sa determina o noua rotatie interna a tibiei: ligamentul incrucisat anteroextem si cel colateral-lateral se relaxeaza si flexia poate incepe. Dispozitia anatomica a ligamentelor face ca axul miscarii de rotatie sa treaca prin glena tibiala mediala, in vecinatatea spinei tibiale. Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral si incrucisat antero-extern care se relaxeaza partial,l, ligamen partia ligamentele tele colat colateral eral-media -mediall si incruci incrucisat sat poste postero-inte ro-intern rn raman raman in tensi tensiune une in in cursul cursul flexiei. flexiei. Condilul medial va fi mai strans atasat de platoul medial, pe cand condilul lateral este fixat f ixat mai slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea externa a articulatiei este mai mobila decat cea interna. Rotatia automata se datoreaza: - lungimii mai mari a condilului femural medial; -concavitatii glenei tibiale mediale fata de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral; - orientarii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permitand o mai mare mobilitate a condilului femural lateral; - tensiunii ligamentului incrucisat antero-extem antero-extem la sfarsitul extensiei; rotatia externa a tibiei il
relaxeaza oferind posibilitatea unui grad de extensie in plus. Flexia-extensia nu este o simpla miscare elicoidala, ci una mult mai complexa. Axele femurului si ale tibiei care in extensie formeaza un valgus fiziologic, se aliniaza la 90°de flexie in acelasi plan sagital. Aceasta corectie a valgusului fiziologic in cursul flexiei demonstreaza ca axul de flexie al genunchiului nu este strict orizontal, ci intr-un plan usor oblic inapoi si inauntru. Flexia este astfel o miscare complexa, care combina cele doua grade de libertate si variatia in plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului si tibiei. Miscarile de rotatie rotatie ale gambei pe coapsa se explica prin inaltimea diferita
a condi-lilor femurali si se
asociaza miscarilor de flexie-extensie. Intervin ligamentele incrucisate, care roteaza gamba in afara, in pozitia pozitia finala finala de de flexie flexie si inauntru, inauntru, in in pozitia pozitia finala finala de extens extensie. ie. Amplitudi Amplitudinea nea misca miscarii rii de rotatie rotatie activa este de 15-20°, iar de rotatie pasiva de 35-40°. Axul in jurul caruia se executa miscarea este vertical si trece tr ece prin centrul spinelor tibiei. Rotatia externa este realizata de biceps, iar rotatia r otatia interna de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern si croitor. Se constata ca rotatorii interni sunt mai puternici decat rotatorii externi deoarece rotatia interna reprezinta miscarea obisnuita a genunchiului, in timp ce rotatia r otatia externa este exceptionala. In rotatia externa ligamentele laterale se intind, iar ligamentele incrucisate se relaxeaza, in timp ce in rotatia interna se intind ligamentele incrucisate si se destind ligamentele laterale. Miscarile de inclinare inclinare laterala sunt limitate de ligamentele laterale. Cum
inclinarea trebuie limitata
special in mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxima odata cu extensia genunchiului. In flexia completa ligamentul lateral extern se relaxeaza, r elaxeaza, dar cel intern se mentine intins. In I n semiflexie insa, se obtine o relaxare maxima a ligamentelor. ligamentelor.
Anatomia patologica a gonartrozei
Notiunea Notiunea de preartroz preartrozaa are o deosebit deosebitaa valoare valoare practica practica pentru pentru profila profilaxia xia gonart gonartrozei rozei.. Combate Combaterea rea dezechilibrului functional, prin corijarea defectului anatomic pe care-l determina (osteotomii de corectie in genuvalgum sau varum, operatii de stabilizare a rotulei in dezaxarile sale etc.), este capabila sa intrerupa cercul vicios al dezvoltarii gonartrozei sa previna aparitia ei. Supraincarcarea functionala permanenta, cronica se poate spune,a unui anumit compartiment articular, articular, cresterea persistenta si de Iunga durata a presiunilor ce se exercita pe cartilajul articular normal vor invinge. rezistenta rezistenta normala normala a lui si vor duce la aparitia aparitia primelo primelorr leziuni, leziuni, in i ni ti al bio-chimic bio-chimice, e, apoi apoi anatom anatomice. ice. Cartil Cartilajul ajul articular articular normal normal este astfel astfel st s t r u c t u r a t incat sa reziste reziste la toate toate solicitarile fiziologice. Dar daca solicitarea lui este exagerata, prelungita, insotita de miscari anormale, repetandu-se mereu in timp, sau daca, dimpotriva, solicitarile functionale normale gasesc un cartilaj cu o rezistenta constitutional diminuata, diminuata, sunt create toate conditiile pentru alterarea acestuia. Leziunea cartilaginoasa apare mai intai in acele zone in care solicitarea este exagerata, de exemplu, in compartimentul articular intern pe aria de contact direct dintre femur si tibie, in genu varum sau pe fata externa a
rotulei si pe versantul trohlean omolog,in subluxatiile recidivate ale
rotulei etc.Acestea reprezinta toate acele cazuri in care preexistenta pr eexistenta unei stari preartrozice ne explica apartia gonartrozei limitate initial la compartimentul articular supraincarcat. In gonartrozele considerate primitive - care debuteaza cel mai frecvent la articulatia femuro-patelara - se admite in general existenta unei rezistente scazute a cartilajului articular Leziunea cartilaginoasa este leziunea anatomo-patologica inisiala si fundamentala a gonartrozei. Aparitia ei marcheaza depasirea granitei dintre stadiul preartrozic al tulburarilor de dinamica articulara si stadiul artrozic ar trozic de aparitie, urmat de evolutia leziunilor anatomopatologice ale cartilajelor. In progresiunea fenomenelor artozice de la niveleul genunchiul, am putea individualiza 3 stadii evolutive (figura1).
Fig1 Primul stadiu stadiu este acela al artrozei localizate la un
singur compartiment articular. Leziunea
cartilaginoasa a acestui compartiment-ramolire, eroziune, ulceratie-gradul de elasticitate a suprafetelor articulare deformarea laterala si verticala a cartilajului din timpul incarcarii diminua:etalarea suprafetelor articulare nu mai are loc in acelasi grad,-congruenta articulara nu mai este perfecta, perfecta,- suprafa suprafata ta de contact contact dintre dintre cele cele doua doua extremi extremitati tati articulare articulare se se micsorea micsoreaza, za, ceea ceea ce ce determi determina na cresterea importanta a eforturilor unitare de presiune si de frecare. Rezultatul acestor modificari este un defect de lubrifiere, cu contact mai strans intre suprafetele cartilaginoase,ceea ce grabeste deteriorarea lor. Se realizeaza astfel un cere vicios, care determina degradarea progresiva a articulatiei. Sinoviala va reactiona si ea intr-un stadiu mai tardiv, aparand leziuni, de sinovita nespecifica si adeseori puseuri de hidartroza.. Inflamatia sinovialei si hidrartoza vor diminua si ele calitatile de bun lubrifiant ale lichidului sinovial, prin scaderea viscozitatii sale, favorizand agravarea alterarilor cartilaginoase. Agravarea leziunilor cartilaginoase, osoase si sinoviale va determina la randul sau, accentuarea varum, de exemplu, leziunile cartilaginoase vor duce la tulburarilor mecanicii articulare. Intr-un genu varum,
micsorarea spatiulu articular in compartimentul intern, ceea ce antreneaza o accentuare a deviatiei in varum si, deci, o si mai mare crestere a
eforturilor unitare de presiune pr esiune locala. Accentuarea Accentuarea localizata a
fortelor de presiune va accelera dezvoltarea leziunilor din structurile articulare. Evolutia artrozei se face astfel printr-o serie de d e cercuri vicioase. Cartilajul articular in curs de degenerare apare galbui, opac, fara stralucirea caracteristica, mai moale si mai putin elastic decat in mod normal. Ulterior, cartilajul se fisureaza, si se exfoliaza tangntial. Apare ,,demascarea' fibrelor colagene, care devin vizibile in regiunile alterate. Mai in profunzime apar mari lacune, care pot contine zece sau mai multe condrocite, inghesuite unele in altele, ceea ce indica multiplicarea celulelor straturilor profunde. Din punct de vedere clinic, survin manifestarile subiective si obiective caracteristice unei gonartroze
limitate la un anumit compartiment articular (intern sau extern pentru articulatia femuro-tibiala sau la nivelul articulatiei femuro-patelare). Stadiul al doilea al evolutiei gonartrozei este acela al aetrozei generalizate la intreaga articulatie.
Existenta leziunilor artrozice in compartimentul articular intern sau extern al articulatei femuro-tibiale sau la nivelul articulatiei femuropatelare are rasunet asupra jocului articular normal al genunchiului, influentand compartimentele nelezate. Deviatiile in valgum sau in varum duc la supraincarcarea compartimentului omolog al articulatiei femuropatelare, marind frecarea si determinand aparitia uzurii cartilajului si la acest nivel. Genu flexum are, de asemenea, o influenta nefasta asupra articulatiei femuro-patelare. Pierderea extensiei complete si blocarea genunchiului prin rotatia terminala, de inchidere lipsesc cvadricepsul de pozitia de repaus, obligindu-l sa asigure in permanenta stabilitatea genunchiului si crescand presiuni permanente, statice, ale rotulei pe femur. Suprasolicitarea determina o oboseala musculara, cu amiotrofia cvadricepsului si aparitia leziunilor rotuliene. Acestea Acestea vor inchide cercul vicios, accentuand amiotrofia, care este o cauza de instabilitate, de joc articular anormal si de producere sau de agravare a artrozei. Debutand la nivelul articulatiei femuropatelare, artroza se poate gene-raliza si la articulatia femurotibiala. Anatomopatologic, Anatomopatologic, leziunile sunt mai intense, cartilajul a disparut in zonele de presiune importante, atat in articulatia femuro-patelara, cat si in cea femuro-tibiala Manifestaile clinice sut mai importante: apare limitarea amplitudinii miscarilor se schiteaza atitudinile vicioase de flexum ireductibil durerea este mai mare si mai persistenta. Stadiul al treilea al evolutiei gonartrozei este acela al degradarii articulare prin
leziuni foarte intinse.
In plan frontal, deviatiile axiale se agraveaza mult prin disparitia cartilajului in compartimentul extern sau intern. Laxitatea articulara este importanta si invalidanta. Artroza femuro-patelara este si ea foarte grava. Leziunile se caracterizeaza prin distructia cartilajului pe plaje mari. Meniscurile degenerate sunt distruse si fragmentate. Clinic, acest stadiu se caracterizeaza prin dureri uneori importante, degradare articulaara marcata, redori sau nu, dimpotriva, laxitate cu instabilitate laterala accentuata, genu flexum - toate determinand un grad avansat de invaliditate.
Rezumand evolutia progresiva, in stadii, a gonartrozei, putem spune ca ea se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se inlantuie si se influenteaza reciproc (figura2). Modificarile anatomice si funetionale ale preartrozei determina, prin suprainearcare, aparitia leziunilor cartilaginoase.
Aparitia leziunilor cartilaginoase in intreaga articulatie perturbeaza profund dinamica articulara, gonartroza se agraveaza, aparand stadiul III, invalidant, al evolutiei sale. Reumatismul degenerativ localizat la articulatia genunchiului- gonartroza -poate fi f i primitiv, intilnit la femei dupa virsta de 40—50 ani, sau secundar, dupa traumatisme ale articulatiei genunchiului,devieri de la statica normala a genunchiului (genu varum, genu valgum). Gonartrozele considerate primitive -ale caror cauze, nu sunt inca bine cunoscute- apar, in majoritatea statisticilor, statisticilor, cu o predilectie marcata la femei, spre varsta menopauzei. Debutul clinic se situeaza intre 40 si 70 de ani, cu un maximum la 50, localizata fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro patelar, patelar, pentru pentru a difuza difuza cu timpul timpul la intreaga intreaga articulat articulatie. ie. Sint Sint frecvent frecvent intilnite intilnite asocierile asocierile cu obezit obezitatea atea si cu varicele.Se intalneste deseori tabloul aproape tipic al unei paciente in jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoza, membrele inferioare scurte, cu genunchii mari, globulosi si durerosi, cu genu varum si flexum, de cele mai multe ori
in cadrul unor poliartroze(cu prinderea soldurilor,coloanei,
articulatiilor interfalangiene distale ale miainilor). Gonartrozele secundare apar dupa vicii in structurile arhitecturale ale genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, in a Ill-a sau a IV-a IV-a decada a vietii, este de obicei unilateral (bilateral, daca afectiunea ce preceda artroza prinde ambii genunchi) si nu se insoteste de modificari artrozice ale celorlalte articulatii. Evolutia patologica patologica a gonartroze gonartrozeii
Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios, manifestat prin dureri ce se aceentueaza
progresiv progresiv,, ajungand ajungand in decurs decurs de ani ani sa devina devina permane permanente nte sau sau invalid invalidante ante.. Doar in 4% din cazuri cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroza sau un blocaj. Evolutia ulterioara a acestor gonartroze cu debut atipic nu se deosebeste de progresiunea obisnuita a bolii. Simptomatologia clinica este dominata de prezenta durerii, pe care bolnavii o localizeaza in regiunea
interna a genunchiului, in spatiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coapsa sau la gamba. Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic : apare la sprijinul uniped, la urcatul si, mai ales, la coboratul scarilor. Durerile survin si la primii pasi ce urmeaza unei perioade de imobilizare (dimineata sau dupa o sedere mai indelungata pe scaun), pentru a disparea odata cu ,,incalzirea’ , ,incalzirea’’’ articulatiei articulatiei si a reaparea daca efortul se prelungese. Dupa ani de zile de evolutie, durerile apar la eforturi din ce in ce mai mici si limiteaza perimetrul de mers al bolnavului. In cazul existentei deviatiilor axiale, durerile survin initial in partea concavitatii - dureri dur eri de compresiune -, apoi si in convexitate, datorita tractiunilor pe elementele capsulo-ligamentare. capsulo-ligamentare. Durerea este calmata de repaus si cedeaza imediat ce membrul nu mai este incarcat. Durerile nocturne sunt rare, de scurta durata, fiind legate de sehimbari ale pozitiei.
Evolutia gonartrozei este insotita, permanent, pe plan clinic de persistenta p ersistenta si agravarea durerii. Ea este cu atat mai intensa, cu cat modificarile artrozice sunt mai importante. Mecanismul producerii durerii in artroza in general, ca si in gonartroza, este si astazi mult discutat. Inervatia genunchiului este asigurata prin 3 surse principale : − nervul crural, care trimite 2 ramuri pentru partile laterale ale articulatiei : una din nervul
vastului intern si alta din cel al vastului extern : − nervul obturator, care, din ramura sa anterioara, trimite un mic filet care trece prin inelul celui
de-al treilea adductor si se raspandeste in ligamentul posterior al aiticulatiei ; nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern si prin pr in cel extern. Sciaticul popliteu intern ofera 3 ramuri, una care insoteste artera articulara mijlocie si 2 care merg cu arterele articulare ar ticulare interne superioare si inferioare. Cartilajul nu are mici vase, nici nervi - leziunile cartilaginoase nu pot fi deci dureroase prin ele insele. Cea mai buna dovada o constituie existenta leziunilor asimptomatice. Durerile de tip capsular si ligamentar pot fi si ele incriminate, in special in dezaxarile in plan frontal, prin tractiu tractiuni ni pe ligamente ligamentele le de partea partea opusa opusa deriatie deriatiei.i. Dar si gonartro gonartrozele zele fara dezaxare dezaxare sint la fel de dureroase. Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vasculara. Durerile, percepute la inceputul miscarii si disparitia lor ulterioara, s-ar s- ar explica tocmai prin faptul ca activitatea musculara este capabila sa atenueze sau sa faca sa dispara staza din sistemul venos intraosos, strans legat din punct de vedere vedere funct functional ional cu cel cel muscular muscular.. Este foarte probabil ca initial durerea este de origine vasculara, prin staza venoasa. Pe masura ce leziunile se agraveaza si se extind, la durerea vasculara, devenita mai importanta, se adauga durerea produsa produsa de profundele profundele modificari modificari sinoviale sinoviale si capsul capsulo-liga o-ligamenta mentare. re. Cercetatorii incearca chiar sa diferentieze durerea provocata de staza vasculara de cea de origine capsulo-musculara. Prima ar fi durerea de repaus. care apare in timpul noptii, iar a doua, durerea care apare in cursul mersului.Alaturi de durere, bolnavul acuza o senzatie de instabilitate. de nesiguranta cand se sprijina pe membrul cu genunchiul afectat. Aceasta senzatie este data de lipsa brusca si neasteptata a controlului muscular al stabilitatii genunchiului, ceea ce antreneaza un dezechilibru inopinat,de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat insa de cadere. Instablitatea se datoreaza unei inhibitii reflexe provocate fie de o durere accentuata - cauzata de interpozitia sinoviala sau cartilaginoasa sau de distensia unui ligament, prin exagerarea unei mobilitati laterale anormale - f ie de frecarea accentuata dintre doua suprafete articulare cu cartilej denudat, ceea ce determina un frenaj brusc al miscarii miscarii.. Instabili Instabilitate tatea, a, apare apare initial initial la la miscari miscari bruste bruste,, apoi, apoi, pe masura masura progresiuni progresiuniii artrozei artrozei si. si. instalarii laxitatii articulare, la orice denivelare de teren sau chiar la, fiecare f iecare pas, determinand acea impotenta functionala ce insoteste pana la urma, durerea din gonartroza. Concomitent bolnavul acuza
o jena dureroasa si greutate gr eutate de mobilizare a articulatiei dupa anumite pozitii prelungite, sub forma unor pseudoblocaje, ca si tumefactii bruste ale genunehiului dupa un efort, cu disparitia acestora prin repaus,datorita revarsatului intraarticular. intraarticular. Pe masura evolutiei clinice, bolnavul remarca tumefierea permanenta a genunchiului, deviatia lui mai frecvent in varussau accentuea accentueaza za d e z a x a rii preexisten preexistente te (una din doua gonartr gonartroze oze avansate avansate se insoteste de o deviere axiala). Miscarile articulare produc cracmente, percepute si de bolnav. bolnav. Progresiv, Progresiv, pe masura degradarii si accentuarii incongruentei articulare bolnavul sesizeaza ca miscarile flexumi, mai mult sau mai se limiteaza, in special in ceea ce priveste extensia, instalandu-se un genu flexumi,
putin putin accentuat accentuat.. Alteori, Alteori, evolut evolutia ia se face spre spre accentu accentuarea area misca miscarilor rilor de de laterali lateralitate tate si instala instalarea rea unei unei instabilitati grave articulare, determinata de laxitatea ligamentara. Examenul clinic arata, in perioada de stare,
una dintre articulatii sau amandoua marite de volum, in
gonartroza primitive. Aceasta tumefactie se poate datora : -hipertrofiei tesutului adipos periarticular, care predomina in jurul . rotulei ; -ingrosarii tesuturilor capsulo-sinoviale ; -hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidenta prin hipotrofia musculaturii coapsei. Alteori, in cazul episoadelor acute ce survin pe fundul cronic al evolutiei gonartrozei, tumefactia poate fi data de existenta unei hidartroze. Examenul clinic va cauta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent localizata in concavitatea unei deviatii axiale si poate fi provocata prin mobilizarea genunchiului, mai ales daca, concomitent se accentueaza deformarea. Putem destepta senzatii dureroase prin presiune la nivelul platoului platoului tibial tibial intern intern sau sau in spati spatiul ul poplite popliteu; u; unde unde inspec inspectia tia la la palparea palparea pune uneori uneori in evidenta evidenta prezenta prezenta unui unui chist chist sinovi sinovial-ch al-chistul istul Baker Baker. la nivelul nivelul articulat articulatiei iei femuro-pa femuro-patela telare re poate poate fi provocate provocate prin palpare palpareaa fetelor fetelor cartila cartilaginoa ginoase se ale ale rotulei rotulei,, prin presiunea presiunea pe marginea marginea ei ei superioara superioara,, genunchi genunchiul ul fiind in extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotriva, in flexie de 45°, prin percutia fetei cutanate a patelei sau prin extensia contrariata a cvadrieepsului. Specific este semnul ,rindelei', care traduce existenta neregularitatilor suprafetelor articulare femuro-patelare : bolnavul fiind asezat in decubit dorsal cu membrul inferior extins si relaxat, se imprima rotulei miscari in sens craniocaudal,'apasand-o in acelasi timp pe planul trohleei femurale ; in locul senzatiei normale de usoara alunecare, miscarea rotulei determina in artrozele femuro-patelare o senzatie s enzatie rugoasa, de pila, pe care bolnavul bolnavul o resimte resimte dureros. dureros. In exceptionalele cazuri de artroza fabelo-femurala, sindromul dureros este localizat in loja posterioara posterioara si externa externa a genunch genunchiulu iului.i. Studiul mobilitatii genunchiului pune in evident evidentaa existent existentaa cracmente cracmentelor lor articul articulare, are, care care pot pot fi simtit simtitee
prin palpare palpareaa articula articulatiei tiei acope acoperite rite cu cu toata toata palma palma pe pe fata sa anterio anterioara, ara, in in timp timp ce bolnavul bolnavul face face miscari de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va nota de
asemenea cursa rotuliana, care, in cazul gonartrozelor secundare unei instabilitati femuro-patelare, poate arata prezenta prezenta unei unei deplasa deplasari ri nete nete de partea partea externa. externa. Pe masura masura accentu accentuarii arii leziu leziunilor nilor,, se limiteaza amplitudinea miscarilor de flexie-extensie. Apare evidenta, mai ales, limitarea extensiei complete, ceea ce, incarca si mai mult articulatia genunchiului. Flexia este si ea limitata in genere la 90° si dureroasa in caz de depasire a posibilitatii maxime. Pe acest fond poate aparea o limitare a miscarii prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpozitia corpilor straini intraarticulari. Cercetarea privitoare la existenta miscarilor anormale este indis-pensabila. Se va preciza daca laxitatea laterala permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indica relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasa si micsorarea consecutiva a interliniei sau, dimpotriva, determina exagerarea deviatiei, traducand o destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxitati ligamentare importante adauga un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinica fiind mai suparatoare prin existenta instabilitatii si sanctiunea terapeutica, mai dificila si mai putin eficace. In cazul unei laxitati laterale importante se grupeaza gonartroza in trei clase, in functie de laxitate : − clasa I se caracterizeaza prin instabilitatea minima de 5—10°: − clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroza cu o laxitate moderata intre 10 si 20°; − clasa a Ill-a include cazurile cu laxitati severe de 20—45°. Examenul clinic al gonartrozei Examenul pacientui in decubit decubit si in ortostatism ortostatism va consemna existenta, frecventa dealfel, a
uneideviatii axiale, sensul si importanta ei. La o gonartroza avansata este dificil de preciyat daca deviatia a preexistat si a provocat artroza ar troza sau daca este secundara evolutia ei.Masurarea deviatiei in valgum-ului sau mai frecvent in varum va fi facuta prin aprecierea plan fontal, fontal, in sensul sensul genu valgum valgum) sau intercondiliene ( genu morfologica a axelor, masurarea distantei intermaleolare ( genu valgum varum) si prin
masurarea distantei dintre mijlocul genunchiului si axul mechanic al membrului
inferior care uneste capul ffemoral emoral (repetat prin pulsatiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei tibio peroniere.M peroniere.Masura asurarea rea deviatie deviatieii exiale exiale va fi cercetat cercetataa si radiolo radiologic. gic. Examenul clinic nu va neglija genunchiul contralateral, soldurile, piciorul, coloana vertebrala,-elemente care ne vor da indicatii asupra originii primitive sau secundare a gonartrozei. Se va preciza, de asemenea, starea circulatiei periferice, in special a celei de intoarcere. Mersul , la inceput doar dureros, dupa o distanta mai mare devine din ce in ce mai limitat din cauya
durerilor si se insoteste de schiopatare. Durerile la mers in articulatia genunchiului antreneaza, antreneaza, ca reactie de aparare o limitare a sprijinului, atat ca intensitate, cat si ea timp. Pasul va fi scurt ca amplitudine si ca durata. Daca durerea este mai accentuata, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizand genunchiul pentru a suprima miscarile care provoaca durere, si se va inclina lateral,
pentru pentru a trans tra nsla la extern extern axa centrului centrului de greutat greutate, e, in timpul timpul sprijinu sprijinului lui pe pe picioru piciorull bolnav bolnav.. Mersul Mersul este este foarte dureros si dificil, restrangand mult posibilitatile de deplasare ale bolnavului, mai ales in gonartrozele avansate cu laxitate importanta. Radiografiile standard standard ale genunchiului - de fata si Examenul radiologic are o importanta deosebita. Radiografiile
profil - de preferi preferinta nta execu executate tate pe filme filme lungi lungi si centrate centrate pe genunc genunchi, hi, arata arata gradul gradul modific modificarilo arilor r artrozice, localizarea lor si ofera o prima imagine asupra unei eventuale dezaxari existente in plan frontal sau sagital. Sunt necesare insa si o serie de incidente speciale.(radiografii axiale).
1 .
Bilanţul articular al genunchiului Genunchiul este format din trei articulatii, dintre care femuro-tibiala si femuro-rotuliana participa la miscarile sale, in timp ce articulatia tibioperoniera superioara (o ( o artrodie stransa, care nu permite decat mici miscari de alunecare), participa la miscarile gleznei. Genunchiul este o articulatie cu un singur grad de libertate, cu miscarile de flexie-extensie si miscarile secundare de rotatie externa si interna. Exista si miscari foarte mici de lateralitate si 'de sertar'.
F
1. Flexia -activa - cu soldul intins - 0 - 120 ° -cu soldul flectat - 0 -140°
- pasiva - 0- 160° b)Extensia propiu-zisa propiu-zisa este nula. Se aprecia apreciaza za deficitu deficitull de extensie extensie sau sau de hiperexte hiperextensie nsie in in cadrul cadrul
l
diformitatii genu-recurvatum. Flexia si extensia se executa in plan sagital, in jurul axei transversale. c)Rotatia externa activa se produce odata cu extensia genunchiului, piciorul orientandu-se in afara.
aceasta miscare ligamentele incrucisate se relaxeaza, iar cele laterale se intind. interna activa incepe sa apara in timpul flexiei, cand aceasta depaseste 70°. d) Rotatia interna
e
In rotatia interna ligamentele incrucisate se intind, iar cele laterale se relaxeaza.Rotatiile pasive se executa cu genunchiul flectat la 90°,din pozitia de decubit ventral. Se prinde piciorul de calcai si antepicior si se roteaza inauntru(rotatie interna de 30-35°) si in afara (rotatie externa de 40°). e) Lateralitatea Lateralitatea se poate realiza realiza in specia speciall cu genunchiu genunchiull in semifl semiflexie exie,, cand cand se obtine obtine o relaxare relaxare
x
maxima a ligamentelor colaterale. Amplitudinea miscarii este foarte mica. f) Miscarile 'de sertar' sunt patologice, caci ligamentele incrucisate le opresc. Exista un „sertar'
anterior si unul posterior posterior.. Testarea Testarea se face f ace cu genunchiul flectat la 90°. Pozitia functionala este cea anatomica de zero. Pozitia de repaus articular este la o flexie de 30-40°.
i
Mişcări în plan sagital şi ax frontal.
a
-
Fig. Flexia şi extensia genunchiului genunchiului
In
Pozitia zero (0): decubit lateral cu partea de testat deasupra.
Goniometrul se plasează astfel:
− axul- in dreptul axului biomecanic al articulatiei, mai précis pe proiectia cutanata a axei
miscarii, la 1,5 cm deasupra interliniei articulatiei; − bratul bratul mobilmobil- pe linia mediana mediana a fetei fetei laterale laterale a gambei; gambei; − bratul bratul fix- pe linia linia media mediana na a fetei fetei latera laterale le a coapsei. coapsei. Legenda:
Brat mobil:
Brat fix: Ax:
Bilanţul muscular al genunchiului Bilantul muscular reprezinta un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fortei for tei fiecarui muschi sau a unor grupuri musculare. Cel mai frecvent este utilizata scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea fortei musculare. Forta 5 (normala)- amplitudine completa contra gravitatiei si rezistentei maximale; maximale; Forta 4 (buna)- amplitudine completa completa a miscarii contra gravitatiei plus o rezistenta partiala; Forta 3 (acceptabila) -amplitudine completa a miscarii contra gravitatiei; Forta 2 (mediocra)- amplitudine completa a miscarii fara gravitatie; Forta 1 (schitata)- se s e palpeaza o usoara tensiune musculara; Forta 0- fara contractie.
Flexia
− muşchii: ischiogambierii: semitendinos, semimembranos, biceps femural − se va stabiliza coapsa − poziţia poziţia FG: FG: decubit decubit heter heterolate olateral, ral, cu cu membrul membrul inferio inferiorr testat testat susţinu susţinutt de Kt Kt sau pe placă placă − pt. F1 se va palpa: palpa:
- tendonul bicepsului bicepsului pe marginea laterală laterală a spaţiului popliteu; - semitendinosul pe marginea medială a spaţiului popliteu − pt. F2 F2 se flecte flectează ază gamba gamba − poziţia poziţia AG: DV DV cu şoldurile şoldurile şi şi genunch genunchii extinşi extinşi − pt. F3 se ridică ridică gamba gamba − pt. F4, F4, F5 se va aplica aplica rezistenţa rezistenţa pe faţa faţa posterio posterioară ară în 1/3 distal distalăă a gambei gambei − pt. întărirea întărirea forţei bicepsului bicepsului se rotează lateral piciorul, piciorul, iar pt. întărirea celorlalţi celorlalţi 2 muşchi se
rotează medial glezna − substituţie: în DV prin gravitaţie peste 90
Extensia
− muşchii: - cvadriceps: dreptul femural, vastul intermediar, intermediar, vastul medial, medial, vastul lateral − se va stabiliza coapsa − poziţia poziţia FG: FG: decubit decubit heter heterolate olateral, ral, cu cu membrul membrul inferio inferiorr testat testat susţinu susţinutt şi gamba gamba flectată flectată la 90 − pt. F1 palparea palparea se face pe pe faţa faţa anterioară anterioară a coapsei coapsei (cu (cu excepţia excepţia vastului vastului interm intermedia ediar) r) − pt. F2 F2 se extind extindee complet complet gamba gamba − poziţia poziţia AG: şezân şezândd cu gamba gamba atârnată atârnată la margine margineaa patului, patului, sub sub coapsă coapsă o pernă mică − pt. F3 se extinde extinde gamba gamba până până la orizon orizontală tală − pt. F4, F4, F5 se aplică aplică rezistenţ rezistenţăă pe faţa faţa anterioa anterioară ră a gambei gambei în 1/3 1/3 inferioar inferioarăă − substituţie nu există
Evaluarea durerii
Exista o variabilitate a perceperii durerii: − interindividuala: exista persoane care percep durerea exacerbat fata de alte persoane p ersoane si exista
oameni care percep o durere importanta ca fiind de intensitate mai redusa; − intersexuala: barbatii au un prag mai scazut decat femeile f emeile ; − intre varste : tinerii suporta mai usor durerea decat varstnicii.
=> NU putem judeca durerea unei persoane Se utilizeaza scala analogica a durerii : ce nota ii dai durerii tale intre 1-10 ?
Fig. Scala analog vizuala a durerii
Tratamentul artrozei Tratamentul medicamentos
Există o gamă largă de medicamente recomandate recomandate şi continuă sa apară apară mereu altele. Medicamentele Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale. Medicamente cu acţiune lentă. Medicaţie de fond, fără efecte antiinflamatorii, dar care ar putea modifica evoluţia procesului morbid.În acest grup, intră: sărurile de aur, antimalaricele de sinteză, penicilin penicilina,etc a,etc.. Este medicaţie pe termen lung, de luni şi ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puţin dupa 3 - 6 luni. În general, este prescrisă de medicul specialist, urmărirea pacientului trebuind să fie făcută atât clinic cât şi prin teste biologice din sânge şi urină caci. Medicamente antiinflamatorii antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu acţiune imediată antiinflamatorie, antialgică. Deoarece această medicaţie urmăreşte reducerea procesului inflamator articular şi periarticular, periarticular, precum precum şi sedare sedareaa durerilor durerilor,, este considera considerată tă ca elementul elementul cel mai mai importa important nt în recuperare recuperare deoarece deoarece va permite menţinerea funcţiei articulare şi musculare precum şi aplicarea măsurilor de kinetoterapie.Astfel kinetoterapie.Astfel de medicamente sunt: acid acetilsalicilic, diclofenac, indometacin, fenilbutazona, f enilbutazona, piroxicam piroxicam etc. Programul complex de recuperare fizical-kinetic Electroterapia
Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează diferite forme de curenţi electric (curent galvanic, curent de joasă frecvenţă, curent de medie frecvenţă) şi diverse forme deenergie derivate din curentul de înaltă frecvenţă f recvenţă (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaţii infraroşii, ultraviolete şi laser) sau de joasă frecvenţă f recvenţă (câmpuri magnetice). Acestea Acestea sunt destinate ariei curative şi programelor de recuperare funcţională în diverse patologii, cu o aplicaţie particulară pentru pentru patolog patologia ia locomot locomotorie. orie. Această formă de terapie utilizată şi în tratamentul artrozelor, nu poate corecta verigile etiologice dar poate ameliora şi controla : − elementele fiziopatologice (inflamaţie, edem, hipotonie, hipotrofie musculară,
hipersimpaticotonie, hipersimpaticotonie, durere); − elementele clinice, simptomatice simptomatice şi funcţionale (durere, contractură musculară, redoare
articulară etc.); − sistemele de retroacţiune biologică, utilizând circuite de tip „feed-back”. − Tipurile de electroterapie frecvent indicate şi utilizate în tratamentul coxartrozei şi gonartrozei
precum precum şi princi principalel palelee efecte efecte sunt: sunt: a) Galvanoterapia utilizează curentul continuu (curent galvanic); Modalităţi de aplicare a galvanizărilor : − galvanizarea simplă - cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci; − baie hidroelect hidroelectrolit rolitică ică (galvani (galvanică); că); − baie partială partială (patru-ce (patru-celulară lulară); ); − baie completă completă sau sau generală generală (Stanger); (Stanger); − ionoforeza (ionogalvanizarea) - metodă de introducere a unor substanţe medicamentoase − prin tegum tegument, ent, cu ajutoru ajutorull curentulu curentuluii galvanic galvanic (în artroze artroze se utilizeaz utilizeazăă fenilbut fenilbutazona azona 1– 3 % − la polul pozitiv).
b) Curenţii Curenţii de joasă joasă frecvenţ frecvenţăă Ca forme de aplicaţie pentru curenţii de joasă frecvenţă (frecvenţa utilizată terapeutic se înscrie între 0,1 şi 300 – 400 Hz) menţionăm formele utilizate în tratamentul artrozelor: b.1. Curenţi Curenţiii diadina diadinamici mici – curenţi curenţi derivaţi derivaţi din curent curentul ul de la reţea reţea ( curent curent alternativ alternativ sinusoidal sinusoidal cu frecvenţa de 50 Hz ) care este redresat şi modulat , având ca principale efecte (după opinia aproape unanimă a autorilor) – efecte analgetice , hiperemiante şi dinamogene. b.2. Curenţi Curenţiii Trabert Trabert – sunt curenţi curenţi dreptung dreptunghiula hiulari ri cu un efect efect pronunţ pronunţat at analge analgetic tic şi hiperemia hiperemiant; nt; este indicat în formele de artroză dureroase. b.3. Curenţi Curenţiii stohasti stohastici ci - sunt sunt curenţi curenţi aperiodic aperiodicii (neregula (neregulaţi) ţi) cu o frecvenţă frecvenţă cuprinsă cuprinsă între între 5 – 30 Hz; Hz; b.4. Stimu Stimularea larea nervoasă nervoasă electr electrcă că transcut transcutană ană ( SNET SNET sau TENS ) constitu constituie ie o metod metodăă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice. c) Curenţii de medie frecvenţă Sunt curenţi alternativi sinusoidali cu frecvenţa cuprinsă ( în terapia frecventă) între 3 – 10 KHz ( 3000 – 10000 Hz ) . Curenţii interferenţiali - obţinuţi prin interferenţa a doi curenţi de medie frecvenţă (cu frecvenţe diferite). d) Terapia cu înalta frecvenţă Principalele tipuri de terapie cu înaltă frecvenţă f recvenţă utilizata în tratamentul artrozelor sunt : − undele scurte; − terapia cu înaltă frecvenţă pulsatilă (Diapulse) ; − undele decimetrice; − undele de 69 cm; − undele de 12 cm – microundele.
Principalul efect al acestei terapii este cel caloric. e) Terapia cu ultra sunete Secţiune specială din electroterapia de înaltă frecvenţă ce utilizează în scop terapeutic vibraţiile mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acţiunea unui curent de înaltă frecvenţă (efect piezoelect piezoelectric ric inversa inversat). t). f) Fototerapia utilizează energie radiantă de tipul radiaţiilor infraroşii; sunt radiaţii cu frecvenţa fr ecvenţa cuprinsă între 50000 si 760 nm care determină un efect termic important; secundar efectului caloric. Termoterapia , hidrotermoterapia , hidrokinetoterapia
Căldura are eficacitate în atenuarea durerii şi reducerea contracturii musculare care prin ea însăşi este cauză a durerii şi limitării funcţionale. Formele de căldură utilizabile – cu acţiune superficială sau mai profundă – sunt variabile: − aplicaţii de parafină, sac cu sare de bucătărie încălzit, pernă electrică; − electroterapie: lămpi cu raze infraroşii, ultrasunet, unde scurte, microunde; − hidrotermoterapia: băile calde, împachetări cu apă caldă, baia cu bule, baia cu nămol, − duşul subacval - asigură în plus descărcarea articulaţiei, relaxare musculară şi sedare; − o formă particulară de kinetoterapie este kinetoterapia în apă (hidrokinetoterapia), care are
un efect uşor sedativ, sedativ, miorelaxant (temperatura apei 36 – 36,50 C), facilitând mişcările prin descărcarea de greutate. Aplicaţiile locale de căldură pot aduce o uşurare notabilă în suferinţele cronice, torpide cu durere de mai mică intensitate. Crioterapia – compresel compreselee reci reci schimbate schimbate la 5 –6 –6 minute, minute, masaju masajull cu gheaţă gheaţă repetat repetat de mai mai multe multe ori
în cursul zilei – este indicată în durerea acută, putând ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii bolnavii cu cu un important important sindrom sindrom inflamator inflamator.. Masajul
Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare, datorită efectelor favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi : − efect antalgic şi miorelaxant; − stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular; − efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).
Balneoclimatoterapia
Balneoclimatoterapia Balneoclimatoterapia realizează o terapie de reglare nespecifică, acţionând prin diferiţii factori f actori naturali pe verigile fiziopatologice şi simptomatice şi determinând modificări ale reactivităţii organismului. Aria de utilizare terapeutică pentru balneoclimatoterapie în coxartroză şi gonartroză cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactică, curativă şi de recuperare. Bioclima de litoral maritim a fost utilizată de artrozici din cele mai vechi timpuri, datorită acţiunii benefice benefice asupra asupra durerii durerii şi contract contracturii urii muscu musculare lare prin prin terapiil terapiilee specifice specifice:: balneote balneoterapia rapia,, peloidote peloidoterapia rapia,, helioterapia etc. Kinetoterapia
Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă terapeutică a artrozei; ar trozei; orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico-anatomo-funcţional al bolii. Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare şi conservarea troficităţii musculare. Obiectivele programului programului de kinetol kinetologie ogie recuperato recuperatorie: rie:
− scăderea durerilor; − creşterea stabilităţii; − creşterea mobilităţii; − creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers. Programul Programul de kinetologie kinetologie recuperatorie recuperatorie cuprinde:
Posturările – completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se porneşte de la poziţia de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp se încearcă creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare. Se pot utiliza cu folos f olos unele tehnici de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică – izotonică, stabilizarea ritmică, tehnica hold - relax. În coxartroză se evită în special flexum-ul şi rotaţia externă, ca cele mai frecvente devieri, adducţia fiind mai rară. În gonartroză – evitarea flexum-ului; pentru deviaţiile în plan frontal frontal (varus, (varus, valgus valgus)) posturările posturările directe directe sunt sunt inopera inoperante, nte, doar doar postura posturarea rea corect corectoare oare pentru pentru mers mers a piciorului prin talonete la pantof are valoare. Mobilizările articulare – articulare – pentru pentru a menţin menţinee sau ameliora ameliora amplit amplitudini udinile le de mişcare. mişcare. În coxartroză coxartroză se se va pune accentul accentul pe pe extensie extensie,, rotaţia rotaţia internă internă şi abducţie abducţie iar în gonartroză gonartroză pe pe recâştig recâştigarea area extens extensiei iei
complete şi rotaţia internă apoi pentru mărirea flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, posturări, mobiliz mobilizări ări pasive, pasive, active, active, scripet scripetotera oterapie pie etc. etc. Tracţiunile – au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea şi refac alinierea, pot fi: - manuale executate în axul membrului inferior la sfârşitul sf ârşitul şedinţelor de masaj; se execută succesiv tracţiuni (moderate) şi compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizează circulaţia şi troficitatea); şi mecanice - prin tracţiuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greutăţi de cca. 3 Kg pe membru, perioade lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii intraarticulare şi decontracturant. Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel încât să fie evitat mersul şchiopătat. Relaxarea – decontracturarea musculară. Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul articulaţiilor adiacente , cât şi la
membrul opus; pentru coxartroza este importantă şi corectarea poziţiei bazinului cu menţinerea unei funcţionalităţi cât mai bune a coloanei lombare. Respectarea regulilor de profilaxie şi terapia ocupaţională . Exerciţiile indicate trebuie să ţină cont de tipul mişcării care trebuie conservată sau eventual recuperată, de eventualele limitări ireversibile, de grupele musculare care trebuiesc lucrate preferenţial preferenţial pentru pentru obţinere obţinereaa unui unui rezultat rezultat funcţional funcţional optim. optim.
Tonifierea musculaturii: Se va urmări tonifierea musculaturii care „înzăvorăşte” genunchiul în mers – cvadricepsul în principal dar şi ischiogambierii, se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 20 º. Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; exerciţiile la bicicleta ergonomică se indică cu condiţia individualizării pentru fiecare bolnav a parametrilor de
lucru: înălţimea şeii, încărcarea adecvată (şi progresivă) a solicitării la efort. Kinetoterapia poate fi pasivă pasivă sau activă, activă, ajutată ajutată sau încărca încărcată tă .Contrac .Contracţiile ţiile musculare musculare pot fi izotonice sau izometrice. Ca regulă generală, sensul mişcării va fi în sens opus tendinţei naturale a bolii de limitare a mişcărilor. mişcărilor. Kietoterapia pasivă
Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a articulaţiei . În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaţia bolnavă, intră în comunicare cu pacientul, încercând să-i câştige încrederea şi să-şi asigure o bună colaborare pe durata programului complex de recuperare. Kinetoterapia pasivă începe cu mobilizarea rotulei (în sens longitudinal şi transversal), după care se trece la mobilizarea articulaţiei femuro-tibiale, avănd ca obiectiv principal asigurarea libertăţii de mişcare în extensie şi rotaţie, în special rotaţia internă care este aproape întotdeauna limitată. Exemplu de mobilizare mobilizare pasivă pasivă pentru mişcarea mişcarea de rotaţie rotaţie internă internă
Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducţie şi genunchiul flectat la 900. Kinetoterapeutul fixează glezna bolnavului şi susţine extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mişcare de translaţie orizontală externă a întregii gambe. Această mişcare se repetă, reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pe coapsă . Exemplu de mobilizare mobilizare pasivă pasivă pentru mişcarea mişcarea de extensie extensie
Pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă; f aţă; kinetoterapeutul execută extensia, făcând două prize – una pe faţa faţa anterioa anterioară ră a coapse coapsei,i, fixând-o fixând-o la scaun scaun şi ceala cealaltă ltă pe gambă, gambă, distal. distal. Kinetoterapia activă
Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi antagonişti, în special a muşchilor stabilizatori ai ai articulaţiei trebuie începută cât mai precoce şi continuată mereu printr-un program program de menţinere menţinere a tonusului tonusului şi forţei forţei muscula musculare. re. Se realizeaz realizeazăă prin exerciţii exerciţii izome izometrice trice şi izodinamice contra unor rezistenţe, fiind recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistenţă manuală dirijată în sectorul de mobilitate indolor . Exerciţiile pentru refacerea forţei depind de gradul deficitului muscular: pentru forţele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalităţi logice de lucru (contracţii repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxarea – contracţie, izometria alternantă); reeducarea forţei musculare dela o valoare peste 3 se realizează prin tehnicile obişnuite de izometrie (exerciţiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, izokinetice, deşi de o valoare deosebită, nu sunt uzuale. în gonartroză sunt preferate contracţiile musculare izometrice şi pedalarea pe bicicleta ergonomică
fără rezistenţă şi se insistă asupra tonifierii muşchilor cvadriceps, ischiogambieri şi triceps sural . Întrucât musculatura supusă tonifierii în coxartroză şi ş i gonartroză este solicitată în ortostatism or tostatism (musculatura antigravitaţională) prezentăm în continuare câteva exerciţii pentru exemplificare. Exemplu de exerciţiu exerciţiu global pentru pentru tonifierea tonifierea musculaturii musculaturii extensoar extensoaree a articulaţiei articulaţiei coxofemurale coxofemurale (fesierul mare şi fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul în decubit
dorsal la marginea mesei, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a treimii distale a coapsei şi pe faţa plantară; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului şi în sfărşit extensia articulaţiei coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţă acestor mişcări (mişcarea de extensie contrată se continuă sub planul planul orizonta orizontalei). lei). Exemplu de exerciţiu exerciţiu selectiv pentru pentru tonifierea tonifierea muşchiului muşchiului fesier mare. mare. Pacientul în decubit dorsal la
marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 60º (adductorii ( adductorii sunt scoşi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoşi din activitate), gamba relaxată; se execută extensia articulaţiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe faţa posterioară a coapsei . Exemplu de exerciţiu exerciţiu selectiv pentru pentru tonifierea tonifierea ischiogambierilo ischiogambierilorr. Pacientul în decubit dorsal, cu
articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul aproape extins (poziţia genunchiului este importantă – nu trebuie extins complet, ci atât cât intră în acţiune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând la nivelul talonului. Exemplu de exerciţiu exerciţiu selectiv pentru pentru tonifierea tonifierea muşchiului muşchiului fesier mijlociu. mijlociu. Pacientul în decubit
contralateral, cu membrul inferior opus flectat f lectat şi membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execută abducţie în timp ce kinetoterapeutul opune rezistanţă pe faţa laterală a genunchiului. Exemplu de exerciţiu exerciţiu pentru tonifierea tonifierea muşchiului cvadriceps. cvadriceps. Pacientul în decubit dorsal, cu
coapsa întinsă şi gamba în afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut . Grupul de exerciţii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general menţinerea articulaţiei coxofemurale flectate la 90º,din 90º, din această poziţie executându-se extensia genunchiului.
Exemplu de exerciţiu exerciţiu selectiv pentru pentru tonifierea tonifierea muşchiului muşchiului triceps sural.Pacientul în decubit dorsal,
cu membrul inferior întins şi glezna în flexie dorsală; kinetoterapeutul prinde în mână călcâiul pe faţa lui posterioară şi se opune încercărilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există rezistenţa pe degete degete sau antepi antepicior cior,, nu va va intra intra în activitat activitatee decât decât tricepsu tricepsull sural. sural. Profilaxia gonartrozei
Profilaxia constă în aplicarea procedeelor necesare împiedicării apariţiei unei boli sau cel puţin a limitării leziunilor pe care aceasta le produce. pr oduce. Prevenţia primară : are ca scop împiedicarea instaurării bolii prin corectarea factorilor predispozanţi şi selecţia atitudinilor lucrative. Prevenţia secundară :are ca scop împiedicarea, atenuarea sau încetinirea alterărilor conexe cu evoluţia bolii prin diagn diagnostic ostic precoce precoce şi tratament tratament adecvat. adecvat. Prevenţia terţiară : are ca scop împiedicarea invalizării complete în favoarea unei diminuări funcţionale de lungă durată, prin reabilitare. Investigarea Investigarea precoce precoce (inclusiv radiologică) şi corectarea dismorfismelor şoldului prin
intervenţii
chirurgicale cu valoare preventivă sunt de mare importanţă în prevenirea coxartrozei. Asemănător, prevenţia prevenţia primară primară a gonartro gonartrozei zei se poate poate efectua efectua prin interve intervenţii nţii chirurg chirurgicale icale corectoare corectoare în cazurile cazurile cu evidentă dezaxare articulară. Diagnosticul Diagnosticul precoce precoce este un important mijloc de prevenţie secundară întrucât adoptarea tuturor
mijloacelor terapeutice este în măsură, în marea majoritate a cazurilor, să împiedice sau cel puţin să încetinească evoluţia leziunilor articulare.
Pacientul cu coxartroză sau gonartroză trebuie să ţină cont de progresivitatea pr ogresivitatea leziunilor, leziunilor, pentru care va trebui să respecte următoarele „reguli de igienă” (în mare parte comune pentru coxartroză şi gonartroza): −
reducerea sau menţinerea greutăţii corporale sub greutatea ideală;
−
evitarea poziţiilor monotone prelungite atât în ortostatism cât şi pe scaun sau „în
genunchi”(este favorizat flexumul de şold şi genunchi);
−
evitarea mersului prelungit („mersul este cel mai prost pr ost exerciţiu pentru un coxopat”) şi
a mersului pe teren accidentat; −
mersul cu sprijin în baston;
−
evitarea şchiopătării printr-un control voliţional al mersului;
−
respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare
antidecliv; −
se vor prefera deplasările pe bicicletă;
−
se vor purta pantofi p antofi cu tocul mic, comozi, cu talpă elastică (pentru amortizarea
şocurilor); −
corectarea inegalităţii membrelor inferioare (peste 2 cm) şi a piciorului plat
( talonete); −
se va executa zilnic un program de d e kinetoprofilaxie;
−
pentru genunchi - evitarea traumatismelor directe.
Terapia ocupaţională în gonartroză va ţine seama s eama de evitarea ortostatismului. Ca sporturi indicate menţionăm : înotul, ciclismul, canotajul.
