Historia Clínica

E.A.P. Medicina Humana

Cirugía II

HISTORIA CLÍNICA ECTOSCOPÍA: Paciente varón de aproximadamente 80 años de edad, con facie caquéxica, en posición decúbito dorsal activo.

ANAMNESIS Tipo de anamnesis: Directa FILIACIÓN  Nombre: Izquierdo Benavides, Marco Tulio  Edad: 85 años  Sexo: Masculino  Raza: Blanca  Ocupación: Jubilado  Estado Civil: Casado  Grado de Instrucción: Superior  Religión: Católico  Idioma: Castellano  Fecha de Nacimiento: 14 de marzo de 1931  Lugar de Nacimiento: Moyobamba (San Martín)  Lugar de Procedencia: Lima desde hace 65 años  Domicilio: Enrique Juan García N° 213 Interior H – La Victoria  Persona Responsable: Elizabeth Romin Gonzáles  Fecha de Ingreso: 01 de setiembre 2015  Modo de Ingreso: Consulta externa ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 1 mes aproximadamente Forma de inicio: Brusco Curso de la enfermedad: Progresivo Signos y Síntomas principales: Hematoquezia, astenia, pérdida ponderal Relato: Paciente refiere que su enfermedad inició el 25/07/15 con la aparición brusca de hematoquezia color rojo rutilante en un inicio, que luego se tornó rojo oscuro con coágulos, de regular cantidad, en varias oportunidades durante el día; de manera simultánea el paciente presentó debilidad generalizada y sensación de desvanecimiento, motivo por el cual fue trasladado al Hospital Grau, en donde se le estabilizó hemodinámicamente y se le administró 4 paquetes globulares. A partir de ese día el paciente refiere haber perdido 11 Kg en el plazo de 16 días. El paciente niega anorexia, diarrea, constipación o alguna otra alteración en el hábito intestinal. El día 05/08/15 se le realiza una colonoscopia, en la que se informa como diagnósticos: NM de colon transverso, diverticulosis y hemorroides internas. El 08/08/15 se le realiza TAC toraco abdomino pélvico informando engrosamiento tumoral de la pared del colon transverso con compromiso de la grasa pericolónica. El paciente es dado de alta el día 13/08/15 con referencia a consultorio externo, donde se ordena su hospitalización en el Hospital Guillermo Almenara. El día 05/09/15 se le realiza una biopsia, dando como resultado anatomopatológico: Adenocarcinoma tubular infiltrante bien diferenciado. FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito: Normal Sed: Normal

_____________________________________________________________________________________ Historia Clínica 1


Cirugía II

Deposiciones: Consistencia sólida, con una frecuencia de 4 veces al día. Orina: Color amarillo claro, con una frecuencia de 2 a 3 veces al día Sueño: Conservado Peso: Pérdida de 11 kg en 16 días aproximadamente.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES Vivienda: Propia, de material noble. Cuenta con servicios de agua, luz y desagüe. Alimentación: Variada, que incluye verduras, carnes y legumbres. Hábitos nocivos: Tabaco desde hace 30 años aproximadamente. No especifica cajetillas/ día. Situación socio-económica: Media Viajes: Ningún viaje hace 65 años. Residencias anteriores: Moyobamba (San Martín) Ocupación y ocupaciones anteriores: Jubilado Inmunizaciones: Completas Alergias: Niega Transfusiones sanguíneas: Sí ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS Prenatales: No refiere Natales: Parto normal, de presentación cefálica Lactancia: No refiere Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enfermedades en la Infancia, Niñez, Adolescencia, Juventud: No refiere. Enfermedades en la Adultez: Arritmia cardiaca diagnosticada hace 10 años (1 aspirina cada 24 h). Hospitalizaciones Anteriores: Sí, en 2 oportunidades debido a hernia inguinal derecha y enfermedad prostática. Intervenciones quirúrgicas: Hernioplastia inguinal derecha hace aproximadamente 35 años. Prostatectomía hace 10 años aproximadamente. Accidentes anteriores: Niega. ANTECEDENTES FAMILIARES Padres: No refiere. Madre: Fallecida por complicaciones de Diabetes Mellitus.



Cirugía II

Hermanos: 4 hermanos: 1 fallecido por Infarto Agudo de Miocardio y 1 fallecido por complicaciones de diabetes mellitus.



Cirugía II

EXAMEN FÍSICO FUNCIONES VITALES Temperatura: 36.5°C Frecuencia del Pulso: 68 ppm Presión Arterial: 110/60 mmHg

Frecuencia Cardíaca: 82 lpm Frecuencia Respiratoria: 18 rpm Peso: 66 kg

ESTADO GENERAL: Aparente regular estado general ESTADO DE NUTRICION: Aparente regular estado general ESTADO HIDRATACIÓN: Aparente regular estado general TIPO MORFOLÓGICO: Asténico MARCHA: Conservada PIEL Y FANERAS: Piel blanca, tibia, turgente y pálida. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Adiposidad disminuida y distribuida uniformemente. TEJIDO LINFÁTICO: No se evidencian adenomegalias. SISTEMA OSTEOARTICULAR: Columna vertebral de eje conservado. No se evidencian puntos dolorosos, ni presencia de masas. SISTEMA MUSCULAR: Masa y tono muscular disminuidos. EXAMEN REGIONAL CABEZA: Normocéfalo, simétrico, de posición central, con movimientos activos. Pupilas isocóricas y fotorreactivas. CUELLO: Columna cervical centrada. Tráquea y cartílago tiroides centrales y móviles a la deglución. No se palpan tumoraciones en la glándula tiroides. Ausencia de ingurgitación yugular. TORÁX Y PULMONES: Tórax simétrico. Expansibilidad torácica conservada, no se aprecia tirajes ni retracciones. Sensibilidad adecuada. Expansión del vértice y amplexación de las bases normal, vibraciones vocales conservadas. Claro pulmonar. Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax. No se auscultan ruidos agregados. APARATO CARDIOVASCULAR: Tórax simétrico. No se palpan frémitos ni frote pericárdico. Matidez cardiaca conservada dentro de los límites normales. Ruidos cardiacos arrítmicos, de amplitud e intensidad normal. No presenta soplos. EXAMEN DE ABDOMEN: Abdomen plano. Se observa cicatriz mediana de aproximadamente 6 cm a nivel del ombligo. Ruidos hidroaéreos presentes, no se auscultan soplos. Timpanismo conservado. A la palpación superficial se evidencia piel tibia y abdomen blando con tono muscular conservado. No se evidencia dolor a la palpación superficial ni profunda. No organomegalias. TACTO RECTAL: No realizado APARATO GENITOURINARIO: Puntos renoureterales superiores y medios negativos. Maniobra de puñopercusión lumbar negativo. EXAMEN NEUROLÓGICO: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15. Pares craneales sin alteración. Función motora y sensitiva conservada. .

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: o

NM DE COLON TRANSVERSO  ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA LEVE  SÍNDROME CONSUNTIVO

o

DIVERTICULOSIS

o

ARRITMIA CARDIACA POR HISTORIA CLÍNICA



Cirugía II

EXAMENES AUXILIARES INFORME DE LA COLONOSCOPÍA FECHA RESULTADOS 1) NM de colon 05/09/15 2) Diverticulosis 3) Hemorroides internas

FECHA 05/09/15

INFORME ANATOMOPATOLÓGICO RESULTADOS Adenocarcinoma tubular infiltrante diferenciado

bien

INFORME DE LA TOMOGRAFÍA RESULTADOS HEMATOLOGÍA Engrosamiento tumoral de la pared del colon a nivel transverso con compromiso de Hemoglobina 8.80 08/08/15 la grasa pericolónica adyacente y adenopatías. Hematocrito Atrofia renal izquierda 27.8con litiasis de aspecto coraliforme y quistes Bosniak I. VCM 76.9 HCM 24.4 Recuento de leucocitos 2.97 Recuento de eritrocitos 3.62 PELFIL HEPÁTICO Recuento de plaquetas 146. 000 Fosfatasa 66 Fibrinógeno 3.51 alcalina Tiempo parcial de 36.79 TGP 18 tromboplastina TGO 25 Tiempo de protrombina 11.46 GGT 20 Tiempo de trombina 18.14 Bilirrubina 0.7 INR 1.04 Total Bilirrubina 0.4 Indirecta Bilirrubina 0.3 BIOQUÍMICA Directa Creatinina 1.59 Proteínas totales 6 mg/dL Albúmina 3.2 Glucosa 121 Globulina 2.8 mg/dL Relación 1.14 Urea 53.5 albúmina / mg/dL ELECTRTOLITOS globulina Nitrógeno 25 mg/dL Sodio 138 ureico Potasio 4.02 Cloro 107.7 FECHA

INMUNOLOGÍA Test CA 125 Test CA 19.9 Test ALFAFETOPROTEÍNA Test CEA (Antígeno carcinoembrionario)

9.40 4.09 < 1.3 5.06



Cirugía II



Cirugía II

ARTÍCULOS 1. La hora de ingesta del polietilenglicol es un factor clave en la tolerancia y eficacia de la preparación del colon en individuos de un programa poblacional de cribado de cáncer colorrectal 2. Colonoscopias de vigilancia: riesgo de neoplasia colorrectal 3. Comparison of long-term follow up of laparoscopic versus open colectomy for transverse colon cáncer. 4. Estudio de casos y controles entre anastomosis intra y extracorporea en pacientes intervenidos de hemicolectomía derecha laparoscópica COMENTARIO DE LOS ARTÍCULOS El cáncer colorrectal cumple varias características que lo convierten en un cáncer prevenible, ya que el tiempo necesario para que la lesión premaligna llegue a la malignidad es relativamente largo (10 o más años) y sumado al hecho de que existen diferentes estrategias de prevención altamente eficaces que se usan en programas de cribado de cáncer colorrectal. Entre dichas técnicas se encuentra la colonoscopia, de cual se hace referencia en los dos primeros artículos que presento. La colonoscopia debe cumplir requisitos de calidad para asegurar su rendimiento adecuado y uno de ellos es la preparación del colon. Para ello la sustancia más utilizada es el polietilenglicol que ha demostrado alta eficacia como se evidencia en el estudio que se hace referencia en el primer artículo, sin embargo en el segundo artículo se menciona que el resultado es independiente de la sustancia utilizada. En ambos artículos se demuestra que el tiempo entre la ingesta de la preparación y el inicio de la colonoscopia es un factor decisivo para lograr una mejor limpieza del colon: cuanto menos tiempo pase entre la ingesta de la preparación y el comienzo de la colonoscopia, mayor calidad de limpieza intestinal se obtiene. En el caso del paciente Izquierdo sabemos que cuenta con una colonoscopia realizada en otro Hospital, pero desconocemos la sustancia utilizada para la preparación del colon. Sin embargo, el lavado intestinal parece adecuado ya que el diagnóstico colonoscópico fue certero. Para las próximas colonoscopias sería adecuado tomar las recomendaciones dadas por estos artículos en cuanto a la realización de la colonoscopía y así poder obtener resultados óptimos. Y finalmente hacer hincapié en que la eficacia diagnóstica de la colonoscopia depende principalmente de la capacidad para visualizar las lesiones, por lo que una limpieza intestinal inadecuada puede llevar a no identificar lesiones (principalmente las planas) procedimientos incompletos, mayor molestia del paciente, pruebas más largas y hasta complicaciones. Los siguientes dos artículos hacen referencia a la técnica quirúrgica. El paciente izquierdo tiene como diagnóstico NM de colon transverso en estadio III (T3, N1, M0), ya que según la tomografía el cáncer ha llegado a invadir grasa pericolónica (T3) y a comprometer ganglios linfáticos (N1), pero sin llegar a hacer metástasis (M0). Basados entonces en la historia clínica y los exámenes auxiliares se plantea el tratamiento quirúrgico: hemicolectomía derecha ampliada por vía laparoscópica. Según los artículos presentados el tratamiento quirúrgico del cáncer de colon transverso por vía laparoscópica, realizada por cirujanos experimentados, ha demostrado ser oncológicamente similar a la colectomía abierta, sin diferencia significativa a largo plazo con respecto a años de vida posteriores libres de enfermedad. Además la vía laparoscópica ha demostrado ser superior a la vía abierta en cuanto a: el tiempo de recuperación y la remoción de ganglios linfáticos. Además de brindar otras ventajas como: atenuación del dolor postoperatorio, mejora la calidad de vida. Así mismo, la tasa de complicaciones son equivalentes en ambas técnicas. Por ello, si bien es uno de los procedimientos más desafiantes debido a razones anatómicas tiene muchas ventajas y sería la vía más adecuada en el caso del paciente Mario Izquierdo. El último artículo hace una comparación entre la anastomosis intra y extracorpórea en pacientes intervenidos de hemicolectomía derecha laparoscópica para determinar si existen diferencias significativas entre ambas. Según los resultados, anastomosis intracorporea frente a la extracorporea permite obtener un mayor número de ganglios resecados y un inicio más precoz de la tolerancia oral y del tránsito intestinal; además resulta especialmente útil en pacientes con mesenterio corto y engrosado, donde la exteriorización del colon podría resultar complicada. Sin



Cirugía II

embargo la anastomosis intracorpórea, según algunos otros estudios, requiere mayor tiempo quirúrgico y tiene una curva de aprendizaje que da lugar a complicaciones por una inadecuada técnica quirúrgica. En conclusión, se podría considerar a la anastomosis intracorpórea como una alternativa factible en el caso del paciente Mario Izquierdo, pero no completamente segura por todo lo mencionado anteriormente.


Historia Clínica

Recommend Documents